Hoitamattoman kliinisen hypotyreoosin oireet ja löydökset

Iho, hiukset ja kynnet

• Iho voi muuttua kuivaksi ja karkeaksi hiki- ja talirauhasten vähentyneen toiminnan vuoksi.
• Vaikeassa kilpirauhasen vajaatoiminnassa kudoksiin voi kertyä glykosaminoglykaaneja, jotka keräävät nestettä ja johtavat turvotukseen erityisesti silmien alueella, käsien ja jalkaterien päällä sekä supraklavikulaarikuopissa. Samalla mekanismilla kielen ja kurkunpään alueelle voi kehittyä turvotusta, joka ilmenee äänen käheytenä.
• Iho voi olla kalpea ja viileä perifeerisen vasokonstriktion vuoksi.
• Hyperkarotenemia voi aiheuttaa ihon kellerryksen.
• Haavat paranevat hitaammin.
• Hiukset muuttuvat kuiviksi ja hauraiksi, ja hiustenlähtö on tavallista.
• Kynnet voivat haurastua ja kasvavat hitaasti.

Sydän ja verenkiertojärjestelmä

• Kilpirauhashormoneilla on sekä inotrooppisia että kronotrooppisia vaikutuksia sydämeen. Kilpirauhashormonien puutoksessa sydämen minuuttitilavuus vähenee lyöntitiheyden vähenemisen ja iskuvolyymin pienentymisen vuoksi.
• Ääreisverenkierron vastus kasvaa, veritilavuus pienenee, ja kudosten verenkierto vähenee. Kudosten verenkierto on kuitenkin yleensä suhteessa kudosten vähentyneeseen hapenkulutukseen. Rasituksessa minuuttitilavuus suurenee ja ääreisverenkierron vastus pienenee vaikeaa hypotyreoosia lukuun ottamatta.
• Vaikeassa hypotyreoosissa hemodynaamiset muutokset muistuttavat kongestiivista sydämen vajaatoimintaa. Sydämen koko kasvaa, koska nestettä kertyy sydänpussiin. EKG:ssä nähdään sinusbradykardiaa, PQ-ajan pidentymistä, pienivolttisuutta, ST-segmentin ja T-aaltojen muutoksia. Eteis-kammiokatkos on harvinainen ilmentymä. Sydämen kaikukuvaustutkimuksessa voi näkyä perikardiumnesteen lisäksi septaalista hypertrofiaa ja vasemman kammion diastolista vajaatoimintaa. Edellä kuvatut muutokset yleensä korjaantuvat hoidon myötä, mutta palautuminen voi kestää kuukausia.

Rasva-aineenvaihdunnan häiriöt

• Kilpirauhasen vajaatoiminnassa kokonaiskolesterolin, LDL-kolesterolin ja triglyseridien pitoisuus voi suurentua.
• Hoitamaton hypotyreoosi voi johtaa vaikeaankin hyperkolesterolemiaan, jolle on tyypillistä LDL-kolesteroliarvon huomattava suureneminen. Tämä ovat seurausta lipidiaineenvaihdunnan hidastumisesta. Lipidejä poistuu vähemmän kuin rakentuu LDL-reseptorien määrän pienenemisen ja lipoproteiinilipaasin aktiivisuuden vähentymisen vuoksi.
• Rasva-aineenvaihdunnan häiriöt korjaantuvat hypotyreoosin hoidon myötä.
• Hypotyreoosi on syytä muistaa mahdollisena suurentuneen kolesteroli- tai CK-pitoisuuden syynä.

Hengityselimet

• Vaikeassa hypotyreoosissa voi kehittyä pleuranestettä. Maksimaalinen hengityskapasiteetti ja diffuusiokapasiteetti voivat vähentyä. Ääritilanteessa voi kehittyä alveolaarinen hypoventilaatio ja hiilidioksidiretentio.
• Obstruktiivinen uniapnea on mahdollinen.

