Takaisin Tulosta

Mobiiliapplikaatioiden vaikuttavuus itsemurhaa yrittäneiden potilaiden hoidossa

Lisätietoa aiheesta
Taina Laajasalo
7.1.2020

Mobiiliapplikaatioiden vaikuttavuudesta muun hoidon lisänä on tutkimustietoa toistaiseksi niukasti vakavan itsetuhokäyttäytymisen yhteydessä

Kennard ym. «Kennard BD, Goldstein T, Foxwell AA ym. As Safe as...»1 satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa tutkittiin vähentääkö nuorille suunnattu mobiiliavusteinen lyhytinterventio 12–18 vuotiaiden nuorten sairaalahoidon jälkeisiä itsemurhayrityksiä 4, 12 ja 24 viikon seurannassa kontrolliryhmään verrattuna.

Tutkimukseen otettiin mukaan 12–18-vuotiaat nuoret, jotka olivat joutuneet Yhdysvalloissa psykiatriseen sairaalahoitoon itsemurhayrityksen tai itsemurha-ajatusten vuoksi (n = 104). Ekskluusiokriteereiden (sijaishoidon tarve, ajankohtainen lastensuojelun asiakkuus, mania, psykoosi, autismi tai kehitysvammaisuus) perusteella joukosta karsiutui 11 nuorta, ja tutkimuksesta kieltäytyi 25 nuorta (24 %). Yksi nuorista kieltäytyi suostumuksen annon jälkeen ja toinen kotiutui sairaalasta ennen tutkimuksen alkua, näin ollen 66 nuorta aloitti tutkimuksen.

Nuorista 60 % oli sairaalahoidossa itsemurhayrityksen vuoksi, 40 % itsemurha-ajatusten vuoksi. Nuorten iän keskiarvo oli 15,1 vuotta (keskihajonta 1,5 vuotta) ja suurin osa oli tyttöjä (89,4 %). Nuorista 86 % oli masennusdiagnoosi, ja 58 % komorbidi ahdistuneisuushäiriö. Nuorista 80 % oli taustallaan vähintään yksi itsemurhayritys. Nuoret satunnaistettiin interventioryhmään (n = 34) ja kontrolliryhmään (n = 32, tavanomainen hoito). Ryhmät erosivat toisistaan lähtötilanteessa siten, että unihäiriöt olivat yleisempiä interventioryhmässä kontrolliryhmään verrattuna (Pittsburgh Sleep Quality Index -keskiarvo 12,4 (kh = 3,7) vs keskiarvo 10,1 (kh = 3,6); t = 2,47, p = 0,02).

Tutkimuksessa oli mukana 2 hoitoyksikköä. ASAP-interventio koostui 4 moduulista: 1) ketjuanalyysi ja turvataidot 2) stressin sieto ja tunteiden säätely 3) positiivisten affektien lisääminen esimerkiksi positiivisia muistoja vaalimalla (savoring) 4) hoidon sisällön kertausvaihe. Hoitoon pyrittiin sisällyttämään myös nuoren perhe, mikä toteutui 10/34 perheen kohdalla. Interventio toteutettiin terapeutin toimesta motivoivan haastattelun viitekehyksessä nuorta hoitavassa yksikössä. Hoidon jälkeen terapeutti oli lisäksi puhelimitse yhteydessä nuoreen yhden ja kahden viikon kuluttua sairaalasta kotiutumisen jälkeen, puhelu toteutui 26/34 nuoren kohdalla. Hoidon mediaanikesto oli 2,7 tuntia, tapaamisten mediaani kolme tapaamiskertaa, keskimäärin 53 minuuttia kerrallaan.

ASAP-hoitoon lisättiin älypuhelinapplikaatio (BRITE), jonka avulla nuoren oli mahdollisuus harjoitella mm. tunteiden säätelytaitoja ja turvasuunnitelmaa yksilöllisesti. Osallistujat saivat päivittäin tekstiviestejä, joiden kautta he arvioivat psyykkisen huonovointisuuden (emotional distress) määrän asteikolla 1–5. Nuoren raportoimasta huonovointisuuden asteesta riippuen applikaatio tarjosi nuorelle erilaisia harjoituksia ja mahdollisti tukimateriaalien lataamisen (videot, valokuvat, nettisivut). Psyykkisesti huonovointisia nuoria applikaatio muistutti turvasuunnitelmasta ja tarjosi hoitotahojen kontaktitietoja.

Tutkimuksen ensisijainen tulosmuuttuja oli aika ASAP-intervention alusta itsemurhayritykseen, toissijainen tulosmuuttuja oli itsemurha-ajatusten vakavuusaste. Itsetuhoisen käyttäytymisen ja itsetuhoisuuden mittarina toimi Columbia–Suicide Severity Rating Scale, itsemurha-ajatuksien mittarina Suicidal Ideation Questionnaire–Junior High School Version. Lisäksi arvioitiin palvelujen käyttöä (Child and Adolescent Services Assessment) ja asiakastyytyväisyyttä.

