Takaisin Tulosta

Biologisten lääkkeiden kustannusvaikuttavuus nivelpsoriaasin hoidossa

Lisätietoa aiheesta
Erkki Soini
1.3.2017

Selvityksen tavoitteet

Tämän selvityksen tavoitteena oli arvioida julkaistun kirjallisuuden perusteella nivelpsoriaasia sairastavien potilaiden osalta seuraavia asioita:

  • Ovatko tutkijat raportoineet biologisten tai muiden uudempien lääkkeiden (interventiot) olevan kustannusvaikuttavia nivelpsoriaasin hoidossa?
  • Mitä voidaan sanoa mainittujen interventioiden suhteellisesta kustannusvaikuttavuudesta (ICER-tulosten tulkinta, ks. johdantokappale) nivelpsoriaasin hoidossa?
  • Miten hyvin edellä mainittujen interventioiden julkaistut terveystaloudelliset arvioinnit soveltuvat suomalaisen nivelpsoriaasin hoidon kustannusvaikuttavuuden arviointiin?

Lyhyt johdanto inkrementaalisen kustannusvaikuttavuuden arviointiin

Kustannus-vaikuttavuusarvioinneissa esitetään tyypillisesti hoitovaihtoehtojen aiheuttamien lisäkustannusten ja lisähyötyjen suhteita «STM. Terveystaloudellisen selvityksen laatiminen l...»1, «Fimea. Fimean suositus lääkkeiden hoidollisen ja t...»2 eli inkrementaalisia kustannus-vaikuttavuussuhteita (ICER, incremental cost-effectiveness ratio). ICER-tulosten tulee perustua muuttujien (esimerkiksi teho, elämänlaatu, lääkeannokset, kustannukset) keskiarvoihin tai jakaumiin ja riittävän pitkään arviointiaikaan. Keskiarvo on jatkuvan jakauman odotusarvo, ja sillä voidaan tehdä tavanomaisia laskutoimituksia.

Usein muun muassa kustannus-vaikuttavuusarvioinnin riittävä tarkkuus ja aikaväli edellyttävät erilaisia tietoja yhdistävää terveystalousmallintamista. Joskus esimerkiksi rajoitettuun terveystaloustutkimukseen, kuten tavoitteen saavuttamisen arvioinnin kustannukseen riittää, että terveystaloudellista dataa (kustannukset, hyödyt) kerätään kliinisen tutkimuksen aikana tai terveystalousdatat kerätään rekisteritutkimuksessa, jossa tulokset pitää vakioida varsinaisen tiedon muodostamiseksi.

Riittävän tarkkuuden ja aikavälin lisäksi arvioinnissa tulee olla muun muassa selkeästi määritelty potilasryhmä ja oleelliset hoitovaihtoehdot (ainakin käytetyin tai kokonaiskustannuksiltaan edullisin vaihtoehto) ja sen tuloksien tulee kattaa vaihtoehdoilla aikaansaadut terveysvaikutukset sekä maksajalle ja/tai yhteiskunnalle aiheutuneet kustannukset. Tietyissä erityistapauksissa (esimerkiksi vaihtoehtojen teho, vaikuttavuus ja turvallisuus ovat samat) pelkkien kustannusten arviointi (esimerkiksi kustannusten minimointianalyysi, CMA) voi olla perusteltua.

Yleisesti arvioinnit perustuvat kustannus-vaikuttavuusanalyysiin (cost-effectiveness analysis, CEA), jossa terveysvaikutukset on huomioitu luonnollisissa yksiköissä esimerkiksi elossapysymisenä tai vasteaikana, ja/tai kustannus-utiliteettianalyysiin (cost-utility analysis, CUA), jossa terveysvaikutukset on huomioitu elämänlaadun huomioivana elinaikana eli laatupainotettuina elinvuosina (QALY, quality-adjusted life year). QALYt arvioidaan elämänlaatuna yli ajan, jolloin ne kuvaavat elämän pituutta ja laatua yhtä aikaa.

Arviointien tuloksia esitettäessä hoitovaihtoehdot tulee järjestää niiden terveysvaikutusten mukaan, esimerkiksi vähiten vaikuttavasta vaikuttavimpaan. Näin on hyvä tehdä, koska vaihtoehdon ICER tulee laskea vaikuttavuuden mukaisesti kasvavassa järjestyksessä suhteessa edelliseen sitä vaikuttamattomampaan, ei-dominoituun vaihtoehtoon. Dominoitu vaihtoehto on vähemmän vaikuttava tai yhtä vaikuttava ja kustannuksiltaan kalliimpi tai samanlainen kuin jokin muu vaihtoehto tai vaihtoehdot eli dominoitu vaihtoehto ei ole kustannusvaikuttava. Vertailukohteen valinta ICER-laskennassa ja mahdollinen dominanssin käsittely ovat aiheuttaneet sekaannuksia monien kustannus-vaikuttavuustulosten tulkinnassa, myös selvityksen aiheena olevan nivelpsoriaasin osalta (vertaa esimerkiksi «Yang H, Craig D, Epstein D ym. Golimumab for the t...»3), joten liitteessä A «nix02465liitteet.pdf»1 on esitetty asiasta kiinnostuneille hypoteettinen esimerkki.

Arviointien tulosten tulkinta on Suomessa haasteellista, koska ICER-tulosten tulkinta edellyttää tietoa maksajan tai yhteiskunnan maksuhalukkuudesta (WTP, willingness to pay), ja WTP:n virallista suomalaista raja-arvoa ei ole julkaistu «Soini EJ, Hallinen T, Sokka AL ym. Cost-utility of...»4, «Soini E, Kukkonen J, ym. Contingent Valuation of E...»5. WTP määrittää sen, kuinka paljon ollaan valmiita maksamaan esimerkiksi yhdestä lisä-QALYsta. Kustannusvaikuttavalle hoidolle ICER on pienempi tai yhtä suuri kuin WTP. Isossa-Britanniassa maksajan tyypillinen maksimi-WTP on 20 000–30 000 £ (noin 24 000–35 000 €) per lisä-QALY «NICE. Guide to the methods of technology appraisal...»6 tai ”end of life”-hoidoissa noin kaksinkertainen «Collins M, Latimer N. NICE's end of life decision ...»7. Tämä vastaa suomalaista suositusta, jossa 68 000 € per lisä-QALY oli hyväksyttävyyden ylärajalla vakavassa sairaudessa «Fimea. Lääkkeiden HTA-neuvottelukunnan kokous 3/20...»8.

Lisäksi arviointien tulosten tarkastelua vaikeuttavat vertailuun valitut interventiot ja vertailtujen interventioiden määrä. Interventioiden määrä vaikuttaa tyypillisesti suoraan analyyseillä saavutettuihin tuloksiin – mitä enemmän interventioita vertaillaan kerralla, sen vaikeampi on saavuttaa matalia ICER-arvoja tai korkeita kustannusvaikuttavuuden todennäköisyyksiä tietyllä WTP-arvolla «Hallinen T, Soini E. The impact of the pharmaceuti...»9. Sama koskettaa yleensä suoraan esimerkiksi kliinisessä tutkimuksessa tai epäsuorasti esimerkiksi meta-analyysissä tai todellisen elämän aineistossa arvioitua tehoa ja vaikuttavuutta (mitä enemmän interventioita, sen vaikeampi on eroja osoittaa – varsinkin jos intervetiot ovat merkittäviltä osin hyvin samankaltaisia). Terveydenhuollon menetelmien arvioinnissa (health technology assessment, HTA) tuleekin kiinnittää huomiota siihen, että arviossa on mukana joko kaikki oleelliset interventiot tai esimerkiksi uuden intervention tapauksessa ainakin oleellisin vertailuvaihtoehto.

Menetelmät

Koska kyseessä oli ensimmäinen interventioiden kustannusvaikuttavuutta julkaistun kirjallisuuden pohjalta Käypä hoito -suositusta varten selvittänyt pilottityö, kehitettiin menetelmät (hakukriteerit, sisäänottokriteerit, arviointikriteerit, arviointiprosessi, näytönaste, suositukset ja johtopäätökset) osana työtä.

Biologista lääkehoitoa vaativan nivelspsoriaasin hoidon inkrementaalisen kustannusvaikuttavuuden arvioimiseksi Suomessa 2.6.2016 suoritettiin kirjallisuushaut Medline- ja Cochrane-tietokannoista.

Sisäänottokriteerit

Sisäänottokriteereiksi kehitettiin laajennettu EBM-kriteeristö eli PICOSTEPS (Patients, Interventions, Comparators, Outcomes, Setting, Timeframe, Effects, Perspective, Sensitivity analysis) eli mukaan otettiin myös terveystaloustiedetutkimuksille oleelliset vaikutukset (E), kustannusnäkökulma (P) ja herkkyysanalyysit (S) (taulukko «Kehitetyt sisäänottokriteerit: PICOSTEPS...»1).

