Näytön luotettavuutta on alennettu tulosten epätarkkuuden vuoksi.

Vaikka tutkimusasetelmat olivat satunnaistettuja ja kontrolloituja, kahdessa tutkimuksessa ei raportoitu luottamusvälejä keskeisille tulosmuuttujille, mikä rajoittaa vaikutusten tarkkuuden arviointia. Lisäksi pilottitutkimuksen pieni otoskoko (n = 30) heikentää tulosten yleistettävyyttä. Näytön johdonmukaisuus ja validoitujen mittareiden käyttö tukevat kuitenkin kohtalaisen luotettavuusarvion antamista.

El Rafihi-Ferreiran ja tutkimusryhmän satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa «El Rafihi-Ferreira R, Hasan R, Toscanini AC, ym. A...»1 verrattiin hyväksymis- ja omistautumisterapiaan perustuvan hoitoprotokollan ja kognitiivisen käyttäytymisterapian tehokkuutta aikuisten unettomuuden hoidossa.

Tutkimukseen osallistui 227 aikuista, joilla oli diagnosoitu krooninen unettomuushäiriö. Osallistujat satunnaistettiin kolmeen ryhmään: HOT-hoitoryhmään (n = 76), CBT-hoitoryhmään (n = 76) ja odotuslistaryhmään (n = 75). Hoito koostui kuudesta viikoittaisesta ryhmätapaamisesta, jotka toteutettiin verkossa Zoom-alustalla. Molemmat hoidot sisälsivät psykoedukaatiota unesta ja unihygieniasta. HOT-hoidossa keskityttiin hyväksyntään, defuusioon, arvoihin ja sitoutuneeseen toimintaan, kun taas CBT-hoidossa painopiste oli haitallisten uskomusten kognitiivisessa uudelleenmuotoilussa, ärsykekontrollissa ja vuodeajan rajoittamisessa.

Tutkimuksen ensisijaisena päämuuttujana tarkasteltiin Insomnia Severity Index (ISI) -pistemäärän muutosta hoidon päätyttyä sekä kuuden kuukauden seurannassa. CBT-hoito oli tehokkaampi ISI-pistemäärän vähentämisessä sekä hoidon päätyttyä (CBT -10,02 vs. HOT -7,91; p = 0,008; d = 0,26; 95 % luottamusväli 0,09–0,58) että seurannassa (CBT -10,00 vs. HOT -8,30; p = 0,035; d = 0,21; 95 % luottamusväli 0,02–0,52), mutta vaikutus oli tilastollisesti pieni, eli ero ryhmien välillä ei ollut kovin suuri.

HOT-hoito oli tehokkaampi kuin odotuslista (WL) sekä hoidon jälkeen että seurannassa (HOT vs. WL: p < 0,001; d ≈ 0,6). CBT-hoidossa hoitovaste (ISI-muutos ≥ 8 pistettä) oli hoidon jälkeen 53 %, HOT-ryhmässä 37 % ja WL-ryhmässä 24 % (p = 0,010; OR = 2,59; 95 % luottamusväli 1,27–5,37).

Seurannassa hoitovaste oli HOT-ryhmässä 48 %, CBT-ryhmässä 52 % ja WL-ryhmässä 16 % (p = 0,214; ACT = CBT).

Remissio (ISI < 8) saavutettiin hoidon jälkeen 32 %:lla CBT-ryhmästä, 19 %:lla HOT-ryhmästä ja vain 1 %:lla WL-ryhmästä (p = 0,028; OR = 2,41; 95 % luottamusväli 1,11–5,37); HOT = CBT

Molemmat hoidot paransivat päiväaikaista toimintakykyä, masennusta, psykologista joustavuutta, unettomuuteen liittyviä uskomuksia ja unen hyväksyntää. Hoidot toteutettiin verkossa, mikä parantaa sovellettavuutta, mutta voi vaikuttaa hoitotuloksiin verrattuna kasvokkaisiin tapaamisiin. Tutkimuksessa käytettiin odotuslistavertailuryhmää, mikä mahdollistaa HOT-hoidon itsenäisen vaikutuksen arvioinnin. Kokonaisuutena tutkimuksen laatu arvioidaan hyväksi ja tulokset ovat luotettavia.

