Ho ym. «Ho FY, Chung KF, Yeung WF, ym. Self-help cognitive...»1 julkaisivat vuonna 2015 meta-analyysin, jossa arvioitiin itsehoitona toteutettavan CBT-I:n vaikuttavuutta ja hyväksyttävyyttä sekä itsehoitoon sitoutumista ja pois jääneiden osuutta aikuisilla, joilla oli unettomuushäiriö (diagnostiset kriteerit täyttävä tai vastaava). Itsehoidon kriteerinä katsauksessa oli, että potilas oli pystynyt käymään hoidon läpi itsenäisesti ja se sisälsi vähintään yhden CBT-I:n komponentin. Lisäksi tutkimuksen piti olla RCT ja vertailuryhmänä oli ollut joko odotuslista, tavanomainen hoito, ei hoitoa, lumehoito tai terapeutin ohjaama CBT-I. Tutkimuksesta suljettiin pois tutkimukset, joissa itsehoito oli yhdistetty lääkehoitoon tai muuhun psykologiseen hoitoon. Ensisijaisista meta-analyysin lopputulosmuuttujista tässä näytönastekatsauksessa raportoidaan itse arvioitu unen tehokkuus, nukahtamisviive, nukahtamisen jälkeinen hereilläoloaika, unen pituus ja unen laatu sekä muutos unikyselyjen pistemäärissä ja hoidon läpikäyneiden osuus. Toissijaisista lopputulosmuuttujista raportoidaan ahdistus- ja masennusoireet sekä uneen liittyvät haitalliset asenteet ja uskomukset sekä elämänlaatu. Tutkimuksia meta-analyysiin haettiin viidestä keskeisestä sähköisestä hakujärjestelmästä ja hakua täydennettiin etsimällä muita julkaistuja, julkaisemattomia tai meneillään olevia RCT-tutkimuksia. Tutkimuksia arvioi ja valitsi kaksi riippumatonsa tutkijaa käyttäen Cochranen harhan riskin arviointia.

Meta-analyysiin valittiin 20 tutkimusjulkaisua (2 411 osallistujaa, ikä keskimäärin 49,3 vuotta, 74,2 % naisia). Osallistujat oli pääosin rekrytoitu mainosten avulla (16 tutkimusta). Neljässä osallistujat oli rekrytoitu puhelinkyselyn tai sairaalan käyntitietojen perusteella tai lääkärikäynneiltä. Osallistujien valinnassa unettomuutta oli 10 tutkimuksessa arvioitu unettomuuden diagnostisten kriteerien, 9:ssä unipäiväkirjan, 3:ssa unikyselyiden ja 1:ssä kliinikon arvion perusteella. Lisäksi 17 tutkimuksesta oli itsearvion tai haastattelun perusteella suljettu pois osallistujat, joilla oli samanaikaisia muita unihäiriöitä tai somaattisia tai psykiatrisia häiriöitä. CBT-I-itsehoitoa oli tutkimuksissa verrattu joko odotuslistaa (15 tutkimusta), terapeutin ohjaamaan CBT-I-hoitoon (5 tutkimusta), tavanomaiseen hoitoon tai hoitamattomuuteen (3 tutkimusta) tai lumehoitoon (1 tutkimus). Meta-analyysissa vertailuryhmäksi yhdistettiin tutkimukset, joissa vertailuryhmänä oli ollut odotuslista, tavanomainen hoito tai hoitamattomuus. Kaikissa tutkimuksissa käytettiin vaikuttavuuden arvioinnissa unipäiväkirjaa tai kyselyitä. Vain yhdessä tutkimuksessa oli lisäksi käytetty aktigrafiaa.

Itsehoidon toteutuksessa käytettiin kirjaa (8 tutkimusta), kirjaa ja äänitettä (3), luettavaa, kuvia ja äänitteitä sisältäviä verkkomateriaaleja (3), luettavaa ja kuvia sisältäviä verkkomateriaaleja (4) ja videoita (1). Yleisimpiä CBT-I-menetelmiä olivat uniärsykehallinta (18 tutkimusta), kognitiiviset menetelmät (17) vuodeajan rajoitus (16) ja rentoutus (9). Hoidon kesto vaihteli neljästä päivästä yhdeksään viikkoon (keskimäärin 5,2 viikkoa; hajonta 2,2). Kuudessa tutkimuksessa itsehoitoon sisältyi myös 3–8 puhelinkonsultaatiota (5–30 minuutin konsultaatiokerta, jonka tavoitteena oli kannustaa ja vahvistaa hoitoon sitoutumista) kliinisen psykologin, sosiaalityöntekijän, psykologian opiskelijan tai muun ohjaajan kanssa.

