Traumaperäiset stressihäiriöt ja autismikirjon häiriö

• Traumaperäinen stressihäiriö (post-traumatic stress disorder, PTSD) kehittyy viivästyneenä tai pitkittyneenä vasteena rasittavaan (lyhyt- tai pitkäkestoiseen), poikkeuksellisen uhkaavaan tai tuhoisaan tapahtumaan tai tilanteeseen. Keskeisimmät oireet ovat traumaan liittyvät painajaisunet ja takautumat, tunteiden ja huomiokyvyn latistuminen, mielenkiinnon menettäminen, eristäytyneisyys, traumasta muistuttavien tilanteiden ja toimintojen vältteleminen, autonominen ylivireys ja säpsähtämisreaktiot «Psykiatrian luokituskäsikirja. Suomalaisen tautilu...»1.
• PTSD:n esiintyvyydestä ja hoidosta autismikirjon häiriöstä (autism spectrum disorder, ASD) kärsivillä henkilöillä on vain vähän tutkimuksia, tai tutkimukset on tehty hyvin pienillä otoksilla. Elinikäiset esiintyvyysluvut vaihtelevat suuresti tutkimusten välillä, esimerkiksi 5 % «Hollocks MJ, Lerh JW, Magiati I ym. Anxiety and de...»2 ja 60 % «Rumball F, Happé F, Grey N. Experience of Trauma a...»3. Vaihteluväli on suuri otoskoosta, traumalle altistumisen historiasta ja arviointimenetelmästä riippuen «Peterson JL, Earl R, Fox EA ym. Trauma and Autism ...»4. Lisäksi käytetyt kyselylomakkeet voivat olla sopimattomia osalle autismikirjon henkilöistä. Mukautettu Impact of the Events Scale (IES-R) on osoittanut erottelevaa validiteettia (discriminant validity) ja lupaavia tuloksia autismikirjon henkilöiden PTSD-oireiden tunnistamisessa «Rumball F, Happé F, Grey N. Experience of Trauma a...»3.
• Autismikirjon henkilöiden PTSD:n tunnistaminen ja diagnosointi voi olla vaikeaa osin päällekkäisen oirekuvan takia. Molempien häiriöiden taustalla voi olla samankaltaisia, kognitiivisia ja käytökseen liittyviä mekanismeja, kuten märehtiminen, kognitiivinen jäykkyys, välttely, vaikeudet itsetietoisuudessa, itsesäätelyssä ja omaelämänkerrallisessa muistissa «Haruvi-Lamdan N, Horesh D, Golan O. PTSD and autis...»5, «Lobregt-van Buuren E, Hoekert M, Sizoo B. Autism, ...»6.
• ASD:n ja PTSD:n oirekuvan taustalla saattaa olla samankaltaisia neurobiologisia tekijöitä, kuten toiminnallisen johtuvuuden epätasapainoa amygdalaa ja prefrontaalikorteksia yhdistävissä radoissa, HPA-akselin dysregulaatiota sekä hippokampuksen poikkeavuutta «Haruvi-Lamdan N, Horesh D, Golan O. PTSD and autis...»5.
  • Autismikirjon henkilöt saattavat olla alttiimpia traumakokemuksille kuin neurotyypilliset henkilöt. Sosiaalisesti hyväksyttävän käyttäytymisen omaksumisen vaikeus voi altistaa kiusatuksi ja eristetyksi tulemiselle «Kerns CM, Newschaffer CJ, Berkowitz SJ. Traumatic ...»7.
  • Aistitiedon käsittelyn, sosiaalisen hahmottamisen ja tietoisuuden, kognition ja omien erityispiirteiden ymmärtämisen haasteet voivat vaikuttaa siihen, mikä koetaan traumaattisena, ja myös traumareaktion vakavuuteen «Haruvi-Lamdan N, Horesh D, Golan O. PTSD and autis...»5.
  • Autismikirjon henkilöt voivat olla stressille tavallista herkempiä: poikkeavat pelot, aistiherkkyys ja ylivirittyminen, muutokset rutiineissa ja sosiaaliset vaatimukset voivat altistaa stressille.
