1.7 Mitä diagnostisia kriteerejä on käytössä ja mitä kriteeristöjä suositellaan käytettäväksi aikuisilla?

Diagnostiset kriteeristöt

Krooniselle väsymysoireyhtymälle (ME/CFS) on kuvattu useita diagnostisia kriteeristöjä «Brurberg KG, Fønhus MS, Larun L ym. Case definitio...»1, joista yleisimmin käytetyt on kuvattu kuvassa 1.7.1, «Pasternack I, Remahl A, Ahovuo-Saloranta A ym. Kro...»2. Kaikki kriteeristöt perustuvat oireisiin, ja kaikissa diagnoosi edellyttää muiden sairauksien sulkemista pois ennen diagnoosia. Näillä kriteeristöillä on useita yhteisiä tekijöitä, mutta toisaalta ne myös eroavat toisistaan diagnoosiin vaaditun oirejoukon suhteen. Kriteeristöt voidaan jaotella 3 eri luokkaan: 1) krooninen väsymysoireyhtymä (chronic fatigue syndrome), 2) myalginen enkefalomyeliitti (ME) ja 3) edellisten yhdistelmä (ME/CFS). Kriteeristöt on luotu tieteellistä tutkimusta varten pääosin asiantuntijoiden konsensuksen pohjalta. Tutkimuksessa yleisimmin on käytetty kriteeristöä Centers for Disease Control (CDC/Fukuda) «Fukuda K, Straus SE, Hickie I ym. The chronic fati...»3 ja kanadalaista (Canadian Consensus Criteria, CCC) «Carruthers B, Jain A, De Meirleir K ym. Myalgic en...»4 kriteeristöä. Kanadalaisesta kriteeristöstä on tehty päivitetty versio vuonna 2010 «Jason L, Evans M, Porter N ym. The development of ...»5, ja sen pohjalta on edelleen luotu kansainvälinen konsensuskriteeristö (ICC-2011) «Carruthers BM, van de Sande MI, De Meirleir KL ym....»6. Uusin kuvattu kriteeristö on Institute of Medicinen (IOM) laatima kriteeristö «Institute of Medicine of the National Academies. B...»7, jossa kuvataan SEID:ksi (systemic exertion intolerance disease) nimetyn sairauden kriteerit. Kaikki kuvatut kriteerit määrittelevät erilaisen potilasjoukon.

HTA (health technology assessment) raporttia varten tehtyyn systemaattiseen katsaukseen «Smith M, Nelson H, Haney E ym. Diagnosis and treat...»8 hyväksyttiin 36 tutkimusta kroonisen väsymysoireyhtymän (ME/CFS) diagnostisista menetelmistä. Suurimmaksi osaksi nämä tutkimukset olivat laadultaan kohtalaisia. Meta-analyysiä ei pystytty tekemään tutkimusten heterogeenisyyden vuoksi. Katsauksen tekijät totesivat yhteenvetona seuraavaa:

• Kroonisen väsymysoireyhtymän (ME/CFS) diagnostisia tutkimuksia vaikeuttaa kultaisen standardin puute.
• Suurin osa kriteeristöistä vaatii ennen diagnoosia muiden sairauksien sulkemisen pois, mutta missään tutkimuksessa ei arvioitu eri tapoja muiden sairauksien sulkemiseen pois ennen diagnoosia.
• Eri kriteeristöjen yhteneväisyyttä arvioitiin 7 havainnoivassa ja kuvailevassa tutkimuksessa. Niissä todettiin tietyt diagnostiset kriteerit täyttävillä eri oireiden esiintyvyydessä olevan vaihtelua käytetyn kriteeristön mukaan:
  • Potilailla, joiden oireet täyttivät ME/CFS (myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome) -kriteeristöjen vaatimukset, oli vaikeampia oireita ja huonompi toimintakyky kuin niillä, joiden oireet täyttivät CFS:n diagnostiset kriteerit.
  • CFS-diagnoosin saaneilla oli enemmän oireita kuin terveillä verrokeilla ja kroonisesta väsymyksestä tai muista pitkäaikaissairauksista kärsivillä (3 tutkimusta).
• Yhteensä 11 tutkimuksen mukaan mikään kriteeristöistä ei ole toista parempi erottelemaan kroonista väsymysoireyhtymää (ME/CFS) sairastavia muista sairauksista, joissa krooninen väsymys on osa oirekirjoa.
• Yhteensä 3 tutkimuksen mukaan tietokoneistettu mallinnus (computerized modelling) voi olla herkkä ja tarkka tunnistamaan potilaat, joilla on ME/CFS verrattuna terveisiin verrokeihin.
  • Näissä malleissa noin 10 keskeisen oireen huomioiminen johti melko hyvään tarkkuuteen (mm. väsymys, rasituksenjälkeinen huonovointisuus, unihäiriöt, kognitiiviset vaikeudet, lihaskivut ja päänsärky) «Haney E, Smith ME, McDonagh M ym. Diagnostic Metho...»9.
• Raportissa suositellaan luopumaan Oxfordin kriteeristön käytöstä, koska sitä käyttämällä on suuri riski diagnosoida potilaita, joilla on jokin muu lääketieteellinen syy oireille tai jotka paranevat spontaanisti.

