Synnytys sikiöindikaatioilla

Vuonna 2004 julkaistiin the Growth Restriction Intervention Trial (GRIT) -tutkimus «GRIT Study Group. A randomised trial of timed deli...»1, joka oli satunnaistettu tutkimus. Siihen otti osaa 69 sairaalaa 13:sta Euroopan maasta. Tutkimuksen tavoitteena oli vertailla välittömän synnytyksen (< 48 tuntia diagnoosista) ja viivästetyn synnytyksen (raskautta ei enää voida turvallisesti jatkaa hoitavan lääkärin mielestä) vaikutuksia vastasyntyneen ennusteeseen ja neurologiseen kehitykseen 2 vuoden iässä «Thornton JG, Hornbuckle J, Vail A ym. Infant wellb...»2.

• Tähän tutkimukseen otettiin mukaan yhteensä 548 naista, joiden raskauden kesto vaihteli 24 ja 36 raskausviikon välillä ja hoitava lääkäri epäili sikiön kohdunsisäistä ahdinkoa. Vaatimuksena oli myös, että napavaltimon verenvirtauskäyrä oli otettu.
• Välittömässä synnytysryhmässä synnytys tapahtui 0,9 päivää (mediaani) diagnoosista ja viivästetyssä ryhmässä 4,9 päivää diagnoosista.
• Molemmissa ryhmissä noin 90 %:ssa raskauksista epäiltiin kliinistä sikiön kasvun hidastumaa. Välittömässä synnytysryhmässä äidin hypertensio diagnosoitiin 46 %:lla ja merkittävä proteinuria 21 %:lla. Vastaavat luvut viivästetyssä ryhmässä olivat 40 % ja 19 %. Viivästetyn synnytyksen ryhmässä synnytyspäätöksen laukaisevana tekijänä oli äidin toive, paheneva hypertensio, verenvuoto, sikiön sykekäyrämuutokset, poikkeava verenvirtausprofiili systeemilaskimoissa ja/tai poikkeava sikiön bioprofiili.
• Ryhmien välillä ei todettu tilastollisesti merkitsevää eroa yhdistetyssä kuolleisuudessa (intrauteriininen, neonataalinen ja kuolema > 28 vuorokautta). Kuolleisuus välittömässä synnytysryhmässä oli 10 % ja viivästetyssä ryhmässä vastaavasti 9 %.
• 2 vuoden iässä tehdyssä lasten neurologisen kehityksen kartoituksessa välittömän synnytyksen ryhmässä kuolleisuuden tai vaikean neurologisen kehityshäiriön osuus oli 19 % ja viivästetyssä synnytysryhmässä 16 %.
• On huomioitava, että 24–30 raskausviikkojen välillä syntyneistä lapsista välittömän synnytyksen ryhmässä neurologinen kehityshäiriö todettiin 13 %:lla ja vastaavasti viivästetyssä ryhmässä 5 %:lla. Lisäksi CP-vamma diagnosoitiin välittömän synnytyksen ryhmässä 10 %:lla raskausviikkojen 24–30 välillä syntyneillä, kun taas viivästetyssä ryhmässä sitä ei todettu yhdelläkään lapsella.

Vuonna 2015 julkaistussa The Trial of Umbilical and Fetal Flow in Europe (TRUFFLE)-tutkimuksessa «Lees C, Marlow N, Arabin B ym. Perinatal morbidity...»3, «Bilardo CM, Hecher K, Visser GHA ym. Severe fetal ...»5 haluttiin selvittää sikiön laskimotiehyen (ductus venosus, DV) verenvirtausprofiilin muutosten käyttämistä aiheena synnytykselle ja verrata sitä sikiön analysoivan sykekäyrän lyhytaikaiseen vaihteluun (short-term variation, STV).

