Onko lääkehoito tehokkaampi kuin unettomuuden kognitiivinen käyttäytymisterapia (CBT-I)?
Kliinisten tutkimusten ja meta-analyysien perusteella lääkehoito ei ole kokonaisuutena CBT-I:tä tehokkaampi, etenkään pitkäaikaistulosten osalta «Zhang Y, Ren R, Yang L, ym. Comparative efficacy a...»1, «Furukawa Y, Sakata M, Furukawa TA, ym. Initial tre...»2.
Verkostometa-analyysissa, jossa verrattiin psykoterapioita, unilääkkeitä ja niiden yhdistelmiä, CBT-I paransi unettomuuden vaikeusastetta (ISI) selvästi enemmän kuin pelkkä lääkehoito: hoidon jälkeinen standardoitu keskiarvoero ISI-pisteissä oli noin 0,8 standardipoikkeamaa CBT-I:n eduksi (SMD 0,83; 95 % luottamusväli 1,50–0,17) ja nukahtamisen jälkeinen hereilläoloaika (WASO) väheni noin puolen SD:n verran enemmän (SMD 0,47; 95 % luottamusväli 0,83–0,11). Lisäksi CBT-I lisäsi subjektiivista unen tehokkuutta (SE) enemmän kuin lääkehoito (SMD 0,49; 95 % luottamusväli 0,03–0,95) «Zhang Y, Ren R, Yang L, ym. Comparative efficacy a...»1.
Sama meta-analyysi osoitti seurantavaiheessa 1–12 kuukauden kohdalla CBT-I:n edun säilyvän tai vahvistuvan: 1–3 kuukauden seurannassa CBT-I-ryhmällä oli pitempi polysomnografinen kokonaisuniaika (TST, SMD 0,72; 95 % luottamusväli 0,32–1,12) ja parempi unen tehokkuus (PSG-SE SMD 1,20; 95 % luottamusväli 0,63–1,77) kuin lääkeryhmällä. 12 kuukauden tai pidemmissä seurannoissa CBT-I-hoitoa saaneet raportoivat lyhyemmän WASO-ajan kuin lääkehoitoa saaneiden ryhmä (SMD -0,74; 95 % luottamusväli -1,19 – -0,30) «Zhang Y, Ren R, Yang L, ym. Comparative efficacy a...»1.
Toisessa verkostometa-analyysissä, jossa selvitettiin hoitolinjavalintojen yhteyttä pitkäaikaiseen remissioon, CBT-I:llä aloitettu hoito johti arviolta 41 %:n remissio-osuuteen 3–12 kuukauden seurannassa, kun lääkehoitoon perustuneissa aloitusstrategioissa remissio saavutettiin noin 28 %:lla potilaista. Yhdistelmähoidolla aloittaneiden ryhmien arvioitu remissio-osuus oli 40 % eli hieman huonompi kuin CBT-I:llä hoidetuilla, mutta ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä «Furukawa Y, Sakata M, Furukawa TA, ym. Initial tre...»2. Pitkäaikaista remissiota tarkasteltaessa paras tulos saatiin CBT-I-hoidolla. Seuraavaksi paras tulos oli yhdistelmähoidolla. Remission saavuttaneiden osalta yhdistelmähoito oli lääkehoitoa tehokkaampi (OR 1,86; 95 % luottamusväli 1,11–3,09) ja vähensi WASO-aikaa noin 11 minuuttia enemmän kuin pelkkä lääkehoito (MD -11 minuuttia; 95 % luottamusväli -22 – -1) «Furukawa Y, Sakata M, Furukawa TA, ym. Initial tre...»2.
Samassa analyysissä CBT-I oli akuutissa vaiheessa remission saavuttaneiden potilaiden osuuden ja hoidon hyväksyttävyyden suhteen tehokkaampi kuin lääkehoito. Lääkehoitoon perustuvissa pitkäkestoisissa hoidoissa keskimääräinen keskeyttämisprosentti oli noin 39 %. CBT-I:llä aloitetuissa hoidoissa vastaava luku oli noin 21 % ja yhdistelmähoidossa 29 % «Furukawa Y, Sakata M, Furukawa TA, ym. Initial tre...»2.
