Pre-eklampsiapotilaan nestehoito

Systemaattiseen katsaukseen ja meta-analyysiin «Pretorius T, van Rensburg G, Dyer RA ym. The influ...»1 oli sisällytetty 6:sta eri tutkimuksesta 9 erillistä julkaisua. 4 tutkimusta vertasi hydroksietyylitärkkelystä (HES) nesteyttämättä jättämiseen (N = 172 + 37 + 216 + 215), 1 tutkimus vertasi HESiä kristalloidiin (n = 20), 1 tutkimus HESiä hypertoniseen keittosuolaan (n = 40), 1 tutkimus gelatiinia nesteyttämättä jättämiseen (n = 10), 1 tutkimus gelatiinia kristalloidiin (n = 15) ja 1 tutkimus dekstraania kristalloidiin (n = 32).

Tutkimuksessa todettiin, ettei ryhmien välillä ollut eroa. Verenpaineen todettiin olevan matalampi kolloideja saaneilla. Tutkimusnäytön todettiin olevan riittämätön vahvan suosituksen antamiseen pre-eklampsiapotilaan nestehoidosta.

• Kommentti: Tällä hetkellä käytössä ei ole mitään niistä kolloideista, joita tutkimuksessa oli käytetty, koska niiden on todettu suurentavan riskiä munuaisten vajaatoimintaan ja lisäävän verenvuototaipumusta. Tästä syystä tutkimukset pitäisi uusia nykyisin käytössä olevalla kolloidilla eli albumiinilla. HESiä hypertoniseen keittosuolaan verrannut pieni 40 potilaan sarja vertasi kahta eri kolloidia keskenään.

Alkuperäisartikkelissa «Crozier TM, Wallace EM, Parkin WG. Haemodynamic as...»2 esiteltiin malli arvioida suonensisäistä verivolyymiä kaavalla Pmsa = 0,96 x RAP + 0,04 x MAP + c x CO (Pmsa = effective volume state (analogi määreelle pmc; pmc = mean circulatory filling pressure), RAP = right atrial pressure, MAP = Mean arterial pressure, c = potilaan iästä ja koosta riippuva tekijä, joka huomioi resistanssin (yksikkö mmHg/l/min), ja CO = cardiac output). Terveillä ihmisillä (ei koske raskaudenaikaista tilannetta) pmc on noin 7 mmHg.

Mallin avulla tarkasteltiin 2:ta aiemmin julkaistua artikkelia, joissa potilaille laskettiin pmc-arvo. Ensimmäisessä artikkelissa 10 terveellä raskaana olevalla naisella (raskausviikoilla 36–38) kaavan suureita oli mitattu keuhkovaltimokatetrilla ja loppuraskauden Pmsa oli 10,79. Toisessa artikkelissa kaavaan tarvittavat parametrit oli mitattu 45:ltä vaikea-asteista pre-eklampsiaa sairastavalta potilaalta keuhkovaltimokatetrista ja radiaaliarteriakanyylistä. Nämä potilaat saivat magnesiumia, mutta eivät muuta verenpainelääkitystä, ja heillä noudatettiin nesterajoitusta (maksimi 75 ml/tunti) siten, että he saivat enintään 4 tuntia kestäneiden mittausten aikana korkeintaan 300 ml laskimonsisäistä nestettä. Heiltä määritetty Pmsa oli 13,86.

Näiden tulosten valossa näyttää siltä, että vaikea-asteista pre-eklampsiaa sairastavien potilaiden suonensisäinen nestetilavuus oli suurempi kuin terveiden raskaana olevien.

• Kommentti: Systeemisellä täyttöpaineella (pmc) tarkoitetaan artikkelissa sitä painetta, joka on verisuonistossa, vaikka sydän olisi pysähdyksissä. Tämän ajatellaan kuvastavan paremmin todellista verivolyymia kuin suureiden LVEDV (left ventricular end diastolic volume), CVP (central venous pressure) tai muiden sydämen toiminnallisten täyttöpainetta kuvastavien suureiden. Tutkimus on sovellettavissa hyvin suomalaiseen aineistoon, ja esitetyt parametrit voidaan laskea keuhkovaltimokatetrin tai ultraäänitutkimuksen antamasta informaatiosta.

Prospektiiviseen satunnaistettuun kontrolloituun tutkimukseen «Veena P, Perivela L, Raghavan SS. Furosemide in po...»3 otettiin 108 naista, joilla oli vaikea pre-eklampsia ja synnytyksen jälkeinen hypertensio, johon heillä oli käytössä nifedipiini 10 mg 8 tunnin välein suun kautta. Osa potilaista satunnaistettiin synnytyksen jälkeen saamaan nifedipiinin lisäksi furosemidia 20 mg kerran vuorokaudessa suun kautta 3 vuorokauden ajan. Kaikille annettiin nifedipiiniä lisäannos, jos verenpaine oli yli 160/110 mmHg. Tutkimuksen päättyessä molemmissa ryhmissä oli 49 naista, joiden tulokset analysoitiin. Ryhmien välillä ei ollut merkittäviä demografisia eroja.