Kahdessa muussa systemaattisessa katsauksessa tulokset olivat samankaltaiset «Brurberg KG, Fønhus MS, Larun L ym. Case definitio...»1, «Haney E, Smith ME, McDonagh M ym. Diagnostic Metho...»9. Alkuperäistutkimuksissa oli menetelmällisiä ongelmia: otoskoot olivat pieniä, potilaiden rekrytointitapa ja paikka oli vaihteleva (erilaiset populaatiot, usein erikoisklinikoiden valikoitunut potilasaineisto), sokkoutus puuttui ja verrokit olivat usein terveitä tai väsymyksen suhteen oireettomia henkilöitä «Brurberg KG, Fønhus MS, Larun L ym. Case definitio...»1, «Smith M, Nelson H, Haney E ym. Diagnosis and treat...»8, «Haney E, Smith ME, McDonagh M ym. Diagnostic Metho...»9. Lisäksi kroonisen väsymysoireyhtymän (ME/CFS) diagnoosi saattoi perustua omaan ilmoitukseen, kyselyyn tai perusteelliseen kliiniseen tutkimukseen. Vain yhdessä tutkimuksessa oli verrattu useampaa kriteeristöä samassa populaatiossa «Brurberg KG, Fønhus MS, Larun L ym. Case definitio...»1. Kyseisen tutkimuksen mukaan CCC-kriteerien perusteella diagnoosin saaneet saivat diagnoosin myös CDC/Fukudan perusteella, mutta CDC/Fukudalla diagnosoiduista hieman alle puolet sai diagnoosin myös CCC-kriteerien perusteella. Diagnostisten kriteeristöjen erottelukyvyn varmistamiseksi tarvitaan lisää tutkimusta, jossa vertailuryhmänä on potilaita, joilla on krooninen väsymys tai muu pitkäaikaissairaus, jolla on yhteneväisiä oireita kroonisen väsymysoireyhtymän kanssa.

CDC/Fukuda-kriteeristö (1994) «Fukuda K, Straus SE, Hickie I ym. The chronic fati...»3 kehitettiin tieteellistä tutkimusta varten, ja siihen onkin viitattu tutkimuksissa eniten «Brurberg KG, Fønhus MS, Larun L ym. Case definitio...»1. Tämä kriteeristö kuvaa heterogeenisen potilasjoukon, jolla on oireena krooninen väsymys. Kriteeristöä käyttämällä osa krooninen väsymysoireyhtymä diagnoosin saavista sairastaa vaikeaa depressiota tai muuta psykiatrista häiriötä ja kognitiivisia häiriöitä «Brurberg KG, Fønhus MS, Larun L ym. Case definitio...»1. CDC/Fukuda-kriteeristöstä kehitettiin edelleen Reevesin kriteerit «Reeves WC, Wagner D, Nisenbaum R ym. Chronic fatig...»10. Ne laajensivat entisestään diagnosoitujen määrää ja diagnosoivat virheellisesti muun muassa masennuspotilaita «Pasternack I, Remahl A, Ahovuo-Saloranta A ym. Kro...»2.

Kanadalaisen kriteeristön (CCC, 2003) «Carruthers B, Jain A, De Meirleir K ym. Myalgic en...»4 tavoitteena oli kuvata ME-potilaita eli potilaat, joilla fyysinen tai henkinen rasitus pahentaa oireita ja joilla on neurologisia tai neuroimmunologisia oireita. Kriteeristöä on verrattu CDC/Fukudan kriteereihin. Noin 40–70 % CDC/Fukudan kriteeristöllä diagnosoidusta sai diagnoosin myös tällä kriteeristöllä «Brurberg KG, Fønhus MS, Larun L ym. Case definitio...»1. CCC-kriteerit verrattuna CDC/Fukudan kriteereihin valikoi potilaita, joilla oli enemmän neurologisia ja neuropsykiatrisia oireita. Tällä potilasjoukolla oli myös selkeästi enemmän heikentynyt toimintakyky, useammin PEM-oire, kipua sekä autonomisen ja immuunijärjestelmän oireita sekä heikompi kognitiivinen suorituskyky «Brurberg KG, Fønhus MS, Larun L ym. Case definitio...»1, «Smith M, Nelson H, Haney E ym. Diagnosis and treat...»8.