  • Erityisesti aikuisilla tietoisuus omasta erilaisuudesta voi lisätä stressin kokemusta ja heikentää kykyä selvitä jokapäiväisestä kuormituksesta «Hirvikoski T, Blomqvist M. High self-perceived str...»8. Henkilöillä on usein myös haasteita stressin hallinnan taidoissa, mikä syventää traumakokemusta ja aiheuttaa sen, että ajatukset saattavat jäädä joustamattomasti kiinni traumakokemukseen. Kognitiivinen kuormittuneisuus on riskitekijä PTSD:n kehittymiselle traumakokemuksen jälkeen «Rumball F, Happé F, Grey N. Experience of Trauma a...»3.
  • Haavoittavien tekijöiden takia autismikirjon henkilöillä voi olla vakavia emotionaalisia reaktioita traumaattisiin kokemuksiin liittyen. Trauman jälkeen vähäiset suojaavat sosiaalisen tuen verkostot ja kielen kehityksen viiveet voivat lisätä posttraumaattista oireilua. Autismikirjon henkilön voi olla vaikea kertoa kokemuksistaan, mikä hidastaa avunsaantia «Haruvi-Lamdan N, Horesh D, Golan O. PTSD and autis...»5.
  • Autismikirjon häiriössä traumoja saattavat aiheuttaa myös autismikirjon henkilön muihin kohdistama väkivalta sekä omat raivokohtaukset «Rumball F, Happé F, Grey N. Experience of Trauma a...»3.
• PTSD voi voimistaa ASD:n ydinoireita. Autismikirjon henkilöllä voi olla heikkoja selviytymiskeinoja, joilla pyritään välttelemään negatiivista tunnetilaa. Nämä selviytymiskeinot (toistava käytös ja sosiaalinen välttely) voivat ilmetä, kun henkilö pyrkii selviämään traumaan liittyvien tunteiden kanssa, mikä voi johtaa entistä vaikeampaan autismikirjon ydinoireprofiiliin «Kerns CM, Newschaffer CJ, Berkowitz SJ. Traumatic ...»7.
• Yksilölliset autismikirjon piirteet voivat vaikuttaa siihen, mitkä tapahtumat koetaan erityisen traumaattisina: esimerkiksi sosiaaliset loukkaukset ja väheksyntä, aistiärsykkeistä ylistimuloituminen ja äkilliset muutokset totutuissa rutiineissa «Haruvi-Lamdan N, Horesh D, Golan O. PTSD and autis...»5.
• Yksilölliset autismikirjon piirteet voivat vaikuttaa myös PTSD-oireilun ilmenemiseen ja vaikeusasteeseen «Haruvi-Lamdan N, Horesh D, Golan O. PTSD and autis...»5. Henkilöillä, joilla on autismikirjon häiriön lisäksi kehitysvammaisuus, on lisääntynyt riski trauma-altistumiseen «Rumball F, Happé F, Grey N. Experience of Trauma a...»3.
• Lapsilla, joilla on samanaikaisesti ASD ja PTSD, on lisääntynyt itsemurha-ajatusten ja käyttäytymisen riski «Storch EA, Sulkowski ML, Nadeau J ym. The phenomen...»9.
• Koska ASD-henkilöillä on lisääntynyt PTSD-oireiden kehittymisen riski, on kliinikkojen hyvä ymmärtää, millaisia kokemuksia ASD-aikuiset kokevat traumaattisina. ASD-aikuisten subjektiiviset kokemukset, PTSD:n kriteerit ja traumamuistojen uudelleen kokeminen on tärkeä arvioida. Mikäli diagnoosi jää tekemättä, on vaarana, että henkilö jää ilman tukea ja hoitoa.
• ICD-11-luokituksessa kuvattu monimuotoinen traumaperäinen stressihäiriö voi syntyä pitkäkestoisen vakavan stressialtistuksen seurauksena. Autismikirjon henkilöiden monimuotoisesta traumaperäisestä stressihäiriöstä ei ole juurikaan julkaistuja tutkimuksia eikä tiedetä, miten pitkäkestoinen vakava stressialtistus voi näyttäytyä autismikirjon henkilöllä. Siitä sekä sen mahdollisista hoitomuodoista tarvitaan lisää tutkimusta.

Hoito

• Autismikirjon henkilöiden traumaperäisen stressihäiriön hoidosta ja tehosta tiedetään vain vähän.
