Retrospektiivisessa asiakirjatutkimuksessa «Palotie U, Eronen AK, Vehkalahti K ym. Longevity o...»1 kerättiin tiedot pysyvien väli- ja poskihampaiden vähintään kahden pinnan suoran menetelmän paikkauksista niiltä potilailta, jotka olivat iältään 25–30-vuotiaita vuonna 2002. Tiedot kerättiin Helsingin kaupungin suun terveydenhuollon sähköisestä potilastietojärjestelmästä vuosilta 2002–2015. Potilasasiakirjoista poimittiin väli- tai poskihampaan numero, paikan koko 2–3 pintaa (II-luokan kaviteetti: mesio-okklusaalinen (MO), disto-okklusaalinen (DO) ja MOD), paikkamateriaali (amalgaami, muovi ja lasi-ionomeeri), paikkaus- ja uusintapaikkauspäivämäärä, potilaan sukupuoli ja ikä sekä DMFT ja DT vuonna 2002. Sisäänottokriteereinä oli lisäksi, että potilas oli käynyt vähintään 1 kerran hoidossa vuoden 2002 paikkaustoimenpiteen jälkeen. Paikan kestoikä laskettiin paikkauspäivämäärästä siihen asti, kunnes samalle hampaalle ja pinnoille tehtiin uusi paikkaustoimenpide päivän tarkkuudella (survival) Kaplan-Meierin menetelmällä. Lisäksi laskettiin vuosittainen hammaspaikojen menetys (AFR) prosentteina. Paikkauksista puolia seurattiin yli 6 vuotta ja neljäsosaa yli 10 vuotta.
Asiakirjoista saatiin 5 542 paikkaa (3 051 potilasta), kun lasi-ionomeeripaikat ja potilaat, joista ei löytynyt yhtäkään jatkokäyntiä, jätettiin pois analyyseistä. Potilaiden keski-ikä oli 27,6 vuotta ja naisia heistä oli 63 %. DMF oli keskimäärin 13,2 ja DT 3,3. Poskihampaissa paikkauksia oli 3 326 ja välihampaissa 2 216. Paikkamateriaalina oli yhdistelmämuovi 93 %:ssa paikkauksista. Ensisijaisina tulosmuuttujina oli paikan mediaani kestävyys ja AFR. Kaplan-Meierin menetelmällä arvioituna poskihampaissa yhdistelmämuovipaikan mediaani kestävyys oli 8,8 vuotta (95 % luottamusväli 8,4–9,2) ja välihampaissa 12 vuotta (95 % luottamusväli 11,5–12,3). Poskihampaissa MO/DO-yhdistelmämuovipaikan mediaani kestävyys oli 9,2 vuotta (95 % luottamusväli 8,8–9,5) ja MOD:n 6,3 (95 % luottamusväli 5,3–7,0). Välihampaissa MO/DO-yhdistelmämuovipaikan mediaani kestävyys oli 12,3 vuotta (95 % luottamusväli 12,0–12,5) ja MOD:n 9,6 (95 % luottamusväli 8,6–10,6). Väli- ja poskihampaiden yhdistelmämuovipaikkojen yhteinen mediaani kestävyys oli 10,0 vuotta (95 % luottamusväli 9,7–10,3).
Väli- ja poskihampaiden vuosittainen hammaspaikojen menetys (AFR) oli yhdistelmämuovilla 4,2 %. Poskihampaissa MO/DO-yhdistelmämuovipaikan AFR oli 5,0 % ja MOD:n 7,1 %. Välihampaissa MO/DO-yhdistelmämuovipaikan AFR oli 2,9 % ja MOD:n 4,3 %. Yläleukaan tehtyjen paikkojen mediaani kestävyys (10,4 vuotta) oli merkittävästi suurempi kuin alaleukaan (9,2 vuotta) tehtyjen paikkojen. Kahdenpinnan paikkojen kestävyys oli suurempi kuin kolmenpinnan paikkojen.