Sekä yksittäisissä RCT-tutkimuksissa että meta-analyyseissä akuutti hoitovaste on ollut CBT-I:llä ja unilääkkeellä samaa suuruusluokkaa. Vaiheittaisessa satunnaistetussa tutkimuksessa käyttäytymisterapia (BT) ja tsolpideemi tuottivat 6 viikon jälkeen vasteen 45–50 %:lla ja remission noin 30–38 %:lla hoidetuista. Niiden keskinäinen ero ei ollut merkitsevä (OR remissiolle BT vs tsolpideemi 1,41; 95 % luottamusväli 0,75–2,65) «Morin CM, Edinger JD, Beaulieu-Bonneau S, ym. Effe...»3. Esimerkiksi Forman työtovereineen (2022) laatimassa verkostometa-analyysissä ISI-pisteiden lasku puolestaan oli CBT-I:llä hoidetuilla potilailla -4,3 (95 % uskottavuusväli -6,32–2,39) ja unilääkkeellä (estsopikloni) hoidetuilla potilailla -4,6 (95 % uskottavuusväli -9,86–0,71) «Forma F, Pratiwadi R, El-Moustaid F, ym. Network m...»4.
Toisin kuin lääkehoito, pitkäaikaisseurannat viittaavat siihen, että CBT-I:n vaikutus saattaa olla hyvinkin pitkäkestoinen. Ohjattuun tai itsenäiseen työkirjapohjaiseen CBT-I-hoitoon perustuneessa tutkimuksessa ISI-pisteet laskivat keskimäärin 18,3:sta 10,1:een akuutin hoidon jälkeen ja pysyivät tasolla 9,2 vuoden ja tasolla 10,7 kymmenen vuoden seurannassa. Unettomuusdiagnoosin kriteerit eivät täyttyneet 64 %:lla osallistujista vuoden ja 66 %:lla kymmenen vuoden kuluttua «Jernelöv S, Blom K, Hentati Isacsson N, ym. Very l...»5.
Yhteenvetona akuutissa vaiheessa CBT-I ja unilääkkeet ovat keskimäärin yhtä tehokkaita lievittämään unettomuusoireita lyhytaikaisessa hoidossa, mutta meta-analyysien ja pitkäaikaisseurannan perusteella CBT-I on pitkäkestoisessa hoidossa sekä oireiden lievittymisen että hoidon hyväksyttävyyden suhteen pelkää lääkehoitoa parempi vaihtoehto ja johtaa kestävämpään hoitotulokseen kuin yhdistelmähoito «Morin CM, Beaulieu-Bonneau S, Bélanger L, ym. Cogn...»6, «Zhang Y, Ren R, Yang L, ym. Comparative efficacy a...»1, «Furukawa Y, Sakata M, Furukawa TA, ym. Initial tre...»2, «Jernelöv S, Blom K, Hentati Isacsson N, ym. Very l...»5.
Onko lääkehoidon lisäämisestä CBT-I-hoitoon hyötyä vai haittaa?
Useat Morinin ryhmän tutkimukset osoittavat, että vaikka unilääkkeen lisääminen CBT-I:n rinnalle saattaa nopeuttaa alkuvaiheen unettomuusoireiden lievittymistä, mutta pitemmällä aikavälillä lääkehoidon lisäämisestä saattaa olla enemmän haittaa kuin hyötyä. On näyttöä myös siitä, että unilääkkeiden käyttäminen voi ylläpitää unettomuushäiriötä «Morin CM, Beaulieu-Bonneau S, Bélanger L, ym. Cogn...»6, «Morin CM, Beaulieu-Bonneau S, Ivers H, ym. Speed a...»7.
Satunnaistetussa tutkimuksessa, jossa verrattiin 6 viikon CBT-I:tä ja CBT-I:n ja tsolpideemin yhdistelmää, molemmat hoidot vähensivät univiivettä, hereilläoloaikaa ja lisäsivät unen tehokkuutta merkitsevästi. Yhdistelmähoito lisäsi kokonaisunenaikaa noin 15 minuuttia enemmän kuin CBT-I yksin (p = 0,04). Akuutin vaiheen jälkeen vasteen saaneiden potilaiden osuus oli CBT-I-ryhmässä 60 % ja yhdistelmäryhmässä 61 %. Remission saavutti CBT-I -ryhmässä 39 % ja yhdistelmähoitoryhmässä 44 % potilaista «Morin CM, Beaulieu-Bonneau S, Bélanger L, ym. Cogn...»6.
