CBT-I:n vaikuttavuutta tutkittiin 145:llä keskivaikeaa tai vaikeaa (AHI ≥ 15) uniapneaa sairastavalla potilaalla, jolla oli samanaikaista unettomuutta (ISI ≥ 14) (comorbid insomnia and sleep apnea, COMISA) «Sweetman A, Lack L, Catcheside PG, ym. Cognitive a...»1. Potilaat satunnaistettiin kahteen hoitoryhmään. Aktiiviryhmässä (CBT-I) oli 72 potilasta ja tavallista hoitoa saavassa (TAV) ryhmässä 73 potilasta. Kuuden viikon kuluttua hoitojakson (CBT-I tai TAV) alusta potilaille tehtiin uusi unipolygrafia ja kaikille aloitettiin CPAP-hoito. Kuuden kuukauden kuluttua CPAP-hoidon aloittamisesta tehtiin uusi unipolygrafia, uni-valverytmiä arviotiin erilaisin kyselyin ja selvitettiin sitoutuminen CPAP-hoitoon. Kaikkiaan 16 henkilöä (11 % satunnaistetuista) keskeytti tutkimuksen (7 CBT-I-ryhmässä ja 9 TAV-ryhmässä). Lähtötilanteessa ryhmien välisissä demografisissa muuttujissa ei ollut tilastollisia eroja. Myös käytettävä CPAP-paine oli sama tasoa (CBT-I-ryhmässä keskimäärin 9 ja TAV-ryhmässä 10 cmH2O). Unen tehokkuus parani trendinomaisesti selvästi enemmän CBT-I-ryhmässä kuin TAV-ryhmässä. Lähtötilanteeseen (intention to treat) verrattuna CPAP-laitetta käytettiin tilastollisesti merkitsevästi enemmän CBT-I-ryhmässä kuin TAV-ryhmässä (P = 0,023). Kun otettiin mukaan vain ne, jotka suostuivat CPAP-hoitoon (n = 142), oli havaittavissa samansuuntainen trendi P-arvon ollessa 0,131. Keskimäärin CBT-I-hoitoa saaneet potilaat käyttivät CPAP-laitetta 60,7 minuuttia pitempään kuin TAV-ryhmän potilaat (P = 0,023). CBT-I-hoitoa saaneet lopettivat CPAP-hoidon harvemmin kuin verrokit (P = 0,034). Ero ei ollut merkitsevä, kun poistettiin ne, jotka lopettivat CPAP-hoidon välittömästi sen aloittamisen jälkeen, mutta silloinkin oli havaittavissa trendi, joka osoitti, että CBT-I-hoito ennen CPAP-hoidon aloittamista paransi sitoutumista CPAP-hoitoon «Sweetman A, Lack L, Catcheside PG, ym. Cognitive a...»1.
Sama australialainen tutkimusryhmä on julkaissut samasta 145 henkilön aineistosta toisenkin artikkelin «Sweetman A, McEvoy RD, Smith S, ym. The effect of ...»2, jossa he ovat tarkastelleet hoitojen vaikutusta päiväaikaiseen väsymykseen. CBT-I-hoitoa saaneilla päiväaikainen väsymys ESS:llä mitattuna lisääntyi ensimmäisten kahden viikon aikana 1,3 pisteellä (15 %:lla; P = 0,031) vuoteessaolon rajoituksen aikana palautuen myöhemmin lähtötasolle. Neljän viikon kuluttua aktiivihoidon aloittamisesta ESS oli keskimäärin 7,0–7,5:n tasolla, kun vertailuryhmän ESS oli noin 9. ESS pieneni enemmän niillä, joilla se oli alkuvaiheessa suurempi. Jos lähtövaiheen ESS oli 16–20, putosi se tasolle 13–14. Vertailuryhmässä pudotusta oli tasolta 20 vain noin 1 piste. Vuoteessaoloaika pieneni CBT-I-ryhmässä samalla, kun unen tehokkuus parani.