• Tapausselostuksissa ja yksittäisissä tutkimuksissa on kuvattu lupaavia tuloksia EMDR:n sopivuudesta ja tehokkuudesta yhdistettynä tavanomaiseen hoitoon autismikirjon aikuisilla, mutta tutkimusten vähäisyyden ja pienen tutkittavien lukumäärän takia tähän pitää suhtautua varauksella «Lobregt-van Buuren E, Sizoo B, Mevissen L ym. Eye ...»10.
• Kognitiiviseen käyttäytymisterapiaan perustuvaa traumakeskeistä hoitomallia (TF-CBT) suositellaan autismikirjon henkilöille hoitokokonaisuutta yksilöllisesti muokaten «Peterson JL, Earl R, Fox EA ym. Trauma and Autism ...»4, «Stack A, Lucyshyn J. Autism Spectrum Disorder and ...»11.
  • Hoidon mukauttamiseen kuuluu traumakäyttäytymisen ja autisminkirjoon liittyvän käyttäytymisen tunnistaminen, terapeutin joustavuus, toistojen määrä, taitojen yleistettävyydestä huolehtiminen ja autismikirjon henkilön vahvuuksiin perustuva lähestymistapa.
  • TF-CBT on strukturoitu hoitoprotokolla, joka sinällään on sopiva työskentelytapa autismikirjon henkilöiden kanssa «Peterson JL, Earl R, Fox EA ym. Trauma and Autism ...»4. Työskentelymalli muokataan konkreettiseksi hyödyntäen visuaalisuutta, sosiaalisia kuvatarinoita, motivointia ja sosiaalisten ja tunnesäätelytaitojen harjoituksia.
  • Mukauttamiseen liittyy:
    • kommunikaation mukauttaminen (mm. yksinkertaiset ja selkeät ohjeet, hidas puhetempo, ajan antaminen, vaihtoehtoiset kommunikaatiomenetelmät, ensin-sitten-ohjeet)
    • vuorovaikutuksen mukauttaminen (mm. aikaa vuorovaikutuksen luomiseen, yksilöllisen vuorovaikutustavan huomiointi, mielenkiinnon kohteiden hyödyntäminen, sosiaalisen vuorovaikutuksen säännöt ja ohjaaminen, rentouttavien toimintojen tarjoaminen)
    • rajoittuneen ja toistavan käyttäytymisen huomioiminen (Huomioidaan toistavan käyttäytymisen mahdollinen lisääntyminen, kun käsitellään ahdistavia aiheita. Tällöin mukautetaan etenemisen tahtia. Jäykkiä ajatusmalleja ja sääntöjä muokataan neutraalimmiksi tai hyödynnetään asiakkaan sääntöjä.)
    • toistuvat mielenkiinnon kohteet (voidaan hyödyntää ja tarvittaessa ajallisesti ja määrällisesti rajata)
    • aistimukset (mm. hyödynnetään rauhoittavia aistimuksia, muokataan haitallista tai traumakokemukselle altistavaa aistimushakuista käyttäytymistä)
    • turvallisuusstrategiat (turvallisen ympäristön luominen asiakkaalle, rauhallinen valaistus ja äänimaailma, vaatimusten vähentäminen, turvasuunnitelman tekeminen)
    • traumanarratiivin mukauttaminen (mm. visuaalisesti, piirroksin tai huoltajan avustamana. Mikäli traumanarratiivi on vaikea koostaa, siirrytään in vivo -altistamiseen ja selviytymistaitojen harjoituksiin.
    • In vivo -altistus tapahtuu oikeassa tilanteessa. ASD-henkilöt reagoivat usein hyvin konkreettiseen altistukseen. Vaiheittainen altistussuunnitelma ja palkkioiden liittäminen altistukseen ja konkreettinen toiminta mielikuva-altistuksen sijaan toimivat parhaiten. Ahdistuksen mittaamisen (SUD) asteikkoa voi tarvittaessa mukauttaa.
    • Huoltajien tai muiden läheisten ja lähityöntekijöiden osallistuminen hoitoon on tärkeää. Heidän valmiuksiaan tukea ASD-henkilöä traumahoidossa on tärkeää arvioida jo ennen hoidon aloittamista.