Näytön luotettavuuden nostamisen tai laskemisen syyt: Näytön luotettavuutta on alennettu tulosten epäsuoruuden ja epätarkkuuden vuoksi. Hoidon vaikuttavuuden päätemuuttujana käytettiin pääosin HbA1c:tä, yhdessäkään tutkimuksessa ei käytetty päätemuuttujana aikaa tavoitealueella (time in range, TIR). Suurin osa tutkimuksista on tehty eri maissa ja siten erilaisissa terveydenhuoltojärjestelmissä, ja maksuhalukkuuden kynnysarvo on vaihdellut maakohtaisesti. Yksi tutkimus on tehty Suomessa, mutta Suomen maksuhalukkuuskynnystä ei ole määritelty. ICER:ssä oli laaja vaihteluväli: 3 960–50 000 euroa/QALY. QALY ja ICER, ks. lisätietoaineisto «Terveystaloustieteellisiä käsitteitä»1.
Kuvailevassa kirjallisuuskatsauksessa, joka käsitteli AID-pumppuhoidon terveydellistä ja taloudellista arvoa tyypin 1 diabetesta sairastavilla «Mathieu C, Ahmed W, Gillard P, ym. The Health Econ...»1, havaittiin, että AID-pumppuhoito on kustannustehokasta verrattuna monipistoshoitoon yhdistettynä verenglukoosin omaseurantaan.
Tämä kuvaileva kirjallisuuskatsaus sisälsi 18 tutkimusta, jotka tehtiin eri maissa. Yleisimmät maat olivat Ruotsi (n = 4), Australia (n = 3), Alankomaat (n = 2) ja Yhdistynyt kuningaskunta (n = 2). Yksi tutkimus tehtiin kussakin seuraavista maista: Tanska, Ranska, Kreikka, Italia, Espanja, Turkki ja Yhdysvallat.
Kaikissa 18 tutkimuksessa kiinnostuksen kohteena olivat tyypin 1 diabetesta sairastavat nuoret ja aikuiset. Kliinisenä päätetapahtumana oli enimmäkseen HbA1c, mutta yhdessä tutkimuksessa sitä ei mainittu nimenomaisesti vaikkakin keskimääräistä 7,5 %:n HbA1c-tasoa mallinnettiin osana kohortin lähtötilanteen ominaisuuksia, ja yhdessä tutkimuksessa päätetapahtumana oli vakavien ja kohtalaisten hypoglykemiatapahtumien ilmaantuvuus.
Kaikista 18 tutkimuksesta eniten arvioitu interventio oli SAP (sensor augmented pump), joka oli kiinnostuksen kohteena 10 tutkimuksessa. MiniMed 670G HCL -järjestelmä (hybrid closed loop) oli toiseksi yleisin interventio, jota arvioitiin kolmessa tutkimuksessa. Kahdessa tutkimuksessa käytettiin määrittelemätöntä HCL-järjestelmää, kahdessa MiniMed 780G AHCL-järjestelmää (advanced hybrid closed loop) ja yhdessä Omnipod 5 AID -järjestelmää. Jatkuvaa ihonalaista insuliini-infuusiota käytettiin vertailuhoitomuotona 13 tutkimuksessa. Muita vertailuhoitomuotoja olivat standardihoitomuoto (SoC) kahdessa tutkimuksessa, nykyinen hoitomuoto yhdessä tutkimuksessa ja ajoittainen jatkuva glukoosisensorointi (CGM) monipistoshoidon (MDI) kanssa kahdessa tutkimuksessa. Vain yhdessä tutkimuksessa käytettiin vertailukohteena vaihtoehtoista AID-järjestelmää (SAP ennakoivalla matalan glukoosin hallinnalla).
Kaikissa 18 tutkimuksessa AID-pumppuhoitoon liittyi QALY:n paraneminen ( +0,03682:sta - +3,724). ICER oli 3 960–39 772 euroa/QALY.
ICER oli alle maksuhalukkuuskynnyksen valtaosassa (9/11) maista, joissa tutkimukset tehtiin: Tanska, Kreikka, Ranska, Italia, Espanja, Ruotsi, Alankomaat, Turkki ja Yhdistynyt kuningaskunta.
