Parantaako lääkehoidon kokonaisarviointi terveyteen liittyvää elämänlaatua?
The National Institute for Health and Care Excellence (NICE) julkaisi loppuvuodesta 2016 hoitosuosituksen «National Guideline Centre (UK). Multimorbidity: ...»1 koskien monisairaiden potilaiden hoitoa. Hoitosuositusta varten tehtiin systemaattinen haku tutkimuksista: heikentääkö monilääkitys terveyteen liittyvää elämänlaatua? Yhtään tutkimusta, jossa tätä olisi selvitetty, ei kuitenkaan kattavassa kirjallisuushaussa löytynyt.
NICEn suosituksen julkaisun (2016) jälkeen Schenkerin «Schenker Y, Park SY, Jeong K ym. Associations Betw...»3 tutkimusryhmä julkaisi tutkimuksen oireiden aiheuttaman taakan ja elämänlaadun yhteydestä potilailla, joilla oli todettu edennyt, elinaikaa rajoittava sairaus. Potilaat (n = 372) olivat vähintään 44–vuotiaita, heillä oli käytössään keskimäärin 11,6 lääkettä ja jäljellä olevaa elinaikaa arvioitiin olevan 1–12 kuukautta. Elämänlaatua mitattiin McGill Quality of life -kyselyllä. Monilääkityksen ja elämänlaadun yhteys oli käänteinen (p = 0,001); jokainen lisälääke heikensi elämänlaatua keskimäärin 0,06 pisteellä (asteikko 0–10).
Van der Linden «Van der Linden L, Decoutere L, Walgraeve K ym. Com...»2 työryhmineen tutki farmaseutin suorittaman lääkehoidon arvioinnin vaikutusta lääkkeiden lukumäärään tai lääkeannokseen iäkkäillä (84,5-vuotiailla, SD ± 4,8 vuotta) geriatrisilla sairaalapotilailla. Yhtenä päätemuuttujana oli terveyteen liittyvä elämänlaatu, jota mitattiin EQ-5D-3L-indeksillä.
Interventioryhmässä (n = 117) farmaseutti teki lääkehoidon arvioinnin potilaan tullessa sairaalaan ja toisen arvioinnin sairaalahoidon aikana. Kontrolliryhmässä (n = 97) lääkehoitoa arvioitiin vakiintuneen käytännön mukaisesti. Lääkehoitoa ja elämänlaatua tarkasteltiin 1 ja 3 kuukauden kuluttua kotiutuksesta. Sairaalaan tulo vaiheessa interventioryhmässä lääkkeitä joko lopetettiin kokonaan tai pienennettiin annosta merkittävästi useammin kuin kontrolliryhmässä (p < 0,001). Tutkimusryhmien välillä ei ollut eroa 1 ja 3 kuukauden kuluttua kotiutuksesta lääkkeiden käytössä (p = 0,098). Interventioryhmässä lääkehoidon arviointi iäkkäillä sairaalapotilailla kohensi merkitsevästi (p = 0,008) elämänlaatua kontrolliryhmän potilaisiin verrattuna.
Cooper työryhmineen «Cooper JA, Cadogan CA, Patterson SM ym. Interventi...»4 teki systemaattisen Cochrane-katsauksen interventioista, joiden tarkoituksena oli parantaa iäkkäiden henkilöiden asianmukaista monilääkitystä. Katsaukseen otettiin mukaan 12 tutkimusta, joissa oli yhteensä 22 438 potilasta. He olivat keskimäärin 76-vuotiaita ja käyttivät keskimäärin 9 eri lääkettä. Interventiot sisälsivät farmaseutin tekemän lääkehoidon arvioinnin, ammattilaisille suunnattua lääkehoidon koulutusta ja potilasneuvontaa. 1 tutkimuksessa käytettiin sähköistä lääkehoidon arviointia. Monilääkityksen asianmukaisuutta arvioitiin validoiduin mittarein (Beer's criteria ja Medication Appropriateness Index, MAI). Interventiot paransivat lääkehoidon laatua, kun epätarkoituksenmukaiset lääkemääräykset vähenivät, vaikkakin muutosten kliininen merkitys jäi epäselväksi. Interventiot eivät vaikuttaneet terveyteen liittyvään elämänlaatuun.
Van der Meer «van der Meer HG, Wouters H, Pont LG ym. Reducing t...»5 työryhmineen tutki, voidaanko farmaseutin toteuttamalla lääkehoidon arvioinnilla vaikuttaa antikolinergisten ja sedatiivisten lääkkeiden aiheuttamaan yhteishaittaan, jota mitattiin Drug Burden indeksillä. Toissijaisina päätemuuttujina olivat antikolinergiset ja sedatiiviset haittavaikutukset, kaatumiset, sairaalahoidot ja elämänlaatu (EQ-5D-3L-kysely).