Ruoansulatuskanava

• Isolla osalla potilaista todetaan lievää painonnousua, mutta samalla myös ruokahalun vähenemistä. Hypotyreoosissa painonnousu johtuu pääosin kertyvästä nesteestä ja yli 10 %:n painonnousu on harvinaista.
• Ummetus on tavallinen oire, jonka vaikeusaste vaihtelee.
• Joskus voi esiintyä askitesta.
• Vaikeassa hoitamattomassa hypotyreoosissa levotyroksiinin imeytyminen voi olla huonontunut.
• Autoimmuunityreoidiittiin liittyvä atrofinen gastriitti voi aiheuttaa mahan hapottomuuden. Parietaalisoluvasta-aineita tavataan jopa kolmasosalla potilaista, ja noin 10 %:lla potilaista on pernisiöösi anemia. Myös samanaikaisen keliakian riski on suurentunut.
• Transaminaasien määrä veressä voi suurentua.
• Sappikivitaudin riski on suurentunut.

Hermosto

• Kilpirauhashormonit ovat keskeisessä asemassa keskushermoston kehityksessä. Sikiöaikainen kilpirauhashormonien puutos johtaa hermoston poikkeavuuksiin, muun muassa kortikaalisten neuronien hypoplasiaan sekä myelinaation häiriöihin. Hoitamaton vaikea synnynnäinen hypotyreoosi johtaa kehitysvammaisuuteen.
• Aikuisiällä oireet ovat lievempiä ja korjaantuvat yleensä hoidon myötä. Keskushermosto-oireita saattaa kuitenkin esiintyä lievissä kilpirauhasen toimintahäiriöissä.
• Hypotyreoosi on liitetty lukuisiin eri neurologisiin oireisiin, mutta mekanismit ovat osin epäselvät.
• Kilpirauhasen vajaatoiminnassa aivojen verenkierto vähenee, mutta kilpirauhashormonit eivät vaikuta aivojen hapenkulutukseen.
• Väsymys, aloitekyvyttömyys, muistihäiriöt ja päänsärky ovat tavallisia oireita. Kognitiiviset toiminnot ja puhe hidastuvat.
• Masennusta, paranoiaa ja jopa psykooseja voi esiintyä.
• Vaikeimmillaan hypotyreoosissa keskushermoston hypoksia johtaa tajunnanmenetyksiin, koomaan ja epileptisiin kohtauksiin.
• Hämäräsokeus johtuu verkkokalvon pigmentin synteesin vähentymisestä.
• Kuulo voi huonontua, mutta huononemisen syynä voi olla myös nesteen kertyminen välikorvaan.
• Puheen puuroutuminen ja käheys liittyvät kielen ja kurkunpään alueen kudosturvotukseen.
• Raajojen liikeradat voivat muuttua kömpelöiksi, ja potilaalla voi esiintyä pikkuaivoataksiaa. Raajojen pistely ja puutuminen on tavallista. Käsissä nämä oireet voivat olla seurausta glykosaminoglykaanien ja nestekertymien aiheuttamasta rannekanavaoireyhtymästä.
• Jänneheijasteet hidastuvat.

Lihakset ja nivelet

• Lihasjäykkyys ja -särky ovat tavallisia kilpirauhasen vajaatoiminnan oireita. Hidastunut lihaskontraktio ja -relaksaatio hidastavat lihasten liikkeitä ja jänneheijasteita. Myoklonusta saattaa esiintyä. ENMG-tutkimus saattaa olla normaali, mutta voidaan myös todeta järjestäytymättömiä purkauksia, ärtyvyyden lisääntymistä ja polyfaasisia aktiopotentiaaleja. Histopatologisessa tutkimuksessa lihakset voivat olla turvonneet.
• Veressä lihasperäisten entsyymien määrä voi suurentua (CK, LD, ASAT).
• Nivelet voivat kipeytyä ja jäykistyä.

Luusto

• Kilpirauhashormonit ovat oleellisia normaalin kasvun ja luuston kehityksen kannalta.
• Hypotyreoosissa kasvuhäiriö johtuu yleistyneestä proteiinisynteesin häiriöstä, sekä pienetyneestä kasvuhormoni- ja IGF-1-pitoisuudesta. Kilpirauhashormonireseptorin alfa- ja beetaisoformeilla on spesifit roolinsa luuston kehityksessä.
• Ennen murrosikää kilpirauhashormoneilla on keskeinen rooli luuston kypsymisessä. Lapsella hypotyreoosi johtaa epifyysien luutumiskeskusten kehityksen hidastumiseen ja rakenteen poikkeavuuksiin (epifyseaalinen dysgeneesi) ja pituuskasvun hidastumiseen.
• Kalsiumin eritys virtsaan vähenee, mikä johtuu luun hajoamisen vähentymisestä. Myös luuston uudismuodostus pienenee. Lisäkilpirauhashormonin pitoisuus seerumissa suurenee, mikä johtuu vähentyneestä kalsiumin vapautumisesta luustosta. PTH stimuloi 1,25(OH)2D-vitamiinin synteesiä, mikä johtaa kalsiumin suolistoimeytymisen lisääntymiseen. Joskus esiintyy hyperkalsemiaa.