Taulukko 1. Kehitetyt sisäänottokriteerit: PICOSTEPS
Julkaisukieli Englanti, suomi
Julkaisutyyppi Julkaistu alkuperäistutkimus, artikkeli, raportti, ns. lyhyt raportti tai lyhyt artikkeli.
Pelkät tiivistelmät suljettiin ulos, koska raportoinnin tarkkuutta ja sovellettavuutta ei voitu tarkastella.
Potilaat (P): Kun nivelpsoriaaripotilaalla on interventiota aloitettaessa ollut… lievä nivelpsoriaasi ja vaikea ihottuma, kun metotreksaattia on ensin kokeiltu tai
nivelpsoriaasi monessa nivelessä, nivelpsoriaasin radiologinen eteneminen on ollu nopeaa ja tulehduskipulääke (NSAID) + paikallinen glukokortikoidi + metotreksaatti ovat olleet käytössä ilman riittävää vastetta vähintään 6 kuukautta tai
nivelpsoriaasin lisäksi spondyliitti, sakroiliitti ja NSAID + paikalliset glukokortikoidit + metotreksaatti ovat olleet käytössä ilman riittävää vastetta vähintään 6 kuukautta.
Interventiot (I): Vähintään 1 seuraavista Adalimumabi: 40 mg joka toinen viikko.
Ohjauksen jälkeen potilas pistää itse.
Apremilasti: Aloitusannos ensimmäisten kuuden päivän aikana: 10 mg x 1, sitten 10 mg x 2, sitten 10 mg + 20 mg, sitten 20 mg x 2, sitten 20 mg + 30 mg, sitten 30 mg x 2.
Ylläpitoannos 30 mg p.o. kahdesti vuorokaudessa. Potilas ottaa lääkkeen itse.
Etanersepti: 50 mg kerran (tai 25 mg kaksi kertaa) viikossa alusta alkaen.
Ohjauksen jälkeen potilas pistää itse.
Golimumabi: 50 mg kerran kuukaudessa ihonalaisena pistoksena.
Yli 100 kg painavalle voidaan harkita 100 mg:n annosta kerran kuukaudessa ihonalaisena pistoksena .
Ohjauksen jälkeen potilas pistää itse.
Infliksimabi: 3–5 mg/kg infuusiona laskimoon viikoilla 0, 2 ja 6 ja sen jälkeen 8 viikon välein.
Kliinisen tilanteen mukaan infuusioväliä ja annosta voidaan muuttaa.
Infuusion anto vaatii poliklinikkakäynnin.
Sekukinumabi: alkuun 300 mg ihonalaisena pistoksena viikoilla 0, 1, 2, 3 ja 4 ja sen jälkeen 300 mg kerran kuukaudessa, kun siihen liittyy keskivaikea tai vaikea ihopsoriaasi. Muutoin sama hoitokaavio 150 mg kerta-annoksin.
Ohjauksen jälkeen potilas pistää itse.
Sertolitsumabipegoli: Aloitusannos 400 mg (annetaan kahtena 200 mg:n ihonalaisena pistoksena) viikoilla 0, 2 ja 4. 200 mg kahden viikon välein.
Ohjauksen jälkeen potilas pistää itse.
Ustekinumabi: 45 mg tai 90 mg (yli 100 kg:a painavalle) ihonalaisena pistoksena viikoilla 0 ja 4 ja sen jälkeen 12 viikon välein.
Ohjauksen jälkeen potilas pistää itse.
Vertailu (C) Toinen edellämainittu interventio tai lume, metotreksaatti, leflunomidi, tulehduskipulääke, paikalliset glukokortikoidi-injektiot, siklosporiini, sulfasalatsiini.
Analyysityyppi (O) Kustannusvaikuttavuus, kustannusutiliteetti, kustannushyöty, kustannusten minimointi, kustannusseuraamus, nettohyöty, maksuhalukkuus, informaation arvo
Analyysiasetelma (S) Vertaileva ja eroihin keskittyvä (inkrementaalinen)
Aikahorisontti (T) Kerrottu ja päätöksenteollisesti riittävä (vähintään 2 vuotta)
Vaikutuslähde (E) Meta-analyysi, satunnaistettu kontrolloitu tutkimus, samankaltaistettu vakioitu epäsuora vertailu (MAIC), epäsuora hoitovertailu (ITC), vakioitu todellisen elämän vaikuttavuusaineisto
Kustannusnäkökulma (P) Maksaja, yhteiskunta
Herkkyysanalyysi (S) Probabilistinen herkkyysanalyysi (PSA) ja/tai deterministisiä herkkyysanalyysejä (DSA)

Hakukriteerit

Hakukriteerit on listattu alla olevassa taulukossa «Hakukriteerit yksinkertaistettuna...»2. Tarkat hakukriteerit on esitetty liitteessä B «nix02465liitteet.pdf»1.

Taulukko 2. Hakukriteerit yksinkertaistettuna
Arthritis, Psoriatic [MeSH] TAI psoriatic arthritis
JA
Antibodies, Monoclonal, Humanized [MeSH] TAI humanized and monoclonal and antibod* TAI adalimumab TAI etanercept TAI golimumab TAI certolizumab pegol TAI infliximab TAI apremilast TAI ustekinumab TAI secukinumab
JA
Cost-Benefit Analysis [MeSH] TAI Value of Life [MeSH], "cost utility" TAI cost-utility TAI "cost effectiveness" TAI cost-effectiveness TAI "cost benefit" TAI cost-benefit TAI "cost minimization" TAI cost-minimization TAI "cost consequence" TAI cost-consequence TAI "net benefit" TAI net-benefit TAI "net monetary benefit" TAI "net health benefit" TAI "willingness to pay" TAI willingness-to-pay TAI "value of life" TAI "value of information" TAI "value of perfect information" TAI "value of partial perfect information" TAI "value of sample information" TAI incremental

Soveltuvuus Suomeen

Kirjallisuuskatsauksessa löydettyjen julkaistujen tutkimusten soveltuvuus Suomeen arvioitiin kolmesta eri näkökulmasta:

  1. Lääkkeiden hintalautakunnan ohjeistuksen «STM. Terveystaloudellisen selvityksen laatiminen l...»1 mukaiset kriteerit (ns. päätöksenteollinen raportoinnin ja valintojen hyväksyttävyys Suomessa, mikä vastaa pääosiltaan kohtuullisesti kansainvälisiä kriteereitä, kuten CHEERS- «Husereau D, Drummond M, Petrou S ym. Consolidated ...»10 ja muita aikaisempia «Philips Z, Ginnelly L, Sculpher M ym. Review of gu...»11, «Drummond MF, Jefferson TO. Guidelines for authors ...»12 kriteereitä).
  2. Tulokset ja niiden kriittinen tulkinta (ICER-arvojen tulkinnalle oleellinen maksuhalukkuus otettiin analyysimaan tai kirjoittajien ilmoittaman mukaisesti) selkeästi erillisten tuoreimpien tutkimusten osalta.
  3. Kustannus- ja vaikuttavuustietojen tai mahdollisten elämänlaatutietojen uskottavuus suhteessa suomalaisiin lähteisiin (ns. tulosten sovellettavuus).

Näkökulmassa 1) annettiin pisteitä 1, jos a) tutkimuksen raportointi ja perustelut sekä b) niiden soveltuvuus Suomeen vaikuttavat asianmukaisilta Lääkkeiden hintalautakunnan ohjeen perusteella «STM. Terveystaloudellisen selvityksen laatiminen l...»1; 0,5 pistettä, jos ainakin toisessa edellisestä on puutteita tai 0 pistettä, jos arviointia ei voi suorittaa tai molemmissa edellisistä on puutteita. Tässä vaiheessa ei vielä arvioitu varsinaisten kustannus- ja vaikuttavuustietojen soveltuvuutta Suomeen.

Näkökulmassa 2) interventioiden tulokset tarkasteltiin suhteessa vähemmän tehokkaaseen, ei-dominoituun vaihtoehtoon. Joissakin tapauksissa tämä tarkoitti ICER-tulosten laskentaa ilmoitetuista tuloksista tai kolmannen osapuolen (esimerkiksi arviointiviranomainen) laskemien tulosten käyttöä.

