Unettomuuden kognitiivisen käyttäytymisterapian (CBT-I) porrastetun hoidon malli ja koulutuksen tasot terveydenhuollon ammattilaisille

Sekä Euroopassa että Yhdysvalloissa hoitosuositukset suosittelevat pitkäkestoisen unettomuushäiriön ensisijaiseksi hoitomuodoksi unettomuuden kognitiivista käyttäytymisterapiaa (cognitive behavioural therapy for insomnia, CBT-I), jossa hoito kohdistuu unettomuutta ylläpitäviin tekijöihin «Riemann D, Espie CA, Altena E, ym. The European In...»1, «Morin CM, Inoue Y, Kushida C, ym. Endorsement of E...»2, «Järnefelt H, Hublin C (toim.). Työikäisten unettom...»3, «Riemann D, Perlis ML. The treatments of chronic in...»4 CBT-I koostuu kognitiivisista ja käyttäytymisterapeuttisista (kognitiivis-behavioraalisista) menetelmistä, rentoutusharjoituksista, unen huollosta ja psykoedukaatiosta «Palveluvalikoimaneuvosto. Suositus unettomuushäiri...»5. Tutkimusten mukaan CBT-I on tehokkain unettomuuden hoitomuoto ja lääkehoito toissijainen hoitomuoto «Riemann D, Espie CA, Altena E, ym. The European In...»1.

Suosituksista ja tutkimuksista huolimatta CBT-I-hoitoa ei käytetä tarpeeseen nähden riittävästi ja terveydenhuollon ammattilaisten saama CBT-I-koulutus on puutteellista ja vaatisi standardointia «Riemann D, Espie CA, Altena E, ym. The European In...»1, «Baglioni C, Altena E, Bjorvatn B, ym. The European...»6. Tilanteen parantamiseksi Euroopan unitutkimusseura (European Sleep Research Society, ESRS) ja European Insomnia Network (EIN) perustivat vuonna 2018 CBT-I-akatemian, jonka tavoitteena on luoda Euroopan laajuisia yhtenäisiä standardeja CBT-I-koulutuksille ja -kouluttajille sekä parantaa korkealaatuisen CBT-I:n saatavuutta Euroopassa seuraavien 10 vuoden aikana. Lisäksi CBT-I-akatemian tavoitteena on, että tutkimustieto CBT-I:stä ja sen vaikutuksista erityisryhmiin, kuten lapsiin, nuoriin, raskaana oleviin, vaihdevuosi-ikäisiin ja ikääntyneisiin, lisääntyisi «Baglioni C, Altena E, Bjorvatn B, ym. The European...»6.

Suomen Unitutkimusseura ry:n (SUS) koulutusjärjestelmä

CBT-I-hoito ei toteudu täysimääräisenä myöskään suomalaisessa perusterveydenhuollossa. Suomessa on esimerkiksi suuria alueellisia eroja CBT-I-hoidon saatavuudessa, saavutettavuudessa ja laadussa «Palveluvalikoimaneuvosto. Suositus unettomuushäiri...»5. Erot CBT-I-hoidon saatavuudessa ja laadussa voivat johtua siitä, että CBT-I-koulutuksen käyneitä terveydenhuollon ammattilaisia on Suomessa vähän «Järnefelt H. Psykologiset hoitomuodot tehoavat une...»7.

Standardisoidun CBT-I-hoidon varmistamiseksi SUS:n CBT-I-koulutustoimikunta on kehittänyt vuodesta 2022 lähtien standardeja ja suosituksia koulutus- ja pätevöitymisjärjestelmästä, joka vahvistaisi terveydenhuollon ammattilaisten kouluttautumista unettomuuden hoidon eri vaativuustasoilla «Suomen unitutkimusseura ry:n CBT-I koulutustoimiku...»8. Järjestelmässä eri vaatimustasoja on kolme ja ne vastaavat Euroopan unitutkimusseuran suositusta. Vaatimustasot vastaavat unettomuuden hoidon porrasmallin mukaisen hoidon toteutuksen tarpeisiin.

Seuraavaksi on ensin kuvattu CBT-I-koulutustoimikunnan suosittelema unettomuuden lääkkeettömän hoidon kolmiportainen malli ja sen jälkeen terveydenhuollon ammattilaisten hoidon antamisen pätevöitymismalli.