Kuusi osallistujaa (9,1 %, 3 osallistujaa sekä interventio- ja kontrolliryhmästä) ei osallistunut yhteenkään seurantamittauksista. Nuorilla, jotka eivät osallistuneet mihinkään seurantamittauksista oli alkumittauksessa enemmän itsetuhoisia ajatuksia (keskiarvo = 78,3, kh = 7,2) kontrolliryhmään verrattuna (keskiarvo = 65,5, kh = 22,7), t = 3,11, p = 0,01) ja enemmän itseraportoituja ahdistuneisuusoireita (keskiarvo = 56,8, kh = 4,9) kontrolliryhmään verrattuna (keskiarvo = 47,6, kh = 16,0; t = 3,23, p = 0,004). Kaikki analyysit tehtiin lähtöryhmien mukaisesti (intent to treat).

Interventiolla ei ollut tilastollisesti merkittävää vaikutusta itsemurhayritysten määrään, joskin muutosten suunta oli viittasi intervention hyötyihin sekä itsemurhayritysten määrän (interventioryhmä 16 % vs. kontrolliryhmä 31 %; χ2 = 1,86, df = 1, g = -0,36, p = 0,17) että itsemurhayritykseen ASAP-intervention alusta kuluneen ajan osalta (hazard ratio = 0,49, 95 % luottamusväli 0,16–1,47, z = -1,27, p = 0,20). Intervention yhteys itsemurhayritykseen kuluneeseen aikaan oli vahvempi aiemmin itsemurhaa yrittäneillä, mutta tämäkin ero jäi niukasti tilastollisesti merkitsevän tason alle (hazard ratio = 0,23, 95 % luottamusväli 0,05–1,09, z = -1,85, p = 0,06). Vaikutuksia itsemurha-ajatuksiin ei havaittu. Tulokset pysyivät samoina (ei merkittäviä eroja ryhmien välillä), kun analyysit ajettiin siten, että niistä poistettiin 3 potilasta, jotka olivat vielä sairaalahoidossa tehdessään uuden itsemurhayrityksen.

Suurin osa osallistujista (70 %) käytti BRITE-sovellusta vähintään kerran (käyttökertojen mediaani 19). Applikaation käytön määrällä ei havaittu yhteyttä itsemurhien määrään tai itsemurha-ajatusten vakavuusasteeseen. Käyttäjien tyytyväisyys interventioon ja applikaatioon arvioitiin suureksi.

Ryhmät eivät eronneet palvelujen käytön (mm. sairaalahoidon pituus, ensiapukäynnit, intensiivinen avohoito) suhteen toisistaan lukuun ottamatta avohoidossa toteutunutta terapiaa: interventioryhmässä terapiakäyntejä oli pienemmällä osalla nuorista kontrolliryhmään verrattuna (60,0 % (n = 18) vs. 89,7 % (n = 26); χ2 = 6,84, df = 1, p = 0,01, g = -0,73). Lisäksi nukahtamislääkkeen (sleeping aid) käyttö oli yleisempää interventioryhmässä ryhmässä (63,3 % (n = 19); vs. 34,5 % (n = 10); χ2 = 4,91, df = 1, p 0,03), antipsykoottien käyttö puolestaan oli yleisempää kontrolliryhmässä (41,4 % (n = 12) vs. 13,3 % (n = 4); χ2 = 5,87, df = 1, p = 0,02).

Kirjoittajat toteavat, että voima-analyysien perusteella riittäväksi arvioitu otoskoko ei toteutunut, eikä tutkimus siis kyennyt vastaamaan asetettuun kysymykseen liian pienen otoksen takia. ASAP-interventio ja BRITE-applikaatio vaikuttavat tulosten perusteella lupaavilta, mutta tutkimus tulisi toistaa isommalla aineistolla.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen

O'Toole kumppaneineen «O'Toole MS, Arendt MB, Pedersen CM. Testing an App...»2 tutki satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa, lisääkö mobiiliapplikaatio itsemurhariskissä oleville avohoidon potilaille tarjotun psykoterapian vaikuttavuutta välittömästi terapeuttisen intervention jälkeen ja 4 kuukauden seurannassa.

Tutkimus toteutettiin avohoidossa itsemurhien ehkäisyyn keskittyvällä tanskalaisella klinikalla. Osallistujien sisäänottokriteerit olivat seuraavat: lähete klinikalle itsetuhoisten ajatusten ja/tai itsemurhayrityksen vuoksi, 18–65 vuoden ikä, älypuhelimen käyttömahdollisuus ja soveltuvuus lyhytpsykoterapeuttisen avohoidon intervention läpikäymiseen. Poissulkukriteereitä oli vakava psykiatrinen häiriö (esim. vaikea masennus, kaksisuuntainen mielialahäiriö, psykoottinen häiriö), ajankohtainen päihteiden ongelmakäyttö, sairaalahoidon tarve tai meneillään oleva psykoterapia.

