Psykologiset tekijät unettomuushäiriön kehittymisessä

Erilaiset mallit ja teoriat pyrkivät kuvaamaan ja selittämään unettomuuden kehittymiseen ja pitkittymiseen vaikuttavia tekijöitä, jotka ovat keskeisiä unettomuushäiriön ennaltaehkäisyssä ja hoitomenetelmien kehittämisessä. Näitä malleja on nykyään useita, ja niitä kehitetään vuorovaikutuksessa unettomuuteen liittyvän tutkimustiedon kanssa. Tässä esitellään erityisesti niitä psykologisia malleja, jotka ovat olleet hoidossa tehokkaimmaksi osoitetun unettomuuden kognitiivisen käyttäytymisterapian (CBT-I) ja sen eri menetelmien taustalla. Ensin käydään läpi unettomuuden kehittymistä ja pitkittymistä selittävä kokonaisvaltainen malli, jota voidaan pitää eräänlaisena kattoteoriana, ja sen jälkeen sitä täydentäviä suppeampia psykologisia malleja.

3P- ja kokonaisvaltainen unettomuusmalli

3P-mallin mukaan unettomuushäiriö johtuu sen taustalla olevista ja toistensa kanssa vuorovaikutuksessa olevista altistavista (predisposing), laukaisevista (precipitating) ja ylläpitävistä (perpetuating) tekijöistä «Spielman A, Yang CM, Glovinsky PB. Assessment Tech...»1, «Spielman AJ, Caruso LS, Glovinsky PB. A behavioral...»2. 3P-malli vastaa monien psyykkisten häiriöiden synnyssä keskeisenä pidettyä stressialttiusmallia, jonka mukaan tietyt ominaisuudet altistavat ihmisiä stressitilanteessa sairastumiselle «Lönnqvist, J. Psykiatria ja mielenterveys. Kirjass...»3. 3P-malli on ollut pohjana myöhemmin kehitetylle kokonaisvaltaiselle unettomuusmallille (A Comprehensive Insomnia Model) «Riemann D, Krone LB, Wulff K, ym. Sleep, insomnia,...»4, joka on täydentänyt mallia erityisesti unettomuudelle altistavien tekijöiden osalta. Mallien mukaan lyhytkestoinen unettomuushäiriö on stressipohjainen häiriö, joka syntyy altistavien ja laukaisevien tekijöiden yhteisvaikutuksesta. Ylläpitäviä tekijöitä pidetään keskeisenä syynä sille, että tilapäinen unettomuus pitkittyy ja kehittyy unettomuushäiriö.

Mallien mukaan altistavat tekijät ovat yksilön suhteellisen pysyviä geneettisiä, epigeneettisiä, neurobiologisia ja persoonallisuuteen liittyviä tekijöitä (esim. herkkäunisuus, perfektionistisuus, neuroottisuus ja tunnesäätelyn häiriöt). Riemannin ja kumppaneiden «Riemann D, Krone LB, Wulff K, ym. Sleep, insomnia,...»4 mukaan keskeinen unettomuuden taustalla oleva neurobiologinen tekijä on unta ja valvetta tuottavien aivomekanismien epätasapaino, joka johtuu valvetta tuottavien aivomekanismien yliaktiivisuudesta ja/tai unta tuottavien aivomekanismien aliaktiivisuudesta.

Laukaisevat tekijät ovat useimmiten turvallisuuden tunnetta heikentäviä, negatiivisina tai stressaavina koettuja äkillisiä elämäntapahtumia (esim. ristiriidat ihmissuhteissa tai menetykset) tai pitkäkestoisia elämäntilanteita (esim. pitkäkestoinen työkuormitus, oma tai läheisen sairaudet tai vauvan uniongelmat), joiden seurauksena ns. unettomuuskynnys ylittyy eli unettomuusoireista tulee häiritseviä ja niillä on vaikutuksia päiväaikaiseen vointiin ja toimintakykyyn.

Ylläpitävät tekijät ovat unettomuuden jatkumisen myötä kehittyneitä, valvetta ja unta säätelevien aivomekanismien kannalta haitallisia nukkumistottumuksia ja elämäntapoja sekä kognitiivisia ja emotionaalisia prosesseja. Näitä tekijöitä kuvataan tarkemmin seuraavaksi (ks. myös taulukko «Psykologisissa malleissa esitettyjä fysiologisia, behavioraalisia ja kognitiivisia unettomuushäiriötä ylläpitäviä tekijöitä sekä niiden pohjalta kehitettyjä unettomuushäiriön CBT-I-hoidon menetelmiä. ...»1).

