Taulukko on kopioitu Lääkärin tietokantojen artikkelista Päihteidenkäytön tunnistaminen, kirjoittanut Antti Holopainen «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/naytaartikkeli/tunnus/ykt01093»1
| Nimi:__________________________ | Pvm:_________________________ | |||
| Täyttöohjeet | ||||
                  
  | 
            ||||
| Aineen nimi:__________________________________________________________ | ||||
| En lainkaan | Hieman | Kohtalaisesti | Voimakkaasti | |
| 1. Oletko huolestunut ____________________ käytöstäsi? | ||||
| 2. Ahdistutko tai huolestutko mahdollisuudesta / ajatuksesta, että sinulta puuttuu seuraava annos käyttämääsi ainetta? | ||||
| 3. Koetko, että käyttösi on ollut hallitsematonta? | ||||
| 4. Oletko ajatellut lopettaa ____________________ käytön? | ||||
| 5. Koetko vaikeaksi lopettaa tai olla ilman __________________________? | ||||