• Tutkimuksen tyyppi: satunnaistettu kontrolloitu tutkimus
• Tulosten luotettavuuteen vaikuttavat tekijät: Osallistujat eivät olleet sokkoutettuja, mikä voi lisätä vinoumien riskiä. Tutkimuksen luotettavuutta tukee suuri otoskoko (n = 227), satunnaistettu ja kontrolloitu asetelma sekä validoitujen mittareiden käyttö
• Sovellettavuus: hyvä
• Kommentti: Tutkimus osoittaa, että HOT saattaa olla tehokas hoitomuoto unettomuuden hoidossa, erityisesti pitkällä aikavälillä. HOT-hoito ei sisältänyt käyttäytymistekniikoita, kuten ärsykekontrollia ja unen rajoitusta, mikä voi tehdä siitä soveltuvan potilaille, jotka eivät pysty näitä menetelmiä toteuttamaan. CBT tuottaa nopeampia tuloksia, ja sen vaikutukset säilyvät hyvin myös pitkällä aikavälillä. HOT:n vaikutus kehittyy vähitellen ja on seurannassa lähes yhtä tehokas kuin CBT-I. Molemmat hoidot parantavat unen laatua ja psykologisia muuttujia. HOT saattaa tarjota vaihtoehtoisen lähestymistavan potilaille, joille perinteinen CBT-I-hoito ei sovellu

Lappalaisen ym. satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa «Lappalainen P, Langrial S, Oinas-Kukkonen H ym. AC...»2 verrattiin verkkopohjaisen HOT-itsehoito-ohjelman (iHOT) vaikutuksia odotuslistaryhmään (WLC) aikuisilla, joilla oli lievä unettomuus tai unettomuushäiriö.

Tutkimukseen osallistui 86 aikuista (iHOT n = 43, WLC n = 43), joista 83 palautti lähtömittauksen. Osallistujien keskimääräinen ikä oli 53 vuotta, ja 60 % osallistujista oli korkeasti koulutettuja. Osallistujilla tuli olla vähintään lievän unettomuuden oireita (ISI ≥ 8). Tutkimukseen osallistuneista (n = 83) 28,9 %:lla oli lievä unettomuus (ISI 8–14), 55,4 %:lla keskivaikea unettomuus (ISI 15–21) ja 15,7 %:lla vaikea unettomuus (ISI 22–28).

Interventio koostui 6 viikon verkkopohjaisesta HOT-itsehoito-ohjelmasta ilman terapeutin tukea. Ohjelma sisälsi viikoittaisia moduuleja, mindfulness- ja hyväksyntäharjoituksia, arvoihin perustuvaa toiminnan ohjausta sekä automaattisia sähköpostimuistutuksia. Lisäksi mukana oli unihygieniaohjeita ja ärsykekontrollia koskevia suosituksia.

Tutkimuksessa käytettiin muun muassa seuraavia mittareita: Insomnia Severity Index (ISI), Basic Nordic Sleep Questionnaire (BNSQ), Dysfunctional Beliefs and Attitudes about Sleep Scale (DBAS), Beck Depression Inventory-II (BDI-II), White Bear Suppression Inventory (WBSI), Symptom Checklist-90 (SCL-90), Acceptance and Action Questionnaire-II (AAQ-II), Five Facet Mindfulness Questionnaire (FFMQ) ja Epworth Sleepiness Scale (ESS).

Päämuuttujana tarkasteltiin unen laatua ja kestoa (BNSQ), unettomuuden vaikeusastetta (ISI), haitallisia uskomuksia unesta (DBAS), masennusoireita (BDI-II) ja ajatusten tukahduttamista (WBSI). HOT-ryhmässä unen laatu ja kesto paranivat merkittävästi verrattuna vertailuryhmään (BNSQ: p = 0,001; d = 0,42). DBAS-pistemäärä pieneni (p = 0,001; d = 0,53), masennusoireet lieventyivät (BDI-II: p < 0,001; d = 0,47), ja ajatusten tukahduttaminen väheni (WBSI: p = 0,047; d = 0,30). Seurannassa ISI-pistemäärä pieneni merkittävästi (d = 1,27) ja kliinistä unettomuutta raportoivien osuus pieneni 79 %:sta 38 %:iin.

HOT-itsehoito-ohjelma verkossa voi olla kustannustehokas ja saavutettava unettomuuden hoitomuoto. Ohjelma saattaa soveltua erityisesti henkilöille, jotka hakevat joustavampaa lähestymistapaa unettomuuden hoitoon. Vaikutukset säilyivät 6 kuukauden seurannassa.