Näkökulmaan 3) vaikuttivat erityisesti seuraavien analyysissä käytettyjen tietojen soveltuvuus Suomeen:

  • Mahdollisesti käytetyt elämänlaatuarvot
  • Käytetyt lääkekustannukset
  • Seurantakäytäntö ja muu resurssienkäyttö (merkitys on analyysin tuloksille yleensä edellisiä merkittävästi pienempi) sekä niiden yksikkökustannukset
    • Kaikkiin interventioihin, paitsi apremilastiin, liittyy kokeita, jotka otetaan ennen hoidon aloitusta:
      • Tuberkuloositestaus
      • Hammaslääkärin tarkastus ja tarvittaessa ortopantomografia
      • Laboratoriokokeita (saattavat tulla kyseeseen myös apremiplastin kohdalla)
    • Lisäksi muihin interventiolääkkeisiin, paitsi apremilastiin, liittyy turvakokeet (laboratoriokokeita, ainakin osin perusterveydenhuollossa) 3–6 kuukauden välein tai ennen lääkeinfuusion antoa
    • Sairaalahoidon tarve

Lääkekustannusten sovellettavuuden arvioimiseksi suomalaiset vertailukustannukset laskettiin vuositasolla (365,25 vuorokautta/vuosi) hintalautakunnan ohjeen mukaisesti «STM. Terveystaloudellisen selvityksen laatiminen l...»1 heinäkuun 2016 arvonlisäverottomina vähittäismyyntihintoina «Kela. Lääkehaku. https://easiointi.kela.fi/laakeky...»13; myös opetus- «Kapiainen S, Väisänen A, Haula T. Terveyden- ja so...»14 ja antokustannukset «Soini EJ, Leussu M, Hallinen T. Administration cos...»15 huomioitiin. Kustannuksia ei skaalattu indeksoimalla tai ostovoimapariteeteilla samaan perusvuoteen, koska kirjallisuuskatsauksissa löydettyjen tutkimusten kustannusvuosissa oli vaihtelua sekä ajankohdan että raportoinnin suhteen, ostovoimapariteetti ei välttämättä heijastele hyvin lääkekustannuksia, ICER-tuloksia ei voi suoraan nykyarvoistaa indekseillä tai ostovoimapariteetilla ja tarkoitus oli luoda käsitys lääkkeisiin liittyvien kustannusten eroavaisuuksien suunnasta ja kustannusten soveltuvuudesta Suomeen (tarkan arvioinnin teko vaatisi suomalaisten nykyarvoisten lääke- ja muiden kustannusten käyttöä kustannus-vaikuttavuusanalyysissä, mikä olisi uusi kustannus-vaikuttavuustutkimus).

Suomen osalta on hyvä huomata, että lääkekustannukset tyypillisesti laskevat muun muassa patenttisuojien loppuessa ja geneeristen tuotteiden tullessa markkinoille, mutta muut terveydenhuollon kustannukset ja tuotannonmenetykset usein kasvavat ajan kuluessa. Tällöin uudempien interventioiden kustannusvaikuttavuus muuttuu yleensä aiempaa paremmaksi yli ajan, mitä on huomioitu vain harvoin pitkän aikavälinkään analyyseissä. Seurannan kustannusten kohtuullisuus arvioitiin karkeasti suhteessa suomalaiseen selvitykseen «Pekurinen M, Tuominen U ym. Psoriasiksen hoitokust...»16 ja yksikkökustannuksiin «Kapiainen S, Väisänen A, Haula T. Terveyden- ja so...»14, koska seurantakustannusten merkitys on kokonaisuudessa pieni.

Elämänlaatuarvojen kohtuullisuus arvioitiin suhteessa suomalaisissa tutkimuksissa «Pekurinen M, Tuominen U ym. Psoriasiksen hoitokust...»16, «Saarni SI, Härkänen T, Sintonen H ym. The impact o...»17 havainnoituihin elämänlaatuarvoihin. Elämänlaatuun on syytä kiinnittää huomiota, koska siitä johdetut QALYt ICER-kaavan nimittäjässä vaikuttavat merkittävästi ICER-tuloksiin.

Näytön aste

Lopuksi muodostettiin näytön luotettavuuden perusteella tehtävät johtopäätelmät (taulukko «Ehdotus johtopäätelmiksi kustannusvaikuttavuuden näkökulmasta näytön asteen perusteella....»3). Luokkien osalta tulee huomata, että myös näyttö siitä, että interventio ei ole kustannusvaikuttava, voi olla vahva, kohtalainen tai niukka eli lähtökohtaisesti näytön asteeseen A–C kuuluvia interventioita ei tulisi pitää kustannusvaikuttavina, vaan näytön pohjana olevat kustannus-vaikuttavuustulokset tulee tulkita.

Taulukko 3. Ehdotus johtopäätelmiksi kustannusvaikuttavuuden näkökulmasta näytön asteen perusteella.
Näytön aste Näytön asteen selitys Johtopäätelmä (suositus ja tarve paikalliselle kustannus-vaikuttavuusarvioinnille)
A. Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset
  • Interventiota suositellaan käytettäväksi, jos se on kustannusvaikuttava.
  • Interventiota ei suositella käytettäväksi, jos se ei ole kustannusvaikuttava ja muita kustannusvaikuttavampia vaihtoehtoja on saatavilla
  • Paikallinen arviointi ei ole yleensä tarpeen, jos kansainvälisten kustannus-vaikuttavuustulosten sovellettavuus Suomeen on hyvä tai kustannus-vaikuttavuustutkimukset mahdollistavat johtopäätökset myös Suomeen.
B. Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia tutkimuksia
  • Interventiota suositellaan todennäköisesti käytettäväksi, jos se on kustannusvaikuttava.
  • Interventiota ei todennäköisesti suositella käytettäväksi, jos se ei ole kustannusvaikuttava ja muita kustannusvaikuttavampia vaihtoehtoja on saatavilla.
  • Paikallinen arviointi on hyödyllinen, mutta se ei ole välttämätön, jos kansainvälisten kustannus-vaikuttavuustulosten sovellettavuus Suomeen on hyvä tai tutkimukset mahdollistavat johtopäätökset myös Suomeen.
C. Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus
  • Interventiota suositellaan varauksin käytettäväksi, jos se on kustannusvaikuttava.
  • Interventiota ei suositella käytettäväksi, jos se ei ole kustannusvaikuttava ja muita kustannusvaikuttavampia vaihtoehtoja on saatavilla.
  • Paikallisella arvioinnilla on tyypillisesti erityistä merkitystä ja se tulisi suorittaa, jos tutkimuksen kustannus-vaikuttavuustulosten sovellettavuus Suomeen ei ole hyvä tai kustannus-vaikuttavuustutkimus ei mahdollista riittäviä johtopäätöksiä myös Suomeen.
D. Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia
  • Interventiota voidaan käyttää harkiten, mutta sen kustannusvaikuttavuudesta ei ole julkaisuja. Laajamittaisen käytön kohdalla tulisi käyttää erityistä harkintaa.
  • Paikallisella arvioinnilla voi olla suuri merkitys ja se tulisi suorittaa.

Näytön asteen arvioinnin osalta kerrotaan selvityksen tuloksissa myös, mikäli ristiriitaisuuksia tuloksissa esiintyi – käytännössä näytön aste A ei ole mahdollinen, mikäli intervention tuloksissa on ristiriitaisuutta. Lääkkeen mahdollista korvattavuusstatusta Suomessa ei huomioitu näytön asteessa, koska korvattavuudet arvioi Suomessa eri taho, ja tässä selvityksessä on kyse julkaistusta tieteellisestä näytöstä. Lisäksi lääkkeen korvattavuus Suomessa on pääosin lääkekohtainen, ei potilasryhmäkohtainen (käyttöaihe). Sama julkaisemisen asettama rajoite koskettaa myös niin sanottujen HTA-raporttien huomiointia näytön asteessa, jos niitä ei ole hakutyökaluina käytetyissä tietokannoissa julkaistu.

Tulokset

Tutkimuksien haku- ja arviointiprosessi

Tutkimuksien haku- ja arviointiprosessi on esitetty kuvassa «Haku- ja arviointiprosessi»1. Haussa löytyi yhteensä 52 lähdettä, joista 12 oli kaksoiskappaleita. Jäljelle jääneistä suljettiin pois 9 tiivistelmän perusteella, ja tarkempi artikkelin tai raportin tarkastelu suoritettiin 31 julkaisulle. Näistä tarkemmassa tarkastelussa suljettiin pois 18 julkaisua (syyt on esitetty tarkemmin liitteessä C «nix02465liitteet.pdf»1), ja Suomen päätöksenteon soveltuvuuden osalta arvioitiin 13 julkaisua. Tarkempaan tarkasteluun otettiin mukaan julkaisu, joka ei ollut pelkkä katsaus jo tiedettyyn (toisin sanoen tarkemmassa tarkastelussa oli mukana ainoastaan uutta aineistoa ja/tai tuloksia sisältäviä tutkimuksia) tai joka rikkoi selkeästi korkeintaan yhtä sisäänottokriteeriä. Erityisen haasteellinen sisäänottokriteeri oli potilaat eli intervention käyttöaihe, koska suurimmassa osassa tutkimuksista yleistettävyys oli epäselvä.

Näistä 13 tutkimuksesta 8 tuoreinta versiota arviointiin tarkemmin tulosten osalta. O’Connor ym. tutkimuksessa «O'Connor J, Rice S, Smith A ym. The Clinical and C...»18 on esitetty 2 eri hoitolinjan tulokset. Tarkastelun ulkopuolelle jätettiin 5 tutkimusta, jotka olivat varhaisempia versioita samaan maahan (Iso-Britannia) saman tutkimustahon toteuttamista tutkimuksista. Nämä suljettiin pois, koska mukaan haluttiin tuoreimman teho-, elämänlaatu- ja kustannusaineiston omaavat tutkimukset ja jotta lähes vastaavina samassa maassa saman tutkimustahon toimesta toistuvat analyysit eivät saisi interventiokohtaisessa näytön asteessa perusteettomasti liian suurta painoarvoa.