Samasta aineistosta tehdyssä analyysissä CBT-I + tsolpideemi -ryhmä saavutti ensimmäisellä hoitoviikolla selvästi paremman unen: WASO väheni keskimäärin 47,7 minuuttia vs 25,1 minuuttia, unen tehokkuus parani 15,1 prosenttiyksikköä vs 5,1 prosenttiyksikköä, ja subjektiivisesti koettu unen laatu oli parempi kuin pelkässä CBT-I-ryhmässä. Seitsemännen viikon loppuun mennessä erot tasoittuivat eikä ryhmien välillä ollut enää eroja keskeisissä uniparametreissa «Morin CM, Beaulieu-Bonneau S, Ivers H, ym. Speed a...»7.
Verkostometa-analyysissa yhdistelmähoito oli lääkehoitoa parempi useilla unimuuttujilla mitattuna: verrattuna pelkkään lääkitykseen yhdistelmä paransi subjektiivista SE:tä (SMD 0,66; 95 % luottamusväli 1,06–0,25) ja lyhensi sekä nukahtamisviivettä että WASO-aikaa (esimerkiksi WASO SMD 0,54; 95 % luottamusväli 0,23–0,84) ja paransi ISI-pisteitä (SMD 0,71; 95 % luottamusväli 0,12–1,30) «Zhang Y, Ren R, Yang L, ym. Comparative efficacy a...»1.
Morinin RCT:ssä pitkän aikavälin (6 kuukauden) remissioprosentti oli suurempi niillä potilailla, joilla alkuvaiheen yhdistelmähoidon jälkeen tsolpideemi asteittain lopetettiin ja CBT-I:tä jatkettiin, kuin niillä, joilla lääkettä jatkettiin tarpeen mukaan. Remissio oli 6 kuukauden seurannassa 67 % yhdistelmä + asteittainen lopetus -ryhmässä vs 41 % yhdistelmä + PRN -ryhmässä (p = 0,04) «Morin CM, Beaulieu-Bonneau S, Bélanger L, ym. Cogn...»6.
Samaan potilasaineistoon perustuvassa 12 ja 24 kuukauden seurannassa kaikki neljä hoitosekvenssiä (CBT-I yksin ja eri yhdistelmät tsolpideemin kanssa) ylläpitivät saavutettuja tuloksia, mutta yhdistelmähoito + asteittainen lopetus -ryhmässä WASO ja unen tehokkuus olivat pitkällä aikavälillä johdonmukaisesti hieman paremmat kuin muissa ryhmissä. Esimerkiksi 24 kuukauden kohdalla WASO oli keskimäärin 46,2 minuuttia yhdistelmähoito + lääkkeen lopetus asteittain -ryhmässä verrattuna 59,7–71,7 minuuttiin muissa ryhmissä ja unen tehokkuus 86,9 % vs 81,2–83,7 % «Beaulieu-Bonneau S, Ivers H, Guay B, ym. Long-Term...»8.
Vaiheittaisessa tutkimuksessa, jossa ensimmäisen vaiheen jälkeen ne, jotka eivät olleet saavuttaneet remissiota, saivat toisen hoidon, lisähoidon tuoma hyöty oli suurin niillä, jotka olivat aloittaneet käyttäytymisterapialla (BT). BT:stä tsolpideemiin tai kognitiiviseen terapiaan siirtyminen nosti vasteen saavuttaneiden osuuden noin 41–50 %:sta 63–68 %:iin (OR 2,1–2,5), kun taas tsolpideemillä aloittaneiden ryhmien lisähoidot toivat selvästi pienemmän lisähyödyn «Morin CM, Edinger JD, Beaulieu-Bonneau S, ym. Effe...»3.