Behavioraaliset mallit

Behavioraaliset mallit korostavat nukkumistottumuksiin ja -tapoihin liittyvien tekijöiden merkitystä unettomuushäiriön kehittymisessä. Bootzinin ja kumppaneiden uniärsykemallin «Bootzin RR, Eipstein D, Wood JM. Stimulus control ...»5 mukaan nukkumiseen liittyviin vihjeisiin tai ärsykkeisiin yhdistynyt ylivireys on keskeinen unettomuushäiriötä ylläpitävä tekijä. Mallin mukaan unettomuushäiriöstä kärsivillä nukkumiseen liittyvät vihjeet, kuten nukkumaanmenoaika, makuuhuone ja vuode, ovat yhdistyneet vireytymiseen eivätkä rauhoittumiseen ja uneen kuten hyvin nukkuvilla. Pitkäkestoisessa unettomuushäiriössä nämä vihjeet ovat yhdistyneet usein erityisesti ahdistuneisuuteen ja turhautumiseen, joka liittyy nukahtamisen yrittämiseen ja unettomuuteen liittyvään valvomiseen. Tämän seurauksena henkilö voi virkistyä vuoteeseen mennessä, vaikka ennen sitä olisi kokenut itsensä uneliaaksi. Myös muut vireyttä ylläpitävät tekijät, kuten vuoteeseen varhain meneminen, kuluneen päivän asioiden läpikäyminen, tulevan päivän suunnittelu tai medialaitteiden käyttö vuoteessa voivat johtaa siihen, että vuoteen ja unen välinen yhteys heikkenee. Tämä malli on CBT-I-hoitoon usein kuuluvan uniärsykehallinta-menetelmän taustalla.

Spielmanin ja kumppaneiden behavioraalisen mallin «Spielman AJ, Saskin P, Thorpy MJ. Treatment of chr...»6, joka on osa edellä kuvattua 3P-mallia, mukaan erityisesti vuoteessaoloajan muuttuminen ylläpitää unettomuushäiriötä. Unen ja valveen säätelyjärjestelmien optimaalista toteutumista heikentää erityisesti vuoteessaolon pidentyminen eli se, että lisätäkseen nukkumisen mahdollisuuksia tai korvatakseen univelkaa monet unettomuushäiriöstä kärsivät menevät sänkyyn aikaisemmin tai nousevat sieltä myöhemmin kuin ennen unettomuuden alkamista tai ovat aikaisempaa enemmän valveilla vuoteessa (heikko unen tehokkuus (keskimääräinen nukkumisaika ÷ keskimääräinen vuodeaika × 100)) tai nukkuvat tai yrittävät nukkua pitkiä päiväunia. Pidentyneen vuoteessaolon ja siihen usein liittyvän epäsäännöllisen nukkumisen seurauksena unipainetta ei ehdi päivän aikana kertyä riittävästi ja vuorokausirytmin mukainen uni-valverytmi häiriintyy ja muuttuu usein epäsäännölliseksi. Tämä malli on CBT-I-hoitoon liittyvän vuoteessaolon rajoituksen (sleep restriction) ja vuoteessaolon asteittaisen rajoittamisen (sleep compression) taustalla. Myös unettomuuden alkamisen myötä muuttuneet elämäntavat voivat pitkittyessään toimia unettomuutta ylläpitävinä tekijöinä (Riemann ym., 2020 «Riemann D, Krone LB, Wulff K, ym. Sleep, insomnia,...»4). Näitä ovat esimerkiksi lisääntynyt alkoholin tai kofeiinin käyttö sekä sosiaalisen tai fyysisen aktiivisuuden vähentyminen, jotka voivat alun perin olla yrityksiä parantaa unta tai kompensoida huonomman nukkumisen seurauksia.

Kognitiiviset mallit

Tangin ja kumppanien katsauksessa «Tang NKY, Saconi B, Jansson-Fröjmark M, ym. Cognit...»7 on esitetty yhdeksän unettomuuden mallia, joissa on kuvattu unettomuushäiriön taustalla olevia kognitiivisia tekijöitä ja prosesseja. Ne sisältävät yhteisiä piirteitä, ja tässä on kuvattu niitä malleja, jotka ovat keskeisesti olleet CBT-I-hoitoon kuuluvien kognitiivisten menetelmien taustalla.

Morinin «Morin CM. Insomnia: psychological assessment and m...»8, «Morin CM. Treating insomnia with behavioral approa...»9 mukaan unettomuuteen liittyvät arviot ja tulkinnat ovat keskeisiä ylivireyttä ja pitkäkestoista unettomuushäiriötä ylläpitäviä tekijöitä. Mallin mukaan keskeisiä haitallisia arviointi- ja tulkintamalleja ovat ylihuolestuneisuus unen puutteen vaikutuksista ja sen päiväaikaisista seurauksista, unelle asetetut epärealistiset tavoitteet, vääristyneet ajatukset unettomuuden syistä ja haitalliset uskomukset unta edistävistä keinoista (voidaan arvioida mm. Dysfunctional Beliefs and Attitudes about Sleep (DBAS-16) -kyselyllä «Morin CM, Vallières A, Ivers H. Dysfunctional beli...»10, «hoi50067c.pdf»1).