Tutkimuksissa vertaillut hoidot

Raportoinnin kattavuuden arviointiin mukaan otetuista 13 tutkimuksesta 12:ssa (92 %) oli mukana etanersepti, 10:ssä (77 %) infliksimabi, 9:ssä (69 %) adalimumabi, 5:ssä (38 %) golimumabi ja 1:ssä (8 %) ustekinumabi. Apremilastia, sekukinumabia tai sertolitsumabipegolia ei ollut mukana yhdessäkään mukaan otetussa tutkimuksessa, joten näiden interventioiden sisäänottokriteereiden mukaisiin julkaisuihin pohjautuva näytön aste kustannusvaikuttavuudesta nivelpsoriaasin hoidossa on D. Julkaisujen määriä selittänee osittain interventioiden markkinoille tulon järjestys.

Tutkimuksien asetelmat

Suomesta ei oltu julkaistu sisäänottokriteereiden mukaisia tutkimuksia.

Kaikki mukana olevat tutkimukset oli toteutettu Isossa-Britanniassa terveystalousmallintamalla ja maksajan näkökulmasta, jolloin julkaistun näytön perusteella yhteiskunnalliseen näkökulmaan kuuluvista tuotannonmenetyksistä (esimerkiksi työstä poissaolo, vajaakuntoisena työssäolo, sairaspäivärahat, eläkkeet) eli tuottavuuskustannuksista osana nivelpsoriaasin interventioiden kustannus-vaikuttavuusanalyysien tuloksia ei ole tietoa. Todennäköistä on, että vaikuttavammat interventiot vähentävät tuotannonmenetyksiä enemmän vähemmän vaikuttaviin interventioihin verrattuna, mutta toisaalta esimerkiksi infuusiohoidon anto sairaalassa tai interventiosta johtuvat haittavaikutukset voivat aiheuttaa tuotannonmenetystä.

Positiivisena kehityksenä myöhemmissä tutkimuksissa oli havaittavissa ihopsoriaasikomponentin mukaanotto terveystalousmalleihin eli ihovasteiden huomiointi nivelpsoriaasipotilailla. Aiempien mallintamisasetelmien pääasialliset päivitykset liittyivätkin ihopsoriaasikomponentin mukaanottoon tai uuden intervention lisäämiseen.

Tutkimuksien pisteytys suomalaisen päätöksentekijän oletetusta näkökulmasta

Kuvassa «Karkea arvio tutkimusten soveltuvuudesta ja raportoinnin kattavuudesta suomalaisen päätöksenteon näkökulmasta arvioituna»2 on kuvattu karkea arvio tutkimusten soveltuvuudesta ja raportoinnin kattavuudesta suomalaisen päätöksenteon näkökulmasta arvioituna. Arvio on tehty ilman tarkempaa analyysien lähdetietojen soveltuvuuden tarkastelua (toisin sanoen kyseinen arvio ei ota vielä kantaa siihen, kuinka hyvin muun muassa analyysien kustannus- ja elämänlaatulähteet soveltuvat Suomeen) tai painotusta eri asioiden osalta.

Sisäänottokriteerinäkin olleen käyttöaiheen (potilaat) osalta tyypillinen 0,5 pistemäärä johtuu puutteellisesta raportoinnista (usein oli epäselvää, millaisille potilaille tarkalleen tulokset ovat yleistettävissä, vastaako potilasryhmä täysin sisäänottokriteereitä ja tulevatko analyysin tehotiedot vastaavasta potilasryhmästä). Toisaalta vertailuhoitojen pistemäärät johtuivat pääosin perustelujen tyypillisestä puuttumisesta (muun muassa miksi kyseiset verrokit oli valittu, millainen oli lääkekäyttö tarkalleen, miten lääkekäyttö ja teho ovat yhteydessä toisiinsa). Ajanjakson kohdalla haasteena oli usein se, että sekä pitkän (esimerkiksi 20–40 vuotta) että keskipitkän (esimerkiksi 2–10 vuotta) aikavälin tuloksia ei oltu esitetty.

Eniten interventioita sisältyi O’Connorin ja kumppaneiden «O'Connor J, Rice S, Smith A ym. The Clinical and C...»18 tutkimukseen, jossa on mukana 5 (63 %) kahdeksasta oleellisesta interventiosta. Kyseinen julkaisu oli erään valmistajan arviointiviranomaisille lähettämän analyysin arviointi viranomaisen toimesta, minkä vuoksi tutkimuksen raportointitapa oli puutteellinen. Cawsonin ja kumppaneiden «Cawson MR, Mitchell SA, Knight C ym. Systematic re...»23 sekä Yangin ja kumppaneiden «Yang H, Craig D, Epstein D ym. Golimumab for the t...»3 tutkimukset sisälsivät 4 (50 %) oleellista interventiota, mutta myös nämä julkaisut olivat käytännössä viranomaiselle lähetettyjä analyysejä. Vertailtavien interventioiden määrän osalta kattavin julkaistu oli julkisen toimijan tuottama HTA-kokonaisuus «Bojke L, Epstein D, Craig D ym. Modelling the cost...»21, «Rodgers M, Epstein D, Bojke L ym. Etanercept, infl...»27, joka sisälsi ainoastaan 3 (38 %) oleellista interventiota. Vertailtavien interventoiden määrään ja vertailuun yhtä aikaa tulisikin kiinnittää enemmän huomiota.

Tässä selvityksessä jouduttiin tukeutumaan ulkomaalaiseen näyttöön, joka ei lähtökohtaisesti ole suoraan sovellettavissa Suomeen. Selvityksen johtopäätöksiin, tuloksiin ja niiden pohjana oleviin tutkimuksiin tulee suhtautua varauksella, koska eri maissa lähtökohtaisesti esimerkiksi hoidetut potilaat, hoitokäytännöt (muun muassa lääkkeiden käyttö ja antotapa), lääkkeiden hinnat, elämänlaatutiedot, muut kustannukset, kustannusnäkökulma ja kuolleisuus voivat olla erilaisia kuin Suomessa.

Kuva 1.

Haku- ja arviointiprosessi. © Suomalainen Lääkäriseura Duodecim

Kuva 2.

Karkea arvio nivelpsoriaasitutkimusten soveltuvuudesta Suomeen ja raportoinnin kattavuudesta terveystalousohjeeseen (Lääkkeiden hintalautakunta; www.hila.fi) perustuen.

© Suomalainen Lääkäriseura Duodecim

Tutkimuksien tulokset, vastaavuus Suomeen ja johtopäätökset

Taulukkoon «Nivelpsoriaasitutkimusten tulokset ja näkemys niiden soveltuvuudesta Suomeen sekä ehdotus mahdollisesta johtopäätöksestä....»4 on koottu tutkimusten interventiot, verrokki, tulokset 10 ja 40 vuoden perusteella, mahdollinen näyttö hoidon kustannusvaikuttavuudesta, tarkempi kustannus- ja elämänlaatutietojen soveltuvuuden arviointi Suomeen sekä mahdollisesti suomalaiset kustannus- «Kela. Lääkehaku. https://easiointi.kela.fi/laakeky...»13, «Kapiainen S, Väisänen A, Haula T. Terveyden- ja so...»14, «Soini EJ, Leussu M, Hallinen T. Administration cos...»15, «Pekurinen M, Tuominen U ym. Psoriasiksen hoitokust...»16 ja elämänlaatutiedot «Saarni SI, Härkänen T, Sintonen H ym. The impact o...»17 karkeasti huomioiva Suomeen tehtävissä oleva johtopäätös.