• Tutkimuksen tyyppi: RCT
• Tulosten luotettavuuteen vaikuttavat tekijät: Tutkimus noudatti RCT-periaatteita, ja tutkimuksessa keskeyttäneiden osuus oli pieni (5–9 %). Käytetyt mittarit olivat validoituja. Puutteena oli objektiivisten unimittareiden (esim. aktigrafia) puuttuminen ja se, että hoitoon sitoutumista arvioitiin itsearviointimenetelmällä. Tutkimuksessa ei raportoitu luottamusvälejä keskeisille tulosmuuttujille, mikä rajoittaa tulosten tarkkuuden ja yleistettävyyden arviointia. Tutkimusta ei myöskään rekisteröity ClinicalTrials.gov-tietokantaan.
• Sovellettavuus: hyvä

Shinin ym. satunnaistetussa kontrolloidussa pilottitutkimuksessa «Shin JW, Kim S, Shin YJ, ym. Comparison of Accepta...»3 verrattiin hyväksymis- ja omistautumisterapiaan ja kognitiiviseen käyttäytymisterapiaan perustuvien hoitojen vaikutuksia kroonista unettomuutta sairastavilla aikuisilla.

Tutkimukseen osallistui 30 aikuista, joilla oli diagnosoitu krooninen unettomuushäiriö. Osallistujat satunnaistettiin kahteen ryhmään: HOT-hoitoryhmään (n = 15) ja CBT-I-hoitoryhmään (n = 15). Mukaan otettiin vähintään 19-vuotiaita henkilöitä, joilla oli diagnosoitu krooninen unettomuus kansainvälisen unihäiriöiden luokituksen (ICSD-3) mukaisesti. Poissulkukriteereihin kuuluivat hoitoa vaativat psykiatriset tilat (esimerkiksi vakava masennusjakso), uneen vaikuttavat somaattiset sairaudet, muut unihäiriöt (kuten levottomat jalat -oireyhtymä, uniapnea tai vuorokausirytmihäiriöt) ja unilääkkeiden tai rauhoittavien lääkkeiden käyttö.

Tutkimuksessa toteutettiin yhteensä 8 hoitokäyntiä, joista 4 oli lähitapaamisia ja 4 etätapaamisia. Lähitapaamiset toteutettiin yksilömuotoisina viikoittain, ja etätapaamiset toteutettiin strukturoidusti online-kanavan kautta. Sekä HOT- että CBT-I-hoito-ohjelmat olivat sisällöltään yhdenmukaisesti toteutettuja ja perustuivat terapeuttien käsikirjaan. HOT sisälsi hyväksynnän harjoittelua, arvojen kirkastamista, läsnäolon vahvistamista ja mindfulness-harjoituksia. CBT-I-hoito puolestaan sisälsi ärsykekontrollia, unen rajoittamista, rentoutustekniikoita ja kognitiivista uudelleenmuotoilua.

Mittareina käytettiin seuraavia: Insomnia Severity Index (ISI), Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI), Dysfunctional Beliefs and Attitudes about Sleep Scale (DBAS-16), General Self-Efficacy Scale (GSES), Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) ja Generalized Anxiety Disorder-7 (GAD-7). Lisäksi käytettiin Sleep Diary -päiväkirjaa.

Ensisijaisena lopputulosmuuttujana tarkasteltiin ISI-pistemäärän muutosta hoidon jälkeen ja 2 viikon seurannassa. Hoitovaste määriteltiin yli 7 pisteen ISI-muutokseksi ja oireiden remissio saavutetuksi, kun ISI on alle 8 pistettä.

HOT- ja CBT-hoitoryhmät osoittivat molemmat merkittävää parannusta ISI-pisteissä hoidon jälkeen verrattuna odotuslistaryhmään (p < 0,01). ISI-pistemäärän keskimääräinen muutos hoidon jälkeen oli HOT-ryhmässä -10,7, CBT-ryhmässä -9,1 ja odotuslistaryhmässä -1,2. Ensisijaisena päämuuttujana tarkasteltiin ISI-pistemäärän muutosta hoidon jälkeen ja 2 viikon seurannassa. Sekä HOT- että CBT-I-hoitoryhmät osoittivat merkittävää parannusta ISI-pisteissä hoidon jälkeen (HOT: 22,4 → 11,7 (muutos -10,7), CBT-I: 21,4 → 12,3 (muutos -9,1); p < 0,001).

