Takaisin Tulosta

Lisätietoa aiheesta palvelujärjestelmä ja itsemurhat

Lisätietoa aiheesta
Lauri Kuosmanen
7.1.2020

Cochrane-tietokantaan tehty haku toi tuloksena kolme systemaattista katsausta, joista yksi tutkimus kohdistui lapsiin ja nuoriin. Aikuisten palvelujärjestelmään kohdistuneista katsauksista kummassakaan ei tutkittu spesifisti itsetuhoisten tai itsemurhaa yrittäneiden potilaiden hoitoon tai tukeen tarkoitettuja menetelmiä, mutta tulosmuuttujissa kuolemat ja itsemurhat olivat mukana.

Avohoidon psykiatriset tiimit (CMHA) saattavat vähentää vakavista mielenterveysongelmista kärsivien itsemurhia

Malonen ym. Cochrane-katsauksessa «Malone D, Newron-Howes G, Simmonds S ym. Community...»1 arvioitiin avohoidon psykiatristen tiimien (Community mental health teams, CMHT) vaikuttavuutta vakavien mielenterveysongelmien (SMI ja disordered personality) hoidossa. Vertailuryhmänä toimi tavanomainen, ei-tiimityöskentelyn mukainen hoito. Katsaukseen sisällytetyt RCT-tutkimukset oli kaikki tehty Englannissa, ja niihin osallistui yhteensä 587 potilasta. Tulosmuuttujissa kuolemantapaukset luokiteltiin 3 ryhmään: 1) itsemurha, 2) epäilyttävät olosuhteet ja 3) fyysiset syyt.

Tilastollisesti merkitseviä eroja itsemurhissa ja epäilyttävissä olosuhteissa kuolleiden määrissä ei CMHT- ja tavanomaisen hoidon ryhmissä ollut (n = 587, 3 RCT-tutkimusta, RR 0,49, luottamusväli 0,1–2,2). CMHT-ryhmässä kaikkien kuolemien määrä oli kuitenkin pienempi.

Tutkijoiden johtopäätösten mukaan CMHT-menetelmän avulla voidaan kuitenkin välttää itsemurhia.

Intensiivinen case management -toiminta ei liene tehokas itsemurhien ehkäisyssä

Toinen hakuun valikoitunut katsaus «Dieterich M, Irving CB, Bergman H ym. Intensive ca...»2 selvitti intensiivisen case management menetelmän (Intensive Case management, ICM) vaikuttavuutta vakavasti mielenterveysongelmista (SMI) kärsivien potilaiden avohoidossa. ICM on jalostunut Assertive Community Treatment (ACT) ja Case Management (CM) -menetelmistä. Sille on keskeistä pieni potilasmäärä/työntekijä (case load alle 20) ja hyvin tiivis intensiteetti potilastapaamisissa.

Tässä päivitetyssä katsauksessa oli mukana 7 524 potilasta 40 RCT-tutkimuksesta. Vertailu tehtiin 2 tasolla: ICM vs. tavanomainen hoito ja ICM vs. ei-ICM.

Tulosten mukaan ICM:n avulla voidaan vähentää itsemurhia vähän tai ei lainkaan (n = 1 465, 9 RCT-tutkimusta, RR 0,68; 95 % Iuottamusväli 0,31–1,51, low quality evidence).

Systemaattisiin katsauksiin tehty haku

Systemaattisiin katsauksiin tehty haku tuotti 31 osumaa. Haku ei tuonut esille yhtään katsausta, joissa olisi selvitetty palvelujärjestelmän vaikutuksia itsemurhaa yrittäneen potilaan hoidossa. Yhdessä katsauksessa selvitettiin lyhyen behavioraalisen intervention (brief behavioral health intervention) vaikutusta itsemurha-ajatuksiin perusterveydenhuollon potilailla.

Tutkijoiden mukaan perusterveydenhuollon kyky tunnistaa itsemurha-ajatuksia voisi parantua, jos palveluissa työskentelisi behavioraalisen terveyden asiantuntija / konsultti (behavioral helath consultant). Toiminnan sovellettavuus Suomeen ja tällaisen asiantuntijan rooli suomalaisessa palvelujärjestelmässä jää epäselväksi.