Kuudessa tutkimuksessa tyypin 1 diabeteksen kohortti jaettiin kahteen alaryhmään (lisääntynyt hypoglykemiatapahtumien riski tai lähtötilanteessa huono glykemiataso) ja molemmille ryhmille määritettiin QALY ja ICER. Kaikissa näissä tutkimuksissa alaryhmässä, jolla oli suurempi hypoglykemiatapahtumien riski, QALY suureni enemmän ja CER oli matalampi t verrattuna alaryhmään, jolla oli huono glykemiataso.
16 tutkimuksessa tulokset osoittivat, että AID-pumppuhoito oli kustannusvaikuttava, ja yhdessä lisätutkimuksessa (Kreikassa) osoitettiin, että AHCL MiniMed 780G -järjestelmä oli kustannusvaikuttava ja johti QALY:n suurenemiseen verrattuna SAP-järjestelmään ennakoivalla matalan glukoosin hallinnalla (PLGM).
Vain yhdessä tutkimuksessa (Australiassa) ei nimenomaisesti mainittu, oliko AID-pumppuhoito (SAP + matalan glukoosin suspensio (LGS)) kustannusvaikuttava. Lopullinen ICER, 40 803 Australian dollaria (AUD) (27 553 euroa) QALY:a kohden, viittaisi kuitenkin siihen, että SAP:n ja LGS:n yhdistelmä olisi kustannusvaikuttava kahden muun tässä katsauksessa mukana olleen australialaisen kustannusvaikuttavuustutkimuksen perusteella, joissa maksuhalukkuuden kynnysarvoksi määriteltiin 50 000 Australian dollaria (33 764 euroa).
Kommentti: Suurin osa AID-pumppuhoidon taloudellisista arvioinneista keskittyi tyypin 1 diabetesta sairastaviin henkilöihin ja havaitsi AID-pumppuhoidon olevan kustannusvaikuttavaa useimmissa tutkimuksissa vertailukohteesta riippumatta. Vaikka AID-pumppuhoito oli kalliimpaa, se johti merkittävään QALY:n kasvuun verrattuna erillisiin insuliinin annostelujärjestelmiin, verenglukoosin seurantalaitteisiin tai yhdistettyihin seuranta- ja insuliinin annostelujärjestelmiin (eli järjestelmiin, joista puuttui nykyaikaisen AID-pumppuhoidon ohjausalgoritmikomponentti). Nämä QALY-parannukset johtuivat osittain siitä, että AID-pumppuhoidossa käyttäjät käyttivät vähemmän aikaa sormenpään verenglukoosimittauksiin (SMBG) tai insuliinin manuaaliseen annosteluun.
Yhdysvalloissa tehdyssä satunnaistetussa vertailututkimuksessa «Kommareddi M, Wherry K. Cost-effectiveness of the ...»2 arvioitiin MiniMed 780G -järjestelmän (MM780G) kustannusvaikuttavuutta AHCL-teknologialla verrattuna monipistoshoitoon (MDI) ja ajoittaiseen jatkuvaan glukoosisensorointiin (isCGM) tyypin 1 diabetesta sairastavilla potilailla. Päätemuuttujina olivat HbA1c:n muutokset ja elämänlaatu.