274 asiakasta pyydettiin osallistumaan tutkimukseen. Näistä 145 (52 %) kieltäytyi. Jäljelle jääneet osallistujat (n = 129) satunnaistettiin tavanomaisen hoidon ryhmään, joka sai näyttöön pohjautuvaa psykoterapiaa (Collaborative Assessment and Management of Suicidality; CAMS, n = 69) ja ryhmään, jonka CAMS-terapiaan sisältyi LifeApp'tite nimisen sovelluksen käyttö (n = 60). Osallistuvista 129 potilaasta 65 (50 %) pysyi mukana tutkimuksessa 4 kuukauden seurantamittaukseen saakka. Tutkimuksen keskeyttäneet eivät eronneet tutkimukseen osallistuvista sukupuolen osalta, mutta olivat vanhempia (keskiarvo = 32,4, kh = 12,8) kuin tutkimuksessa loppuun saakka mukana olleet (kh = 28,7, kh = 9,5; t(272) = 2,7, p = 0,008). Tutkimukseen osallistujien yleisin diagnoosi oli sopeutumishäiriö (F43.2), joka oli diagnosoitu 96 % kontrolliryhmästä ja 93 % interventioryhmästä.

Osallistuvassa yksikössä annettu eklektinen, ongelmanratkaisuun fokusoiva psykoterapia on kirjoittajien mukaan aiemmin todettu vaikuttavaksi itsetuhoisuuden ja kuolemanriskin vähentämisessä. Hoitoon sisältyi tyypillisesti 8 tapaamista viikoittain. Interventioryhmän hoitoon lisätty mobiiliapplikaatio LifeApp'tite sisälsi muun muassa psykoedukaatiota itsetuhoisista ajatuksista ja niiden käsittelemisestä, itsearviointiin soveltuvia mittareita, mahdollisuuden rekisteröidä uneen, ruokahaluun ja stressitasoon liittyviä muuttujia, mahdollisuuden tallentaa potilaan ja terapeutin yhdessä luoma turvasuunnitelma ja positiivisia muistikuvia ja ajatuksia ("digital hope kit") sekä yhteystiedot avun hakemista varten.

Ensisijaisina tulomuuttujina olivat itsemurhariski (Suicide Status Form II–R) ja masennusoireet (MDI), joita arvioitiin lähtötilanteessa, intervention jälkeen ja 4 kuukauden seurannassa. Lisäksi toissijaisina tulomuuttujina olivat applikaatioon käyttöön liittyvät kokemukset, käyttötiheys ja eri toimintojen käyttö.

Tilastolliset analyysit tehtiin lineaarisen sekamallin avulla. Kaikki analyysit tehtiin lähtöryhmien mukaisesti intent-to treat-periaatteella.

CAMS-terapia yhdistettynä LifeApp'tite sovellukseen osoittautui vähemmän tehokkaaksi itseraportoidun itsemurhariskin vähentämisessä tavanomaiseen hoitoon verrattuna. Interventioryhmän itsetuhoiset ajatukset laskivat SSF II-R-pistemäärällä mitattuna tilastollisesti merkittävästi (muutos -3,8 pistettä; F(1, 351,1) = 65,0, p < 0,001, d = 0,86), mutta tavanomaista hoitoa saaneen ryhmän pistemäärä laski tätä enemmän (muutos 5,4 pistettä; F(1, 333,0) = 133,7, p < 0,001, d = 1,27) ryhmien välisen eron efektikoon ollessa d = 0,46 (p = 0,08). 4 kuukauden seurannassa ero ryhmien välillä ei enää ollut tilastollisesti merkittävä. Ryhmien välillä ei ollut tilastollisesti merkittäviä eroja myöskään mielialaoireiden määrässä intervention jälkeen tai 4 kuukauden seurannassa.

Kirjoittajat toteavat tuloksen olleen hypoteesin vastainen, toisin sanoen odotusten vastaisesti mobiiliapplikaatioon lisääminen hoitoon heikensi psykoterapian tuloksellisuutta, mikä kirjoittajien mukaa korostaa sitä, että teknologisten sovellusten sisältö, ajoitus ja annostus tulee harkita tarkoin lisättäessä niitä perinteisiin hoitoihin.

Marasinghe kumppaneineen «Marasinghe RB, Edirippulige S, Kavanagh D ym. Effe...»3 tutki, lisääkö lyhyt mobiilipohjainen interventio (Brief Mobile Treatment, BMT) tavallisen hoidon tehoa itsemurhaa yrittäneiden sairaalahoitoon joutuneiden potilaiden keskuudessa kontrolliryhmään verrattuna 6 ja 12 kuukauden seurannassa.