Taulukko 4. Nivelpsoriaasitutkimusten tulokset ja näkemys niiden soveltuvuudesta Suomeen sekä ehdotus mahdollisesta johtopäätöksestä.
Tieto Tutkimus (kattaa myös) Bansback ym. 2006 «Bansback NJ, Ara R, Barkham N ym. Estimating the c...»19 Bojke ym. 2010 «Bojke L, Claxton K, Bravo-Vergel Y ym. Eliciting d...»20 (Woolacott 2006 «Woolacott N, Bravo Vergel Y, Hawkins N ym. Etanerc...»28, Bravo Vergel 2007 «Bravo Vergel Y, Hawkins NS, Claxton K ym. The cost...»22) Bojke ym. 2011 «Bojke L, Epstein D, Craig D ym. Modelling the cost...»21 (Rodgers 2011 «Rodgers M, Epstein D, Bojke L ym. Etanercept, infl...»27, Epstein 2011 «Epstein D, Sutton A. Modelling correlated clinical...»26) Cawson ym. 2014 «Cawson MR, Mitchell SA, Knight C ym. Systematic re...»23 Cummins ym. 2011 «Cummins E, Asseburg C, Punekar YS ym. Cost-effecti...»24 Cummins ym. 2012 «Cummins E, Asseburg C, Prasad M ym. Cost effective...»25 O'Connor ym. 2016 «O'Connor J, Rice S, Smith A ym. The Clinical and C...»18 O'Connor ym. 2016 «O'Connor J, Rice S, Smith A ym. The Clinical and C...»18 Yang ym. 2012 «Yang H, Craig D, Epstein D ym. Golimumab for the t...»3 (Yang 2011 «Yang H, Epstein D, Bojke L ym. Golimumab for the t...»29 ja osin Cummins 2012 «Cummins E, Asseburg C, Prasad M ym. Cost effective...»25)
* Arvioitu alkuperäistutkimuksen tuloksista tavanomaisesti vertaamalla vähemmän vaikuttavaan, ei-dominoituun vaihtoehtoon
# Perustuu Iso-Britannian raja-arvoihin
Palliaatio = tutkijoiden käyttämä termi verrokista (yleensä kyseessä tavanomainen hoito, harvoin kuvattu tarkasti),
? = epävarma tieto
PASI = psoriasis area and severity index
HAQ = tulehduksellisissa reumataudeissa käytetty toimintakykymittari
PsARC = nivelpsoriaasin aktivisuuden mittari
EQ-5D =Euro-Qol-5D elämänlaatumittari
ICER = incremental cost-effectiveness ratio
QALY = quality-adjusted life year.
Dominoitu vaihtoehto on vähemmän vaikuttava tai yhtä vaikuttava ja kustannuksiltaan kalliimpi tai samanlainen kuin jokin muu vaihtoehto tai vaihtoehdot eli dominoitu vaihtoehto ei ole kustannusvaikuttava
Potilasryhmä 1. biologinen 1. biologinen 1. biologinen 1. biologinen 1. biologinen 1. biologinen 1. biologinen 2. biologinen 1. biologinen
Interventiot Etanersepti Etanersepti, infliksimabi Adalimumabi, etanersepti, infliksimabi Adalimumabi, etanersepti, golimumabi, infliksimabi Adalimumabi, etanersepti, infliksimabi Adalimumabi, etanersepti, golimumabi Adalimumabi, etanersepti, golimumabi, infliksimabi, ustekinumabi Ustekinumabi Adalimumabi, etanersepti, golimumabi, infliksimabi
Yhteinen verrokki Siklosporiini tai leflunomidi Ns. palliaatio Ns. palliaatio Tavanomainen hoito Tavanomainen hoito Tavanomainen hoito Tavanomainen hoito Tavanomainen hoito Ns. palliaatio
Aikajänne (vuosina) 10 10 40 40 ja 10 40 40 52 52 40
Vasteet PsARC, HAQ + EQ-5D
PASI
EQ-5D PASI
EQ-5D
PASI
EQ-5D
PASI
EQ-5D
PASI
EQ-5D
PASI
EQ-5D ?
PASI
EQ-5D ?
PASI
EQ-5D ?
ICER:it per lisä-QALY, 10 vuotta Etanersepti vs leflunomidi 37 066 £ Etanersepti vs palliaatio 26 361–39 259 £ - Adalimumabi ja golimumabi dominoitu - - - - -
(Etanersepti vs siklosporiini 28 189 £) Infliksimabi vs etanersepti 205 345 £ dominoitu - Etanersepti vs palliaatio 28 917 £ - - - - -
Siklo-sporiini domi-noitu* - - Infliksimabi vs etanersepti 86 499 £ - - - - -
Todennäköisyys olla kustannus-vaikuttava, 10 vuotta Etaner-septi 58 %, kun 30 000 £/lisä
QALY (vs siklosporiini)
Etanersepti 22–69 %, kun 30 000 £/lisä
QALY
- - - - - - -
ICER:it per lisä-QALY, elinaika (40 vuotta) - - Adalimumabi dominoitu Adalimumabi ja golimumabi dominoitu Adalimumabi dominoitu* Adalimumabi ja golimumabi dominoitu* 52 vuotta: Adalimumabi ja ustekinumabi dominoitu 52 vuotta: Ustekinumabi vs tavanomainen hoito 29 843 £ Adalimumabi, golimumabi ja infliksimabi dominoitu
- - Etanersepti vs palliaatio 15 986 £ Etanersepti vs tavanomainen hoito 16 426 £ Etanersepti vs tavanomainen hoito 17 327 £ Etanersepti vs tavanomainen hoito 14 402 £ 52 vuotta: Golimumabi vs tavanomainen hoito 13 335 £ - Etanersepti vs palliaatio 17 209 £
- - Infliksimabi vs etanersepti 53 750 £ Infliksimabi vs etanersepti 62 527 £ Infliksimabi vs etanersepti arviolta keskimäärin 241 117 £* - 52 vuotta: Etanersepti vs golimumabi 109 900 £ - -
- - - - - - 52 vuotta: Infliksimabi vs etanersepti 321 032 £ - -
Todennäköisyys olla kustannus-vaikuttava, 40 vuotta - - Etanersepti 57 %, kun 30 000 £/lisä
QALY
Etanersepti 70 %, kun 30 000 £/lisä
QALY
Etanersepti arviolta noin 70 %, kun 30 000 £/lisä
QALY
- - - -
Kustannusvaikuttava# Etanersepti? Etanersepti? Etanersepti Etanersepti Etanersepti Etanersepti Golimumabi Ustekinumabi Etanersepti
Ei kustannus-vaikuttava# - Infliksimabi Adalimumabi Infliksimabi? Adalimumabi Golimumabi Infliksimabi Adalimumabi Infliksimabi Adalimumabi Golimumabi Adalimumabi Etanersepti Infliksimabi Ustekinumabi - Adalimumabi Golimumabi Infliksimabi
Vuosi-kustannuksien vastaavuus Suomeen Kohtuullinen: muut kustannukset. Etanersepti n. 38 % liian edullinen? Kohtuullinen: Muut kustannukset. Infliksimabi n. 31 % liian kallis, etanersepti n. 22 % liian edullinen? Kohtuullinen: Muut kustannukset. Infliksimabi n. 24 % liian kallis, adalimumabi/etanersepti n. 23/22 % liian edullinen? Kohtuullinen: Muut kustannukset. Infliksimabi n.13 % liian kallis, adalimumabi/ etanersepti / golimumabi n. 24/26/29 % liian edullinen? Kohtuullinen: Infliksimabi, muut kustannukset. Adalimumabi/etanersepti n. 25/24 % liian edullinen? Kohtuullinen: muut kustannukset. Adalimumabi/etanersepti/golimumabi n. 22/21/25 % liian edullinen? Ei arvioitavissa Ei arvioitavissa Ei arvioitavissa
Elämänlaatu vastaa Suomen tilannetta (laskelma) Kohtuullisesti: vastaa, kun HAQ 0,6 Kohtuullisesti: vastaa, kun HAQ 0,6 Kohtuullisesti: vastaa, kun esim. HAQ 0,8 ja PASI 6 Kohtuullisesti: vastaa, kun esim. HAQ 0,8 ja PASI 6 Kohtuullisesti: vastaa, kun esim. HAQ 0,9 ja PASI 5 Kohtuullisesti: vastaa, kun esim. HAQ 0,8 ja PASI 6 Ei arvioitavissa Ei arvioitavissa Ei arvioitavissa
Arvioinnin sovellettavuus Suomeen (syy) Heikko (etanerseptin kustannukset) Heikko (etanerseptin ja infliksimabin kustannukset) Heikko (adalimumabin, etanerseptin ja infliksimabin kustannukset) Heikko (adalimumabin, etanerseptin, golimumabin ja infliksimabin kustannukset) Osin heikko (adalimumabin ja etanerseptin kustan-nukset. Infliksimabin osalta kohtuullinen Heikko (adalimumabin, etanerseptin ja golimumabin kustannukset) Ei arvioitavissa Ei arvioitavissa Ei arvioitavissa
Mahdolliset karkeat johtopäätökset Suomeen - - Adalimumabi ei-kustannusvaikuttava Adalimumabi ja golimumabi ei-kustannusvaikuttavia Adalimumabi ei-kustannusvaikuttava Adalimumabi ja golimumabi ei-kustannusvaikuttavia - - -

Tutkimusten tulosten perusteella 7 vertailussa (78 %) etanersepti olisi mahdollisesti tai todennäköisesti kustannusvaikuttavin interventio. Tuloksien tulkinnassa tulee kuitenkin huomata muun muassa lääkekustannuksien erot eri maiden välillä: etanerseptin käyttöön liittyvä kustannukset ovat 6:ssa kustannukset raportoivassa etanerseptin sisältävässä tutkimuksessa liian (noin 21–38 %) edulliset Suomen euromääräisiin kustannuksiin verrattuna. Lisäksi tutkimukset perustuvat 25 mg 2 kertaa viikossa annosteluun, kun 50 mg 1 kerran viikossa annostelu voi olla Suomessa tyypillisempi. Myöskään osa kustannusvaikuttavuusnäytön kliinisten lähdetutkimusten potilaista ei välttämättä ole vielä menettänyt vastettaan tavanomaiselle hoidolle.