IQVIA Core Diabetes Model -mallia käytettiin simuloimaan suoria kustannuksia ja elämänlaatua erikseen neljän vuoden ja koko eliniän aikavälillä. Perustapaukselle luotiin ICER ja kustannusvaikuttavuuden hyväksyttävyyskäyrät sekä viisi yksisuuntaista herkkyysanalyysiä. Kun maksuhalukkuuskynnys oli 100 000 dollaria (96 619 euroa), MM780G-menetelmä on kustannusvaikuttava perustapauksessa, jossa ICER/QALY oli 68 402 dollaria (66 089 euroa) neljän vuoden aikavälillä ja 38 842 dollaria (37 529 euroa) koko eliniän aikana. Herkkyysanalyysit, joissa vaihdeltiin lyhytaikaisten komplikaatioiden määrää, hinnoittelua ja hoitoon liittyviä hyötyjä koskevia oletuksia, osoittivat MM780G-menetelmän kustannusvaikuttavuuden verrattuna MDI:hin ja isCGM:ään tyypin 1 diabetesta sairastavilla Yhdysvalloissa 100 000 dollarin (96 619 euron) maksuhalukkuuskynnyksellä kaikissa paitsi yhdessä tapauksessa
Tutkimuksessa «Gardner D, Lakkad M, Qiu Z, ym. The Cost-Effective...»3 selvitettiin MM780G AHCL:n kustannusvaikuttavuutta verrattuna monipistoshoitoon (MDI) ja ajoittaiseen jatkuvaan glukoosisensoriin (isCGM). Potilasjoukko koostui tyypin 1 diabetesta sairastavista aikuisista. Kohortti (keski-ikä 32,2 vuotta (keskihajonta: 15,9 vuotta), naisia 76,0 %, lähtötilanteen HbA1c keskiarvo: 8,4 % (keskihajonta: 1,84 %)) poimittiin Singaporen yleissairaalan (SGH) tietokannasta. SGH on Singaporen tärkein tyypin 1 diabeteksen hoitokeskus ja ainoa DAFNE-akkreditoitu keskus Aasiassa. DAFNE on maailmanlaajuisesti tunnustettu tyypin 1 diabetesta sairastaville tarkoitettu strukturoitu ryhmäkoulutusohjelma, joka tunnustetaan hoidon kultaiseksi standardiksi.
Kustannus-vaikuttavuusanalyysi tehtiin simuloimalla 1 000 tyypin 1 diabetesta sairastavan henkilön elinaikaisia tuloksia lähtötason HbA1c-arvolla 8,4 % käyttäen IQVIA Core Diabetes Model (CDM) v9.5 -mallia. Singaporen terveydenhuollon maksajan näkökulma otettiin vuoden 2023 kustannuksia käyttäen. Skenaarioanalyysit ja todennäköisyysperusteiset herkkyysanalyysit (PSA) tutkivat epävarmuutta. Kustannusvaikuttavuutta arvioitiin maksuhalukkuuden (WTP) kynnysarvojen perusteella, jotka asetettiin 45 000 Singaporen dollariin (SGD) (33 087 USD, 30 793 euroa) laatupainotettua elinvuotta (QALY) kohden ja Singaporen bruttokansantuotteen (BKT) perusteella henkeä kohden, joka oli 114 165 Singaporen dollaria (83 941 USD, 78 121 euroa) QALY:a kohden. Vaihto MDI-hoidosta ja isCGM-hoidosta MM780G-hoitoon johti odotettuihin elinvuosien (+0,78) ja QALY:n (+1,45) kasvuun. Tyypin 1 diabeteksen komplikaatioiden vähenemisestä saadut kustannussäästöt (25 465 SGD; 18 723 USD, 17 425 euroa) kompensoivat osittain AHCL-ryhmän korkeampia hoitokustannuksia (+74 538 SGD; +54 805 USD, 51 005 euroa), minkä tuloksena arvioitu kustannus-vaikuttavuussuhteen kasvu oli 33 797 SGD (24 850 USD, 23 127 euroa) QALY:a kohden. PSA-analyysien tulokset osoittivat 81 %:n ja 99 %:n todennäköisyyksiä kustannusvaikuttavuudelle ilmoitetuilla maksuhalukkuuskynnysarvoilla.
Monikeskus-RCT-tutkimuksessa (CRISTAL-tutkimus) «Azahaf S, Beunen K, Van Wilder N, ym. Cost-effecti...»4 osoitettiin MiniMed™ 780G -AHCL -hoidon turvallisuus ja tehokkuus raskauden aikana. Tutkimuksessa havaittiin parantunut yöaikainen glykeeminen hallinta, vähemmän hypoglykemioita ja parantunut hoitotyytyväisyys verrattuna tavanomaiseen insuliinihoitoon (pääasiassa avoimen kierron insuliinipumppuhoito). Tässä tutkimuksessa pyrittiin arvioimaan AHCL:n kustannusvaikuttavuutta, sillä sen alkukustannukset ovat korkeammat verrattuna tavanomaiseen insuliinihoitoon tyypin 1 diabetesta sairastavilla raskaana olevilla naisilla.
