Primaarisen hyperparatyreoosin ja hyperkalsemian selvittely ja hoito

Jos plasman Ca (P-Ca) tai ionisoitu Ca (P- tai S-Ca-ion) on koholla

• Lopetetaan mahdollisesti käytössä oleva tiatsidi- tai kalkkilääkitys (D-vitamiini saa jatkua, ainakin kohtuullisella annoksella eli 20–50 mikrog vuorokaudessa) ja otetaan parathormoni Ca-ion ja fP-PTH sekä P-krea n. 1 kk:n kuluttua.

Jos Ca-ion ja PTH ovat koholla, on kyseessä PTH:sta riippuvainen hyperkalsemia

• Yleisin syy on sporadinen primaarinen hyperparatyreoosi.
• Muut syyt:
  • tertiaarinen hyperparatyreoosi merkittävän munuaisten vajaatoiminnan yhteydessä,
  • MEN-1 tai 2-oireyhtymään liittyvä primaarinen hyperparatyreoosi,
  • familiaalinen hypokalsiurinen hyperkalsemia,
  • litiumhoitoon liittyvä hyperkalsemia tai primaarinen hyperparatyreoosi
• Lisätutkimukset: P-Afos, fP-Pi, dU-Ca, S-D-25
• Jos kyseessä on lievä primaarinen hyperparatyreoosi ja anamneesin ja edellä olevien tutkimusten perusteella ei ole aihetta lähettää erikoissairaanhoitoon, tehdään vielä luustontiheysmittaus
• Seuranta perusterveydenhuollossa:
  • Jos ei ole aihetta lähettää erikoissairaanhoitoon, seurataan P-Ca tai Ca-ion ja P-Krea 6–12 kuukauden välein.
  • Mahdollinen osteoporoosi hoidetaan (bisfosfonaatti- tai denosumabilääkitys ja D-vitamiini); jos on merkittävä osteoporoosi (osteoporoottinen murtuma, tai T-score ≤-2.5 alle 75 vuotiailla ja -3 yli 75 vuotiailla), lähetetään erikoissairaanhoitoon.
• Lähete erikoissairaanhoitoon: jos todetaan mikä tahansa alla olevista
  • Selvä hyperkalsemia toistettujen määritysten mukaan
    • jos ikä on yli 75-v, Ca-ion ≥ 1.50 mmol/l
    • jos ikä on alle 75-v, Ca-ion ≥ 1.4 mmol/l
    • jos ikä alle 50-v, Ca-ion > 1.30 mmol/l (leikkausta harkitaan lievässäkin primaarisessa hyperparatyreoosissa, jos ikä on alle 50 v.)
  • Huomattava hyperkalsiuria (dU-Ca yli 10 mmol/vrk)
  • Munuaiskivet
  • Osteoporoottinen murtuma tai selvä osteoporoosi (T-score ≤-3, jos ikä on yli 75-v, T-score ≤-2,5 jos ikä on alle 75-v) lannerangassa tai reisiluun kaulassa
  • Munuaisten vajaatoiminta, GFReEPI (= CKDEPI) laskenut yli 30 % iänmukaisesta viitearvosta
  • Selvä primaarinen hyperparatyreoosi ja nopeasti (1–2 vuodessa) kehittyneet tai pahentuneet neuropsykologiset oireet ilman muuta syytä
  • Raskautta suunnitteleva naispotilas
  • Pitkäaikainen kortisonihoito (Prednisolon yli 5 mg päivässä tai vastaava annos toista valmistetta)

Jos P-Ca-ion on normaali ja PTH on koholla, voi olla sekundaarinen hyperparatyreoosi

(Yleensä ei suositella, että PTH tarkistetaan perusterveydenhuollossa, jos P-Ca-ion on normaali.)

• D-vitamiinin puutos
• Krooninen munuaisten vajaatoiminta
• Kalsiumin imeytymishäiriö (keliakia, lihavuusleikkaus, eksokriininen haimasairaus (rasvan malabsorptio))
• Idiopaattinen hyperkalsiuria ja loop-diureetit (furosemidi)
• Bisfosfonaattihoito (erityisesti iv-tsoledronihappo), denosumabihoito
• Normokalseeminen primaarinen hyperparatyreoosi (P-Ca tai Ca-ion on silloin yleensä lähellä viitealueen yläraja; normokalseeminen primaarinen hyperparatyreoosi on todennäköinen, jos yläolevia tiloja ei todeta)

• Lisätutkimukset: P-Krea, fP-Pi, S-D-25
  • Jos S-D-25 on alle 60 nmol/l, aloitetaan D-vitamiini 20–50 mikrog/pv, tavoitteena S-D-25 60–100 nmol/l

• Seuranta: P-Ca tai Ca-ion kerran vuodessa, fP-PTH ainoastaan, jos P-Ca tai Ca-ion nousee yli tai laskee alle viitealueen.