Infliksimabi on mukana 6 (67 %) tuloksessa, mutta ei ole kustannusvaikuttavin missään niistä. Tulosten tulkinnassa tulee kuitenkin huomata, että infliksimabin käyttöön liittyvät kustannukset ovat liian (noin 13–31 %) kalliita 3 neljästä lääkehinnat raportoivassa tutkimuksessa Suomen euromääräisiin kustannuksiin verrattuna. Toisaalta kustannuseron arvioinnissa on käytetty suomalaista biosimilaarin listahintaa. Lisäksi myöskään infliksimabin markkinoijan tukeman tutkimuksen perusteella arvioituna infliksimabi ei olisi kustannusvaikuttava vaihtoehto, vaikka infliksimabin käyttöön liittyvät kustannukset vaikuttavat siinä olevan kohtuulliset myös Suomen euromääräiseen kustannustasoon verrattuna.

Adalimumabi on mukana 6 (67 %) tuloksessa, mutta ei ole kustannusvaikuttavin missään niistä. Lisäksi myös adalimumabin käyttöön liittyvät kustannukset ovat liian (noin 22–25 %) edullisia kaikissa 4 kustannukset raportoivassa tutkimuksessa Suomen euromääräiseen kustannustasoon verrattuna.

Golimumabi on mukana 4 (44 %) tuloksessa, mutta se on kustannusvaikuttavin vain yhdessä niistä (kyseinen tutkimus ei kuitenkaan raportoi lääkehintoja). Myöskään golimumabin markkinoijan tukeman tutkimuksen perusteella ICER-tulokset vaikutuksien mukaisessa järjestyksessä arvioituna golimumabi ei olisi kustannusvaikuttava vaihtoehto. Lisäksi golimumabin käyttöön liittyvä kustannukset ovat liian (noin 25–29 %) edullisia 2 lääkehinnat raportoivassa tutkimuksessa Suomen euromääräisiin kustannuksiin verrattuna.

Ustekinumabi oli mukana 2 (22 %) tuloksessa, joista toisessa se oli kustannusvaikuttava (kyseinen tutkimus ei raportoi lääkehintoja) TNF:n estäjän jälkeen toisen linjan interventiona.

Kaksi luonnollista selitystä tässä havaittuihin systemaattisiin euromääräisten suomalaisten ja Iso-Britannian puntiin perustuvien lääkekustannuksen eroihin ovat 1) valuuttakurssit (karkealta arviolta tämän vaikutus on noin 10–30 %) ja 2) Suomessa käytössä oleva laskennalliseen kaavaan (lääketaksa) perustuva vähittäismyyntihinnoittelu (karkealta arviolta vaikutus voisi olla 5–20 %), jolla voi olla merkittävä kustannuksia ja tätä kautta myös ICER-arvoa nostava (ks. «Hallinen TA, Soini EJ, Eklund K ym. Cost-utility o...»30, «Hallinen T, Soini E. The impact of the pharmaceuti...»33) ja ulkomaisten kustannusvaikuttavuustulosten Suomeen sovellettavuutta heikentävä vaikutus. Koska valuuttakurssit ja joskus myös lääkkeiden hinnat vaihtelevat ajassa, ostovoimapariteetti ei välttämättä seuraa lääkkeiden hintakehitystä ja on epäselvää, onko Isossa-Britanniassa sovelletut ICER-rajat Suomeen sopivia ja mitkä Suomen ICER-rajat ovat; ei tutkimuksien tuloksien puntia muutettu euroiksi vaan tutkimusten tuloksia verrattiin suoraan Iso-Britannian puntamääräisiin ICER-rajoihin.

Lisäksi monissa maissa on käytössä erilaisia riskinjakojärjestelmiä, joissa lääkehoitojen todellinen kustannus on tyypillisesti virallista listahintaa edullisempi. Suomessa näitä riskienjaon järjestelmiä ei ole yleisesti käytössä perus- tai erityiskorvattujen lääkkeiden osalta, vaikka niiden taloudellista järkevyyttä on jo Suomessakin hiukan analysoitu «Asseburg C, Soini E, Puolakka K, Purcaru O, Taiha ...»31. Toisaalta suomalaisessa järjestelmässä on merkittävänä etuna se, että perus- ja erityiskorvattujen lääkkeiden osalta analyyseissä käytettävä yksikköhinta on Suomessa tarkka, eikä siihen liity hinnanalennuksista johtuvaa epävarmuutta tai -tarkkuutta.

Iso-Britannialaisten tutkimusten tulosten ja Suomen lääkehintojen perusteella voitaneen varovaisuutta noudattaen todeta, että etanersepti on kustannusvaikuttavampi kuin adalimumabi ja todennäköisesti myös kustannusvaikuttavampi kuin golimumabi nivelpsoriaasin ensimmäisenä biologisena hoitona Suomessa maksajan näkökulmasta. Infliksimabin kustannusvaikuttavuus Suomeen sovellettuna on epävarma. Apremilastin, sekukinumabin tai sertolitsumabipegolin kustannusvaikuttavuudesta ei löydetty sisäänottokriteerien mukaista näyttöä, mutta sertolitsumabipegolin käyttöön liittyvä odotettu 3 vuoden kustannus edellä mainittujen suomalaisten tietolähteiden perusteella on todennäköisesti biosimilaari-infliksimabia lukuun ottamatta edullisin TNF:n salpaajien joukosta. Toisaalta sekukinumabin 3 vuoden odotettu kustannus on interventioiden joukossa korkein.

Ustekinumabi on mahdollisesti kustannusvaikuttava toisen linjan interventio (TNF:n estäjän jälkeen) nivelpsoriaasin hoidossa; muiden interventioiden kustannusvaikuttavuudesta toisen linjan interventiona ei ole tutkimustietoa. Myöskään yhteiskunnan näkökulmaan tai todellisen elämän vakioituun tai interventioiden välillä vertailukelpoiseen vaikuttavuuteen perustuvaa kustannus-vaikuttavuusnäyttöä ei nivelpsoriaasi-interventioista ollut saatavilla.

Näyttöä nivelpsoriaasi-interventioiden kustannusvaikuttavuudesta voidaan pitää yllättävänkin Iso-Britannia-keskeisenä, vaikka julkisilla arvioilla on siellä pitkä historia. Samoin kustannusvaikuttavuusanalyyseissä keskeisenä osana mukana oleva vaikutusnäyttö on pääosin kliinisiin tutkimuksiin perustuvaa, ja varsinainen näyttö toimivuudesta todellisen elämän vaikuttavuusaineistoihin perustuen on kansainvälisestikin niukkaa. Tyypillisistä arviointimaista (esim. Yhdysvallat, Ruotsi, Kanada, Australia, Hollanti) ei ollut saatavissa sisäänottokriteerit täyttävää tai oikeastaan muutakaan julkaistua tutkimusnäyttöä nivelpsoriaasihoitojen interventioista.

Biologisia lääkehoitoja on käytetty jo useita vuosia. Hyvin pitkälle epäsuoraan näyttöön perustuvan ja kliinisiä tutkimuksia meta-analysoivan Iso-Britannialaisen kustannus-vaikuttavuusnäytön tueksi tarvittaisiin paikalliseen, todellisen elämän potilas-, kustannus- ja vaikuttavuusaineistoon perustuvia lähdeaineistoja sekä niiden kehittynyttä analysointia. Suomessa kansallisiakin rekistereitä on paljon, mutta niiden yhdistäminen erityisesti lupakäytänteiden osalta on ollut haasteellista «Soini E. Expert Solutions in Outcomes Research. As...»32. Monet terveydenhuoltoon vaikuttavat lait ovat muuttumassa ja poliittisissa päätöksissä vaikuttavuus ja kustannusten kohtuullisuus ovat keskeinen osa, koska halutaan vaikuttavuutta ja saavuttaa paras vaste rahalle. Käypä hoito -suositusten ja tulevan valinnanvapauden kannalta tulosten tieteellisellä julkaisemisella on myös suuri merkitys.

