Simon ym. «Simon L, Steinmetz L, Feige B, ym. Comparative eff...»1 julkaisivat vuonna 2023 systemaattisen katsauksen ja verkostometa-analyysin, jossa vertailtiin CBT-I:n eri toteutusmuotojen tehokkuutta aikuisten pitkäkestoisen unettomuuden hoidossa (diagnostiset tai vastaavat kriteerit täyttävä). Tutkimuksesta suljettiin pois CBT-I:tä koskevat tutkimukset, joissa sisäänottokriteerinä oli ollut unettomuuden kanssa samanaikainen muu sairaus tai vuorotyö. CBT-I:n osalta kriteerinä oli, että hoito sisälsi ainakin yhden kognitiivisen ja yhden behavioraalisen komponentin sekä edukaatiota eikä sitä ollut yhdistetty mihinkään muuhun hoitomuotoon. Mukaan valittujen tutkimusten vertailuryhmien osallistujat olivat saaneet CBT-I:tä jollain toisella toteutusmuodolla, unen huollon ohjausta, psykologista lumehoitoa, tavanomaista hoitoa tai muuta aktiivista hoitoa tai he olivat odotuslistalla. Lopputulosmuuttujina tutkimuksissa olivat vakioiduilla itsearviointikyselyillä, aktigrafialla tai polysomnografialla arvioitu unettomuuden vakavuus, unen laatu, unimuuttujat (mm. unen kesto, unen tehokkuus, nukahtamisviive ja nukahtamisen jälkeinen hereilläoloaika), hoidosta hyötyneiden osuus, remissioaste ja hoidon läpikäyneiden osuus. Ensisijainen lopputulosmuuttuja oli itse arvioitu unettomuuden vakavuus eri kyselyillä arvioituna.

Tutkimusten valinnassa käytettiin PRISMA-suosituksen mukaista menettelyä. Tutkimuksia haettiin viidestä keskeisestä sähköisestä hakujärjestelmästä vuosilta 1987–2021 ja hakua täydennettiin etsimällä muita julkaistuja, julkaisemattomia tai meneillään olevia RCT-tutkimuksia. Katsaukseen valittiin 52 CBT-I:n tehokkuutta arvioinutta RCT-tutkimusta (12533 osallistujaa, ikä keskimäärin 43,4 vuotta, 70,6 % naisia), joissa toteutusmuotoina olivat kasvokkainen yksilöterapia (16 tutkimusta), kasvokkainen ryhmäterapia (14), ohjattu kirjallisuusterapia (potilaat lukevat itsenäisesti CBT-I materiaaleja ja sitä täydennetään terveydenhuollon ammattilaisen kliinisellä tuella esimerkiksi puhelimitse) (4), kirjallisuusterapia ilman ohjausta (potilaat lukevat itsenäisesti CBT-I materiaaleja) (4), ohjattu nettiterapia (10), nettiterapia ilman ohjausta (16), mobiiliterapia (1) ja etäyhteydellä toteutettu terapia (etäterapia) (4). Yleisimmin käytetty vertailuryhmä tutkimuksissa oli odotuslista (24 tutkimusta).

Ensisijaista lopputulosmuuttujaa eli itse arvioitua unettomuuden vakavuutta koskevien meta-analyysien tulosten mukaan vakioidut keskimääräiset erot (SMD) olivat odotuslistavertailuryhmään verrattuna suuria kasvokkaisessa yksilö- ja ryhmäterapiassa, etäterapiassa ja ohjatussa kirjallisuusterapiassa ja kohtalaisia ohjatussa nettiterapiassa ja nettiterapiassa ilman ohjausta (taulukko «Verkostometa-analyysissa tehokkaiksi todettujen CBT-I:n toteutusmuotojen vakioidut keskimääräiset erot (SMD) ja 95 % luottamusvälit unettomuuden vakavuudessa vertailuryhmään (odotuslista) verrattuna. ...»1). Mobiiliterapian (vain yksi tutkimus) ja ilman ohjausta toteutettavan kirjallisuusterapian tehokkuudesta vertailuryhmään verrattuna ei saatu luotettavaa näyttöä.

Toissijaisten itse arvioitujen lopputulosmuuttujien osalta tuli esiin, että unen laatu parani kohtalaisesti ohjatussa kirjallisuusterapiassa, kasvokkaisissa yksilö- ja ryhmäterapioissa sekä mobiiliterapiassa, unen kestossa tuli esiin pieni paraneminen ohjatussa kirjallisuusterapiassa, kasvokkaisessa ryhmäterapiassa ja ohjatussa nettiterapiassa, unen tehokkuudessa tuli esiin suuri paraneminen kasvokkaisessa ryhmäterapiassa ja kohtalainen paraneminen ohjatussa kirjallisuusterapiassa, kasvokkaisessa yksilöterapiassa ja etäterapiassa, nukahtamisviive lyheni kohtalaisesti ohjatussa kirjallisuusterapiassa, etäterapiassa sekä kasvokkaisissa ryhmä- ja yksilöterapioissa ja nukahtamisen jälkeinen hereilläoloaika lyheni kohtalaisesti kasvokkaisissa ryhmä- ja yksilöterapioissa sekä etäterapiassa.

