Levottomat jalat -oireyhtymästä (RLS, Restless Legs Syndrome) kärsii keskimäärin 5–10 % aikuisista «Partinen M. Levottomat jalat. Duodecim 2006;122:29...»1. Oireyhtymä on yleisempi naisilla, ja oireyhtymän riski lisääntyy ihmisen vanhetessa.
Levottomat jalat -oireyhtymä voi liittyä raudanpuutteeseen (myös ilman anemiaa), munuaisten vajaatoimintaan, alaraajalaskimokierron häiriöihin, tuki- ja liikuntaelinsairauksiin tai raskauteen.
Levottomat jalat -oireyhtymän diagnoosikriteerit «Allen RP, Picchietti DL, Garcia-Borreguero D, ym. ...»2:
1. Oire: Tarve liikutella jalkoja liittyen tavallisesti epämiellyttäviin tuntemuksiin jaloissa
2. Esiintyminen: Oire ilmenee tai pahenee levossa, maatessa tai istuessa.
3. Lievittyminen: Jalkojen liikuttelu (kävely, venyttely) lievittääoiretta liikuttelun ajaksi.
4. Vuorokausirytmi: Oireilu ilmenee ensisijaisesti iltaisin tai öisin tai iltaa kohti.
5. Poissulku: Oireet eivät selity yksinomaan muun sairauden oireilla (esimerkiksi myalgia, artriitti, alaraajojen laskimoverenkierron häiriöt, selkäydin-/hermojuuriperäiset alarajaoireet, polyneuropatia).
Levottomat jalat -oireyhtymä on kliininen diagnoosi eikä siten edellytä konetutkimuksia. Diagnoosin nimestä huolimatta oireita voi esiintyä myös yläraajoissa.
Unettomuusoireen taustalta tulisi seuloa levottomat jalat -oireyhtymää. Suomessa liki 30 %:lla terveyskeskuslääkärin luokse unettomuusoireiden takia hakeutuneista on levottomat jalat -oireyhtymä «Léger D, Partinen M, Hirshkowitz M, ym. Characteri...»3. Potilaat eivät välttämättä tuo oiretta spontaanisti esiin, joten sitä kannattaa aina erikseen kysyä. Levottomat jalat -oireyhtymää voi luotettavasti seuloa yhdellä kysymyksellä: "Kun yrität rauhoittua illalla tai nukkua, onko sinulla jaloissa epämiellyttäviä tuntemuksia tai levottomuutta, jotka lievittyvät jalkoja liikuttelemalla?" «Ferri R, Lanuzza B, Cosentino FI, ym. A single que...»4.
Levottomat jalat -oireyhtymästä kärsivällä potilaalla on usein nukahtamisvaikeuksia, alentunut unen tehokkuus sekä lyhyempi yöunen kesto «Hornyak M, Feige B, Voderholzer U, ym. Polysomnogr...»5. Levottomiin jalkoihin liittyy usein päiväväsymystä, alentunut elämänlaatu «Allen RP, Walters AS, Montplaisir J, ym. Restless ...»6, lisääntynyt riski mielenterveyden häiriöihin «Becker PM, Sharon D. Mood disorders in restless le...»7 ja kardiovaskulaarisairauksiin «Gottlieb DJ, Somers VK, Punjabi NM, ym. Restless l...»8.
Yli 80 %:lla levottomat jalat -potilaista esiintyy samanaikaisesti unenaikaisia jaksoittaisia raajaliikkeitä «Montplaisir J, Boucher S, Poirier G, ym. Clinical,...»9. On kuitenkin hyvä huomioida, että uni- tai yöpolygrafiassa sattumalöydöksenä todettu kohonnut PLM (periodic leg movement) -indeksi ei yksinään ilman subjektiivisia RLS-oireita anna aihetta levottomat jalat -diagnoosiin. Kohonnut raajaliikeindeksi on hoidollisesti huomionarvoinen, mikäli raajaliikkeisiin liittyy havahtumisia, uni on virkistämätöntä eikä voida todeta muuta samanaikaista unihäiriötä (esimerkiksi uniapnea).