Pois jääneiden osuus itsehoidon päättyessä oli raportoitu 15 tutkimuksessa (14,5 %), ja se ei eronnut merkittävästi niistä tutkimuksista, joissa tutkittavat olivat saaneet terapeutin ohjaamaa hoitoa (16,7 %). Hoitoon osallistumista oli arvioitu 10 tutkimuksessa, joiden mukaan osallistujat olivat lukeneet noin 70 % hoitomateriaaleista ja 86 % kertoi noudattaneensa hoitosuosituksia. Itsehoidon hyväksyttävyyttä potilaiden näkökulmasta oli arvioitu yksittäisissä tutkimuksissa, ja niiden perusteella hyväksyttävyys arvioitiin hyväksi.

Verrokkeihin verrattuna CBT-I-itsehoitoa saaneilla todettiin meta-analyysin ensisijaisista lopputulosmuuttujista unen tehokkuudessa ja unikyselyissä kooltaan suuri muutos, ja nämä tulokset myös säilyivät 1–3 kuukauden seurannassa (taulukko «CBT-I itsehoidon vaikutuskoot (Hedgesin g) ja luottamusvälit verrokkeihin verrattuna ensi- ja toissijaisissa lopputulosmuuttujissa. ...»1). Nukahtamisviiveessä ja nukahtamisen jälkeisessä hereilläoloajassa erot verrokkeihin olivat kohtalaisia ja unen pituudessa ja laadussa pieniä. Alaryhmäkohtaisissa analyyseissa tuli esiin, että vertailuryhmiin verrattuna CBT-I-itsehoito paransi unen tehokkuutta (p = 0,04) enemmän, jos se sisälsi puhelinkonsultaatioita.

Meta-analyysin toissijaisista tulomuuttujista itsehoidon todettiin vertailuryhmiin verrattuna vähentäneen kohtalaisesti masennus- ja ahdistusoireita (taulukko «CBT-I itsehoidon vaikutuskoot (Hedgesin g) ja luottamusvälit verrokkeihin verrattuna ensi- ja toissijaisissa lopputulosmuuttujissa. ...»1). Uneen liittyvissä haitallisissa uskomuksia ja asenteissa muutos oli vaikutuskooltaan suuri. Elämänlaadun osalta ei todettu merkittävää muutosta vertailuryhmiin verrattuna.

Meta-analyysin tutkimusten menetelmällinen laatu arvioitiin kohtalaiseksi. Tutkijoiden mukaan keskeinen harhan riski tutkimuksissa oli sokkouttamisen tai sen raportoinnin puutteet. Tutkimusten osalta ei kuitenkaan havaittu valikoivaa raportointia.

• Tutkimuksen tyyppi: meta-analyysi
• Tulosten luotettavuuteen vaikuttavat tekijät: Tutkimuksia meta-analyysissa on kuitenkin melko vähän, ja yksittäisten tutkimusten menetelmälliset heikkoudet laskevat näytönastetta.
• Sovellettavuus: hyvä
• Kommentti: CBT-I-itsehoito ilmeisesti vähentää unettomuusoireita heti hoidon jälkeen, ja tulokset pysyvät ainakin osittain lyhyessä seurannassa. Myös itsehoidon hyväksyttävyys ja osallistumisaste ovat hyviä ainakin tutkimuskontekstissa. Itsehoitona toteutetun CBT-I:n etuja ovat muun muassa helppo saavutettavuus ja edullisuus, minkä vuoksi se on suositeltava yhtenä unettomuuden ensilinjan hoitomuotona porrasmallin mukaisesti. Itsehoidon tuloksia ilmeisesti parantaa terveydenhuollosta saatava konsultatiivinen tuki esimerkiksi puhelimitse toteutettuna. Verkkomuotoisena CBT-I-itsehoito ei tällöin todennäköisesti merkittävästi eroa CBT-I-nettiterapiasta. Huomioitavaa on myös se, että CBT-I-itsehoitoa koskevista tutkimuksista oli usein suljettu pois henkilöt, joilla oli komorbidi unettomuushäiriö. Siten ei ole riittävästi tietoa siitä, ovatko tulokset yleistettävissä komorbidiin unettomuushäiriöön. Ei ole myöskään tietoa siitä, miten paljon CBT-I-itsehoitoon olisi suositeltavaa yhdistää vuorovaikutuksellista tukea, eikä tutkimuksissa ole huomioitu itsehoidon eettisyyteen, yksityisyydensuojaan ja turvallisuuteen liittyviä näkökulmia.