Sama australialainen tutkimusryhmä on julkaissut kolmannen artikkelin samasta 145 henkilön aineistosta «Sweetman A, Lack L, McEvoy RD, ym. Effect of depre...»3. Depressiota, ahdistuneisuutta ja stressiä mitattiin 21 kysymystä käsittävällä DASS-kyselyllä. Potilaista 57 %:lla oli vähintään lievää depressiota, 53 %:lla ahdistuneisuutta ja 48 %:lla stressiä. Depressio, ahdistuneisuus ja stressi assosioituivat unettomuuteen, uupumukseen ja uneliaisuuteen. Yhteenvetona ISI-asteikolla mitattu uniapneapotilaiden samanaikainen unettomuus lievittyi CBT-I-hoitoa saaneilla riippumatta siitä, oliko potilailla depressiota, ahdistuneisuutta tai stressiä.
MATRICS-tutkimuksessa «Ong JC, Crawford MR, Dawson SC, ym. A randomized c...»4 yhteensä 121 COMISA-potilasta satunnaistettiin kolmeen eri ryhmään: a) CBT-I hoitoa ennen CPAP-hoidon aloittamista saavien hoitoryhmään (analyysiin sisältyvien n = 41), b) samanaikaiseen CPAP- ja CBT-I-ryhmään (n = 39) ja c) ainoastaan CPAP-hoitoa (n = 38) saavien ryhmään. Tutkittavat olivat 25–79-vuotiaita, joiden keski-ikä oli 50,0 vuotta (SD 13,1). Tutkittavista naisia oli 53,4 %. Tutkimuksen ensisijaisena lopputulosmuttujana oli CPAP-hoitoon sitoutuminen. Kliinisenä tavoitteena oli ≥ 4 tunnin käyttö ≥ 70 % öistä 30 vuorokauden aikana. Toissijaisina muuttujina olivat PSQI (Pittsburg Sleep Quality Index; tavoitteena PSQI < 5) ja unettomuuden vaikeusastetta mittaava ISI (Insomnia Severity Index; tavoitteena ISI < 8).
CPAP-hoitoon sitoutuneiden määrissä ei eri ryhmien välillä ollut tilastollisesti merkitseviä eroja. Säännöllisesti CPAP-hoitoa käyttäneiden osuudet olivat ryhmissä a), b) ja c): 34 %, 38 % ja 42 %. Verrattuna ainoastaan CPAP-hoitoa saaviin potilaisiin (ryhmä c), ISI pieneni tilastollisesti merkitsevästi potilailla, jotka käyttivät myös CBT-I-menetelmiä (P = 0,0009). Samoin yhdistetyssä hoidossa suurempi osuus alkoi nukkua hyvin (PSQI < 5) (P = 0,044). Unettomuus myös korjaantui (ISI < 8) merkitsevästi useammin niillä, jotka saivat CBT-I-hoitoa CPAP-hoidon lisäksi (P = 0,008) «Ong JC, Crawford MR, Dawson SC, ym. A randomized c...»4.