Kolmiportainen CBT-I:n malli terveydenhuollossa

Unettomuuden hoito suositellaan toteutettavaksi niin sanotun porrastetun mallin (stepped-care model) ja tarpeen mukaisen hoitomallin (stratified care model) mukaisesti. Porrasmallissa unettomuuden hoito porrastetaan kolmeen tasoon: 1) perustason hoito (lyhytkestoinen CBT-I tai unen huollon ohjaus), 2) manualisoitu CBT-I-hoito ja 3) yksilöllisesti räätälöity lääkkeetön hoito «Suomen unitutkimusseura ry:n CBT-I koulutustoimiku...»8. Tarpeen mukaisen hoitomallin mukaisesti on suositeltavaa aloittaa hoito portaalta, joka vastaa potilaan yksilöllisiä tarpeita.

1. 1. Perustason hoito (lyhytkestoinen CBT-I tai unen huollon ohjaus):
   • Perustason hoitoa tarjotaan potilaille, joilla on lyhytkestoinen (alle 3 kuukautta kestänyt) unettomuushäiriö tai lieviä unettomuusoireita. Perustason hoito sisältää tyypillisesti 1–3 lyhytinterventiokäyntiä tai ohjattua digitaalista itsehoitoa tai unettomuuden itsehoito-ohjelmiin tai -oppaisiin tutustumista. Perustason hoito koostuu tyypillisesti psykoedukaatiosta ja unen huollon ohjauksesta sekä käyttäytymisterapeuttisista unettomuuden hoitomenetelmistä.
   • Hoitoon kuuluu myös hoitovasteen arviointi noin 4–6 viikon kuluttua hoidon päättymisestä.
   • Hoidon antajan pätevyys: terveydenhuollon ammattilainen, jolla on uniohjaaja (SUS) -pätevyys tai vastaavat tiedot ja taidot.

1. 2. Manualisoitu CBT-I-hoito:
   • Manualisoitua CBT-I-hoitoa tarjotaan potilaille, joilla on pitkäkestoinen (yli 3 kuukautta kestänyt) unettomuushäiriö. Manualisoitu CBT-I-hoito sisältää yleensä 4–6 tapaamista, ja siinä käytetään vähintään yhtä käyttäytymisterapeuttista ja yhtä kognitiivista unettomuuden hoitomenetelmää. Hoitokokonaisuus voidaan toteuttaa ryhmä- tai yksilöhoitona ja se voidaan järjestää joko lähihoitona, etäyhteyksin tai nettiterapiana.
   • Hoitoon kuuluu myös hoitovasteen arviointi noin 4–6 viikon kuluttua hoidon päättymisestä.
   • Hoidon antajan pätevyys: edistyneen tason CBT-I-unettomuusterapeutti (SUS) -pätevyys tai vastaavat tiedot ja taidot.

1. 3. Yksilöllisesti räätälöity hoito:
   • Jos manualisoitu CBT-I-hoito ei paranna potilaan unettomuutta riittävästi tai potilaalla on samanaikaisesti jokin muu unettomuushäiriön hoitoon merkittävästi vaikuttava sairaus, kuten masennus tai uniapnea, potilaalle tarjotaan yksilöllistettyä, potilaan erityistarpeet ja yksilölliset unettomuushäiriön taustatekijät huomioivaa CBT-I-hoitoa ja muuta lääkkeetöntä hoitoa. On tärkeää huomioida, että tämän portaan mukainen hoito ei kohdistu komorbideihin sairauksiin vaan unettomuushäiriöön, vaikka unettomuushäiriön parantuessa hoidolla voi olla myönteisiä vaikutuksia myös muihin sairauksiin.
   • Hoidon pituus riippuu potilaan yksilöllisistä tarpeista. Jos potilas ei saa hoidosta vastetta, voi olla syytä arvioida unihäiriön taustatekijät uudelleen.
   • Hoitoon kuuluu myös hoitovasteen arviointi noin 4–6 viikon kuluttua hoidon päättymisestä.
   • Hoidon antajan pätevyys: asiantuntijatason CBT-I-unettomuusterapeutin SUS-pätevyys tai vastaavat muut tiedot ja taidot (esim. psykoterapeuttikoulutus, johon on sisältynyt riittävästi CBT-I-koulutusta).

Kaikilla porrasmallin tasoilla on huomioitava, että mikäli unettomuus on voimakasoireinen, toimintakykyä uhkaava tai lääkkeettömät hoidot eivät auta riittävästi, unettomuuden hoito saattaa edellyttää myös lääkehoitoa «Suomen unitutkimusseura ry (SUS). CBT-I koulutukse...»9. Lääkärin tulee arvioida potilaan kliinisen tilanteen ja voinnin perusteella, onko lääkehoito tarpeellista. On myös tärkeää huomioida, että unettomuuden lääkehoito ei ole unettomuuden lääkkeettömälle hoidolle vaihtoehtoinen tai vastakkainen hoitomuoto – hyvään lääkehoidon käytänteeseen kuuluu aina myös lääkkeetön hoito «Riemann D, Espie CA, Altena E, ym. The European In...»1, «Suomen unitutkimusseura ry (SUS). CBT-I koulutukse...»9.