Kliinisessä hoitoasetelmassa CBT-I:n lisääminen tavanomaisen lääkityksen rinnalle paransi unettomuusoireiden lisäksi elämänlaatua ja lisäsi unilääkkeiden lopettamista verrattuna pelkkään lääkitykseen. CBT-I + lääkitys -ryhmässä useampi potilas lopetti unilääkkeen käytön kokonaan kuin pelkässä lääkeryhmässä «Jan YW, Yang CM, Huang SH ym. Treatment effect of ...»9.
Hyvin pitkässä, 10 vuoden seurannassa CBT-I:tä saaneista noin kaksi kolmasosaa oli yhä remissiossa, ja retrospektiivisesti tarkasteltuna jatkuva unilääkkeiden käyttö liittyi yli viisinkertaiseen riskiin siihen, että DSM-5:n mukaan määritelty unettomuusdiagnoosi oli edelleen voimassa seurannassa «Jernelöv S, Blom K, Hentati Isacsson N, ym. Very l...»5.
Yhdistelmähoito lisää lääkehoitoon liittyvien haittojen potentiaalista riskiä (päiväväsymys, riippuvuus, kaatumiset ja muut somaattiset haitat) ilman selvää lisähyötyä verrattuna pelkkään CBT-I:hin, kun tarkastellaan pitkäaikaista remissiota ja uniparametreja «Zhang Y, Ren R, Yang L, ym. Comparative efficacy a...»1, «Furukawa Y, Sakata M, Furukawa TA, ym. Initial tre...»2.
Meta-analyysien mukaan hoidon hyväksyttävyys (kaikista syistä johtuvat keskeytykset) ei ole yhdistelmähoidossa merkittävästi parempi kuin CBT-I:ssä, mutta on parempi kuin pelkässä lääkityksessä «Zhang Y, Ren R, Yang L, ym. Comparative efficacy a...»1, «Furukawa Y, Sakata M, Furukawa TA, ym. Initial tre...»2.
Yhteenvetona unilääkkeen lisäämisen hyödyistä CBT-I:n rinnalle ei ole näyttöä. Se saattaa lyhyellä aikavälillä nopeuttaa oireiden lievittymistä ja hieman pidentää unta, mutta mitään tilastollisesti merkitsevää hyötyä ei unilääkkeen lisäämisetä ole voitu kiistatta osoittaa. Pitkällä aikavälillä sen sijaan CBT-I on yhdistelmähoitoa parempi. Toistaiseksi jatkuvasta tarvittaessa otettavan unilääkityksen hyödystä CBT-I:n rinnalla ei ole näyttöä.
Miten ja missä järjestyksessä lääkehoidon yhdistäminen CBT-I-hoitoon tulisi toteuttaa?
Sekä verkostometa-analyysit että RCT-tutkimukset tukevat mallia, jossa kroonisen unettomuuden ensisijaisena hoitona tulisi käyttää CBT-I:tä. Aloitus CBT-I:llä lisää pitkäaikaisen remission todennäköisyyttä verrattuna lääkehoidolla aloittamiseen, eikä yhdistelmähoidolla aloitus näytä parantavan lopputulosta verrattuna CBT-I-aloitukseen. Huonoin tulos saavutetaan, jos unilääkehoito aloitetaan ennen lääkkeettömiä hoitomenetelmiä «Zhang Y, Ren R, Yang L, ym. Comparative efficacy a...»1, «Furukawa Y, Sakata M, Furukawa TA, ym. Initial tre...»2.
Käytännössä tämä tarkoittaa sitä, että suurimmalle osalle potilaista tulisi tarjota CBT-I:tä monoterapiana ensimmäisenä hoitovaihtoehtona riippumatta siitä, toteutetaanko se kasvokkain, ryhmässä, internetin kautta tai digitaalisena. Eri toteutusmuodot ovat osoittautuneet keskenään varsin vertailukelpoisiksi «Forma F, Pratiwadi R, El-Moustaid F, ym. Network m...»4, «Jernelöv S, Blom K, Hentati Isacsson N, ym. Very l...»5.