Tutkimushenkilöt olivat 65 vuotta täyttäneitä, ja he olivat käyttäneet vähintään 5 lääkettä vähintään 3 kuukauden ajan. Lääkehoitoon tuli kuulua ainakin 1 neurolepti ja Drug Burden indeksin tuli olla vähintään 1. Apteekissa lääkehoidon arviointi oli 5-vaiheinen prosessi, jossa farmaseutti tapasi potilaan, arvioi lääkehoitoa sairauskertomustietojen perusteella, keskusteli potilasta hoitavan lääkärin kanssa ja teki keskustelun pohjalta farmaseuttisen toimintasuunnitelman huomioiden myös potilaan toiveet. 5. vaiheessa farmaseutti arvioi toimintasuunnitelman toteutumista. Kontrolliryhmän potilaat saivat apteekissa tavanomaisen lääkeneuvonnan. Potilaiden ikä oli interventioryhmässä (n = 75) 75,5 vuotta (SD ± 6,9) ja kontrolliryhmässä (n = 82) 76,6 vuotta (SD ± 6,7). Ryhmien välillä ei havaittu eroa missään tutkituista päätemuuttujista.
Willeboordse työtovereineen tutki «Willeboordse F, Schellevis FG, Chau SH ym. The eff...»6 4-vaiheisen kliinisen lääkehoidon arvioinnin (Clinical Medication Review, CMR) vaikutusta terveyteen liittyvään elämänlaatuun. Satunnaistaminen tehtiin vastaanottotasolla (klusterrandomisaatio). Tutkimushenkilöt olivat vähintään 65 vuotta täyttäneitä potilaita, joilla oli sairauskertomuksessa ICPC-koodilla merkitty geriatrinen ongelma ja käytössään vähintään 1 lääke vähintään 3 kuukauden ajan. Interventio oli 4-vaiheinen prosessi, johon kuului lääkehoitoa koskeva tiedonkeruu, lääkärin ja farmasistin yhdessä tekemä lääkehoidon arviointi, lääkehoidon suunnitelma ja suunnitelman implementointi lääkärin vastaanotolla. Kontrolliryhmässä lääkehoito arvioitiin apteekin tavanomaisen käytännön mukaisesti. Elämänlaatua mitattiin SF-12- ja EQ-5D-3L-mittareilla. Interventio- (n = 275) ja kontrolliryhmä (n = 243) olivat hyvin samankaltaisia tutkimushenkilöiden iän (77,8 vuotta; hajonta 7,7, ja 8,0 vuotta) ja käyttämiensä lääkkeiden määrän suhteen (5,6 ja 5,5 lääkettä; hajonta 3,4 ja 3,2). Ryhmien välillä ei havaittu eroa elämänlaadussa 3 ja 6 kuukauden seuranta-aikana.
Australialaisissa hoitokodeissa tutkittiin «Potter K, Flicker L, Page A ym. Deprescribing in F...»7 yksilöllisen lääkehoidon arvioinnin ja sen perusteella tehdyn lääkevähennyssuunnitelman vaikutusta hauraiden, iäkkäiden (keski-ikä 84,3 vuotta, SD ± 6,9) potilaiden lääkkeiden lukumäärään. Toissijaisena päätemuuttuja oli mahdollinen elämänlaadun huononeminen. Elämänlaatua mitattiin QOLAD-mittarilla (Quality of life in Alzheimer's dementia). Interventioryhmän (n = 47) potilaat käyttivät keskimäärin 9,6 (± 5.?) lääkettä ja kontrolliryhmän (n = 48) potilaat 9,5 (± 3,6) lääkettä. Molemmissa ryhmissä toteutettiin yksilöllinen lääkehoidon arviointi, mutta vain interventioryhmässä lopetettiin lääkkeitä arvioinnin pohjalta. Seuranta-aika oli 12 kuukautta. Interventioryhmässä kultakin potilaalta lopetettiin keskimäärin 4,4 (± 3,4) lääkettä. Lääkkeiden lopettaminen ei huonontanut potilaiden elämänlaatua kontrolliryhmään verrattuna.
Yhteenvetona voidaan todeta, että lääkehoidon arvio ei vaikuttanut terveyteen liittyvään elämänlaatuun, vaikka lääkehoidon arvioinnin myötä lääkemäärä saattoikin pienentyä. 1 pienessä tutkimuksessa «Van der Linden L, Decoutere L, Walgraeve K ym. Com...»2, jonka seuranta-aika oli lyhyt, lääkehoidon kokonaisarviointi vaikutti suotuisasti terveyteen liittyvään elämänlaatuun.