Lisäksi molemmissa ryhmissä havaittiin tilastollisesti merkitseviä muutoksia seuraavissa mittareissa:

DBAS-16 (haitalliset uskomukset unesta): HOT: 79,9 → 56,9 (p = 0,009, η² = 0,23), CBT-I: 91,2 → 52,3 (p < 0,001, η² = 0,36)

PSQI (unen laatu): HOT: 15,0 → 11,1 (p < 0,001, η² = 0,28), CBT-I: 14,5 → 11,1 (p = 0,002, η² = 0,21)

PHQ-9 (masennusoireet): HOT: 9,0 → 4,9 (p < 0,001, η² = 0,31), CBT-I: 8,5 → 6,1 (p = 0,039, η² = 0,17)

GAD-7 (ahdistuneisuus): HOT: 6,8 → 3,8 (p = 0,015, η² = 0,19), CBT-I: ei merkittävää muutosta

GSES (uniponnistelun määrä): HOT: 7,9 → 5,8 (p = 0,007, η² = 0,22), CBT-I: 9,2 → 7,3 (p = 0,023, η² = 0,18)

Satunnaistaminen ja validoitujen mittareiden käyttö vahvistavat tutkimusasetelman luotettavuutta, mutta tutkimuksen otoskoko oli pieni (n = 30) Lisäksi tutkimuksessa ei raportoitu keskeisille tulosmuuttujille luottamusvälejä, mikä rajoittaa tulosten tarkkuuden ja yleistettävyyden arviointia. HOT- ja CBT-hoidot osoittautuivat molemmat tehokkaiksi kroonisen unettomuuden hoidossa. Tutkimuksen perusteella HOT voi olla hyödyllinen potilaille, joilla on voimakasta ahdistuneisuutta unettomuuden yhteydessä. HOT:n hyväksyntään perustuva lähestymistapa voi sopia potilaille, jotka kokevat stressiä tai huolta unesta, ja potilaille, joille CBT-I:n menetelmät, jotka edellyttävät unen ja siihen liittyvien ajatusten aktiivista kontrollointia, voivat olla vaikeita toteuttaa tai aiheuttaa lisää stressiä. HOT edustaa vaihtoehtoista terapeuttista lähestymistapaa, joka voi soveltua erityisesti potilaille, joiden oireiden hallinta hyötyy hyväksyntään ja henkilökohtaisiin arvoihin perustuvista menetelmistä.

• Tutkimuksen tyyppi: RCT, pilottitutkimus
• Tulosten luotettavuuteen vaikuttavat tekijät: Pieni otoskoko, luottamusvälien puuttuminen sekä kulttuuriset erot tutkimusympäristön ja suomalaisen kontekstin välillä.
• Sovellettavuus: Tutkimuksen sovellettavuus suomalaiseen väestöön on rajallinen, mutta mahdollinen. Tutkimus on toteutettu Etelä-Koreassa, ja kulttuuriset tekijät, terveydenhuollon järjestelmä ja potilaiden odotukset voivat poiketa suomalaisesta kontekstista. Kuitenkin HOT- ja CBT-I-hoitomallit ovat kansainvälisesti käytettyjä ja sovellettavissa myös Suomessa, erityisesti kun hoidot toteutetaan yksilömuotoisina ja strukturoituina lyhytterapioina.
• Kommentti: Vaikka tutkimus tarjoaa lupaavaa alustavaa näyttöä HOT:n tehokkuudesta kroonisen unettomuuden hoidossa, sen tulkintaa rajoittavat menetelmälliset heikkouden sekä kulttuuriset erot tutkimusympäristön ja suomalaisen kontekstin välillä. Näiden tekijöiden vuoksi tarvitaan lisätutkimusta suuremmilla ja monimuotoisemmilla otoksilla, jotta menetelmän vaikuttavuutta ja sovellettavuutta voidaan arvioida luotettavammin.

Yleiskommentti:

Hyväksymis- ja omistautumisterapia (HOT) on sovellettavissa aikuisille, joilla on diagnosoitu unettomuushäiriö tai kliinisesti merkittäviä unettomuusoireita. Menetelmä saattaa soveltua erityisesti potilaille, joille CBT-I:n käyttäytymistekniikat ovat haastavia tai aiheuttavat lisästressiä. HOT:n hyväksyntään ja arvoihin perustuva lähestymistapa voi tukea potilaita, joilla esiintyy unettomuuteen liittyvää ahdistuneisuutta.Verkkopohjaiset toteutukset parantavat hoidon saavutettavuutta ja tarjoavat matalan kynnyksen vaihtoehdon, mikä tekee menetelmästä soveltuvan myös etäpalveluihin ja itsehoito-ohjelmiin.Tutkimukset on toteutettu sekä Suomessa että kansainvälisesti, ja hoitomallit ovat sovellettavissa suomalaiseen terveydenhuoltoon yksilömuotoisina ja strukturoituina lyhytterapioina.