Furukawan ym. systemaattisessa katsauksessa ja meta-analyysissä «Furukawa Y, Nagaoka D, Sato S, ym. Cognitive behav...»1 oli mukana 19 satunnaistettua tutkimusta ja 4 808 satunnaistettua osallistujaa. Mukaan otettiin potilaita, joilla oli vakava masennustila ja samanaikainen unettomuushäiriö. CBT-I:tä verrattiin tavanomaiseen hoitoon, vertailuhoitoon tai odotuslistalla olemiseen. Mukaan otettujen tutkimusten näytön luotettavuus oli arvioitu GRADE-menetelmällä.

Tutkimuspotilainen keski-ikä oli 33,2 vuotta (keskihajonta 15,0), ja potilaista 73,2 % oli naisia. Keskimääräiset ISI-pisteet (Insomnia Severity Index) olivat 19,2 (5,4) ja mediaani PHQ-9-pisteet (Patient Health Questionnaire-9) olivat 16 (vaihteluväli 8–21). CBT-I oli vertailutilanteisiin nähden hyödyllisempi unettomuuden remissiossa (OR 3,57; 95 % luottamusväli 2,48–5,14, I² = 29 %; näytön luotettavuus: kohtalainen) sekä masennusvasteen suhteen (OR 2,28; 95 % luottamusväli 1,67–3,12; näytön luotettavuus: kohtalainen). CBT-I saattoi lisätä keskeyttämisiä (OR 1,69; 95 % luottamusväli 0,98–2,89; näytön luotettavuus: heikko).

Vertailuryhmässä unettomuus parani 9 %:lla ja CBT-I-ryhmässä 26 %:lla potilaista (95 % luottamusväli 20–34). Tämä vastaa noin 17 prosenttiyksikön absoluuttista hyötyä (riskiero noin 0,17). Tästä johdettu NNT-arvio on noin 6 (95 % luottamusväli noin 4–9). Herkkyysanalyysit tehtiin.

• Tutkimuksen tyyppi: systemaattinen katsaus ja meta-analyysi
• Tulosten luotettavuuteen vaikuttavat tekijät: Näytön luotettavuutta on laskettu tutkimusrajoitusten ja julkaisuharhan vuoksi.
• Sovellettavuus: hyvä
• Kommentti: Osassa mukaan otetuista tutkimuksista keskeyttämisprosentti oli suuri. Herkkyysanalyysi, jossa suljettiin pois tutkimukset, joissa kokonaisarvion mukaan harhan riski oli suuri (mukaan lukien ne, joissa keskeyttämisprosentti oli suuri), oli kuitenkin linjassa pääanalyysin kanssa. Unettomuuden remission osalta havaittiin viitteitä julkaisuharhasta, mikä saattaa johtaa vaikutuskoon yliarviointiin. Tutkimuksessa yhdistettiin erilaisia verrokkiehtoja, kuten tavanomainen hoito, unihygieniaohjaus, rentoutus ja odotuslistalla oleminen. Vaikka tämä mahdollisti laajan vertailun, se saattoi lisätä vertailuryhmän heterogeenisuutta. CBT-I näytti kuitenkin olevan tehokas masennuksen ja unettomuuden hoidossa myös silloin, kun odotuslistaverrokit (joiden tiedetään liioittelevan aktiivisten interventioiden vaikutuskokoa) suljettiin pois. NNT ja sen luottamusväli on johdettu Furukawan ym. meta-analyysin taulukon 2 Summary of findings absoluuttisista riskeistä ja vetosuhde (OR) -arviosta.

Lin ym. systemaattisessa katsauksessa ja meta-analyysissä «Lin W, Li N, Yang L, ym. The efficacy of digital c...»2 oli mukana 7 satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta ja 3 597 osallistujaa. Mukaan otetuilla potilailla oli samanaikainen unettomuushäiriö ja masennusoireisto. Tutkimuspotilaat olivat yli 18-vuotiaita, ja heillä oli diagnosoitu unettomuus ja masennus. Unettomuuden vaikeusastetta mitattiin Insomnia Severity Indexillä (ISI) tai DSM-5-kriteerien perusteella. Masennus diagnosoitiin käyttäen mitä tahansa vakiintuneita mittareita (esim. HADS, PHQ ja EPDS). Interventioryhmä sai digitaalista CBT-I-hoitoa (dCBT-I), joka sisälsi erilaisia menetelmiä, kuten unirajoitusta, ärsykekontrollia, rentoutusharjoittelua, uniedukaatiota ja kognitiivista terapiaa. Vertailuryhmä ei saanut hoitoa, sai lumehoitoa tai sai tavanomaista hoitoa ilman erityistä unettomuuden hoitoa. Uneen ja masennukseen liittyvät tulokset arvioitiin lähtötilanteessa, hoidon jälkeen ja viimeisessä seurannassa sekä interventio- että vertailuryhmissä. dCBT-I vähensi unettomuuden vaikeusastetta hoidon päättyessä (SMD -0,85; 95 % luottamusväli -1,00– -0,69; I² = 79 %) ja 6 viikon – 6 kuukauden seurannassa (SMD -0,71; 95 % luottamusväli -0,99– -0,44; I² = 84 %).