Dueweke ym. ja Krysinka ym. «Krysinska K, Batterham PJ, Christensen H. Differen...»4 selvittivät kirjallisuuskatsauksessa psykososiaalisten interventioiden vaikutusta itsemurha-ajatuksiin ja itsetuhoiseen käyttäytymiseen miehillä ja naisilla. Katsauksessa oli mukana 27 RCT-tutkimusta. Tutkijat löysivät joitakin spesifisti naisille soveltuvia ja heidän itsetuhoisuuttaan vähentäviä psykososiaalisia menetelmiä.

Carroll ym. «Carroll R, Metcalfe C, Gunnell D. Hospital managem...»5 osoittivat systemaattisessa katsauksessa ja meta-analyysissä, että itsetuhoisen potilaan hyvin ohjattu ja hallinnoitu hoito saattaa vähentää uusien itsemurhien ja toistuvan itsetuhoisuuden määrää.

Saman kaltaisen johtopäätöksen osoitti Sakinofsky «Sakinofsky I. The current evidence base for the cl...»6 systemaattisessa katsauksessa. Tutkijan mukaan erinomainen potilaan kliinisen tilan hoito on keskeistä itsetuhoisten potilaiden hoidossa ja voi vähentää itsemurhia.

Medline tietokantaan kohdennetussa haussa mukaan valikoitui 206 tutkimusta (hakustrategian mukaan vain trial-asetelmatutkimukset). Haussa ei löytynyt yhtään palvelujärjestelmää ja itsemurhaa yrittäneen potilaan hoitoa kuvaavaa tutkimusta. Haku sisälsi monenkirjavia interventioita (mm. assertive case management, unified protocol for transdiagnostic treatment of emotional disorders, telephone follow-up, educational poster campaign, brief interventions, single-session dialectical behavior therapy skills, safety planning, mobile crisis team, postcard intervention jne.), joista suurin osa kohdistui muuhun kuin itsemurhaa yrittäneen potilaan hoitoon.

Collaborative Assessment and Management (CAMS)

Collaborative Assessment and Management (CAMS) on Yhdysvalloissa kehitetty ja spesifisti itsetuhoisuudesta kärsiville potilaille kohdennettu viitekehys. Se ei pohjaudu mihinkään tiettyyn terapeuttiseen orientaatioon tai diagnoosiryhmään, vaikkakin CAMS:n sisällä voidaan hyödyntää erilaisia terapeuttisia tekniikoita, kuten DBT, kognitiivinen terapia, mindfullness jne. Viitekehyksessä tärkeää on systemaattisuus sen toteutuksessa, yhteistyön rakentaminen potilaan ja hänen läheistensä kanssa, itsemurhariskin arviointi ja sen suunnitelmallinen vähentäminen, case formulation ja hoidon suunnittelu. Keskeistä on luoda hyvä yhteistyösuhde potilaan kanssa, tunnistaa toivottomuuden tunteita, itseen kohdistuvia vihan tunteita sekä itsetuhoisuuteen liittyviä muita ongelmia ja itsetuhoisuutta laukaisevia tekijöitä. Mallin kehittäjät kuvaavat CAMS:ia kliiniseksi hoitofilosofiaksi. Tutkimuksissa CAMS-terapeutteina on toiminut psykiatreja, psykologeja, sairaanhoitajia ja sosiaalityöntekijöitä.

CAMS-menetelmän käytöstä on julkaistu 2 satunnaistettua ja kontrolloitua tutkimusta. Tanskassa tehdyssä RCT-tutkimuksessa «Andreasson K, Krogh J, Wenneberg C ym. EFFECTIVENE...»7 108 epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivää, äskettäin itsemurhaa yrittänyttä 18–65-vuotiasta potilasta satunnaistettiin sukupuoli ja aikaisempi itsetuhoisuus huomioiden saamaan joko 16 viikon dialektista käyttäytymisterapiaa (DBT) tai 16 viikon CAMS-intervention. Tulosmuuttujana oli niiden potilaiden lukumäärä, joilla todettiin itsetuhoisuutta (NSSI tai itsemurhayritys) 28 viikon kohdalla baseline-mittauksesta.

DBT-ryhmässä itsetuhoisuutta esiintyi seurannassa 21/57 potilaista (36,8 %) ja CAMS-ryhmässä 12/51 potilaista (23,5 %), (OR 1,90, luottamusväli 0,80–4,40, p = 0,14).

