Takaisin Tulosta

Alle kouluikäisten lasten ADHD:n lääkehoito

Lisätietoa aiheesta
Arja Voutilainen
28.11.2016
  • ADHD-lääkkeiden käyttöä ei suositella alle 6-vuotiaille, ja vain muutamia RCT-tutkimuksia on tehty sitä nuorempien lasten ADHD-lääkehoidosta. Joissakin tapauksissa ADHD:n aiheuttama haitta toimintakyvylle on kuitenkin suuri eikä ensisijaisista lääkkeettömistä hoidoista ole aina riittävästi hyötyä.
  • Myös alle kouluikäisten ADHD-diagnoosin saaneiden lasten oireet voivat lievittyä metyylifenidaatti- ja atomoksetiinihoidolla, mutta kaikki eivät hyödy hoidosta.
    • Alle kouluikäinen lapsi tarvitsee erittäin yksilöllisesti räätälöidyn lääkehoidon.
      • Hoidosta hyötyvien osuus on pienempi kuin kouluikäisillä.
      • Hoidon teho ei välttämättä ole yhtä hyvä kuin kouluikäisillä.
      • Haittavaikutukset ovat tavallisia ja lääkkeen sieto huonompaa kuin kouluikäisillä.
      • Matalilla lääkeannoksilla ja annosta hitaasti nostamalla saadaan hyötyä ainakin osalle leikki-ikäisistä, joilla on vaikea ADHD.
  • Lääkehoitoa voidaan kokeilla vaikeahoitoisessa ADHD:ssa. Leikki-ikäisten ADHD on arvioitu tutkimuksissa vaikeaoireiseksi, kun
    • oireet ovat jatkuneet ainakin 9 kuukauden ajan
    • esim. Children's Global Assessment Scale -asteikolla (CGAS) arvioitu toimintakyky on heikentynyt kotona ja ainakin yhdessä muussa toimintaympäristössä (päivähoito, esikoulu) ja
    • oireet eivät ole lievittyneet riittävästi psykososiaalisilla hoitomuodoilla.
  • Metyylifenidaatilla lääkitys aloitetaan pienellä annoksella (2,5–5 mg x 1), jota nostetaan pieni annos kerrallaan tiiviissä hoitovasteen seurannassa (vähintään viikoittainen seuranta) «Subcommittee on Attention-Deficit/Hyperactivity Di...»1.
  • Yhdysvaltalaisen NIMH:n (National Institutes of Mental Health) tukemassa hyvätasoisessa satunnaistetussa monikeskustutkimuksessa (The Preschool ADHD Treatment Study, PATS) «March JS. The preschool ADHD Treatment Study (PATS...»2, «McGough J, McCracken J, Swanson J ym. Pharmacogene...»3, «Kollins S, Greenhill L, Swanson J ym. Rationale, d...»4, «Greenhill L, Kollins S, Abikoff H ym. Efficacy and...»5, «Wigal T, Greenhill L, Chuang S ym. Safety and tole...»6, «Swanson J, Greenhill L, Wigal T ym. Stimulant-rela...»7 tutkittiin metyylifenidaattihoidon tehokkuutta 5 viikon ja turvallisuutta 40 viikon kokeella 3–5-vuotiailla sekä sitä, eroavatko annostus ja titraaminen isompien lasten vastaavista. Eettinen arviointi oli pyydetty sekä NIMH:n että FDA:n jaostoilta.
    • Tutkittavilla oli vaikea-asteinen ADHD, joka ei ollut lievittynyt järjestetyn 10 viikon psykososiaalisen intervention aikana.
      • Tutkimukseen kuului 8 vaihetta: tutkimukseen ottaminen, käsikirjan mukainen vanhempainohjaus, baseline-arviointi, lääkkeen turvallisuuden testaus alkaen annoksesta 1,25 mg kahdesti vuorokaudessa lisäten annokseen 7,5 mg kolmasti vuorokaudessa, 5 viikkoa kestänyt tietokoneella satunnaistettu ja kaksoissokkoutettu crossover-titrausvaihe, 4-viikkoinen lumekontrolloitu kaksoissokkoutettu paralleelivaihe optimaalisella lääkeannoksella tai lumeella, jonka päätteeksi arviointi SNAP-kyselyllä (Swanson, Nolan, Pellham), 10 kuukauden pituinen avoin lääkehoito ja 6 viikon pituinen lumesubstituoitu lopetusvaihe «Kollins S, Greenhill L, Swanson J ym. Rationale, d...»4.
    • Metyylifenidaatti vähensi ADHD:n oireita merkitsevästi lumetta enemmän (p < 0,001, N = 165) «Greenhill L, Kollins S, Abikoff H ym. Efficacy and...»5. Kuitenkin vain 21 %:lla lapsista oireet poistuivat kokonaan optimaalisella metyylifenidaattiannoksella.