Kehitettiin päätöspuumalli AHCL:n kustannusvaikuttavuuden arvioimiseksi verrattuna tavanomaiseen insuliinihoitoon raskaana olevilla naisilla, joilla on tyypin 1 diabetes. Malli kattaa raskauden synnytyksen ja synnytyksen jälkeisen sairaalahoidon (28 viikon aikahorisontti). Kokonaiskustannukset strategiaa kohden (vuonna 2 024 euroa) laskettiin terveydenhuollon maksajan näkökulmasta. Perustapausanalyysissä johdettiin CRISTAL-tutkimuksesta diabeteksen hoitoon suoraan liittyvien raskauskomplikaatioiden ja sairaalahoitojen esiintyvyys. Epävarmuutta analysoitiin tutkimalla useita skenaarioita ja herkkyysanalyysejä.
Perustapausanalyysissä AHCL:n käytön raskaudenaikaisiksi kustannuksiksi arvioitiin 13 989 euroa (95 % luottamusväli: 12 240–16 062 euroa) verrattuna 14 221 euroon (95 % luottamusväli: 12 380–16 420 euroa), mikä osoittaa 233 euron kustannussäästöt yksilöä kohden AHCL:n osoitettujen kliinisten hyötyjen ohella. Ensisijainen kustannustekijä oli AHCL-laitteen hinta. Tätä kustannusta kompensoivat lyhyempien ja harvempien sairaalahoitojaksojen (pääasiassa vakavan hypoglykemian ja säätelyn häiriintyneen diabeteksen vuoksi) säästöt AHCL-ryhmässä verrattuna yhdistelmähoitoon. Todennäköisyyspohjaisessa herkkyysanalyysissä AHCL oli dominoiva 73 %:ssa simuloiduista kustannusvaikuttavuuspareista.
AHCL saattaa olla kustannusvaikuttava verrattuna yhdistelmähoitoon raskaana oleville naisille, joilla on tyypin 1 diabetes. Tarvitaan kuitenkin vankempaa tietoa, jotta AHCL-hoidon mahdollisia vaikutuksia raskauteen ja pitkän aikavälin terveystuloksiin voidaan arvioida.
Ensimmäiseen suomalaiseen takautuvaan kustannus-vaikuttavuustutkimukseen «Vallivaara HL, Leppänen HA, Mustonen J, ym. Long-t...»5 osallistui 336 henkilöä (keski-ikä: 26,7 vuotta, keskihajonta: 15,9 vuotta), joilla tyypin 1 diabeteksen keskimääräinen kesto oli 16,6 vuotta (keskihajonta 12,1 vuotta). 86 (25,6 %) osallistujista oli alle 16-vuotiaita lapsia ja nuoria ja 151 (44,9 %) oli miehiä. Lähtötilanteen HbA1c-taso oli 68,6 mmol/mol (8,4 %). Tyypin 1 diabetesta sairastavat henkilöt tunnistettiin ICD-10-luokituskoodeilla E10.1–E10.9 sähköisestä potilasjärjestelmästä, josta myös kliiniset tiedot (mm. HbA1c--tason muutos, hypoglykemia- ja ketoasidoositapahtumat) saatiin. Tutkimukseen osallistumisen ainoana edellytyksenä oli, että osallistujat käyttivät joko AID-järjestelmää tai manuaalisesti säädettyä CSII:tä jatkuvan glukoosiseurannan kanssa. 12 kuukauden seuranta-aika laskettiin yksilöllisesti pumppuhoidon aloituspäivästä (=indeksipäivämäärä). AID-ryhmään (n = 263) kuului aikuisia (n = 177) ja lapsia (n = 86), joilla oli MiniMed 780G (MM780G, n = 242) tai MiniMed 670G (MM670G, n = 21) AID-järjestelmä. Kontrolliryhmään kuuluvilla henkilöillä (n = 73), jotka kaikki olivat yli 17-vuotiaita aikuisia, oli CSII-pumppu (Omnipod, Accu-Chek Combo, MiniMed Veo, MiniMed 640G tai MiniMed 720G) ja jatkuva sensoriseuranta (FreeStyle Libre 1, Freestyle Libre 2, Dexcom 6 tai Guardian-anturi). Useimmat olivat FreeStyle Libre 2 -sensoreita. Jatkuvan sensoriseurannan tiedot siirrettiin laitteesta tietokoneelle (CareLink®, LibreView®, Glooko®) joko automaattisesti tai diabetesklinikan säännöllisten vastaanottokäyntien yhteydessä. Tulokset ennustettiin 50 vuoden perustapauksessa käyttäen IQVIA CORE Diabetes Model (v10.0) -mallia. Kustannukset ilmaistiin 2023 euroina (EUR).