Verenpainelääkkeen lisätarve oli tilastollisesti merkitsevästi suurempi pelkkää nifedipiiniä saaneiden ryhmässä (26,0 vs. 8,0 %, p = 0,017), mutta ryhmien välillä ei ollut eroa sairaalahoidon kestossa. Tutkimusaineisto oli liian pieni, jotta voitaisiin ottaa kantaa furosemidin mahdolliseen keuhkoödeemaa (tai muita vaikeita turvotuksia) vähentävään vaikutukseen.

• Kommentti: Tutkimus oli toteutettu Intiassa, mutta tutkittu lääke on käytössä laajalti ympäri maailmaa muilla potilasryhmillä. Siksi ei ole syytä olettaa, että tutkittavien etnisyys olisi olennaisesti vaikuttanut lopputulokseen. Furosemidia käytetään muilla potilasryhmillä laajalti keuhkoödeeman ja liiallisen nestemäärän purkamiseen. Onkin syytä olettaa, että se toimisi samalla tavalla myös tämän potilasryhmän kohdalla.

Kyseessä oli 30 tutkimuksen meta-analyysi «de Haas S, Ghossein-Doha C, van Kuijk SM ym. Physi...»4 raskaudenaikaisen plasmatilavuuden muutoksesta. Normaalissa raskaudessa plasmavolyymi lisääntyi loppuraskauteen 1,13 litraa (95 % luottamusväli 1,07–1,19), 45,6 % (95 % luottamusväli 43,0–48,1) verrattuna referenssiin (osassa tutkimuksia muut kuin raskaana olevat ja osassa sama potilas 6–8 viikon kuluttua synnytyksen jälkeen). 5 erillisessä tutkimuksessa (vuosilta 1967–1993) oli yhteensä 117 naista, joilla oli hypertensiivinen raskauskomplikaatio. Näiden naisten plasmavolyymi lisääntyi loppuraskauteen 0,80 litraa (95 % luottamusväli 0,59–1,02), 32,3 % (95 % luottamusväli 23,6–41,1). Plasmavolyymi lisääntyi loppuraskaudessa merkitsevästi vähemmän naisilla, joilla oli hypertensiivinen raskauskomplikaatio, verrattuna terveisiin synnyttäjiin (P < 0,0001).

• Kommentti: Suurimmassa osassa tutkimuksia oli käytetty veritilavuuden mittaamiseen "Evans blue" -menetelmää. Tämä menetelmä perustuu verenkiertoon annetun varjoaineen laimenemiseen mitaten sydämen minuuttitilavuutta (cardiac output), josta voidaan epäsuorasti päätellä veritilavuutta.

Tutkimus «Xodo S, Cecchini F, Celante L ym. Preeclampsia and...»5 oli 59 pre-eklampsiapotilaan retrospektiivinen kohorttianalyysi ja kirjallisuuskatsaus, missä tarkasteltiin hyponatremian esiintyvyyttä, hoitoa ja yhteyttä äidin ja sikiön sairastuvuuteen vaikea-asteisessa pre-eklampsiassa. Kohortti muodostui 4 vuoden ajalta yhden sairaalan vaikea-asteisista pre-eklampsiapotilaista (n = 59), jotka jaetiin 2 ryhmään 10 vuorokauden (5 vuorokautta ennen ja 5 vuorokautta jälkeen synnytyksen) matalimman natriumarvon perusteella (> 135 ja < 135 mmol/l). 20 synnyttäjällä (34 %) natriumarvo oli matala (keskiarvo 131,4 mmol/l, standardideviaatio 3,6 mmol/l), ja 39 synnyttäjällä (66 %) se oli normaali (keskiarvo 136,7 mmol/l, standardideviaatio 1,5 mmol/l). Äidin ja sikiön sairastuvuuden välillä ei ollut eroa ryhmien välillä.

Kirjallisuuskatsaukseen oli otettu 22 artikkelia, joissa oli yhteensä 60 tapausselostusta hyponatremiasta. Suurinta osaa hyponatremiasta oli hoidettu nesterajoituksella, ja vain 5 tapauksessa hoitona oli käytetty hypertonista suolaliuosta. Vaikeutuva hyponatremia oli synnytyksen indikaationa 28 %:ssa tapauksista. Osassa tutkimuksia myös vastasyntyneen natriumarvo raportoitiin, ja se korreloi meta-analyysissa äidin natriumarvoon.

• Kommentti: Tutkimuksessa hyponatremia oli hoidettu, eikä siten tuo esille hoitamattoman hyponatremian riskejä äidille tai sikiölle/vastasyntyneelle. Artikkeli avaa kuitenkin hyvän näkökulman hyponatremian esiintyvyydestä ja hoitomuodoista vaikea-asteisessa pre-eklampsiassa. Hyponatremiaan tulisi suhtautua vakavasti, koska hoitamattomana se on potentiaalisesti vaarallinen tila niin äidille kuin lapsellekin.

Yhteenveto: Laskimonsisäisen nestehoidon tulee olla potilaskohtaisesti tavoiteohjattua. Kristalloidien rajoituksesta saattaa olla hyötyä äidille.