Toissijaisten objektiivisten lopputulosmuuttujien osalta tuli esiin, että unen pituus lyheni kohtalaisesti kasvokkaisissa ryhmä- ja yksilöterapioissa sekä nettiterapiassa ilman ohjausta (huom. negatiivinen vaikutus) ja nukahtamisviive lyheni etäterapiassa ja hieman kasvokkaisessa yksilöterapiassa ja unen huollon ohjauksessa (huom. unen huolto oli vertailuinterventio).

Hoidosta hyötyneitä oli verrokkeihin verrattuna merkitsevästi enemmän ohjatussa kirjallisuusterapiassa (suuri vaikutuskoko), etäterapiassa ja kasvokkaisessa yksilöterapiassa (kohtalainen vaikutuskoko) sekä kasvokkaisessa ryhmäterapiassa ja ohjatussa nettiterapiassa (pieni vaikutuskoko). Remissioaste oli verrokkeihin verrattuna merkittävästi suurempi etäterapiassa (suuri vaikutuskoko), kasvokkaisessa yksilöterapiassa ja ohjatussa kirjallisuusterapiassa (kohtalainen vaikutuskoko) sekä nettiterapiassa ilman ohjausta (pieni vaikutuskoko).

Hoidon läpikäyneiden osuudessa tuli verrokkeihin verrattuna esiin kohtalainen negatiivinen ero kasvokkaisessa ryhmähoidossa sekä ohjatussa nettiterapiassa ja nettiterapiassa ilman ohjaista.

Tulosten mukaan mikään tutkituista CBT-I:n toteutusmuodoista ei ollut selvästi parempi kuin muut. Koska kasvokkaista hoitoa on tutkittu eniten ja näyttö puoltaa sitä eniten, tutkimusryhmä suosittelee, että terveydenhuollossa on tarjolla erityisesti kasvokkain toteutettavaa CBT-I:tä ja erityisesti yksilöterapiaa, koska ryhmäterapiassa voi olla haasteena hoidosta pois jääminen. CBT-I:n tarjonnan lisäämiseksi nettiterapian saatavuus on kuitenkin keskeistä. Etäterapia on toimiva vaihtoehto, jos välimatka potilaan ja terapeutin välillä on pitkä. Myös ohjattu kirjallisuusterapia on tulosten perusteella hyvä vaihtoehto, jos nettiterapiaa ei ole tarjolla tai se ei sovi potilaalle. Sen sijaan kirjallisuusterapia ilman ohjausta ei näyttäisi olevan tehokasta.

Tutkimuksen rajoituksia ovat tutkimusten vähäinen määrä osasta CBT-I:n toteutusmuodoista ja objektiivisessa unessa tapahtuneista muutoksista. Lisäksi tutkimuksissa oli merkittävää harhan riskiä johtuen siitä, että puuttuvia tietoja oli paljon. Lisäksi tuloksissa oli useissa muuttujissa merkittävää heterogeenisyyttä ja osin myös ristiriitaa. Keskeinen syy tälle on todennäköisesti se, että CBT-I:n komponenteissa ja implementaatiossa on ollut eri tutkimuksissa vaihtelua tai niiden kuvaus tutkimusartikkeleissa on epätarkkaa. Tutkimuspopulaatioiden erilaisuus ja unilääkkeiden käyttö eri tutkimuksissa voivat olla tuloksia sekoittavia tekijöitä. Lisäksi CBT-I:n mahdollisten negatiivisten vaikutusten raportointi tutkimuksissa oli heterogeenista tai puutteellista.

• Tutkimuksen tyyppi: systemaattinen katsaus ja verkostometa-analyysi
• Tulosten luotettavuuteen vaikuttavat tekijät: heterogeenisyys ja epäyhtenäisyys.
• Sovellettavuus: hyvä
• Kommentti: Tutkimuksen perusteella CBT-I:n eri toteutusmuodot ovat ilmeisesti tehokkaita unettomuushäiriön hoidossa. Vahvin näyttö on kasvokkaisesta terapiasta (voitaneen toteuttaa tehokkaasti myös etänä), mutta myös nettiterapia on tehokasta ja lisää hoidon saatavuutta. Tässä tutkimuksessa ohjatun nettiterapian ja nettiterapian ilman ohjausta tehokkuudessa ei ollut merkittäviä eroja. Lisäksi ohjattu (usein toteutettu puhelimitse) kirjallisuusterapia voi olla vaihtoehto nettiterapialle. Näytönastetta on tässä laskettu siksi, että tutkimuksen tuloksissa oli heterogeenisyyttä ja osin ristiriitaa. Osasta CBT-I:n toteutusmuodoista ja lopputulosmuuttujista oli vain vähän tutkimuksia. Erityisesti mobiiliterapiasta ei tutkimuksen perusteella voida tehdä johtopäätöksiä. Myös kirjallisuusterapiasta ja etäterapiasta oli vain vähän tutkimuksia. Harhan riskiä lisännevät toteutusmuotojen sisäiset ja väliset erot CBT-I:n sisällöissä, implementaation erot sekä lisäksi tutkimuspopulaatioiden ja vertailuinterventioiden erilaisuus ja puuttuvien tietojen käsittelyn puutteet.