CCC-kriteeristöä päivitettiin vuonna 2010 «Jason L, Evans M, Porter N ym. The development of ...»5, ja niiden pohjalta laadittiin edelleen kansainvälinen kriteeristö (ICC) vuonna 2011 «Carruthers BM, van de Sande MI, De Meirleir KL ym....»6. Vuoden 2010 päivityksen tavoitteena oli paremmin operationalisoida oireet. Siinä suositellaankin oirekyselyiden käyttöä. Tämän kriteeristön mukaan oireen pitää olla kohtalaisena vähintään puolet ajasta, jotta oire huomioidaan. Näitä vaatimuksia ei ole ICC-kriteeristössä, mutta kriteereihin lisättiin 3 neurologista oiretta. Tavoitteena olikin entistä selkeämmin erottaa potilasryhmä, jolla oli neurologisia oireita. Erityisesti korostettiin PENE-oiretta (post-exertional neuroimmune exhaustion), joka kuvattiin kyvyttömyytenä tuottaa riittävästi energiaa, josta aiheutuu erityisesti neuroimmunologisia oireita «Twisk F. Myalgic Encephalomyelitis or What? The In...»11. Lisäksi poistettiin vaatimus siitä, että oireita on täytynyt olla vähintään 6 kuukautta ennen diagnoosia. ICC-kriteeristöä on verrattu CDC/Fukudan kriteereihin. Yhden tutkimuksen mukaan noin kolmannes (95 % luottamusväli 26–44 %) CDC/Fukudan kriteeristöllä diagnosoiduista saa diagnoosin tällä kriteeristöllä «Brurberg KG, Fønhus MS, Larun L ym. Case definitio...»1. Australialaisessa kyselytutkimuksessa yleislääkärin diagnosoimista potilaista noin 2/3 täytti CDC/Fukudan kriteerit, ja heistä noin puolet täytti myös ICC-kriteerit «Johnston SC, Staines DR, Marshall-Gradisnik SM. Ep...»12. Vaikka eroa ei ollut sairauden alkamisiässä, sukupuolijakaumassa tai siinä, kuinka akuutti sairauden alku oli, ICC-kriteeristö valikoi CDC/Fukudan kriteeristöön verrattuna potilaita, joilla oli enemmän toiminnanvajausta, neurologisia ja neuropsykiatrisia oireita, kognitiivisia häiriöitä (55 vs. 30 %) ja kipua (37 vs. 30 %) «Brurberg KG, Fønhus MS, Larun L ym. Case definitio...»1, «Johnston SC, Staines DR, Marshall-Gradisnik SM. Ep...»12, «Brown AA, Jason LA, Evans MA ym. Contrasting Case ...»13.

Tuorein on IOM:n kriteeristö, joka julkaistiin vuonna 2015 «Institute of Medicine of the National Academies. B...»7. Se perustuu kattavaan kirjallisuuskatsaukseen ja asiantuntijoiden konsensukseen. Kriteeristön kehittänyt asiantuntijapaneeli ehdotti sairauden nimen muuttamista SEID:ksi (systemic exertion intolerance disease; elimistön huonon rasituksensiedon aiheuttama sairaustila). Kriteerit korostavat rasituksen jälkeistä väsymistä ja ortostaattista intoleranssia, mutta kipua ei vaadita. Erikoissairaanhoitoon lähetetyistä tai jo diagnosoiduista potilaista IOM:n kriteerit näyttivät poimivan lähes yhtä suuren potilasjoukon kuin CDC/Fukudan kriteerit «Jason LA, Sunnquist M, Brown A ym. Reflections on ...»14, «Jason LA, Sunnquist M, Brown A ym. Chronic Fatigue...»15. Väestöpohjaisten otosten perusteella kriteerit saattavat olla väljemmät, ja vähäisemmillä oireilla ja heikentyneellä toimintakyvyllä voidaan asettaa diagnoosi verrattuna CDC/Fukudan kriteereihin «Jason LA, Sunnquist M, Brown A ym. Reflections on ...»14 ja Lontoon kriteereihin «Sunnquist M, Jason LA, Nehrke P ym. A Comparison o...»16. Yhtenä ongelmana on, että kaksi kolmesta kriteereissä kuvatusta ydinoireesta, väsymys ja virkistämätön uni, on vaikea arvioida objektiivisesti. Yhden tutkimuksen mukaan noin kolmannes MS-tautipotilaista, lähes puolet lupuspotilaista ja neljännes masennuspotilaista täytti SEID-kriteerit «Jason LA, Sunnquist M, Kot B ym. Unintended Conseq...»17. Kriteeristö saattaakin valikoida heterogeenisen potilasaineiston, vaikkakin sitä on pidetty helppokäyttöisempänä kuin edeltäjiään «Pasternack I, Remahl A, Ahovuo-Saloranta A ym. Kro...»2. Kyselyn mukaan potilaat ovat vastustaneet uutta nimeä «Jason LA, Sunnquist M, Brown A ym. Reflections on ...»14.