Hollantilainen kohorttitutkimus «Laske M, Opdam NJM, Bronkhorst EM ym. Risk Factors...»2 selvitti käytäntölähtöisen tutkimuksen verkostossa (practice based research network, PBRN) vastaanottoon, potilaaseen, hammastyyppiin ja paikkaan mahdollisesti liittyvien riskitekijöiden vaikutusta takahampaiden II-luokan suoran menetelmän paikkojen kestävyyteen. Sähköisistä potilasasiakirjoista kerättiin tiedot hammaslääkäristä, potilaasta (ikä, sukupuoli, sosioekonominen status, parodontiumin status, suuhygienian taso, kariesriskiryhmä, mahdolliset parafunktiotavat, irrotettava proteesi) ja hampaasta (hampaan numero, paikkamateriaali, paikan pinnat, sidosaine, onko juurihoidettu, paikkauksen syy: primaarikaries, sekundaarikaries, hampaan tai paikan lohkeaminen, hampaan tai paikan kuluminen, fraktuuran ennaltaehkäisy, juurihoidon jälkeinen paikkaus, esteettiset syyt, oikomishoidon retentiovaihe).
Tammikuun 2015 ja lokakuun 2017 välillä 11 hammaslääkärivastaanotolla tehdyt 31 472 suoran menetelmän paikkausta analysoitiin. Tulosmuuttujina oli II-luokan paikan tekopäivämäärät, viimeisin tutkimuskäynti ja paikan uusintatoimenpiteet. Paikkaus katsottiin onnistuneeksi, jos paikalle ei ollut tehty toimenpiteitä viimeiseen tutkimuskäyntiin mennessä. Paikka katsottiin epäonnistuneeksi, jos hammas poistettiin, aloitettiin juurihoito tai hampaaseen tehtiin protetiikkaa. Alkuperäisestä datasta jouduttiin poistamaan paikkauksia, koska paikkamateriaalista puuttui tietoja (7 697 kpl), vuosittainen seuranta oli puutteellista (378 potilasta) tai kun hammaslääkäri oli tehnyt alle 250 paikkaa (714 kpl). Kaplan-Meierin analyysilla estimoitiin paikkojen kestävyys ja lisäksi laskettiin paikkojen vuosittainen menetys (AFR). Riskitekijöiden vaikutusta paikkojen kestävyyteen selvitettiin Coxin monimuuttuja-regressioanalyysillä, jossa ryhmiteltiin potilaat, joilla on useita restauraatioita.
Hammaslääkäreitä oli 22 (13 miestä, 9 naista) 11 eri vastaanotolla: keski-ikä 44,4 vuotta (95 % luottamusväli 31,7–57,1); vuosia valmistumisesta keskimäärin 17,2 vuotta (95 % luottamusväli 6,7–27,7). II-luokan paikkojen lopullinen lukumäärä oli 31 472 ja potilaita oli 14 909 (7 377 miestä ja 7 532 naista, keski-ikä 44,1 vuotta). Paikkoja oli 2,11 per potilas (95 % luottamusväli 1,34–2,88). Seuranta-aika vaihteli 0–33 kuukauden välillä (keskimääräinen seuranta-aika 9,2 kuukautta).
2 vuoden jälkeen keskimääräinen vuosittainen paikkojen menetys oli 7,8 % (95 % luottamusväli 7,6–8,0 %) ja selviytyminen oli 85,1 %. Vuosittainen paikkojen menetys vaihteli hammaslääkäristä riippuen välillä 3,6–11,7 %.
Potilaan suuri kariesriski (HR = 1,572, 95 % luottamusväli 1,331–1,855) ja parafunktiotavat (HR = 1,207, 95 % luottamusväli 0,985–1,480) johtivat suurempaan riskiin paikan menetykseen ja riski kasvoi edelleen, mikäli potilaalla oli sekä suuri kariesriski että parafunktiotapa (HR = 1,687, 95 % luottamusväli 1,405–2,026). Paikat menestyivät paremmin väli- kuin poskihampaissa (HR = 1,383, 95 % luottamusväli 1,245–1,537): AFR oli välihampaissa 6,5 % ja poskihampaissa 8,5 %. Yläleukaan tehtyjen paikkojen AFR oli 7,4 %, kun taas alaleukaan tehtyjen AFR oli 8,3 % (HR = 0,974, 95 % luottamusväli 0,886–1,070). Suurin osa paikoista oli kahdenpinnan paikkoja, mutta vuosittainen paikkojen menetysaste ja riskisuhde (HR) kasvoivat paikkojen pintojen lukumäärän kasvaessa. Kahdenpinnan paikan AFR oli 6,4 %, 3-pinnan 9,3 % ja > 4 pinnan 10 %. Vuosittainen paikkojen menetysaste oli 7,2 % ei-juurihoidetulla hampaalla ja 19,2 % juurihoidetulla hampaalla (HR = 1,890, 95 % luottamusväli 1,600–2,233).