Levottomat jalat -oireyhtymän hoito riippuu oireiden vaikeusasteesta. Vaikeusasteen arviointiin voi käyttää International Restless Legs Severity Scale (IRLS) -kyselyä, josta on saatavilla suomenkielinen versio «Niemi K, Tuisku K, Norrkniivilä A ym. Aivojen raud...»10. Lieviä ja harvakseltaan esiintyviä oireita ei tarvitse diagnosoida eikä hoitaa. Kliinisesti merkittävinä (hoitoindikaatio) oireina voidaan pitää sellaisia, jotka esiintyvät toistuvasti ja aiheuttavat subjektiivista haittaa tai univaikeuksia.
Levottomien jalkojen elintapa- tai lääkehoidon tavoitteena on lievittää oireita sen verran, että oireet pysyvät siedättävinä eivätkä häiritse unta. Täydellistä oireettomuutta ei tarvitse tavoitella.
Levottomat jalat -oireyhtymän hoidossa täytyy kaikkien potilaiden kohdalla arvioida oireita pahentavia tekijöitä ja puuttua niihin mahdollisuuksien mukaan. Lievissä oireissa tämä usein riittää ainoaksi hoidoksi. Kofeiini, alkoholi, nikotiini ja liikkumattomuus pahentavat levottomia jalkoja. Monet lääkkeet voivat provosoida oireita, erityisesti monet masennuslääkkeet (pois lukien bupropioni), psykoosilääkkeet, melatoniinija antihistamiinit. Unettomuuteen usein käytetyistä lääkkeistä varsinkin mirtatsapiini ja ketiapiini aiheuttavat herkästi levottomat jalat -oireita «Coe HV, Hong IS. Safety of low doses of quetiapine...»11, «Rottach KG, Schaner BM, Kirch MH, ym. Restless leg...»12. Univaje, epäsäännöllinen unirytmi, uniapnea ja muut unihäiriöt sekä stressi pahentavat oireita. Säännöllinen liikunta on hyvä hoitomuoto levottomissa jaloissa, mutta mikäli liikunta on kovin intensiivistä tai ajoittuu myöhäiseen iltaan, voi se paradoksaalisesti pahentaa oireita. Muita lääkkeettömiä hoitokeinoja ovat kompressiosukat, painopeitto, kylmä- tai lämpöhoidot, hieronta, akupunktio (kokemusperäinen tieto, näyttö näistä on heikkotasoista tai vähäistä).
Varastoraudan eli ferritiinin sekä transferriinin rautakyllästeisyyden tarkistus kuuluvat kaikkien RLS-potilaan arviointiin, ja niitä tulee seurata säännöllisesti, ainakin oireiden jatkuessa tai pahentuessa. Rauta-arvot tulisi mitata aamulla välttäen edeltävien 24 tunnin aikana rautavalmisteita sekä rautapitoisia ravintoaineita. Alhaiset rautavarastot altistavat oireille, ja rautasubstituutiota tulisi harkita kaikille potilaille, joiden ferritiinipitoisuus on < 75 µg/l tai transferriinisaturaatio on < 20 % «Winkelman JW, Berkowski JA, DelRosso LM, ym. Treat...»13. Tavoite ferritiinissä on vähintään 75–100 µg/l «Allen RP, Picchietti DL, Auerbach M, ym. Evidence-...»14, «Silber MH, Buchfuhrer MJ, Earley CJ, ym. The Manag...»15. Rautainfuusiota tulee harkita, jos ferritiinitaso ei nouse asianmukaisesta peroraalisesta käytöstä huolimatta tasolle 75 µg/l tai yli «Niemi K, Tuisku K, Norrkniivilä A ym. Aivojen raud...»10 ja voidaan harkita myös korkeammilla ferritiinitasoilla vaikeasti oireilevilla potilailla, kunhan transferriinin rautasaturaatio on alle 45 %. Levottomista jaloista kärsiville lapsille rautalisää tulee harkita, mikäli ferritiinitaso on < 50 µg/l «Winkelman JW, Berkowski JA, DelRosso LM, ym. Treat...»13.