Yhdistelmähoitoa voidaan harkita akuutissa vaiheessa tilanteissa, joissa unettomuusoireet ovat vaikea-asteisia ja myös potilaan päiväaikainen toimintakyky on huonontunut niin paljon, että nopea oireiden lievittäminen on kliinisesti tärkeää esimerkiksi riittämättömän unen aiheuttaman tapaturmariskin vuoksi. Unilääkityksen lisääminen CBT-I-hoitoon nopeuttaa oireiden lievenemistä, ja myös unen pituus näyttää olevan hieman pidempi yhdistelmähoidossa kuin CBT-I:ssä ilman unilääkitystä. Tämä mahdollinen lisähyöty kuitenkin häviää viimeistään 4–5 viikon kuluessa, joten pitkäaikaiseen unilääkitykseen jatkamiseen ei ole lähtökohtaisesti perusteita. Myös akuutissa vaiheessa on tutkimusten mukaan järkevintä aloittaa yhdistelmähoidolla (CBT-I + unilääkitys) lyhytaikaisesti siten, että sovitaan jo heti hoidon alussa unilääkityksen lopettamisesta CBT-I-hoidon aikana 2–6 viikon kuluessa yksilöllisen suunnitelman mukaan «Morin CM, Beaulieu-Bonneau S, Bélanger L, ym. Cogn...»6, «Morin CM, Beaulieu-Bonneau S, Ivers H, ym. Speed a...»7, «Morin CM, Buysse DJ. Management of Insomnia. N Eng...»10.
Aloitus pelkällä lääkehoidolla ja vasta myöhemmin siirtyminen CBT-I:hin ei ole suositeltavaa. Morinin ym. eri hoitomuotojen toteuttamisjärjestyksen vaikutuksia koskeneessa tutkimuksessa toisen vaiheen hoito lisäsi merkitsevästi vasteita vain niillä potilailla, jotka olivat aloittaneet käyttäytymisterapialla, ei niillä, jotka olivat aloittaneet tsolpideemilla «Morin CM, Edinger JD, Beaulieu-Bonneau S, ym. Effe...»3.
Potilaille, jotka ovat jo pitkään käyttäneet unilääkitystä, CBT-I kannattaa liittää olemassa olevaan hoitoon ja käyttää sitä lääkevähennyksen tukena. RCT-tutkimukset ja kliiniset seurantatutkimukset viittaavat siihen, että CBT-I:n ja hallitun lääkkeen alasajon yhdistelmä lisää todennäköisyyttä onnistuneeseen lääkkeettömyyteen ja parantaa subjektiivisia uniparametreja verrattuna pelkkään asteittaiseen lopetukseen «Morin CM, Beaulieu-Bonneau S, Bélanger L, ym. Cogn...»6, «Jan YW, Yang CM, Huang SH ym. Treatment effect of ...»9.
Tutkimusnäytön pohjalta hoidon looginen etenemisjärjestys voisi olla esimerkiksi seuraavanlainen:
1) Ensilinjan hoito: CBT-I yksinään, ellei ole erityistä syytä käyttää myös unta parantavaa lääkehoitoa.
2) Akuutin vaiheen vaikeassa unettomuudessa, johon liittyy merkittävä päiväaikaisen toimintakyvyn huononeminen: lyhytaikainen yhdistelmä (CBT-I + harkinnan mukaan unilääkkeen lyhytkestoinen määräaikainen käyttö) siten, että sovitaan jo heti hoidon alussa unilääkkeen lopettamisesta pahimpien unettomuusoireiden lieventyessä. CBT-I-hoitoa jatketaan.
3) Osittainen vaste CBT-I-hoitoon: harkitaan ensisijaisesti ei-lääkkeellistä lisähoitoa (stepped care -mallin seuraavaa hoitoporrasta) tai lyhytkestoista lääkehoitoa (ks. suosituksen taulukko «Unettomuus»1), «Morin CM, Edinger JD, Beaulieu-Bonneau S, ym. Effe...»3.
4) Pitkäaikainen ylläpitohoito: CBT-I-strategioiden ylläpito. Lääkehoidon perusteet ja mahdolliset ajoittaiset lääkkeidenkäyttöjaksot tulee harkita aina yksilöllisesti. Jatkuva tai usein toistuva unilääkkeiden lyhytaikainenkin käyttö näyttää ylläpitävän unettomuuden jatkumista ja heikentävän pitkän aikavälin ennustetta «Jernelöv S, Blom K, Hentati Isacsson N, ym. Very l...»5.