Nukkumisen ja sen ongelmien ymmärtämiseksi uni voidaan hahmottaa myös osaksi vuorokausirytmiä «Rajaratnam SM, Arendt J. Health in a 24-h society....»1. Hypotalamuksen etuosan suprakiasmaattisen tumakkeen solut muodostavat elimistön sisäisen keskuskellon, joka luo ja ylläpitää elimistön vuorokausirytmit. Univaiheet, uni-valverytmi ja unihäiriöt vaikuttavat keskuskellon toimintaan, käyttäytymiseen ja mielialaan «Levi F, Schibler U. Circadian rhythms: mechanisms ...»2, «Zee PC, Manthena P. The brain's master circadian c...»3, «McClung CA. Circadian genes, rhythms and the biolo...»4.
Unen niin kutsuttu kaksiprosessimalli olettaa, että unen ajoittumisen ja rakenteen määrittelevät sekä hermoston sisäsyntyinen sirkadiaaninen (circa dies, noin vuorokausi) rytmi (prosessi C) että valvomisen kumuloima homeostaattinen unipaine (prosessi S). Mitä pitempään on valvottu, sitä suuremmaksi unipaine kasvaa, mikä nukahtamisen jälkeen ilmenee runsaana hidasaaltounena. Näistä kahdesta prosessista syntyy käyttäytymisen tasolla paljain silminkin nähtävä ilmiasu eli henkilön uni-valverytmi «Borbély AA. A two process model of sleep regulatio...»5, «Daan S, Beersma DG, Borbély AA. Timing of human sl...»6, «Kawato M, Fujita K, Suzuki R, ym. A three-oscillat...»7.
Jotta keskuskellon toiminta olisi täsmällistä, on sen saatava säännöllinen aikamerkki. Päivän ja yön vuorottelu on ihmiselle voimakas aikamerkki, jonka perusteella keskuskello voi päivittäin tahdistaa toimintansa. Muita aikamerkkejä keskuskellolle ovat muun muassa rutiininomaiset heräämisajat ja nukkumaanmenoajat. Keskuskellon koordinoimat elintoimintojen vaihtelut voivat kestää eri pituisia ajanhetkiä, esimerkiksi muutamista tunneista moniin vuosiin. Kun jakson pituus on noin 24 tuntia, kutsutaan vaihtelua vuorokausirytmiksi (taulukko «Sisäinen vuorokausi (ilmoitettu kellonaikana tunnit: minuutit)....»1). 30 vuotta täyttäneillä keskuskellon jakso on miehillä keskimäärin 24 tuntia 11 minuuttia ja naisilla 24 tuntia 5 minuuttia «Czeisler CA, Duffy JF, Shanahan TL, ym. Stability,...»9, «Duffy JF, Cain SW, Chang AM, ym. Sex difference in...»10.
Vuorokausirytmien vaihe ilmenee jatkumolla aamu-unisuudesta iltaunisuuteen eli kronotyyppinä (morningness-eveningness, chronotype). Tätä jatkumoa voi arvioida esimerkiksi uni-valvepäiväkirjasta (unipäiväkirja) tavanomaisen nukkumaanmenoajan ja heräämisajan avulla (taulukko «Jatkumo aamu-unisuudesta iltaunisuuteen uni-valvepäiväkirjan (unipäiväkirja) merkinnöistä arvioituna....»2).