Uniohjaajan ja CBT-I-unettomuusterapeutin koulutuksen ja pätevöitymisen tasot terveydenhuollon ammattilaisille

1. 1. Perustaso – uniohjaaja (SUS) -koulutus:
   • Koulutuksen voi suorittaa terveydenhuollon ammattilainen. Perustason uniohjaajan koulutus antaa pätevyyden toteuttaa 1–3 käyntiä sisältävän unettomuuden hoitointervention esimerkiksi työ- tai perusterveydenhuollossa.
   • Koulutus sisältää tietoa unen ja nukkumisen säätelystä, yleisimpien unihäiriöiden tunnistamisesta ja hoidosta, unettomuuden lääkkeettömän hoidon perusteista ja taustatekijöistä sekä unettomuuden arviointi- ja hoitomenetelmistä. Koulutuksessa opitaan antamaan unen huollon ohjausta ja käyttämään rentoutumismenetelmiä unettomuuden hoidossa. Lisäksi koulutukseen kuuluu perustietoa vuoteessaolon rajoittamisesta, uniärsykehallinnasta sekä unettomuuden kognitiivisista hoitomenetelmistä.

1. 2. Edistynyt taso – edistyneen tason CBT-I-unettomuusterapeutti (SUS) -koulutus:
   • Koulutuksen voi suorittaa sosiaali- tai terveydenhuollon ammattilainen, jolla on soveltuva, vähintään AMK-tasoinen koulutus ja joka hoitaa työssään unihäiriöistä kärsiviä potilaita. Edistyneen tason koulutus antaa pätevyyden toteuttaa noin 4–6 tapaamiskerran hoitokokonaisuuden, jossa hoito toteutetaan manualisoituja CBT-I-menetelmiä käyttäen.
   • Koulutus perustuu uniohjaajan koulutuksen sisältöihin, joita syvennetään ja harjoitellaan käytännössä yksittäisten potilaiden tai ryhmien kanssa. Työnohjaus toteutetaan manuaaliin pohjautuen 4–6 käyntikerran aikana ja koulutuksessa tuetaan opiskelijan kehittymistä työnohjauksellisilla menetelmillä. Työnohjattava kirjoittaa kuvauksen yhdestä toteuttamastaan CBT-I-hoidon prosessista.

1. 3. Asiantuntijataso – asiantuntijatason CBT-I-unettomuusterapeutti (SUS) -koulutus:
   • Pätevyyttä voi hakea henkilö, joka on toiminut vähintään kaksi vuotta edistyneen tason CBT-I-unettomuusterapeuttina (SUS) ja jolla on laajempaa kokemusta unihäiriöiden ja erityisryhmien hoidosta, tai vaihtoehtoisesti psykoterapeutti, jolla on riittävä koulutus unihäiriöistä ja niiden hoidosta. Asiantuntijatason CBT-I-unettomuusterapeutin pätevyys antaa edellytykset hoitaa potilaita, joilla on vaikeahoitoinen unettomuushäiriö tai sen kanssa samanaikaisesti muita unihäiriöitä tai psykiatrisia tai somaattisia sairauksia, joiden vuoksi on perusteltu tarve merkittävästi räätälöidä CBT-I-hoitoa.
   • Asiantuntijatason CBT-I-unettomuusterapeutin pätevyys antaa valmiudet kouluttaa ja työnohjata 1. ja 2. portaan pätevyyksien koulutuksissa.
   • Asiantuntijatason pätevyyden edellytyksenä ovat syventävät tiedot ja taidot unihäiriöiden ja erityisryhmien hoidosta. Tämä tarkoittaa osallistumista vähintään kuuteen kokopäiväiseen unilääketieteelliseen koulutukseen (kansalliset, kansainväliset, paikalliset, alueelliset), kahta sertifioitua CBT-I-koulutuskokonaisuutta tai muita toimikunnan arvioitavaksi lähetettäviä opintoja (yhden CBT-I-koulutuksista tulee olla suoritettu osana CBT-I-unettomuusterapeuttisertifikaattia) sekä työnohjausta ja dokumentointia vähintään kolmesta unettomuushäiriöpotilaan hoitokokonaisuudesta, joka on vaatinut CBT-I:n räätälöimistä potilaskohtaisesti. Hoitokokonaisuudet voivat olla joko ryhmä- tai yksilöhoitoa.

Lisätietoa koulutusten ja sertifikaattien sisällöistä: «https://www.sus.fi/tutkimusalueet/kliininen-unilaaketiede/cbt-i-patevyysehdot-ja-hakeminen/»1