AID-hoidon vaikutusten arvioimiseksi käytettiin HbA1c-tason tai - HbA1c-tason puuttuessa - jatkuvan glukoosisensoroinnin tiedoista saadun glukoosin hallintaindikaattorin (GMI) keskimääräistä muutosta. HbA1c-tason mittaus insuliinipumppuhoidon aloittamisen jälkeen (6–12 kuukautta) oli saatavilla vain 55 %:lla osallistujista, mutta joko HbA1c tai GMI oli dokumentoitu 92 %:lla osallistujista 6–12 kuukautta insuliinipumppuhoidon aloittamisen jälkeen. Ennen hoidon aloittamista mitatun HbA1c-tason tai GMI-arvon keskimääräinen lasku aloituksen jälkeen oli AID-ryhmässä 12,1 (keskihajonta 11,7) mmol/mol ja CSII plus CGM-ryhmässä 2,95 (keskihajonta 12,03) mmol/mol.
Kustannusten syötteeseen sisältyivät interventioon liittyvät kustannukset ja komplikaatioiden hoitoon liittyvät suorat kustannukset. Yksikkökustannukset johdettiin Pohjois-Savon hyvinvointipalvelujen vuoden 2023 ostohinnoista.Suorat kustannukset muunnettiin vastaamaan vuoden 2023 arvoja käyttämällä virallista kunnallisen hoidon hintaindeksiä. Kliiniset tulokset diskontattiin 3 %:n vuosivauhdilla suomalaisten terveystaloudellisen arvioinnin ohjeiden mukaisesti.
AID:n käyttö johti keskimäärin 19,56 QALY:yyn, kun taas CSII:n ja jatkuvan sensorin (CGM) käyttö tuotti 17,23 QALY:a. Tämä johti 2,33 QALY:n lisäykseen AID:n käytöllä. Pääasiassa AID:n käyttöön liittyvien korkeampien keskimääräisten hoitokustannusten (166 687 euroa vs. 103 214 euroa) vuoksi AID:n käytön keskimääräisten suorien elinaikakustannusten arvioitiin olevan 26 076 euroa korkeammat kuin CSII:n ja jatkuvan glukoosin hallinnan (274 086 euroa vs. 248 009 euroa) yhdistelmä johti 11 184 euron ICER-arvoon saavutettua QALY:tä kohden. AID:n käyttöön liittyvät korkeammat suorat kustannukset kompensoituivat komplikaatioiden alhaisemmilla elinaikakustannuksilla. AID:n käytön ennustettiin vähentävän pitkäaikaisia silmä- ja munuaiskomplikaatioita, haavaumia, vakavia hypoglykemioita ja diabeettista ketoasidoosia.
Herkkyysanalyysien tulokset osoittivat, että AID:n kustannustehokkuus oli herkkä AID:n käyttöhyödyn, HbA1c-vaikutuksen, aikahorisontin, diskonttokoron ja akuuttien komplikaatioiden määrän (SHE2) muutoksille. Lyhyempi aikahorisontti johti pienempiin suoriin kustannuksiin ja QALY-arvojen lievään laskuun, mikä johti korkeampaan ICER-arvioon. Ketoasidoosilukujen soveltaminen mallissa johti suotuisaan QALY-arvojen kasvuun ja ICER-arvojen laskuun. AID käyttöhyödyllä +30 % johti lisääntyneisiin kliinisiin hyötyihin, ICER-arvon laskiessa 9524 euroon saavutettua QALY-arvoa kohden. +30 %:n HbA1c-hyödyn soveltaminen johti alhaisempaan ICER-arvoon alentamalla suoria kustannuksia ja nostamalla QALY-arvoa. Esimerkiksi kun maksuhalukkuuden (WTP) oletettiin olevan 50 000 euroa QALY:a kohden, AID:n kustannustehokkuuden todennäköisyys oli 100 %. Lisäksi todennäköisyys ylitti 90 %; jos oletetaan, että maksuhalukkuusraja on alle 30 000 euroa QALY:a kohden, AID:tä pidettäisiin todennäköisesti silti kustannustehokkaana.
