Lomakkeen tarkoituksena on helpottaa erityisesti iäkkään henkilön hoitotuen tarpeen määrittämisessä olennaisten toimintakykyä ja avun tarvetta kuvaavien esitietojen keräämistä. Lomakkeen voi täyttää hoitotuen hakijan tunteva ammattihenkilö, kotipalvelutyöntekijä, omainen tai hakija itse. Ammattihenkilön tulee aina varmistaa, että lomakkeella annetut vastaukset kuvaavat henkilön avun tarvetta oikein. Lomake tuottaa tiivistelmän, joka voidaan leikata ja liimata C-lausuntolomakkeelle ja merkinnäksi potilaskertomukseen.
Linkki lomakkeeseen «https://forms.ebmedscloud.org/questionnaire/c-esitieto»1