• Tutkimuksen tyyppi: systemaattinen katsaus ja meta-analyysi
• Tulosten luotettavuuteen vaikuttavat tekijät: harhan riskit sekä tulosten ja menetelmien heterogeenisyys
• Sovellettavuus: kohtalainen johtuen CBT-I:n digitaalisesta toteutuksesta
• Kommentti: Suurin osa mukaan otetuista tutkimuksista raportoi osallistujien tulokset ja seurannan huolellisesti ilman valikoivaa raportointia. Allokaation salaaminen ja sokkouttaminen jäivät kuitenkin usein raportoimatta, mikä johti suureen harhan riskiin. Tilastollinen heterogeenisuus oli suuri unettomuuden lyhyen ja pitkän aikavälin vaikuttavuuden osalta. dCBT-I:n sisältö vaihteli tutkimusten välillä, mikä voi vaikuttaa hoidon tehoon unettomuuden ja masennuksen suhteen. Masennusta koskevat johtopäätökset voivat olla harhaisia, koska soveltuvia satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia (RCT) oli vähän. Tutkimuksissa käytettiin eri mittareita (esim. HADS, QIDS ja PHQ) masennuksen vaikeusasteen arviointiin.

Bain ym. systemaattisessa katsauksessa ja meta-analyysissä «Bai N, Cao J, Zhang H, ym. Digital cognitive behav...»3 tutkittiin digitaalisen CBT-I:n (dCBT-I) vaikutusta sellaisten potilaiden hoidossa, joilla oli samanaikainen unettomuus ja masennus (7 satunnaistettua tutkimusta, n = 1 864). Katsaus noudatti Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis Statement 2020 (PRISMA) -suosituksia, ja mukaan otetut tutkimukset arvioitiin Cochranen harhan riskin työkalun versiolla 2. Katsauksessa tarkasteltiin uneen liittyviä tulosmuuttujia, kuten unettomuuden vaikeusastetta ja unipäiväkirjoja, sekä psykologisia tulosmuuttujia, kuten masennusta. Vertailukohtana oli joko tilanne, jossa ei annettu hoitoa, unihygieniainterventio, odotuslistalla oleminen, lumeohjelma tai CBT-d (Cognitive Behavioral Therapy for Depression). Digitaalinen CBT-I vähensi unettomuusoireita hoidon päättyessä (SMD -0,94; 95 % luottamusväli -1,24 – -0,64; I² = 80 %, k = 7) ja ensiseurannassa (SMD -0,50; 95 % luottamusväli -0,86 – -0,15; I² = 80 %, k = 7).

• Tutkimuksen tyyppi: systemaattinen katsaus ja meta-analyysi
• Tulosten luotettavuuteen vaikuttavat tekijät: Tuloksissa oli merkittävää heterogeenisyyttä.
• Sovellettavuus: kohtalainen liittyen digitaalisuuteen
• Kommentti: On mahdollista, että mukaan otettiin liian vähän tutkimuksia, mikä johti joidenkin heterogeenisyysindeksien arvoon 0 %. Näin ollen julkaisuharhan mahdollisuus on olemassa. Sokkoutuksen toteuttaminen oli monissa tutkimuksissa vaikeaa kokeiden luonteen vuoksi, mikä aiheutti valintaharhaa. Harvalukuiset samat mittarit vertailuryhmässä rajoittavat alaryhmäanalyysien tutkimista.

Yleiskommentti:

Meta-analyysien perusteella CBT-I vähentää myös sellaisten potilaiden unettomuusoireita, joilla on samanaikainen masennus. Vaikutus unettomuuteen on yleensä kohtalainen tai suuri, ja vaikutussuunta on yhdenmukainen kasvokkaisissa ja digitaalisissa interventioissa. Heterogeenisyys vaihtelee vähäisestä suureen, mutta kokonaisnäyttö tukee vahvasti CBT-I:n tehoa tässä potilasryhmässä.