Neuropatia, ääreishermojen sairaus, on diabeteksen lisäsairauksista hankalin sekä diagnostiikan että hoidon kannalta. Siihen liittyy runsaasti elämänlaatua huonontavia oireita ja ennen kaikkea se altistaa jalkahaavaumille, jotka lisäävät alaraaja-amputaation vaaraa. Keskeinen tekijä neuropatian ehkäisemisessä on diabeteksen hyvä hoitotasapaino. Kohonneen verensokeritason tehokas alentaminen ehkäisee neuropatiaa ja hidastaa sen etenemistä. Neuropatian toteaminen on tärkeää, vaikka taudin syntyyn vaikuttavaa hoitoa ei veren glukoosipitoisuuden vähentämisen lisäksi tunneta. Oireenmukainen hoito ja fysioterapia tarjoavat kuitenkin mahdollisuuksia potilaiden auttamiseksi.
Suomen Diabetesliiton asettama hoitosuositustyöryhmä on julkaissut hiljattain laajan katsauksen diabeettisesta neuropatiasta. Koska neuropatia ilmenee niin monin eri tavoin, useimmat lääkärit joutuvat sen kanssa tekemisiin erikoisalasta riippumatta. Siksi esitämme kahdessa artikkelissa kyseisen suosituksen keskeiset periaatteet. Tässä ensimmäisessä osassa käsitellään pääasiassa perifeeristä diabeettista neuropatiaa ja myöhemmin julkaistavassa toisessa osassa autonomista diabeettista neuropatiaa.
Diabeteksesta johtuvalle hermoston toiminnan heikkenemiselle on useita määritelmiä, joista ehkä selkein ja yksinkertaisin on seuraava: diabeettinen neuropatia on tila, jossa oireet ja/tai löydökset viittaavat ääreishermoston tai autonomisen hermoston toimintahäiriöön diabeetikolla, kun muut aiheuttavat tekijät on suljettu pois.
Diabeettisen neuropatian esiintyvyys riippuu tutkittavasta kohdejoukosta ja käytetyistä diagnostisista kriteereistä. Esiintyvyys on yhteydessä ikään, diabeteksen kestoon, mikrovaskulaarisiin komplikaatioihin ja huonoon glukoositasapainoon¿täten esiintyvyysluvut diabeetikoilla ovat hyvin vaihtelevia, viidestä prosentista aina sataan prosenttiin asti.
Suomalaisessa tutkimuksessa todettiin perifeeristä neuropatiaa (oireet ja/tai neurofysiologiset poikkeavuudet) diabeteksen toteamisen aikaan kahdeksalla prosentilla tyypin 2 diabeetikoista. Kymmenen vuoden kuluttua taudin toteamisesta perifeerisen diabeettisen neuropatian esiintyvyys samoin kriteerein oli 42 prosenttia.
Diabeettisen neuropatian syntymekanismi on epäselvä. Metaboliset tekijät vaikuttanevat varhaisvaiheessa ja verenkiertoon liittyvät tekijät myöhemmin. Fokaalisten (tietylle alueelle rajoittuvien) neuropatioiden kehittymisessä verenkiertohäiriö ja/tai pinnetila lienee keskeinen. Koeolosuhteissa on todettu, että neuropatiaan liittyvässä metabolisessa häiriössä veren suurentunut glukoosipitoisuus aiheuttaa sorbitolin kertymisen, myoinositolien puutteen, heikentyneen Na-K-ATPaasi-aktiivisuuden sekä solunsisäisen natriumpitoisuuden suurenemisen.
Diabeettinen neuropatia voidaan luokitella usealla eri tavalla. Luokitus voi pohjautua kliiniseen oireistoon (kuva 1) tai komplikaation vaikeusasteeseen (taulukko 1).