| Vuorokausirytmi | Ikäryhmä | ||
|---|---|---|---|
| 21–30-vuotiaat | 64–74-vuotiaat | ||
| Ruumiinlämpö | Jakson vaihteluväli | 23:53–24:19 | 24:00–24:28 |
| Jakson keskiarvo (SD) | 24:10 (00:07) | 24:10 (00:09) | |
| Melatoniini | Jakson vaihteluväli | 23:51–24:23 | 24:01–24:30 |
| Jakson keskiarvo (SD) | 24:11 (00:08) | 24:13 (00:09) | |
| Rytmit yhteensä | Jakson vaihteluväli | 23:52–24:21 | 24:02–24:29 |
| Jakson keskiarvo (SD) | 24:11 (00:08) | 24:11 (00:08) | |
| Kronotyyppi | Nukahtamisen kellonaika | Heräämisen kellonaika |
|---|---|---|
| Ehdottomasti aamuihminen | 21.00–21.30 | 4.00–5.00 |
| Enemmän aamuihminen kuin iltaihminen | 21.30–22.45 | 5.00–6.30 |
| Ei enempää aamuihminen kuin iltaihminen | 22.45–0.45 | 6.30–8.30 |
| Enemmän iltaihminen kuin aamuihminen | 0.45–2.00 | 8.30–10.00 |
| Ehdottomasti iltaihminen | 2.00–3.00 | 10.00–11.30 |
Uni-valverytmin häiriöt
Vuorokausirytmiin liittyvissä (aikabiologisissa) unihäiriöissä eli uni-valverytmin häiriöissä keskeisiä oireita ovat unettomuus ja väsymys. Tämän takia nämä häiriöt on huomioitava unettomuushäiriön erotusdiagnostiikassa ja mahdollisen samanaikaissairastavuuden takia myös hoitosuunnitelmassa.
Unettomuusoireet ja erityisesti viivästynyt unijakso voivat esiintyä samanaikaisesti. Viivästynyt unijaksohäiriö aiheuttaa samanlaisia oireita kuin unettomuushäiriö: nukahtamisvaikeuksia ja haittaa sosiaalisilla, ammatillisilla tai muilla tärkeillä toiminnan alueilla. Unettomuushäiriötä sairastavista aikuispotilaista arviolta 7 %:lla on myös viivästynyt unijaksohäiriö «Weitzman ED, Czeisler CA, Coleman RM, ym. Delayed ...»11. Murrosiässä (16–17-vuotiaana) kahdella kolmesta ei ole unettomuushäiriötä, 31 %:lla on viivästynyt unijaksohäiriö ja 4 %:lla on unettomuushäiriö «Arnesen IB, Bjorvatn B, Pallesen S, ym. Insomnia i...»12. Viivästynyt unijaksohäiriö on tärkeä unettomuushäiriön erotusdiagnoosi etenkin nuorilla unettomuusoireista kärsivillä potilailla.
Viivästynyt unijaksohäiriö voidaan vastaanotolla erottaa unettomuushäiriöstä. Viivästyneessä unijaksohäiriössä potilaiden vakavatkin nukahtamisvaikeudet helpottavat, kun heille annetaan mahdollisuus nukkua niin pitkään kuin nukuttaa; sitä vastoin unettomuushäiriöissä potilailla ilmenee yhä nukahtamisvaikeuksia ja katkonaista yöunta, vaikka heille annettaisiin mahdollisuus nukkua niin pitkään kuin nukuttaa. Heräämisvaikeudet (unikitka) ja taipumus liikaunisuuteen arkipäivinä ovat viivästyneessä unijaksohäiriössä potilaille tyypillisiä; sitä vastoin unettomuushäiriössä potilaat nukkuvat harvoin myöhään aamuun tai aamupäivään asti. Viivästyneessä unijaksohäiriössä potilailla ilmenee usein uneliaisuutta; sitä vastoin unettomuushäiriössä, vaikka potilaat kärsivät väsymyksestä, heillä ilmenee nukahtamisvaikeuksia myös päivällä.
Viivästyneessä unijaksohäiriössä on usein samanlaisia unettomuusoireita ylläpitäviä kognitiivisia vääristymiä ja käyttäytymismalleja kuin unettomuushäiriössä «Richardson CE, Gradisar M, Barbero SC. Are cogniti...»13. Niiden kliininen arviointi on olennainen osa diagnostiikkaa, tarvittavan hoidon suunnittelua ja seurantaa myös viivästyneessä unijaksohäiriössä. Viivästynyttä unijaksohäiriötä on kahta muotoa: tyypin 1 häiriössä (delayed sleep-wake phase disorder, circadian type) viivästymä näkyy sekä uni-valverytmissä että vuorokausirytmissä (esim. melatoniinin yöaikaisen erityksen alkuhetki, dim light melatonin onset), tyypin 2 häiriössä (delayed sleep-wake phase disorder, noncircadian or motivated type) viivästymä näkyy uni-valverytmissä, mutta melatoniinin yöaikaisen erityksen alkuhetki on normaali.