Kun tarkasteltiin DBT:n ja CAMS:n vaikutuksia erikseen NSSI-tapahtumiin ja itsemurhayrityksiin, ei eroja ryhmien välille tullut (NSSI OR 1,60, luottamusväli 0,70–3,90, p = 0,31; itsemurhayritys OR 2,24, luottamusväli 0,80–7,50, p = 0,12).

Yhdysvalloissa tehdyssä RCT-tutkimuksessa «Jobes DA, Comtois KA, Gutierrez PM ym. A Randomize...»8 148 aktiivisotilasta, joilla oli merkittävää itsetuhoisuutta (yli 13 pistettä SSI-C, Scale for Suicidal Ideation-Current -mittarilla mitattuna) satunnaistettiin saamaan joko CAMS-menetelmän mukaisen hoidon tai "tehostetun" nykykäytännön mukaisen hoidon. Satunnaistamisessa (minimization strategy) huomioitiin potilaiden aikaisempi itsetuhoisuus, psykiatrinen monihäiriöisyys (psyykelääkkeiden määrä), fyysisten vammojen vakavuus ja aikaisempi sotilaiden terveysklinikan käyttö. Mittaukset toteutettiin 1, 3, 6 ja 12 kuukauden kohdalla, ja tulosmittariena käytettiin itsemurha-ajatuksia, itsemurhayrityksiä viimeisen vuoden aikana, itsetuhoisuuteen liittyviä ensiapukäyntejä, muita käyntejä (behavioral health-related), päivystyskäyntejä, itsetuhoisuuteen liittyviä psykiatrisia sairaalahoitopäiviä, muita (behavioral health-related) psykiatrisia sairaalahoitopäiviä, mielen terveyttä (SF-36) ja resilienssiä (CD-RISC).

Molemmissa ryhmissä potilaat hyötyivät saamastaan hoidosta (Effect sizes 0,63–12,04). CAMS-ryhmässä potilailla oli 3 kuukauden seurannassa vähemmän itsetuhoisia ajatuksia kuin nykykäytännön mukaisen hoidon saaneilla (Cohen's d = 0,93, p = 0,028).

Kirjallisuutta

  1. Malone D, Newron-Howes G, Simmonds S ym. Community mental health teams (CMHTs) for people with severe mental illnesses and disordered personality. Cochrane Database Syst Rev 2007;(3):CD000270 «PMID: 17636625»PubMed
  2. Dieterich M, Irving CB, Bergman H ym. Intensive case management for severe mental illness. Cochrane Database Syst Rev 2017;(1):CD007906 «PMID: 28067944»PubMed
  3. Dueweke AR, Rojas SM, Anastasia EA ym. Can brief behavioral health interventions reduce suicidal and self-harm ideation in primary care patients? Fam Syst Health 2017;35:376-81 «PMID: 28737411»PubMed
  4. Krysinska K, Batterham PJ, Christensen H. Differences in the Effectiveness of Psychosocial Interventions for Suicidal Ideation and Behaviour in Women and Men: A Systematic Review of Randomised Controlled Trials. Arch Suicide Res 2017;21:12-32 «PMID: 26983580»PubMed
  5. Carroll R, Metcalfe C, Gunnell D. Hospital management of self-harm patients and risk of repetition: systematic review and meta-analysis. J Affect Disord 2014;168:476-83 «PMID: 25128754»PubMed
  6. Sakinofsky I. The current evidence base for the clinical care of suicidal patients: strengths and weaknesses. Can J Psychiatry 2007;52:7S-20S «PMID: 17824349»PubMed
  7. Andreasson K, Krogh J, Wenneberg C ym. EFFECTIVENESS OF DIALECTICAL BEHAVIOR THERAPY VERSUS COLLABORATIVE ASSESSMENT AND MANAGEMENT OF SUICIDALITY TREATMENT FOR REDUCTION OF SELF-HARM IN ADULTS WITH BORDERLINE PERSONALITY TRAITS AND DISORDER-A RANDOMIZED OBSERVER-BLINDED CLINICAL TRIAL. Depress Anxiety 2016;33:520-30 «PMID: 26854478»PubMed
  8. Jobes DA, Comtois KA, Gutierrez PM ym. A Randomized Controlled Trial of the Collaborative Assessment and Management of Suicidality versus Enhanced Care as Usual With Suicidal Soldiers. Psychiatry 2017;80:339-56 «PMID: 29466107»PubMed