Näytön aste kustannusvaikuttavuudesta nivelpsoriaasin hoidossa

Taulukossa «Ehdotus näytönasteluokituksesta eri interventioille kustannusvaikuttavuuden osalta (lyhyt perustelu) ja näkemys suositukseksi kustannusvaikuttavuuden näkökulmasta myös näytön soveltuvuus Suomeen huomioiden. ...»5 on esitetty ehdotus näytön asteesta ja suosituksesta. Yleisesti ottaen tutkimuksien potilasjoukko oli sellainen, joille tavanomainen nivelpsoriaasin hoito (yleisimmin metotreksaatti ja/tai tulehduskipulääke ja mahdollisesti jokin toinen hoito) ei enää toiminut. Ustekinumabin toisen linjan näytön osalta potilaat olivat aiemmin käyttäneet jo biologista hoitoa. Potilasjoukko ei välttämättä vastaa suomalaisen tyypillisen biologista lääkehoitoa saavan potilaan ominaisuuksia, mutta toisaalta potilasjoukko vastaa kohtuullisesti tuotteiden käyttöaiheita. Suosituksen osalta tuleekin huomioida se, että suosituksen pohjana olevat tutkimukset perustuvat tyypillisesti käyttöaiheen potilasjoukkoon, eivätkä välttämättä kuvaa todellista käyttäjäjoukkoa. Lisäksi suositus perustuu julkaistuun, sisäänottokriteerit täyttävään tutkimukseen.

Taulukko 5. Ehdotus näytönasteluokituksesta eri interventioille kustannusvaikuttavuuden osalta (lyhyt perustelu) ja näkemys suositukseksi kustannusvaikuttavuuden näkökulmasta myös näytön soveltuvuus Suomeen huomioiden.
Näytön aste Interventio (lyhyt perustelu) Suositus nivelpsoriaasin osalta Suomeen (tutkimusnäytön perusteella)
A. Vahva tutkimusnäyttö Adalimumabi (näytössä samansuuntaiset tulokset)
  • Ei-kustannusvaikuttava
  • Ei suositella ensimmäiseksi interventioksi kustannusvaikuttavuuden näkökulmasta
B. Kohtalainen tutkimusnäyttö Etanersepti (voisi olla muuten luokassa A, mutta yhdessä tutkimuksessa ei-kustannusvaikuttava tulos)
  • Todennäköisesti kustannusvaikuttavin näyttöä omaavien, ihonalaisesti annosteltavien interventioiden joukossa varsinkin, jos etanerseptin lääkekustannukset laskevat
  • Suositellaan ensimmäiseksi interventioksi kustannusvaikuttavuuden näkökulmasta
Infliksimabi (tuloksissa epävarmuutta johtopäätösten suhteen)
  • Mahdollisesti kustannusvaikuttava ensimmäinen interventio
  • Voidaan suositella ensimmäiseksi interventioksi kustannusvaikuttavuuden näkökulmasta varsinkin, jos lääkehoitoon liittyvä kustannus on suhteellisesti pieni muihin A–C näytönasteen omaaviin vaihtoehtoihin verrattuna
Golimumabi (voisi kenties olla muuten luokassa A, mutta yhdessä tutkimuksessa ristiriitainen tulos)
  • Todennäköisesti ei-kustannusvaikuttava
  • Ei suositella ensimmäiseksi interventioksi kustannusvaikuttavuuden näkökulmasta
C. Niukka tutkimusnäyttö Ustekinumabi (yksi kustannusvaikuttavuutta osoittava tutkimus)
  • Mahdollisesti kustannusvaikuttava toisen linjan interventio
  • Voidaan varauksin suositella toisen linjan interventioksi kustannusvaikuttavuuden näkökulmasta
D. Ei tutkimusnäyttöä Sertolitsumabipegoli (ei tutkimusnäyttöä)
Apremilasti (ei tutkimusnäyttöä)
Sekukinumabi (ei tutkimusnäyttöä)
  • Ei näyttöä
  • Laajamittaista käyttöä ensisijaisena interventiona ei suositella ilman harkintaa kustannusvaikuttavuuden näkökulmasta

Adalimumabin (A) näyttö on ristiriidattomin, mutta sen perusteella adalimumabi on toistuvasti joko puhtaasti tai ns. jatketusti (esimerkiksi osalle potilaista tavanomainen hoito ja osalle toinen interventio muodostavat tehokkaamman vaihtoehdon) dominoitu. Myös suomalaiset kustannus- ja elämänlaatutiedot huomioiden vaikuttaa siltä, että näytön perusteella adalimumabi ei ole kustannusvaikuttavin vaihtoehto. Näin ollen adalimumabin käyttöä ensimmäisenä interventiona ei suositella kustannusvaikuttavuuden näkökulmasta Suomessa.

Etanerseptin (B) osalta on yksi ristiriitainen tulos, muuten näyttö on ristiriidaton. Etanersepti on näytön perusteella todennäköisesti kustannusvaikuttavin ihonalaisesti annosteltava interventio, jota voidaan suositella käytettäväksi ensimmäisenä interventiona Suomessa. Etanerseptin osalta markkinoille on lähiaikoina mahdollisesti tulossa myös biosimilaareja, ja jos niiden hinta on nykytilannetta edullisempi, voisi etanerseptin kustannusvaikuttavuus olla tuoreempia sen kustannus-vaikuttavuustutkimuksia vastaava tai jopa parempi (oletuksella, että biosimilaarin teho ja turvallisuus ovat vähintään alkuperäistuotetta vastaavat).

Infliksimabin (B) kustannusvaikuttavuusnäyttö on ristiriitainen, mutta se on ehkä kustannusvaikuttava ensimmäisenä interventiona. Infliksimabin kohdalla on selkeä tarve paikalliselle näytölle.

Golimumabin (B) osalta on yksi ristiriitainen tulos, muuten näyttö on ristiriidaton. Golimumabi on näytön perusteella tuskin kustannusvaikuttavin interventio (se on tyypillisesti puhtaasti tai jatketusti dominoitu), ja siksi sitä ei suositella käytettäväksi ensimmäisenä interventiona Suomessa.

Ustekinumabin (C) näyttö kustannusvaikuttavuudesta perustuu käyttöön TNF:n estäjän jälkeen, ja näytön perusteella ustekinumabi on siinä kustannusvaikuttavin, koska muilla interventiolla ei näyttöä tästä hoitolinjasta tehdyn kirjallisuuskatsauksen perusteella ole.

Sertolitsumabipegolin, apremilastin ja sekukinumabin (D) osalta tarve paikalliselle tai kansainväliselle kustannus-vaikuttavuusnäytölle on erityisen suuri.

Interventiovaihtoehtoja on useita, ja niiden kustannuksien erot eivät ole kovin suuria mahdolliset tehoerot huomioiden. Toisaalta tieteellinen näyttö niiden kustannusvaikuttavuudesta on paria poikkeusta (adalimumabi, etanersepti, golimumabi) lukuun ottamatta niukka tai näyttöä ei ole. Tällöin mahdollisimman monen relevantin intervention vaikuttavuuden ja kustannusvaikuttavuuden yhtäaikaiseen arviointiin tulisi kiinnittää myös paikallisella tasolla huomiota. Samoin tulisi arvioida sitä, kannattaako esimerkiksi TNF:n estäjän vaihto toiseen tai sekventiaalisen hoidon käyttö ja mikä on optimisekvenssi nivelpsoriaasin hoidossa.

Huomiot ja sidonnaisuudet

Kyseessä on ensimmäinen kustannusvaikuttavuutta systemaattisesti julkaisujen perusteella kartoittanut Käypä hoito -suositukseen liittyvä pilottiselvitys. Pääosa menetelmistä kuten soveltuvuus Suomeen, PICOSTEPS ja tulkinta näytön perusteella (suositus) kehitettiin selvityksen teon aikana. Tämän vuoksi puutteita esimerkiksi selvityksen menetelmissä, tuloksissa ja johtopäätöksissä voi esiintyä.

Selvityksen loppupäätelmä on tulkinnanvarainen suositus. Se perustuu pelkästään julkaistuun kansainväliseen materiaaliin, kansallisia julkaisuja aiheesta ei löytynyt. Selvitystä ei tuettu taloudellisesti. Selvityksen tekijä laati selvityksen vapaa-aikanaan työnantajansa (ESiOR Oy, Kuopio) luvalla. Henkilökohtaiset sidonnaisuudet: Selvityksen tekijä ei ole saanut mitään suoria palkkioita tai suoria maksuja nivelpsoriaasin hoitoon tarkoitettuja tuotteita valmistavilta yrityksiltä viimeisen 3 vuoden aikana.

Työnantajan sidonnaisuudet: Selvityksen tekijä toimii ESiOR Oy:n osakkaana, hallituksessa, toimitusjohtajana ja työntekijänä (terveystaloustieteilijä). ESiOR Oy on viimeisen 3 vuoden aikana ja aikaisemminkin tehnyt toimeksiantoina muun muassa tutkimuksia, selvityksiä, analyysejä ja mallinnuksia esimerkiksi lääkeyrityksille, konsulttiyrityksille, sairaaloille ja muille SOTE-alan toimijoille, joista osa valmistaa, markkinoi tai käyttää nivelpsoriaasin hoitoon tarkoitettuja tuotteita.