Perifeerisen diabeettisen neuropatian kliiniset ilmenemismuodot voidaan jakaa symmetrisiin ja toisaalta fokaalisiin tai multifokaalisiin. Yleisin diabeettisen neuropatian kliininen ilmenemismuoto on symmetrinen sensomotorinen neuropatia, joka vaurioittaa ääreishermostoja sukka-hansikastyyppisesti (taulukko 2). Yli puolella diabeetikoista on havaittavissa tämäntyyppinen vaurio, kun tauti on kestänyt yli 15 vuotta. Autonominen neuropatia liittyy usein tähän, mutta ei välttämättä. Selektiivisessä pienten säikeiden neuropatiassa kipuoireet voivat korostua, mutta tavanomaiset kliiniset löydökset ja elektrofysiologisten tutkimusten tulokset ovat normaalit.
Harvinaisempia ilmenemismuotoja ovat diabeettinen amyotrofia, lihasten surkastuminen (synonyymejä proksimaalinen diabeettinen neuropatia, femoraalinen neuropatia tai diabeettinen lumbosakraalinen radikulopleksusneuropatia). Diabeettista amyotrofiaa esiintyy useimmiten iäkkäillä henkilöillä, joiden tyypin 2 diabetes on vasta todettu tai tyypin 2 diabeetikoilla, joiden hoitotasapaino on huono. Taudin alku on yleensä melko äkillinen. Kliinistä kuvaa hallitsevat voimakkaat motoriset oireet alaraajojen proksimaalisissa lihaksissa ja yölliset kivut, mutta tuntopuutokset ovat vähäiset. Tilanne korjaantuu yleensä itsestään, mutta erotusdiagnostiikka voi olla vaikea. Samoin harvinaisempien diabeettisten mononeuropatioiden erotusdiagnostiikka voi joskus olla ongelmallista. Diabeettinen neuropatia yhdessä diabeettisten sidekudosmuutosten kanssa altistaa erilaisille pinneoireyhtymille, joista tavallisin on rannekanavan oireyhtymä. Diabeetikoiden pinneoireyhtymien hoitolinjat eivät poikkea muiden hoidosta. Termi insuliinineuriitti viittaa akuuttiin kivuliaaseen sensoriseen palautuvaan neuropatiaan, joka kehittyy huonon hoitotasapainon nopean korjaamisen jälkeen. Insuliinilla sinänsä ei ole vaurion kanssa tekemistä.
Komplikaation vaikeusasteen mukainen perifeerisen diabeettisen neuropatian luokittelu on esitetty taulukossa 1. Perifeerinen neuropatia alkaa yleensä yleistyneenä, oireettomana ääreishermojen toimintahäiriönä. Tavallisimpia varhaisia diabeettisen neuropatian merkkejä ovat muutokset hermojohtonopeuksissa ja hermon värähdyslaajuudessa eli amplitudissa tai autonomisen hermoston toimintahäiriöstä kertova vähentynyt sydämen sykevaihtelu syväänhengitystestissä tai Valsalvan kokeessa. Kun tauti vaikeutuu, ilmaantuu kliinisiä oireita ja myöhemmässä vaiheessa komplikaatioita. Yksilötasolla oirekuva ja taudinkulku ovat vaihtelevia¿tunto-oireita voi olla kaikissa asteissa. Neuropatia ei etene vääjäämättä huonompaan suuntaan. Ääreishermon sensoriset oireet voidaan edelleen jakaa hermon hypofunktiosta (esimerkiksi kipu- ja lämpöaistimuksen tai asentotunnon muutoksista) tai hyperfunktiosta (esimerkiksi kivut, parestesiat) johtuviksi. Yleensä hypofunktio-oireet ovat lievempiä kuin hyperfunktio-oireet.
Keskeiset perifeeriseen neuropatiaan liittyvät komplikaatiot ovat kipuoireet, heikentynyt elämänlaatu, tasapainon epävarmuus, kaatuileminen, jalkavauriot ja -haavaumat sekä alaraajan amputaatiot. Neuropatiaan liittyvät kipuoireet haittaavat unen laatua ja lisäävät päiväaikaista väsymystä sekä altistavat sekundaariselle masennukselle.
