Takaisin Tulosta

Nikamavaltimoiden ateroskleroosi

Lisätietoa aiheesta
Jukka Putaala, Hannu Manninen ja Pirkka Vikatmaa
6.7.2016

15–25 % infarkteista kohdistuu vertebrobasilaarikierron (takakierron) alueelle. Kuitenkaan ensimmäistäkään merkittävää, laajaa satunnaistettua tutkimusta ei ole käytettävissä tukemaan invasiivisten hoitolinjojen valintaa, joka tapahtuu pitkälti empiirisin periaattein. Lääkehoito on ensisijainen hoitomuoto, mutta revaskularisaatioon voidaan päätyä yksilöllisen harkinnan jälkeen, mikäli parhaan lääkehoidon aikana tapahtuu oireen uusiutuminen. Aiheena voi tällöin olla todettu hemodynaamisesti merkitsevä ahtauma dominoivassa nikamavaltimossa tai takakierron iskemian katsotaan johtuvan hypoperfuusiosta ja muita perfuusiota parantavia toimenpiteitä ei ole tarjolla. Yleensä molemmat kaulavaltimot ovat jo tässä vaiheessa todettu tukkeutuneiksi.

Isoloitua nikamavaltimon ahtaumaa tavallisempi, mutta myös harvinainen, ongelma on ns. subclavian steal oireyhtymä, jossa arteria subclavian tukos aiheuttaa sen, että nikamavaltimon virtaus kääntyy, ja yläraaja saa verenvirtauksensa ainakin osin nikamavaltimon kautta. Tämä puolestaan saattaa johtaa potilaan kokemiin oireisiin (huimaus, tajuttomuuskohtaukset) verenpaineen laskiessa tai yläraajan verenvirtauksen lisääntyessä. Nikamavaltimon verenvirtaus voidaan saada normalisoitua erilaisin arteria subclaviaan kohdistuvin kirurgisin tai suonensisäisin menetelmin, mutta satunnaistettuja töitä aiheesta ei ole, ja toimenpiteisiin liittyy muun muassa pikkuaivoinfarktin riski, minkä vuoksi toimenpiteitä tulee harkita vasta tarkan potilaskohtaisen pohdinnan jälkeen aiheeseen keskittyneissä keskuksissa, joissa moniammatillinen harkinta on mahdollista. Ainakin ortostaattinen hypotensio, verenpainelääkitys, anemia, rytmihäiriöt ja tahdistimen toiminta tulee selvittää ennen toimenpideharkintaa, sillä merkityksetön nikamavaltimoahtauma on tavanomainen löydös iäkkäässä väestössä.

Kuvantamisdiagnostiikka

Kallonulkoisen nikamavaltimoahtauman kuvantamisstrategia on pääosin sama kuin kaulavaltimoahtauman diagnostiikassa; ei- tai vähän kajoavat kuvantamismenetelmät (Dupplex-kaikukuvaus, MR- ja TT- angiografia) ovat ensisijaisia mutta revaskularisaatiopäätöksen tekeminen edellyttää katetriangiografiaa «Brott TG, Halperin JL, Abbara S ym. 2011 ASA/ACCF/...»1.

Katsausartikkelissa «Khan S, Cloud GC, Kerry S ym. Imaging of vertebral...»2 analysoitiin 11 tutkimuksen tulokset. TT-angiografian, varjoainetehosteisen MR-angiografian ja väridoppler-kaikukuvauksen sensitiivisyydet olivat 100 %, 94 % ja 70 % merkitseväasteisen nikamavaltimoahtauman diagnosoimisessa. Spesifisyydet olivat vastaavasti 95 %, 95 % ja 98 %.

Katetriangiografia on ainoa luotettava ostiaalisen ahtauman kuvantamismenetelmä. Lisäksi ateroskleroottiset seinäkalkkeumat vaikeuttavat erityisesti TT-angiografian tulkintaa. Aivojen MR-kuvaus saattaa olla aiheellista diagnostiikan tueksi, sillä siinä näkyvät parhaiten pienet pikkuaivojen ja aivorungon infarktit. DD näyttää luotettavasti nikamavaltimon virtauksen suunnan.