Harveyn «Harvey AG. A cognitive model of insomnia. Behav Re...»11, «Harvey AG. A Cognitive Theory and Therapy for Chro...»12 kognitiivinen malli korostaa myös haitallisia uskomuksia ja siitä johtuvaa ahdistuneisuutta ja sympaattisen hermoston yliaktiivisuutta unettomuushäiriötä ylläpitävinä tekijöinä. Mallin mukaan henkilö tulkitsee korostuneesti päiväaikaisen uupumuksensa johtuvan vain unettomuudesta, minkä seurauksena hän asettaa nukkumiselleen tavallista enemmän odotuksia ja tavoitteita ja alkaa kokea nukkumisestaan suorituspaineita. Uskomusten seurauksena hänelle voi myös kehittyä niin sanottua turvakäyttäytymistä. Turvakäyttäminen ilmenee esimerkiksi siten, että henkilö rajoittaa sosiaalista elämäänsä, koska ennakoi, ettei jaksa tavata muita, tai koska hän pyrkii suojelemaan seuraavan yön untaan. Jatkuessaan turvakäyttäytyminen voi alkaa ylläpitää unettomuushäiriötä, koska se usein vahvistaa huolta unettomuuden päiväaikaisista vaikutuksista. Harvey «Harvey AG. A Cognitive Theory and Therapy for Chro...»12 on kuvannut myös unettomuushäiriötä ylläpitäviä metakognitiivisia prosesseja eli ajatuksia ja uskomuksia, joita henkilöllä on omista ajatuksistaan. Keskeinen unettomuushäiriöön liittyvä metakognitiivinen prosessi on hänen mukaansa uskomus unettomuudesta huolestumisen hyödyllisyydestä (esim. ajatus, että huolestuminen auttaa tulemaan toimeen unettomuushäiriön kanssa ja ratkaisemaan sen). Ongin ja kumppaneiden «Ong JC, Ulmer CS, Manber R. Improving sleep with m...»13 mukaan unen kannalta haitallisia metakognitioita ovat myös muun muassa uneen liittyvien uskomusten joustamattomuus ja huomion kiinnittyminen korostuneesti nukkumiseen ja sen yrittämiseen. Nykyään yleistynyt unen mittaaminen kuluttajalaitteilla on voinut lisätä alttiutta unen ylitarkkailulle ja siitä huolestumiseen.

Espien «Espie CA. Revisiting the Psychobiological Inhibiti...»14 psykobiologisessa mallissa tuodaan esiin hyvin nukkuvien ja unettomuudesta kärsivien välisiä eroja heidän suhteessaan nukkumiseensa. Mallin mukaan hyvin nukkuvilla nukkumaan menemiseen yhdistynyt fysiologinen ja kognitiivinen rauhoittuminen, automatisoituneet hyvät nukkumistottumukset ja emotionaalinen neutraalius edistävät optimaalisesti unen fysiologisia säätelyjärjestelmiä.

Automatisoituminen viittaa uni-valverytmin tahattomuuteen ja yliopittuihin assosiaatioihin eli esimerkiksi siihen, että uneliaisuus illalla toimii automaattisena vihjeenä mennä nukkumaan ja makuuhuone ja vuode alentavat edelleen vireystasoa, koska ne ovat yhdistyneet uneen. Tämän seurauksena hyväuniset ovat usein passiivisia nukkumisensa suhteen, koska sisäiset ja ulkoiset vihjeet toimivat automaattisina unta edistävinä tekijöinä. Hyvin nukkuvien unta kuvaa myös plastisuus eli esimerkiksi syystä tai toisesta huonosti nukutun yön jälkeen univajetta voidaan satunnaisesti korvata nukkumalla päiväunet. Unettomuushäiriöstä kärsivillä unen automaattisuus ja plastisuus taas ovat häiriintyneet, koska nukkumiseen liittyy tekijöitä, jotka estävät unen kannalta keskeisten fysiologisten säätelyjärjestelmien optimaalista toteutumista. Keskeisiä tekijöitä mallin mukaan ovat vaikeus rauhoittua riittävästi (ei välttämättä ylivireysasteisesti) fysiologisesti ja kognitiivisesti ennen nukkumaanmenoa sekä haitalliset nukkumistottumukset ja tunnesäätelyn vaikeudet. Psykobiologisen mallin aikaisemmassa versiossa (AIE-malli) Espie ja kumppanit «Espie CA, Broomfield NM, MacMahon KM, ym. The atte...»15 kuvasivat rauhoittumisen vaikeuden johtuvan siitä, että unettomuushäiriöstä kärsivä alkaa kiinnittää korostuneesti huomiota uneensa eli esimerkiksi tarkkailee sen määrää ja laatua (attention), yrittää kontrolloida untaan ja suunnittelee keinoja, joilla voisi nukkua paremmin (intention), ja muuttaa unikäyttäytymistään eli esimerkiksi lisää vuoteessaoloa (effort). Nämä kognitiiviset ja toiminnalliset prosessit voivat olla alun perin tahattomia, mutta unettomuushäiriön pitkittyessä ne muuttuvat usein tietoisiksi yrityksiksi vaikuttaa nukkumiseen.