Retrospektiivisessa asiakirjatutkimuksessa «Raedel M, Hartmann A, Bohm S ym. Four-year outcome...»3 tutkittiin Saksan suurimman kansallisen sairasvakuutusyhtiön (BARMER GEK) vakuutuskorvauksista kaikki aikuisten takahampaiden I- tai II-luokan (okklusaali- tai approksimaalipinnan) paikkojen toimenpidekoodit 4 vuoden ajalta (1. tammikuuta 2010 – 31. joulukuuta 2013).
Ensisijainen tulosmuuttuja oli uusintapaikkaus samalle hammaspinnalle. Toissijainen tulosmuuttuja oli kruunutus ja hampaan poisto. Kruunutusta ei laskettu toissijaiseksi tulosmuuttujaksi kuin vasta 60 päivän kuluttua paikkauksesta. Kaplan-Meierin menetelmällä arvioitiin paikan 4 vuoden kestävyyttä.
Lopullisessa aineistossa oli 3 269 694 vakuutettua yli 19-vuotiasta henkilöä: naisia 2 012 412 ja miehiä 1 257 282. Potilaiden keski-ikä oli 49,9 vuotta (välillä 20–103 vuotta). Paikkauksia tehtiin 18 406 756 väli- ja poskihampaisiin. Mesiaalipintoja oli 4 962 605, distaalipintoja 5 465 974 ja okklusaalipintoja 7 978 177, jotka kuuluivat yhteensä 8 978 691 hampaalle: 5 098 727 välihammasta ja 3 879 964 poskihammasta. Keskimääräinen seuranta-aika oli 2,1 vuotta.
Paikkojen kestävyys välihampaissa oli selvästi suurempi kuin poskihampaissa (P < 0,0001). Mesiaalipinnoilla selviytymisaste oli 82,3 % välihampaissa ja 80,8 % poskihampaissa. Distaalipinnoilla 82,0 % välihampaissa ja 80,2 % poskihampaissa, okklusaalipinnoilla välihampaissa 79,6 % ja poskihampaissa 75,2 %. Approksimaalipintojen vuosittainen uusintapaikkausaste oli 5 % ja okklusaalipintojen 6 %. 4 vuoden (survival rate) selviytymisaste oli okklusaalipinnalle 77 % ja approksimaalipinnalle 82 %.
Retrospektiivinen hollantilainen asiakirjatutkimus «Laske M, Opdam NJ, Bronkhorst EM ym. Longevity of ...»4 selvitti käytäntölähtöisen tutkimuksen verkostossa (PBRN) yleishammaslääkärien tekemien suoran menetelmän paikkojen kestävyyttä sekä vastaanoton, potilaan, hammastyypin ja paikan ominaisuuksien mahdollista vaikutusta paikan kestävyyteen. Tiedot kerättiin 24 hammaslääkärivastaanotolta sähköisistä potilasasiakirjoista vuodesta 1996 vuoteen 2011 asti. Asiakirjoista poimittiin tiedot hammaslääkäristä (vastaanoton sijainti ja koko, hammaslääkärin kokemusvuodet), potilaasta (ikä, sukupuoli, irrotettava proteesi) ja hampaasta (hampaan numero FDI-luokituksella, paikkamateriaali, paikan pintojen lukumäärä, tieto juurihoidosta, hammastyyppi ja sijainti hammaskaarella). Lisäksi kerättiin tiedot paikkauspäivämääristä, viimeisin tutkimuskäyntipäivä ja uusintatoimenpiteiden päivämäärät. Paikka katsottiin epäonnistuneeksi, mikäli paikkaa oli korjattu tai uusittu kokonaan, hammas oli poistettu tai oli aloitettu juurihoito tai tehty protetiikkaa. Väli- ja poskihampaissa alkuperäinen mesio-okklusaalinen paikka sensuroitiin, jos samaan hampaaseen tehtiin disto-okklusaalinen paikka, koska tyypillisesti nämä ovat kaksi erillistä paikkausta eikä niitä molempia katsottu epäonnistuneiksi. Sisäänottokriteereinä vaadittiin, että mukaan otetuilta hammaslääkäriltä tuli olla vähintään 300 paikkausta. Potilaat olivat säännöllisesti hoidossa käyviä. Kaplan-Meierin analyysillä estimoitiin paikkojen kestoikää ja lisäksi laskettiin paikkojen vuosittainen menetys (AFR). Cox:n regressioanalyysi koettiin epäsopivaksi menetelmäksi aineiston epähomogeenisyyden vuoksi eikä sitä tehty.