Nikamavaltimoahtauman endovaskulaarihoito

Ainoa etenevä sokkoutettu vertailututkimus «Coward RM, Rajanahally S, Kovac JR ym. Anabolic st...»3 on tehty lääkehoidon ja lääke + endovaskulaarihoidon välillä (CAVATAS) yhteensä 16 oireisella potilaalla, eikä siitä voi tehdä pitäviä päätelmiä. 300 toimenpiteen meta-analyysikatsauksessa keskimääräinen toimenpidekuolleisuus oli 0,3 %, toimenpiteen yhteydessä tulleen neurologisen komplikaation esiintyvyys 5,5 % ja takakierron infarktin ilmaantuvuus 0,7 % keskimääräisen 14 kuukauden seurannan aikana «Eberhardt O, Naegele T, Raygrotzki S ym. Stenting ...»4. Uudelleenahtautumista todettiin 26 % mutta tämä ei assosioitunut oireiden uusiutumiseen. Viime vuosina on lisääntyvässä määrin käytetty lääkestenttejä, joilla saattaa olla pienempi uudelleenahtautumistaipumus (5,3 %) «Chen X, Huang Q, Hong B ym. Drug-eluting stent for...»5 mutta vertailututkimuksia erilaisten stenttien välillä ei ole julkaistu.

Nikamavaltimoiden kirurginen hoito

Nikamavaltimoiden avokirurginen hoito voidaan jakaa proksimaalisiin ja distaalisiin rekonstruktioihin. Avokirurginen hoito on pääsääntöisesti unohdettu suonensisäisten tekniikoiden kehittymisen myötä.

1900-luvun lopulla Morash ja Buerger julkaisivat tuloksia 421 avoleikatusta potilaasta, jotka muodostavat suurimman julkaistun sarjan «Morasch MD, Berguer R. Vertebrobasillar ischemia. ...»6. Viimeisten vuoden 1991 jälkeen leikattujen 206 potilaan aikana kuoleman ja aivoinfarktin yhteenlaskettu riski oli 1,4 % ja 10 vuoden aukipysyvyys oli 92 %.

Shutze ja kumppanit «Shutze W, Gierman J, McQuade K ym. Treatment of pr...»7 totesivat omassa aineistossaan, että 2001–2010 hoidettujen potilaiden osalta suonensisäisten hoitojen jälkeen oli vähemmän komplikaatioita, mutta 6 viikon kuolleisuus oli korkeampi suonensisäisesti hoidetuilla potilailla, ja oireiden poistuminen kokonaan oli tavallisempaa avokirurgisesti hoidettujen potilaiden ryhmässä. Vertailevien tutkimusten puuttuessa ei siis voida sanoa näyttöä olevan avokirurgiankaan unohtamiseksi hoitomuodon valinnassa.

Vähemmän kajoavaa suonensisäistä hoitoa voitaneen pitää invasiivisista hoidoista ensisijaisena, kunhan indikaatioasettelu ja hoitomuodon valinta tehdään moniammatillisena konsensuksena potilaan mielipide huomioiden.

Kirjallisuutta

  1. Brott TG, Halperin JL, Abbara S ym. 2011 ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVS guideline on the management of patients with extracranial carotid and vertebral artery disease: executive summary. A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, and the American Stroke Association, American Association of Neuroscience Nurses, American Association of Neurological Surgeons, American College of Radiology, American Society of Neuroradiology, Congress of Neurological Surgeons, Society of Atherosclerosis Imaging and Prevention, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Interventional Radiology, Society of NeuroInterventional Surgery, Society for Vascular Medicine, and Society for Vascular Surgery. Circulation 2011;124:489-532 «PMID: 21282505»PubMed
  2. Khan S, Cloud GC, Kerry S ym. Imaging of vertebral artery stenosis: a systematic review. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007;78:1218-25 «PMID: 17287234»PubMed
  3. Coward RM, Rajanahally S, Kovac JR ym. Anabolic steroid induced hypogonadism in young men. J Urol 2013;190:2200-5 «PMID: 23764075»PubMed
  4. Eberhardt O, Naegele T, Raygrotzki S ym. Stenting of vertebrobasilar arteries in symptomatic atherosclerotic disease and acute occlusion: case series and review of the literature. J Vasc Surg 2006;43:1145-54 «PMID: 16765230»PubMed
  5. Chen X, Huang Q, Hong B ym. Drug-eluting stent for the treatment of symptomatic vertebral origin stenosis: Long-term results. J Clin Neurosci 2011;18:47-51 «PMID: 20888236»PubMed
  6. Morasch MD, Berguer R. Vertebrobasillar ischemia. Kirjassa. Vascular Surgery. Rutherford RB (toim.) 6. painos. Philadelphia, WB Saunders, 2005, s. 2030-44
  7. Shutze W, Gierman J, McQuade K ym. Treatment of proximal vertebral artery disease. Vascular 2014;22:85-92 «PMID: 23518836»PubMed