Mikäli lääkkeetön hoito ei riitä ja tarvitaan lääkehoitoa tueksi, ensisijaisesti suositellaan gabapentinoideja (jänniteriippuvaisten Ca2+-kanavien alfa-2-delta-ligandit: gabapentiini, pregabaliini) «Winkelman JW, Berkowski JA, DelRosso LM, ym. Treat...»13. Levottomissa jaloissa gabapentiinin aloitusannos on 300 mg ja maksimiannos on 1 200 mg iltaisin. Yli 600 mg:n annostukset on syytä ottaa kahdessa osassa (esimerkiksi 300 mg + 600 mg tai 600 mg + 600 mg), ja annosten välin tulee olla vähintään 2 tuntia. Magnesium, jota monet RLS-potilaat käyttävät omatoimisesti oireiden lievitykseen, heikentää gabapentiinin hyötyosuutta noin 30 % samanaikaisesti otettuna, mikä on hyvä huomioida hoidossa (ks. Duodecim Terveysportti, Lääkeinteraktiot ja -haitat -tietokanta «https://www.terveysportti.fi/apps/interaktio/»1 (vaatii käyttöoikeuden)). Mikäli magnesiumin samanaikainen käyttö on tarpeen, magnesiumin ottamista tulee välttää 2 tuntia ennen gabapentiinin ottamista ja 2 tuntia sen jälkeen. Vakuuttavaa näyttöä magnesiumin tehosta RLS-potilaiden hoidossa ei ole «Marshall NS, Serinel Y, Killick R, ym. Magnesium s...»16.
Pregabaliinilla aloitusannos on 25–75 mg ja maksimikerta-annos 300 mg. Lääkkeet annostellaan iltaisin noin tunti ennen nukkumaanmenoa tai tarvittaessa aiemmin illalla, mikäli oireet niin vaativat tai halutaan annostella lääke kahdessa erässä. Gabapentinoidien kohdalla on hyvä muistaa, että ne saattavat lisätä myös hengityskatkoksia «Boyle J, Eriksson ME, Gribble L, ym. Randomized, p...»17, «Piovezan RD, Kase C, Moizinho R, ym. Gabapentin ac...»18, joten niitä on käytettävä harkiten potilailla, joilla on hoitamaton uniapnea.
Dipyridamoli on myös yksi lääkevaihtoehto (75–300 mg iltaisin noin tunti ennen nukkumaanmenoa), mutta tieteellinen näyttö tehosta on heikko ja tämä vastaa myös työryhmän käytännön kokemuksia.
Dopamiinireseptoriagonisteja (esimerkiksi pramipeksoli lyhyt- tai pitkävaikutteisena) ei suositella enää levottomien jalkojen ensisijaiseksi hoidoksi «Winkelman JW, Berkowski JA, DelRosso LM, ym. Treat...»13. Suosituksen taustalla on dopamiiniagonistien pitkäaikaiskäyttöön liittyvä augmentaatio (oireiden lisääntyminen lähtötasoa vaikeammaksi). Toimivaa dopamiinireseptoriagonistihoitoa ei ole kuitenkaan syytä vaihtaa tai keskeyttää, kunhan annokset pysyvät hyvin pieninä eikä vasteen ylläpitäminen vaadi annoksen nostamista.
Vaikeissa tai hoitoresistenteissä tapauksissa voidaan harkita tilapäistä opiaattilääkitystä esimerkiksi augmentaatiota aiheuttaneen dopaminergisen lääkityksen purkamisen yhteydessä «Niemi K, Tuisku K, Norrkniivilä A ym. Aivojen raud...»10, «Silber MH, Buchfuhrer MJ, Earley CJ, ym. The Manag...»15. Mahdollisen opiaattilääkityksen tarpeen arviointi kuuluu unilääketieteen asiantuntijoille ja erikoissairaanhoitoon.
Raskauden aikana levottomat jalat -oireyhtymä on 2–3 kertaa yleisempää kuin muussa väestössä ja oireet yleensä pahenevat raskauden loppua kohti. Raskauden aikana levottomista jaloista kärsivillä potilailla on todettu useammin verenpaineen nousua, pre-eklampsiaa, ennenaikaisia synnytyksiä ja keisarinleikkauksia. Raskauden aikana suositellaan ensisijaisesti lääkkeettömiä hoitoja. Mikäli ferritiini on alle 75 µg/l, suositellaan suun kautta otettavaa rautalisää C-vitamiiniin yhdistettynä imeytymisen parantamiseksi (tai vaihtoehtoisesti sukrosomiaalista rautaa). Vaikeimmissa tapauksissa, voidaan harkita rautainfuusiota paikallisesti sovittujen hoitokäytäntöjen mukaisesti tai erikoissairaanhoitoa konsultoiden. «Lepistö M, Lampio A, Polo P. Raskaus ja levottomat...»19, «Picchietti DL, Hensley JG, Bainbridge JL, ym. Cons...»20, «Paunio T, Partinen M, Saaresranta T, Stenberg T, (...»21.