PEM-oire

PEM (post-exertional malaise) tarkoittaa yli 24 tuntia kestävää rasituksenjälkeistä huonovointisuutta. Kanadalainen kriteeristö (2003) kuvaa sen rasituksen jälkeisenä heikentyneenä henkisenä (mental) kestokykynä ja lihasten ja kognition väsymisenä. Siihen saattaa liittyä myös muiden krooniseen väsymysoireyhtymään (ME/CFS) kuuluvien oireiden paheneminen.

Meta-analyysissä «Brown A, Jason LA. Meta-analysis investigating pos...»18 arvioitiin PEM-oireen yhteyttä kroonisen väsymysoireyhtymän (ME/CFS) diagnoosiin. Katsaukseen otettiin mukaan tutkimukset, jos PEM-oireen esiintyminen raportoitiin sekä kroonista väsymysoireyhtymää (ME/CFS) sairastavilta että verrokeilta, julkaisussa oli riittävästi tietoa vaikutuksen suuruuden laskemiseen, tutkimus oli julkaistu vuosina 1988–2016 ja tutkittavat olivat 18-vuotiaita tai vanhempia. Kirjallisuutta haettiin Medline- ja PsycINFO-tietokannoista. Sisäänottokriteerit täytti 31 tutkimusta. Mukaan otetuissa tutkimuksissa PEM-oire oli selvitetty haastattelulla tai kyselyllä. Painotettu vaikutuksen suuruus oli (log(OR)) 2,34 (95 % luottamusväli 1,81–2,87) vastaten noin 10-kertaista todennäköisyyttä PEM-oireelle, kun potilaalla on krooninen väsymysoireyhtymä (ME/CFS). Heterogeenisyys oli suurta (I²= 85,8 %). Analyysissä todettiin, että yhteys oli heikompi, kun rekrytointi tehtiin yleislääkärivastaanotolla tai erikoislääkäritasoisessa yksikössä kuin väestöotoksessa. Lisäksi yhteys oli heikompi, kun verrokkeina oli potilaita, joilla oli oireena krooninen väsymys tai muu pitkäaikaissairaus kuin silloin, jos kontrolleina oli terveitä tai masennuspotilaita. Merkittävää julkaisuharhaa ei todettu. Käytetyllä diagnostisella kriteeristöllä ei näyttänyt olevan yhteyttä vaihteluun. Suurimmassa osassa oli käytetty CDC/Fukudan kriteeristöä, 6:ssa Holmesin kriteereitä, 1:ssä Oxford-kriteereitä, 1:ssä Lontoon ja 1:ssä CCC-kriteereitä. CCC-kriteereitä käyttäneessä tutkimuksessa log(OR) oli 4,46 (1,61–7,32).

Esiintyvyys eri kriteeristöillä

Systemaattisen katsauksen «Brurberg KG, Fønhus MS, Larun L ym. Case definitio...»1 mukaan CDC/Fukudan kriteeristöä käytettäessä kroonisen väsymysoireyhtymän esiintyvyys vaihtelee ja on hieman alle 1 % (mediaani 1 %, vaihteluväli 0,1–6,4 %, 17 tutkimusta). Siirtyminen vuoden 1988 Holmesin kriteereistä (esiintyvyyden mediaani 0,05 %, vaihteluväli 0–0,3 %) CDC/Fukudan kriteereihin merkitsi esiintyvyyden lisääntymistä. Yhdessä tutkimuksessa CCC-kriteeristön perusteella esiintyvyys oli 0,1 % (95 % luottamusväli 0,1–0,9).

Voimakas vaihtelu esiintyvyydessä johtuu todennäköisesti siitä, että tutkimukset on tehty hyvin erilaisissa populaatioissa, ja vastausaktiivisuus kyselyihin vaihtelee «Brurberg KG, Fønhus MS, Larun L ym. Case definitio...»1.

Muiden maiden suositukset

Alla olevassa taulukossa «Aiemmin julkaistuja suosituksia diagnostisten kriteeristöjen käytöstä kroonisen väsymysoireyhtymän diagnosoinnissa....»1 kuvataan erilaisissa hoitosuosituksissa annettuja suosituksia kroonisen väsymysoireyhtymän (ME/CFS) diagnosoinnissa käytettävistä kriteeristöistä. Hoitosuositusten laatijoiden taustat ja hoitosuositusten laatimisessa käytetyt menetelmät vaihtelevat, eikä niihin oteta tässä kantaa.