Perifeerinen neuropatia lisää alaraajahaavauman vaaran 8¿18-kertaiseksi ja alaraaja-amputaation vaaran 2¿15-kertaiseksi verrattuna diabeetikkoon, jolla perifeeristä neuropatiaa ei ole. Perifeeristä neuropatiaa pidetään myös keskeisenä Charcot'n neuroartropatian kehittymisessä. Taustamekanismit ovat moninaiset: kivun, paineen tai poikkeavan lämpötilan aiheuttaman suoja-aistimuksen puuttuminen altistaa edellä mainituille fysikaalisille haittatekijöille. Toisaalta motoristen säikeiden heikkous johtaa jalan pienten lihasten surkastumiseen, mikä aiheuttaa koukistumista raajassa (fleksiodeformiteetti). Tämä puolestaan johtaa muuntuneisiin paineolosuhteisiin jalkapöydän alueella ja varpaiden päissä.
Autonomisen hermoston vaurioista seuraa hikoiluhäiriöitä, jotka johtavat ihon kuivumiseen ja halkeiluun. Valtimo-laskimo-oikovirtaukset johtavat poikkeavaan verenvirtaukseen kudoksissa.
Diabeettisen polyneuropatian diagnostiikka on tutkimustyössä erittäin hankala, mutta diabeettinen polyneuropatia voidaan diagnosoida kliiniseen työhön riittävän varmasti, jos seuraavat edellytykset täyttyvät:
1) Kyseessä on kiistaton diabetes, johon on liittynyt pitkittynyt hyperglykemia.
2) Potilaalla on hallitsevana oireena/löydöksenä alaraajojen distaalinen symmetrinen sensomotorinen neuropatia.
3) Muut neuropatian aiheuttajat on suljettu pois.
Diagnoosia tukee jokseenkin samaa kliinistä vaikeusastetta oleva diabeettinen verkkokalvo- ja munuaissairaus.
Oireiden selvittelyssä voidaan käyttää oloihimme mukautettua Michiganin kyselylomaketta. Perifeeristä diabeettista neuropatiaa ei voida kuitenkaan todeta pelkästään oireiden perusteella. Jalkahaavaumat ovat neuropatian keskeinen komplikaatio. Vaikka neuropatian esiintymistä voidaan tutkia monin eri menetelmin, tärkeintä on kuitenkin, että potilaan jalat katsotaan muun tutkimuksen yhteydessä. Neuropatian esiintyminen tulee selvittää aina vuositarkastuksessa, ja kun neuropatia on todettu, jalat pitää ainakin katsoa myös jokaisessa määräaikaistarkastuksessa. Tavallisella vastaanotolla on mahdollista tehdä diabeettisen neuropatian diagnoosi ilman erityistutkimuksia. Hoitopaikan kokemus vaikuttaa keskeisesti, kun päätetään lisätutkimuksiin lähettämisestä. Komplisoituminen, erotusdiagnostiset ongelmat ja vaikeat kipuoireet vaativat erityistä perehtyneisyyttä ja useimmiten erikoissairaanhoidon arviota.
Kipuoireen arviointi on keskeinen osa diagnostiikkaa. Kiputilat jaetaan nosiseptiiviseen kipuun eli kudosvauriokipuun ja neuropaattiseen kipuun eli hermovauriokipuun. Diabeettisen neuropatian kipu kuuluu jälkimmäiseen ryhmään, koska sen syynä ovat kipuratajärjestelmässä tapahtuvat muutokset. Neuropaattisella kivulla ei ole elimistöä suojaavaa merkitystä. Terve kipuaisti, joka varoittaa elimistöä kudosvauriosta tai sen uhkasta, on pitkälle edenneessä neuropatiassa heikentynyt. Tällöin potilas saattaa huomaamattaan kolhia jalkateränsä. Yksittäistä potilasta arvioitaessa pitää esitietojen ja yleistilan perusteella arvioida, mikä osuus neuropaattisella ja nosiseptiivisella kivulla on hänen oireistossaan.