COMISA-potilaiden unen laatua ja päiväaikaista toimintakykyä tutkittiin satunnaistetussa tutkimuksessa «Tu AY, Crawford MR, Dawson SC, ym. A randomized co...»5, jossa verrattiin CBT-I:n vaikutusta CPAP-hoitoa saavilla unettomuudesta kärsivillä uniapneapotilailla. Tutkittavat satunnaistettiin kolmeen haaraan: a) CBT-I ja sen jälkeen aloitettu CPAP-hoito, b) itseseuranta (vertailuhoito) ja sen jälkeinen CBT-I samanaikaisesti CPAP:n kanssa ja c) itseseuranta ja sen jälkeen aloitettu CPAP-hoito ilman CBT-I-hoitoa. Uniapnean vaikeusaste (lievä: 5 ≤ AHI < 15; keskivaikea tai vaikea: AHI ≥15) huomiotiin blokkisatunnaistamisessa. Erittäin vaikeasta uniapneasta (AHI > 100 tai SpO2 < 80 % yli 10 % rekisteröintiajasta) suljettiin tutkimuksesta pois. Samoin poissulkukriteerinä oli ESS > 16 pistettä tai 3 pistettä ESS:ssä autolla ajamista koskevissa kysymyksissä. Tutkittavat eivät olleet saaneet CBT-I-hoitoa kuuteen kuukauteen ennen tukimusta. CBT-I koostui neljästä henkilökohtaisesta istunnosta, joissa käsiteltiin vuoteessaolon rajoittaminen, ärsykehallinta, rentoutuminen, unenhuolto ja kognitiiviset strategiat. Mittaustuloksia arviotiin tutkimuksen alussa, CPAP-titrauksen aikaan, 30 päivän kuluttua CPAP-hoidon aloittamisesta ja 90 päivää CPAP-hoidon aloittamisesta. Mittareina olivat: nukkumispäiväkirja, aktigrafia, Flinders Fatigue Scale (FFS), ESS, Functional Outcome of Sleep Questionnaire (FOSQ) sekä kognitiivis-emotionaalisia kyselyjä (mm. DBAS, CES-D ja STAI-T). Tutkittavien keski-ikä oli 49,99 ± 13,12 vuotta (53,4 % naisia). CBT-I yhdistettynä CPAP-hoitoon lyhensi nukahtamisviivettä (P = 0,001), vähensi yöllistä heräilyä (P < 0,001) ja paransi unen tehokkuutta (P < 0,001). Aktigrafialla mitattuna CBT-I:n vaikutus oli parempi kuin pelkän CPAP:n vaikutus (P = 0,004) tai itseseurannan vaikutus (P = 0,025). CBT-I paransi myös FOSQ:lla (P = 0,001), ESS:llä (P < 0,001) ja FFS:llä (P = 0,016) mitattua päiväaikaista toimintakykyä tilastollisesti merkitsevästi paremmin kuin CPAP-hoito ilman CBT-I-hoitoa tai vain itsemonitorointi. CBT-I vähensi myös depressiota (P < 0,001) ja ahdistuneisuutta (P < 0,001) ja paransi myös DBAS-tuloksia (P = 0,037). CBT-I-hoito paransi yöunta ja kohensi päiväaikaista toimintakykyä riippumatta siitä, milloin se aloitettiin. Yhteenvetona tutkijat suosittavat COMISA-potilaiden hoidossa aina CBT-I-menetelmien käyttöä «Tu AY, Crawford MR, Dawson SC, ym. A randomized co...»5.
Yhteensä 125 uniapneaa sairastavaa veteraania (keski-ikä 63,2 vuotta, vaihteluväli 50–87 vuotta, 96 % miehiä) satunnaistettiin kahteen ryhmään a) CPAP ja CBT-I ja b) CPAP ilman CBT-I-hoitoa «Tu AY, Crawford MR, Dawson SC, ym. A randomized co...»5. Potilaat vakioitiin uniapnean vaikeusasteen mukaan kahteen ryhmään 15 ≤ AHI < 30 ja AHI > 30. CBT-I-ryhmä koostui viidestä viikon välein toteutetusta istunnosta. Vertailuryhmän hoito koostui viidestä viikon välein toteutetusta psykoedukatiivisesta istunnosta. Tutkittavia seurattiin nukkumispäiväkirjalla ja viikon kestoisella aktigrafialla. Muita mittareita olivat ESS, FOSQ-10, ISI ja PSQI. Kolmen kuukauden kuluttua CPAP:n käyttö oli CBT-I-ryhmässä keskimäärin 3,2 tuntia ja vertailuryhmässä 1,9 tuntia yössä. ESS:n, ISI:n ja FOSQ-10:n tulokset paranivat CBT-I-hoitoa saaneiden ryhmässä tilastollisesti merkitsevästi enemmän (P < 0,05) kuin vertailuryhmässä «Alessi CA, Fung CH, Dzierzewski JM, ym. Randomized...»6.