• Tämä tutkimus oli prospektiivinen eurooppalainen monikeskustutkimus, jossa sisäänottokriteereinä olivat sikiön kasvunhidastuma ja poikkeava napavaltimon verenvirtausprofiili 26 ja 32 raskausviikkojen välillä. Noin 60 %:a raskauksia komplisoi jokin raskaudenaikainen äidin hypertensiivinen ongelma.
• Yhteensä 503 potilasta jaettiin avoimen satunnaistamisen perusteella 3:een eri sikiön monitorointiryhmään: ensimmäisessä ryhmässä synnytys oli indisoitu, jos STV oli poikkeava (< 3,5 ms raskausviikoilla 26⁺⁰– 28⁺⁶ ja < 4 ms raskausviikoilla 29⁺⁰ ja 31⁺⁶). Tässä ryhmässä sikiön DV:n verenvirtausprofiilia ei monitoroitu. Toisessa ryhmässä synnytysindikaationa oli DV:n verenvirtausprofiilin lievät muutokset eli pulsatiliteetti-indeksi > 95 persentiiliä, ja kolmannessa ryhmässä indikaationa synnytykselle oli DV:n verenvirtausprofiilin myöhäiset muutokset (eteissupistuksen (= A-aalto) aikana verenvirtaus joko perustasossa eli ei virtausta tai käänteinen eli retrogradinen). Kahdessa viimeisimmässä ryhmässä, joissa synnytys oli indisoitu DV:n verenvirtausprofiilin perusteella, synnytysindikaationa oli myös merkittävä sykekäyrän STV-poikkeavuus (safety-net-kriteerit: STV < 2,6 ms raskausviikoilla 26⁺⁰– 28⁺⁶ ja < 3 ms raskausviikoilla 29⁺⁰– 31⁺⁶).
• Tämän tutkimuksen tärkein lopputapahtuma oli lapsen normaali neurologinen kehitys 2 vuoden iässä «Lees CC, Marlow N, van Wassenaer-Leemhuis A ym. 2 ...»4. Ensimmäisessä monitorointiryhmässä (STV) normaali neurologinen kehitys todettiin 85 %:lla lapsista, toisessa monitorointiryhmässä (lievät DV-muutokset) vastaava osuus oli 91 %. Kolmannessa ryhmässä (myöhäiset DV-muutokset) lapsen neurologinen kehitys oli normaali 95 %:ssa tapauksista. Tämä on tilastollisesti merkitsevästi suurempi osuus kuin STV-ryhmässä. On kuitenkin muistettava, että huomattava osa lapsista synnytettiin tässä ryhmässä safety-net-kriteerien perusteella.
• Tämän takia voidaan sanoa, että yhdistämällä DV-muutokset STV:n safety-net-kriteereihin saadaan optimaalisin lapsen neurologinen kehitys.

Vuonna 2020 julkaistiin tutkimus «Ganzevoort W, Thornton JG, Marlow N ym. Comparativ...»6, jossa yllä mainitut (GRIT ja TRUFFLE) tutkimukset yhdistettiin ja potilaat ryhmiteltiin intervention ja monitoroinnin perusteella.

• Tämän julkaisun perusteella näyttää siltä, että välitön synnytys ja seuranta käyttäen konventionaalista kardiografiaa johtaa huonoimpaan lopputulokseen (normaali neurologinen kehitys 2 vuoden iässä 69–70 %:lla). Mikäli käytetään analysoivaa kardiografiaa (STV-lukua), normaali neurologinen kehitys on todettavissa 77–80 %:lla lapsista. Yhdistämällä analysoiva kardiografia DV:n verenvirtausprofiilin kanssa päästään parhaaseen lopputulemaan, eli 84 %:lla lapsista on normaali neurologinen kehitys 2 vuoden iässä.
• Napavaltimon diastolisen virtauksen ollessa käänteinen (REDV) suositellaan sitä yksittäisenä löydöksenä synnytykselle, mikäli raskauden kesto on 32⁺⁰ raskausviikkoa tai enemmän. Napavaltimon diastolisen virtauksen puuttuminen (AEDV) on aihe yksittäisenä löydöksenä synnytykselle raskauden keston ollessa vähintään 34⁺⁰ raskausviikkoa.
• Kommentti: Synnytysajankohdan päättäminen ennenaikaisessa raskaudessa vaatii aina pohdinnan ennenaikaisuuden riskien ja raskauden jatkamisen aiheuttaman kohtukuoleman sekä neurologisen vammautumisen välillä. On ymmärrettävää, että tällaisessa tilanteessa sokkoutettujen ja satunnaistettujen tutkimusten teko on käytännössä mahdotonta. Kirjallisuudesta löytyy vain edellä mainitut kaksi työtä, jossa satunnaistaminen on toteutettu raskauksissa, joissa on todettu istukan vajaatoiminta. Sekä GRIT- että TRUFFLE-tutkimukset eivät ota kantaa siihen, kuinka tiheästi sikiön monitorointi pitäisi toteuttaa. TRUFFLE-tutkimuksessa todettiin, että raskauden keston ollessa alle 32 raskausviikkoa päivittäinen riski poikkeavalle STV:lle tai muille käyrämuutoksille on noin 4–7 %, joten sen perusteella päivittäinen monitorointi takaisi optimaalisimman tuloksen.

Tällä hetkellä on menossa TRUFFLE 2 -tutkimus, jossa synnytysindikaationa on poikkeava sikiön keskimmäisen aivovaltimon ja napavaltimon pulsatiliteetti-indeksien suhde raskausviikon 32 jälkeen ja päätemuuttujana on sen merkitys lapsen neurologiseen kehitykseen.