Munuaisten toiminta ja nestetasapaino

• Munuaisten verenvirtaus, glomerulussuodos ja munuaistubuluksissa tapahtuva reabsorptio vähenevät. Veden eritys vähenee, mutta hyponatremian esiintyminen on harvinaista. Lievää proteinuriaa voi esiintyä. Sydämestä erittyvän eteispeptidin pitoisuus veressä pienenee.

Veri

• Punasolumassa pienenee, minkä seurauksena voi kehittyä normosyyttinen ja normokrominen anemia. Makrosytaarisen anemian taustalla on muistettava samanaikaisen B12-vitamiinin puutoksen mahdollisuus.
• Hapottomaan mahaan liittyvä raudan malabsorptio voi johtaa mikrosytaariseen ja hypokromiseen anemiaan.
• Valkosolujen ja trombosyyttien määrä on normaali, mutta niiden adhesiivisyys voi vähentyä. Hyytymistekijä VIII:n ja IX:n määrä veressä voi olla pienentynyt.

Aivolisäke ja lisämunuainen

• Pitkään kestäneessä primaarisessa hypotyreoosissa aivolisäke voi hypertrofioitua niin, että herää epäily aivolisäkekasvaimesta.
• Primaariseen hypotyreoosiin liittyy joskus hyperprolaktinemia, mikä voi aiheuttaa maitovuotoa.
• Kortisolin aineenvaihdunta hidastuu, mutta sen pitoisuus seerumissa ei yleensä muutu. Toisaalta primaariseen hypotyreoosiin liittyvä hypofyysin TSH:ta tuottavien solujen hyperplasia voi joskus heikentää aivolisäkkeen ACTH:ta tuottavien solujen toimintaa ja johtaa sekundaariseen hypokortisolismiin. Lisäksi potilaalla voi esiintyä myös samanaikainen, aiemmin toteamaton Addisonin tauti.
• Hypokortisolismin oireet ilmaantuvat tällöin useimmiten tyroksiinin aloittamisen jälkeen.

Sukupuolirauhaset

• Lapsella hoitamaton hypotyreoosi johtaa puberteettikehityksen hidastumiseen. Pitkään kestänyt primaarinen hypotyreoosi voi johtaa myös varhaiseen murrosikäkehitykseen sekä tytöillä että pojilla.
• Naisilla esiintyy kuukautishäiriöitä, fertiliteettiongelmia sekä keskenmenoja.
• Miehillä esiintyy impotenssia ja oligospermiaa. Libidon ongelmia voi esiintyä. LH:n eritys voi vähentyä TSH:ta tuottavien solujen hyperplasian vuoksi. Testosteronin eritys vähenee. Estradiolin metabolia suuntautuu muiden estrogeenien sijasta estrioliin. SHBG:n määrä veressä pienenee.
• Primaarinen hypotyreoosi on tärkeä hyperprolaktinemian syy.

Energia-aineenvaihdunta

• Lämmöntuotanto vähenee, kun perusaineenvaihdunta hidastuu, mikä voi johtaa lihomiseen. Ruokahalu ja kylmänsieto heikkenevät.
• Proteiinien rakentuminen ja hajoaminen hidastuvat.
• Proteiinisynteesiä voi vähentää hypotyreoosiin liittyvä kasvuhormonin erityksen vähentyminen.
• Insuliinivaste glukoosille hidastuu. Tämä voi johtua glukoosin hidastuneesta imeytymisestä. Myös glukoosin poistuminen plasmasta hidastuu. Insuliinin hajoaminen hidastuu, mikä voi insuliinihoidossa lisätä hypoglykemian vaaraa.
• Viitteet: «Chaker L, Bianco AC, Jonklaas J, ym. Hypothyroidis...»1