AID-järjestelmä paransi siis 2,3 QALYa verrattuna CSII- ja CGM-järjestelmään. Nämä hyödyt tulivat diabetekseen liittyvien komplikaatioiden viivästyneestä ja vähentyneestä esiintyvyydestä. HbA1c-arvon keskimääräinen paraneminen oli AID-ryhmässä 12,1 ± 11,7 mmol/mol (3,3 % ± 3,2 %). Suorien kustannusten arvioitiin olevan AID:lla 26 076 euroa korkeammat kuin vertailuryhmässä, ja AID:hen liittyi 11 184 euron lisäkustannus-tehokkuussuhde (ICER) saavutettua QALY:tä kohden.
Yleiskommentti:
AID-pumppuhoidon on osoitettu vaikuttavan kokonaisvaltaiseen glukoosin hallintaan, mikä näkyy vaikutuksissa HbA1c -tasoon, vakavan hypoglykemian riskiin ja elämänlaadun mittareihin. Vaikka HbA1c on epäsuora päätemuuttuja, se on laajalti karakterisoitu riskitekijä komplikaatioiden kehittymiselle ja sitä käytetään ensisijaisesti kuvastamaan glukoositasapainoa terveystaloustutkimuksissa. Vaihtoehtoiset glukoosin hallinnan päätetapahtumat TIR (time in range) ja siihen liittyvät mittarit (TAR (time above range) ja TBR (time below range)) heijastavat glukoosikontrollin vakautta ja erityisesti hyper- ja hypoglykemiajaksoja, mutta niistä on tietoa yleensä vain CGM- ja AID-pumppuhoidon tutkimuksissa. Nykyisetkin diabetesmallit, joissa käytetään HbA1c:n, hypoglykemian ja diabeettisen ketoasidoosin yhdistelmää, osoittavat että AID-pumppuhoito tuottaa riittävän suuria QALY-parannuksia tasapainottaakseen lisäkustannukset ja alittaakseen terveydenhuollon maksajien WTP-kynnysarvot useissa eri maissa. Näissä analyyseissä QALY-hyödyt ovat pääasiassa seurausta diabeteksen komplikaatioiden (esim. diabeettinen ketoasidoosi, vakavat hypoglykemiatapahtumat sekä mikro- ja makrovaskulaariset komplikaatiot) ilmaantuvuuden vähenemisestä ja joissakin tapauksissa sairauseläkkeen vähenemisestä. Lisätutkimuksia tarvitaan kuitenkin sen selvittämiseksi, miten TIR:ää voitaisiin käyttää yhdessä HbA1c-tasojen kanssa kustannusvaikuttavuusanalyyseissä sen varmistamiseksi, että AID-pumppuhoidon vaikutus glykeemiseen hallintaan otetaan kattavasti huomioon tulevissa taloudellisissa arvioinneissa ja miten paljon TIR:n paranemisen myötä tapahtuu elämänlaadun sekä käyttömukavuuden paranemista ja diabeteshoitajien taakan vähenemistä. Tällainen tutkimus tukisi päätöksiä insuliiniriippuvaista diabetesta sairastavien henkilöiden resurssiviisaan hoidon järjestämiseksi.
Suomen maksuhalukkuuskynnystä ei myöskään ole vielä määritelty. Mikäli Suomen maksuhalukkuuskynnys (WTP) olisi 50 000 euroa saavutettua QALY:tä kohden, olisi AID todennäköisesti kustannustehokkaampi kuin CSII ja jatkuva sensoriseuranta -yhdistelmä tyypin 1 diabeteksen hoidossa.