      • Effect size (ES) oli pienempi (keskimäärin 0,35 vanhempien ja 0,43 opettajien arviossa) kuin kouluikäisillä MTA-tutkimuksessa todettu (keskimäärin vanhempien arviossa 0,52 ja opettajien 0,75).
    • Metyylifenidaatin sieto oli kouluikäisiä huonompi ja annokset jäivät pienemmiksi «Wigal T, Greenhill L, Chuang S ym. Safety and tole...»6, «Swanson J, Greenhill L, Wigal T ym. Stimulant-rela...»7.
      • Keskimääräinen optimaalinen metyylifenidaattiannos oli 14,2 ± 8,1 mg/vrk (0,7 ± 0,4 mg/kg/vrk).
      • Paras metyylifenidaattiannos ei korreloinut merkitsevästi ikään tai painoon.
      • Yksi kymmenestä keskeytti lääkehoidon.
      • 30 prosentilla oli kohtalaisia tai vakavia haittavaikutuksia kuten tunnepurkauksia, nukahtamisvaikeutta, pakko-oireista käytöstä tai ajatuksia, ruokahaluttomuutta ja ärtyneisyyttä.
      • Kliinisesti merkittävä kasvun väheneminen todettiin sekä pituuden että painon kehityksessä lääkehoidon aikana; pituuden kehitys hidastui 20 % eli 1,38 cm/v (z-pituus -0,3/v) ja painon kehitys hidastui 55 % eli 1,32 kg/v (z-paino -0,5/v).
      • Kardiovaskulaarisia haittavaikutuksia ei todettu, mutta pulssi ja verenpaine nousivat alkuvaiheen arvoista. Kahdeksalla lapsella todettiin kertamittauksessa ikänormin ylittävä verenpainearvo.
  • Atomoksetiini aloitetaan korkeintaan annoksella noin 0,5 mg/kg ja nostetaan viikoittain hoitovastetta ja haittavaikutuksia seuraten tarvittaessa tavoiteannokseen 1,2 mg/kg asti.
    • Atomoksetiinia verrattiin lumehoitoon 8 viikkoa kestäneessä tutkimuksessa «Kratochvil CJ, Vaughan BS, Stoner JA ym. A double-...»8 5–6-vuotiailla lapsilla, joilla oli vaikea-asteinen ADHD (N = 101).
      • Lääkehoidon lisäksi annettiin psykoedukaatioaineistoa ja käyttäytymisen ohjausta jokaisella tapaamiskerralla.
      • ADHD-IV RS pisteissä oli merkittävä ero lumeeseen vanhempien (MD = -13,2 (± 1,2) ja -5,8 (± 1,2), p = 0,009) ja opettajien (p = 0,02) arviossa.
      • Tulos nähtiin sekä hyperaktiivisuus-impulsiivisuus- että tarkkaamattomuusosioissa ja tuli esille viikolla 6.
      • 62 %:lla atomoksetiinia saaneista CGI:llä arvioituna oli edelleen kohtalaisesti – vaikeasti oireita tutkimuksen lopussa.
    • Atomoksetiini aloitettiin annoksella 0,5 mg/kg ja nostettiin viikoittain vasteen ja haittavaikutusten mukaan tarvittaessa 1,8 mg/kg asti. Lopullinen annos oli keskimäärin 1,4 mg/kg.
      • Heikentynyt ruokahalu, GI-oireet ja väsymys olivat yleisiä.
  • PATS:n pitkittäisseuranta osoittaa, että alle kouluikäisten ADHD-oireet jatkuvat kouluiässä ja vaativat pitkäaikaista hoitoa «Riddle MA, Yershova K, Lazzaretto D ym. The Presch...»9, «Vitiello B, Lazzaretto D, Yershova K ym. Pharmacot...»10.
    • Keskimäärin 4,4 vuoden iässä aloitetun metyylifenidaattihoidon seurantatutkimuksissa 3, 4 ja 6 vuotta myöhemmin arvioitiin ADHD-diagnoosia ja vaikeusastetta.
      • Vaikeusaste lievittyi vanhempien ja opettajien arvioinnin mukaan 3 vuoteen mennessä, mutta pysyi sen jälkeen kohtalaisen vaikeana tai vaikeana 6 seurantavuoteen asti.
      • Kuudentena seurantavuotena ADHD-kriteerit ja haitan aste täyttyivät 89 %:lla.
      • 3 vuoden kuluttua lääkityksen aloittamisesta (ikä 7,4 vuotta) 34 %:lla ei ollut lääkehoitoa, mutta 6 vuoden seurannassa (ikä 10,4 vuotta) ADHD-lääkitystä käytti taas 71 %; lisäksi 10 %:lla oli antipsykootti ja osalla SSRI-lääke.
      • 85 % niistä, jotka saivat stimulanttia kolmantena seurantavuonna, jatkoi sitä kuudentena vuonnakin.