Diagnostiset kriteerit
Uni-valverytmin häiriöitä luonnehtii se, että yksilön ja ympäristön aikataulut unen ja valvomisen suhteen käyvät eri tahtiin «Kim MJ, Lee JH, Duffy JF. Circadian Rhythm Sleep D...»14, «Hida A, Kitamura S, Mishima K. Pathophysiology and...»15. ICD-10:n mukaiset diagnostiset yleiskriteerit uni-valverytmin häiriöille on esitetty taulukossa «Uni-valverytmin häiriöiden diagnostiset yleiskriteerit (ICD-10)....»3ja tavallisimmat uni-valverytmin häiriöt taulukossa «Tavallisimmat uni-valverytmin häiriöt (ICD-10)....»4.
| Kriteeri (ICD-10) | Kuvaus |
|---|---|
| A | Uni-valverytmi poikkeaa sopivana pidetystä, niin sanotusta oikea-aikaisesta, uni-valverytmistä, jota yhteisön vaatimukset ja useimmat siihen kuuluvista noudattavat. |
| B | Esiintyy unettomuutta tavanomaiseen nukkumisaikaan tai liikaunisuutta tavanomaiseen valvomisaikaan lähes päivittäin vähintään kuukauden ajan tai toistuvasti tätä lyhyempiä aikoja. |
| C | Unen määrän, laadun ja ajoituksen epätyydyttävyys aiheuttaa kliinisesti merkittävää kärsimystä tai haittaa sosiaalisilla, ammatillisilla tai muilla tärkeillä toiminnan alueilla. |
| D | Syynä ei ole psykoaktiivisten aineiden käyttö tai lääkehoito. |
| Uni-valverytmin häiriö | Kuvaus | Koodi (ICD-10) |
|---|---|---|
| Viivästynyt | Viivästynyt unijakso eli myöhästyvän univaiheen oireyhtymä. Yöuni nukutaan hyvin myöhään, niin sanotusti väärään aikaan, eli esimerkiksi kello 3‒11. Tavallista murrosiässä, mutta myös murrosiän jälkeen etenkin talvisin. | G47.2 |
| Aikaistunut | Aikaistunut unijakso eli aikaistuvan univaiheen oireyhtymä. Aikaistuneessa unijaksossa yöuni nukutaan hyvin aikaisin, niin sanotusti väärään aikaan, eli esimerkiksi kello 18‒2. Tavallista vanhuusiässä. | G47.2 |
| Epäsäännöllinen | Unijakson ajoittuminen vuorokauteen vaihtelee huomattavasti ja jatkuvasti vuorokaudesta toiseen, esimerkiksi yhtenä päivänä kello 22‒6, seuraavana päivänä kello 20‒4 ja sitä seuraavana päivänä kello 24‒8. | G47.2 |
| Liukuva | Ei 24 tunnin mukainen uni-valverytmi. Nukkumaanmenoaika ja heräämisaika siirtyvät jatkuvasti. Liukuma on yleensä kellonajoissa eteenpäin eli myöhempään ajanhetkeen. Tavallista sokeilla, joilla verkkokalvolta keskuskelloon johtavat hermosäikeet ovat vaurioituneet. | G47.2 |
| Aikaerorasitus | Johtuu tavanomaisen nukkumisajan muutoksesta aikaerolennon jälkeen. | G47.2 |
| Vuorotyöunettomuus | Johtuu toistuvista, tavanomaiseen nukkumisaikaan ajoittuvista työvuoroista. | G47.2 |
| Kääntynyt vuorokausirytmi, yö-päivärytmi tai unirytmi | Johtuu esimerkiksi masennushäiriöstä, kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä tai psykoottistasoisen häiriön akuutista vaiheesta. | F51.2 |
| Muu | Esimerkiksi kaamosunettomuus, jossa tavanomainen yöuni katkeaa keskellä yötä 1‒3 tunnin mittaiseen valvomiseen. | G47.2 |