On epäselvää, miksi vain osalla neuropatiapotilaista on kipuja ja toisille kehittyy osittainen tai täydellinen tuntopuutos, sillä hermon histopatologiassa ei ole todettu eroja kivuliaiden ja kivuttomien neuropatiapotilaiden välillä.
Potilaat kuvaavat neuropaattisen kivun usein erilaiseksi kuin kudosvauriokivun. Kipu saattaa olla polttavaa, repivää tai muuten outoa. Kivussa voi olla mukana useita osatekijöitä: jatkuva taustakipu, hetkittäiset sähköiskumaiset tuikkauskivut ja normaalisti kivuttoman ärsykkeen muuntuminen kivuliaaksi eli allodynia. Vaikea allodynia voi olla erittäin invalidisoiva. Esimerkiksi lahkeen liike säären iholla voi olla sietämättömän kivuliasta tai jalkeilla ollessa normaali kehon paino jalkapohjaa vasten aiheuttaa kävelyä vaikeuttavan kivun. Allodyniaa voi olla myös lämpötilan suhteen (poikkeava kylmän- tai kuumanherkkyys). Myös hyperalgesiaa (pieni kipuärsyke tuntuu erittäin kivuliaalta) voi esiintyä. Lisäksi potilaalla voi olla ärsykkeestä riippumattomia tuntemuksia, parestesioita (esimerkiksi puutumisen tunne) tai erilaisten ärsykkeiden provosoimia epämukavia, joskin kivuttomia tuntemuksia eli dysestesioita. Oireina voi olla myös kutina tai lihaskouristuksia. Neuropatiaan sinänsä voi liittyä etenkin paksujen hermosäikeiden vaurioituessa lihasheikkoutta ja -atrofiaa, tasapainovaikeuksia ja kömpelyyttä.
Esitietojen avulla kartoitetaan oireiden alku, kehitys ja nykyoireet sekä mahdolliset hoitokokeilut ja niiden vaste. Eri oirekomponenttien voimakkuus, esiintymisaika ja haittaavuus kysytään. Oireiden voimakkuutta voidaan kuvata sanallisesti (lievä-kohtalainen-kova-sietämätön) tai luvuin (0 = kivuton ja 10 = kovin kuviteltavissa oleva kipu). Arvio voidaan tehdä numeroin myös kipujanalla (visual analogic scale eli VAS), jota voi suositella myös kliiniseen käyttöön. Näihin lähtötietoihin verrataan sitten tilannetta eri hoitojen jälkeen.
Neuropaattisen kiputilan diagnoosin edellytyksenä on, että kipu ja tuntoaistin poikkeavuudet sijaitsevat loogisesti neuroanatomian kannalta (esimerkiksi sukka-hansikasmainen sijainti polyneuropatiassa tai tietyn hermon tai hermojuuren alueelle paikantuvat oireet ja löydökset).
Mikäli kivun sijainti on sukka-hansikasmainen ja potilaalla on tuntopoikkeavuuksia, mutta esitiedoista ei tule ilmi muita mahdollisia polyneuropatian aiheuttajia, ei konein tehtäviä lisätutkimuksia tarvita, vaan oireenmukainen hoito voidaan aloittaa perusterveydenhuollossa. Mikäli kyseessä on yhden hermon tai yksittäisten hermojen tai hermojuurten alueelle paikantuva kipu, lisätutkimusten tarve ja erotusdiagnostiset vaihtoehdot on pohdittava tapauskohtaisesti.
Kliininen tutkimus on keskeinen osa neuropatian diagnostiikkaa. Se voidaan toteuttaa yksinkertaisilla tutkimusvälineillä, jotka kuuluvat vastaanoton perusvarustukseen. Periaatteessa hermoston toiminnan selvittäminen edellyttää sekä sensoristen että motoristen toimintojen tutkimista. Taulukossa 3 on esitetty, mitä eri kliinisillä tutkimuksilla voidaan mitata.
Potilaan yleistilan lisäksi tutkitaan alaraajojen kunto (myös ihon lämpötila ja kunto). Alaraajojen kliininen tutkimus tehdään potilaan ollessa makuuasennossa tutkimuspöydällä alaraajat paljaina. Silmämääräisen tarkastelun jälkeen tutkitaan ihotunto aistintapa kerrallaan.