Kirjallisuutta

  1. STM. Terveystaloudellisen selvityksen laatiminen lääkevalmisteen korvattavuus- ja tukkuhintahakemukseen. Lääkkeiden hintalautakunta; 2015, http://www.hila.fi/c/document_library/get_file?folderId=792380&name=DLFE-9119.pdf «http://www.hila.fi/c/document_library/get_file?folderId=792380&name=DLFE-9119.pdf»1
  2. Fimea. Fimean suositus lääkkeiden hoidollisen ja taloudellisen arvon arvioinnista. Fimea kehittää, arvioi ja informoi -julkaisusarja 2/2012. https://www.fimea.fi/documents/160140/765540/21124_HTA-suositus_menetelma_ja_raportointisuositukset.pdf «https://www.fimea.fi/documents/160140/765540/21124_HTA-suositus_menetelma_ja_raportointisuositukset.pdf»2
  3. Yang H, Craig D, Epstein D ym. Golimumab for the treatment of psoriatic arthritis: a NICE single technology appraisal. Pharmacoeconomics 2012;30:257-70 «PMID: 22283690»PubMed
  4. Soini EJ, Hallinen T, Sokka AL ym. Cost-utility of first-line actinic keratosis treatments in Finland. Adv Ther 2015;32:455-76 «PMID: 26006101»PubMed
  5. Soini E, Kukkonen J, ym. Contingent Valuation of Eight New Treatments: What is the Clinician's and Politician's Willingness to Pay? Open Compl Med J 2012;4:1-11
  6. NICE. Guide to the methods of technology appraisal 2013. NICE. 2013. https://www.nice.org.uk/process/pmg9/chapter/foreword «https://www.nice.org.uk/process/pmg9/chapter/foreword»3
  7. Collins M, Latimer N. NICE's end of life decision making scheme: impact on population health. BMJ 2013;346:f1363 «PMID: 23518274»PubMed
  8. Fimea. Lääkkeiden HTA-neuvottelukunnan kokous 3/2014. Muistio. Helsinki: Fimea. https://www.fimea.fi/documents/160140/1156014/27681_141020_HTA-neuvottelukunta_Muistio_141104_JK_TO_VK.pdf/c031657c-c955-423d-870b-3c90e1455c0e «https://www.fimea.fi/documents/160140/1156014/27681_141020_HTA-neuvottelukunta_Muistio_141104_JK_TO_VK.pdf/c031657c-c955-423d-870b-3c90e1455c0e»4
  9. Hallinen T, Soini E. The impact of the pharmaceutical pricing system on cost-effectiveness results: Finnish analysis. Open Pharm Health Econ J 2011;3:6-10. http://benthamopen.com/contents/pdf/TOPHARMEJ/TOPHARMEJ-3-6.pdf «http://benthamopen.com/contents/pdf/TOPHARMEJ/TOPHARMEJ-3-6.pdf»5
  10. Husereau D, Drummond M, Petrou S ym. Consolidated Health Economic Evaluation Reporting Standards (CHEERS)--explanation and elaboration: a report of the ISPOR Health Economic Evaluation Publication Guidelines Good Reporting Practices Task Force. Value Health 2013;16:231-50 «PMID: 23538175»PubMed
  11. Philips Z, Ginnelly L, Sculpher M ym. Review of guidelines for good practice in decision-analytic modelling in health technology assessment. Health Technol Assess 2004;8:iii-iv, ix-xi, 1-158 «PMID: 15361314»PubMed
  12. Drummond MF, Jefferson TO. Guidelines for authors and peer reviewers of economic submissions to the BMJ. The BMJ Economic Evaluation Working Party. BMJ 1996;313:275-83 «PMID: 8704542»PubMed
  13. Kela. Lääkehaku. https://easiointi.kela.fi/laakekys_app/LaakekysApplication?kieli=fi «https://easiointi.kela.fi/laakekys_app/LaakekysApplication?kieli=fi»6
  14. Kapiainen S, Väisänen A, Haula T. Terveyden- ja sosiaalihuollon yksikkökustannukset Suomessa vuonna 2011. THL Raportti: 2014/003. http://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/114683/THL_RAPO3_2014_web.pdf?sequence=1 «http://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/114683/THL_RAPO3_2014_web.pdf?sequence=1»7
  15. Soini EJ, Leussu M, Hallinen T. Administration costs of intravenous biologic drugs for rheumatoid arthritis. Springerplus 2013;2:531 «PMID: 24255834»PubMed
  16. Pekurinen M, Tuominen U ym. Psoriasiksen hoitokustannukset ja elämänlaatu -tutkimus, PsoriLife-tutkimus. Psoriasisliitto ja Stakes, 2007. http://www.psori.fi/doc/Psoriasiksen_hoidon_kustannukset_ja_elamanlaatu_-raportti07062007.pdf «http://www.psori.fi/doc/Psoriasiksen_hoidon_kustannukset_ja_elamanlaatu_-raportti07062007.pdf»8
  17. Saarni SI, Härkänen T, Sintonen H ym. The impact of 29 chronic conditions on health-related quality of life: a general population survey in Finland using 15D and EQ-5D. Qual Life Res 2006;15:1403-14 «PMID: 16960751»PubMed
  18. O'Connor J, Rice S, Smith A ym. The Clinical and Cost Effectiveness of Ustekinumab for the Treatment of Psoriatic Arthritis: A Critique of the Evidence. Pharmacoeconomics 2016;34:337-48 «PMID: 26818809»PubMed
  19. Bansback NJ, Ara R, Barkham N ym. Estimating the cost and health status consequences of treatment with TNF antagonists in patients with psoriatic arthritis. Rheumatology (Oxford) 2006;45:1029-38 «PMID: 16782734»PubMed
  20. Bojke L, Claxton K, Bravo-Vergel Y ym. Eliciting distributions to populate decision analytic models. Value Health 2010;13:557-64 «PMID: 20345548»PubMed
  21. Bojke L, Epstein D, Craig D ym. Modelling the cost-effectiveness of biologic treatments for psoriatic arthritis. Rheumatology (Oxford) 2011;50 Suppl 4:iv39-iv47 «PMID: 21859705»PubMed
  22. Bravo Vergel Y, Hawkins NS, Claxton K ym. The cost-effectiveness of etanercept and infliximab for the treatment of patients with psoriatic arthritis. Rheumatology (Oxford) 2007;46:1729-35 «PMID: 17956918»PubMed
  23. Cawson MR, Mitchell SA, Knight C ym. Systematic review, network meta-analysis and economic evaluation of biological therapy for the management of active psoriatic arthritis. BMC Musculoskelet Disord 2014;15:26 «PMID: 24444034»PubMed
  24. Cummins E, Asseburg C, Punekar YS ym. Cost-effectiveness of infliximab for the treatment of active and progressive psoriatic arthritis. Value Health 2011;14:15-23 «PMID: 21211482»PubMed
  25. Cummins E, Asseburg C, Prasad M ym. Cost effectiveness of golimumab for the treatment of active psoriatic arthritis. Eur J Health Econ 2012;13:801-9 «PMID: 21720868»PubMed
  26. Epstein D, Sutton A. Modelling correlated clinical outcomes in health technology appraisal. Value Health 2011;14:793-9 «PMID: 21914498»PubMed
  27. Rodgers M, Epstein D, Bojke L ym. Etanercept, infliximab and adalimumab for the treatment of psoriatic arthritis: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess 2011;15:i-xxi, 1-329 «PMID: 21333232»PubMed
  28. Woolacott N, Bravo Vergel Y, Hawkins N ym. Etanercept and infliximab for the treatment of psoriatic arthritis: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess 2006;10:iii-iv, xiii-xvi, 1-239 «PMID: 16948890»PubMed
  29. Yang H, Epstein D, Bojke L ym. Golimumab for the treatment of psoriatic arthritis. Health Technol Assess 2011;15 Suppl 1:87-95 «PMID: 21609657»PubMed
  30. Hallinen TA, Soini EJ, Eklund K ym. Cost-utility of different treatment strategies after the failure of tumour necrosis factor inhibitor in rheumatoid arthritis in the Finnish setting. Rheumatology (Oxford) 2010;49:767-77 «PMID: 20100793»PubMed
  31. Asseburg C, Soini E, Puolakka K, Purcaru O, Taiha M, Luosujärvi R. FRI0184 Cost-effectiveness and budget impact of certolizumab pegol against the current mix of anti-tnf treatments in an outcomes-based risk-sharing scheme in Finland. Ann Rheum Dis 2013;72(Suppl3):434*
  32. Soini E. Expert Solutions in Outcomes Research. Asiantuntijaratkaisuja vaikuttavuustutkimukseen. Lakityöryhmän WorkShop, SoTe-tiedon toissijainen käyttö: ”Tiedolla johtaminen, ohjaus ja valvonta”. 16.2.2016, Meritullinkatu 8, STM. https://www.innokyla.fi/documents/1598478/1e9ddf90-342a-4238-ab65-91a1336ab802 «https://www.innokyla.fi/documents/1598478/1e9ddf90-342a-4238-ab65-91a1336ab802»9
  33. Hallinen T, Soini E. The impact of the pharmaceutical pricing system on cost-effectiveness results: Finnish analysis. Open Pharmacoeconomics & Health Economics Journal 2011;3:6–10