Tutkimuksen sisäänottokriteerejä olivat sairaalahoito itsetuhoisuuden vuoksi, 15–74 vuoden ikä, merkittäväksi arvioidut suisidaaliset ajatukset Beck Scale for Suicide Ideation (BSSI) -mittarilla, todennäköinen kotiutuminen 2 päivän sisällä tai mahdollisuus osallistua myöhemmin, jos sairaalahoito tätä pidempi, sekä kompetenssi antaa informoitu suostumus tutkimukseen osallistumisesta. Poissulkukriteerejä olivat meneillään oleva psykiatrinen hoito, ajankohtainen tai aiemmin hoidettu psykoosi, dementiadiagnoosi (ICD-10). 108:sta rekrytoidusta henkilöstä 68 itsemurhaa yrittänyttä, sairaalahoidossa tämän takia olevaa potilasta täytti sisäänottokriteerit. Osallistujat satunnaistettiin interventioryhmään (tavanomainen hoito + BMT-interventio; n = 34) tai kontrolliryhmään (tavanomainen hoito ja 6 kuukauden jonotuslista interventioon, n = 34).

Itsemurhaa yrittäneille annettu hoito koostui kasvokkain annetusta hoidosta, joka koostui arviointivaiheesta, meditaatioharjoitteista (mm. hengitys), ongelmaratkaisukyvyn kehittämisestä, interventioista sosiaalisen tuen lisäämiseksi ja ohjeista päihteiden käytön hallintaan. Lisäksi BMT-interventio hyödynsi puhelimen avulla tapahtuvaa seurantaa (yhteensä 10 kestoltaan 10–15 minuutin mittaista puhelinsoittoa alkaen toisesta päivästä kotiutumisen jälkeen ja jatkuen 24 viikkoa kotiutumisen jälkeen). Puhelinsoittojen tarkoituksena oli arvioida tutkittavan mielialaa ja itsetuhoisuutta (skaalalla 0–10), vahvistaa ongelmaratkaisutaitoja ja sosiaalista tukea sekä tukea päihteiden käytön vähentämistä. Lisäksi osallistujilla oli mahdollisuus kuunnella vapaasti 5 minuutin mittaisia ääniviestejä liittyen meditaatio- tai ongelmanratkaisuharjoitteisiin, ja he saivat viikoittain samoihin sisältöihin keskittyviä tekstiviestejä 26 viikkoa sairaalasta kotiutumisen jälkeen.

Tulosmuuttujina olivat itsetuhoiset ajatukset (mittarina Beck Scale for Suicidal Ideation), masennus (Beck Depression Inventory), sosiaalisten suhteiden määrä ja laatu (MOS Social Support Survey) sekä päihteidenkäyttö (Alcohol Use Disorders Identification Test ja Drug Check Problem Test). Näitä mitattiin lähtötilanteessa ja 6 kuukauden kuluttua. Arvioitsija oli sokkoutettu tutkittavien ryhmän suhteen. 12 kuukauden kohdalla toinen arvioitsija toisti mittaukset.

Ryhmät eivät eronneet alkumittauksesta toisistaan. Tutkijoiden mukaan kaikki analyysit tehtiin lähtöryhmien mukaisesti (intent-to-treat). Sekä interventio- että kontrolliryhmän osalta tapahtui suotuisia muutoksia kaikissa tarkastelluissa muuttujissa: mielialaoireet, päihteidenkäyttö ja itsetuhoisuus vähentyivät ja sosiaalinen tuki lisääntyi. Tulosten tulkintaa kuitenkin rajoittaa se, ettei ryhmien välisiä eroja tai tapahtuneiden muutosten suuruutta raportoitu lainkaan tilastollisin analyysein.

Kirjallisuutta

  1. Kennard BD, Goldstein T, Foxwell AA ym. As Safe as Possible (ASAP): A Brief App-Supported Inpatient Intervention to Prevent Postdischarge Suicidal Behavior in Hospitalized, Suicidal Adolescents. Am J Psychiatry 2018;175:864-72 «PMID: 30021457»PubMed
  2. O'Toole MS, Arendt MB, Pedersen CM. Testing an App-Assisted Treatment for Suicide Prevention in a Randomized Controlled Trial: Effects on Suicide Risk and Depression. Behav Ther 2019;50:421-9 «PMID: 30824256»PubMed
  3. Marasinghe RB, Edirippulige S, Kavanagh D ym. Effect of mobile phone-based psychotherapy in suicide prevention: a randomized controlled trial in Sri Lanka. J Telemed Telecare 2012;18:151-5 «PMID: 22362830»PubMed