Lopullisessa aineistossa oli 67 hammaslääkäriä ja potilaita oli 75 556 (miehiä 36 351 ja naisia 39 205) iältään 5–95 vuotta, joista pääosa (64 %) oli yli 15-vuotiaita. Yhdistelmämuovi-, amalgaami, lasi-ionomeeri- ja kompomeeripaikkoja tehtiin yhteensä 359 948 kpl, keskimäärin 4,8 paikkaa/potilas. Seuranta-aika oli 3,75–15 vuotta.
Ensisijaisena tulosmuuttujana oli vuosittainen paikan menetys (AFR) laskettuna 10 vuoden ajalle. Eri vastaanottojen kesken oli suurta vaihtelua paikkojen vuosittaisessa menetyksessä 2,3–7,9 % välillä. Vähemmän kokemusta omaavilla hammaslääkäreillä oli korkeampi AFR (5,0 %) kuin kokeneemmilla hammaslääkäreillä (4,7 %). Poskihampaiden paikoilla oli korkein AFR 5,2 %, välihampaissa 4,0 % ja etuhampaissa 4,4 %. Yhden pinnan paikan AFR oli 4,3 % ja > 4 pinnan paikan 6,0 %. Vitaalin hampaan paikan AFR oli 4,7 %, kun taas juurihoidetussa hampaassa paikan AFR oli 11,0 %. Takahampaissa suurin osa (84,3 %) paikoista oli yhdistelmämuovia, jonka AFR oli 4,4 %, amalgaamin AFR oli 5,2 % ja lasi-ionomeerin AFR 11,2 %. Jos potilaalla oli irrotettava proteesi jommassakummassa leuassa, paikkojen AFR oli 6,7 %, ja ilman irrotettavaa proteesia 4,5 %.
Yleiskommentti:
Hammasryhmällä ja paikan koolla on yhteys paikan kestävyyteen käytäntölähtöisissä tutkimusasetelmissa. Tutkimusaineistojen heterogeenisyydestä johtuen meta-analyysiä ei ole pystytty tekemään. Tutkimuksissa käytäntölähtöisen tutkimuksen verkostoissa (PBRN) saadaan suurempia AFR-lukuja kuin yliopistoympäristössä toteutetuissa RCT-tutkimuksissa. Pallesen ym. «Pallesen U, van Dijken JW. A randomized controlled...»5 tutki 30 vuoden ajan takahampaiden II-luokan yhdistelmämuovipaikkoja yliopistoympäristössä. Lopullisessa aineistossa oli jäljellä 84 paikkaa alkuperäisistä 99:stä. 30 vuoden selviytyminen oli 66,7 % ja AFR 1,1 %, eroja hammasryhmään tai kaviteetin laajuuteen liittyen ei löytynyt. PBRN-tutkimusten etuja ovat suuret määrät paikkoja, potilaita ja hammaslääkäreitä. Haasteita ovat hammaslääkärien kalibroimattomuus ja työskentelytapojen sekä hoitopäätösten standardisoimattomuus.