• Lähete erikoissairaanhoitoon:
  • Jos seurannassa kehittyy primaarinen hyperparatyreoosi, joka täyttää primaarisen hyperparatyreoosin erikoissairaanhoidon lähetekiriteerit (kts. kohta «»1)
  • Jos seurannassa kehittyy hypokalsemia riittävästä S-D-25-tasosta huolimatta.
  • Jos on merkittävä hyperkalsiuria (dU-Ca yli 10) tai munuaiskivet

Primaarisen hyperparatreoosin hoito erikoissairaanhoidossa

Primaarisen hyperparatyreoosin lisäselvittely ja leikkausaiheiden arviointi ovat pääsääntöisesti selkeät. Vain jotkin yksityiskohdat käydään läpi tässä.

• Geneettisten selvittelyjen aiheet
  • Suvussa perinnöllinen oireyhtymä
  • Ikä < 30–35 v.
  • Enemmän kuin yksi poikkeava lisäkilpirauhanen kuvantamisessa tai leikkauksessa
  • Primaarisen hyperparatyreoosin jatkaminen tai uusiminen onnistuneen lisääkilpirauhasadenooman tai hyperplaastisen lisäkilpirauhasen poiston jälkeen
    • Olettaen, että litium ei ole käytössä eikä ole tertiaarinen hyperparatyreoosi
  • Atyyppinen lisäkilpirauhanen tai lisäkilpirauhassyöpä PAD:ssa
  • Familiaalisen hypokalsiurisen hyperkalsemian epäily
• Ennen mahdollista leikkaushoitoa poissuljetaan familiaalinen hypokalsiurinen hyperkalsemia.
  • Kun tarkistetaan dU-Ca ESH:ssa ensimmäisen kerran, tarkistetaan samalla dU-Krea, P-Ca ja Krea. Jos dU-Ca on <4.5 mmol), lasketaan kalsiumin poistuma. Jos Ca/Krea-poistuma on >0.01, tehdään FHH-geenitutkimus. Jos dU-Ca on < 3 ja poistuma on 0.01–0.02, kannattaa myös harkita FHH-geenitutkimusta, jos PTH ja Ca-ion ovat vain lievästi koholla.
• Leikkaushoidon jälkeen D-vitamiini jatkuu, yleensä 20–50 mikrog päivässä.
• Varataan kokeiden (Krea ja Ca-ion tai P-Ca) tarkistus kirjevastauksella 1–2 kk leikkauksen jälkeen. Jos kalkki ja D-vitamiini on aloitettu leikkauksen jälkeen, kokeet tarkistetaan soittoajalla, jolloin sovitaan kalkkilääkityksen vähentämisestä tai lopettamisesta ja D-vitamiinin jatkamisesta. Tarkistetaan myös PAD-vastaus.
• Jos ei ole aihetta tarkistaa kokeet aikaisemmin, arvioidaan primaarisen hyperparatyreoosin leikkaushoidon onnistuminen 6 kuukauden päästä leikkauksesta.
  • Tarkistetaan Krea, Ca-ion, PTH, S-D25. Lisäksi dU-Ca, jos se oli koholla ennen leikkausta
  • Jos leikkauksessa poistettiin yksittäinen lisäkilpirauhasadenooma ja PTH sekä Ca-ion ovat normaalit, rutiinimainen kalkkiarvojen seuranta ei tarvita.
  • Jos Ca-ion on normaali, mutta PTH on koholla, seuranta siirtyy pääsääntöisesti PTH:oon, jossa seuranta yleensä kerran vuodessa (Krea, P-Ca tai Ca-ion), ja lisäksi ohjeistus, milloin uusi lähete ESH:oon.
  • Jos on todettu osteoporoosi ennen leikkausta, suunnitellaan sen seuranta ja hoito joko endokrinologian pkl:lla tai PTH:ssa.

Jos Ca-ion tai P-Ca on koholla ja fP-PTH on matala, on kyseessä PTH:sta riippumaton hyperkalsemia

• Syöpään liittyvä hyperkalsemia
• Sarkoidoosi ja muut granulomatoottiset sairaudet
• Endokrinopatiat (tyreotoksikoosi, lisämunuaisten vajaatoiminta, feokromosytooma)
• Immobilisaatio
• Maito-emässyndrooma
• D-vitamiini- tai A-vitamiinimyrkytys
• Munuaisten akuutti vajaatoiminta

• Lisätutkimukset: pvk, La, Krea, K, Na, alat, afos, S-D-25, TSH, T4V, U-solut, PSA (miehillä), thorax-rtg

• Lähete erikoissairaanhoitoon:
  • Aina, paitsi jos potilas ei selvästi kuulu aktiiviseen hoitoon tai hyperkalsemian syy on jo tiedossa ja hoitolinjat ovat selvät (tarvittaessa puhelinkonsultaatio).
  • Päivystyslähete jos on vaikea hyperkalsemia tai hyperkalseeminen kriisi (P-Ca yli 3.2–3.3 tai Ca-ion >1.75), tai jos potilaan yleistila on laskenut, potilas on dehydroitunut tai on munuaisten akuutti vajaatoiminta.
  • Muuten kiireellinen lähete R1.

Työryhmä

• Laatija: Laaksonen David
• Vastuuhlö: Laaksonen David
• Hyväksyjä: Rintamäki Reeta