Aiemman satunnaistetun tutkimuksen «Ong JC, Crawford MR, Dawson SC, ym. A randomized c...»4 osatutkimuksena selvitettiin tarkemmin kognitiivisia muutoksia ja hoitovaikutuksia COMISA-potilailla «Turner AD, Ong JC, Jones AL, ym. Neurocognitive fu...»7, joiden keski-ikä oli 52,1 vuotta (SD 13,3). Tuloksia analysoitaessa potilaat jaettiin kolmeen ryhmään: Ryhmä 1 (vain CBT-I hoito; n = 10), ryhmä 2 (CPAP ja CBT-I; n = 15) ja ryhmä 3 (ainoastaan CPAP-hoito; n = 14). Neuropsykologisina testeinä olivat sanaparien tunnistaminen, viivästetty muisti, psykomotorinen vireystesti (Psychomotor Vigilance Test, PVT), DSST (Digit Symbol Substitution Test), Stroopin väri/sana -paritesti, ja työmuistia mittaava Digit Span -testi. Tulokset vakioitiin sukupuolen, iän, koulutustason ja etnisen taustan suhteen. Myös mitattu yöunen pituus ja päiväaikainen vireystaso Karolinska Sleepiness -asteikolla (KSS) mitattuna sisällytettiin Bayesin malleihin kovariaatteina. Vaikutuksen kokoa mitattiin Cohenin d -arvolla. Tutkijat olivat varsin konservatiivisia ja pitivät vaikutusta merkitsevänä vasta, jos Cohenin d:n itseisarvo oli > 1.
Ainoastaan CBT-I-hoitoa saaneilla neuropsykologisten testien tulokset olivat tilastollisesti merkitsevästi huonompia kuukauden kuluttua hoidon aloittamisesta verrattuna lähtötilanteeseen PVT-testiä ja Stroopin testiä lukuun ottamatta. Ainoastaan CPAP-hoitoa saaneilla kaikkien neuropsykologisten testien tulokset paranivat tilastollisesti merkitsevästi kuukauden sisällä hoidon aloittamisesta. Ryhmän 2 (CBT-I ja CPAP) tulokset olivat huonompia kuin ainoastaan CPAP-hoitoa saaneiden. Tutkijat arvioivat, että syynä huonompiin neurokognitiivisin tuloksiin voisi olla etenkin osana CBT-I-menetelmiä käytetty vuoteessaolon rajoittaminen «Turner AD, Ong JC, Jones AL, ym. Neurocognitive fu...»7.
Yleinen kommentti: CBT-I-menetelmät auttavat uniapneasta kärsivien unettomuushäiriöpotilaiden unettomuudessa, ja samalla CBT-I parantaa sitoutumista CPAP-hoitoon. Vaikka CBT-I-hoidosta näyttää olevan hyötyä riippumatta siitä, milloin sitä annetaan, paras hyöty unettomuuteen saatetaan saada, jos CBT-I-hoitoa annetaan jo ennen CPAP-hoidon aloittamista tai jos se aloitetaan samanaikaisesti CPAP-hoidon kanssa. Mikäli kyseessä on unettomuudesta kärsivä potilas, jolla on lievä uniapnea (5 ≤ AHI < 15), saattaa CBT-I korjata potilaiden unettomuusoireita ja myös toimintakykyä siinä määrin, ettei CPAP-hoitoa tarvitse lainkaan aloittaa. Ennen tällaista päätöstä on kuitenkin tehtävä uusi yöpolygrafia tai unipolygrafia, jolla varmistetaan uniapnean vaikeusaste, kardiovaskulaarinen tilanne sekä päiväaikaisen väsymyksen esiintyminen. CBT-I-menetelmiin kuuluvaa vuoteessaolon rajoitusta käytettäessä on huomioitava, että se saattaa tilapäisesti heikentää COMISA-potilaiden neurokognitiivista suoriutumista. Tämän takia COMISA-potilaiden kohdalla vuoteessaolon rajoittamista on suositeltavaa seurata tavallista tiiviimmin ja tarvittaessa räätälöidä hoitoa välttäen liiallisen univajeen muodostumista.