Kirjallisuutta

  1. Subcommittee on Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder., Steering Committee on Quality Improvement and Management., Wolraich M ym. ADHD: clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents. Pediatrics 2011;128:1007-22 «PMID: 22003063»PubMed
  2. March JS. The preschool ADHD Treatment Study (PATS) as the culmination of twenty years of clinical trials in pediatric psychopharmacology. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2011;50:427-30 «PMID: 21515189»PubMed
  3. McGough J, McCracken J, Swanson J ym. Pharmacogenetics of methylphenidate response in preschoolers with ADHD. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006;45:1314-22 «PMID: 17023870»PubMed
  4. Kollins S, Greenhill L, Swanson J ym. Rationale, design, and methods of the Preschool ADHD Treatment Study (PATS). J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006;45:1275-83 «PMID: 17023869»PubMed
  5. Greenhill L, Kollins S, Abikoff H ym. Efficacy and safety of immediate-release methylphenidate treatment for preschoolers with ADHD. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006;45:1284-93 «PMID: 17023867»PubMed
  6. Wigal T, Greenhill L, Chuang S ym. Safety and tolerability of methylphenidate in preschool children with ADHD. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006;45:1294-303 «PMID: 17028508»PubMed
  7. Swanson J, Greenhill L, Wigal T ym. Stimulant-related reductions of growth rates in the PATS. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006;45:1304-13 «PMID: 17023868»PubMed
  8. Kratochvil CJ, Vaughan BS, Stoner JA ym. A double-blind, placebo-controlled study of atomoxetine in young children with ADHD. Pediatrics 2011;127:e862-8 «PMID: 21422081»PubMed
  9. Riddle MA, Yershova K, Lazzaretto D ym. The Preschool Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Treatment Study (PATS) 6-year follow-up. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2013;52:264-278.e2 «PMID: 23452683»PubMed
  10. Vitiello B, Lazzaretto D, Yershova K ym. Pharmacotherapy of the Preschool ADHD Treatment Study (PATS) Children Growing Up. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2015;54:550-6 «PMID: 26088659»PubMed
Artikkelin tunnus: nix01774
© 2019 Suomalainen Lääkäriseura Duodecim

Käypä hoito -suositus

Anna palautetta
Linkkien värikoodit