Tuntolöydökset voivat olla yhdistelmä tunnon heikentymistä, herkistymistä tai muuntumista aistintavasta riippuen. Kosketustunto tutkitaan ensisijaisesti monofilamentilla. Tutkimus voidaan tehdä myös pumpulipuikolla sivellen. Tuntoaistimusta verrataan raajojen lähempänä ja kauempana vartalosta olevien osien välillä (samalla tuntorajaa etsien) ja oikeaa ja vasenta raajaa verrataan toisiinsa. Terävätunto testataan vastaavasti katkaistulla puutikulla ja kylmä- ja lämpötunto kylmällä ja lämpimällä esineellä.
Värinätunto tutkitaan ääniraudalla (128 Hz) ulkonevien luunosien (isovarpaan tyvijäsen, kehräsluu jne.) kohdalta. Tuntotestauksessa arvioidaan myös, aistiiko tutkittava normaalisti kivuttomat ärsykkeet, esimerkiksi ihon sivelyn, kylmän esineen kosketuksen tai jalkaterän puristamisen kivuliaina (allodynia).
Jännevenytysheijasteet tutkitaan refleksivasaralla koputtaen siten, että tutkittavan alaraaja on rentona.
Lihasvoima tutkitaan vastustettuina lihasliikkeinä tai jos lihasvoima on heikentynyt, liikesuorituksina ilman ulkoista vastusta (varpailla ja kantapäillä kävely).
Myös tasapainon, koordinaation ja toimintakyvyn arviointi on tärkeä osa kliinistä tutkimusta.
Monofilamenttikoe on osoittautunut hyväksi kosketustunnon heikkenemisen toteamisessa. Kyvyttömyys aistia monofilamentin kosketusta ennustaa neuropaattista haavaumaa. Monofilamenttikokeen suorittamisesta ei ole yhteisesti hyväksyttyä kansainvälistä käytäntöä. Seuraavassa eräitä ohjeita: Käytä 10 gramman Semmes-Weinstein (5,07) monofilamenttia. Riippuen käytettävissä olevasta ajasta voi tutkittavia kohtia olla jalkaa kohti joko 10 (kuva 2, ympyröidyt kohdat: I, III ja V varpaan pohja, I, III ja V MTP-nivelen seutu jalkapohjassa, jalkapohjan puolivälissä lateraali- ja mediaalireuna, kantapään alapinta, jalkapöytä) tai 3 (kuva 2, rastitetut ympyrät: I varvas, I MTP-nivel, kantapää). Kolmen kohdan tutkiminen riittää useimmiten. Jos tutkittavalla kohdalla on paksu kallus eli kovettuma, tutkitaan kalluksen vierestä mahdollisimman läheltä sitä. Monofilamentti painetaan kohtisuoraan ihoa vasten (kuva 3a) voimalla, jonka johdosta lanka taipuu (kuva 3b). Kosketus kestää noin yhden sekunnin. Lanka ei saa liukua paikaltaan (raapia).
Tutkimus näytetään potilaalle ensin kädenselkään, minkä jälkeen häntä pyydetään sulkemaan silmänsä. Potilasta pyydetään ilmoittamaan heti, kun kosketus tuntuu. Tutkittavat kohdat käydään läpi siten, että kosketusten välinen aika vaihtelee ja kosketuskohtien järjestys on toisessa jalassa erilainen arvaamisen vaikeuttamiseksi. Mikäli on epävarmuutta jonkin kohdan kosketustunnosta, koe voidaan toistaa ja pyytää potilasta ilmoittamaan kosketuskohdan sijainti.
Tutkimuksen tulos kirjataan diabetesseurantalomakkeeseen tai sairauskertomukseen esimerkiksi seuraavasti: 10/10 l.a. (normaali tulos), 8/10 l.dx, 10/10 l.sin. Jos tutkittavia kohtia on kolme, kirjataan esimerkiksi: 3/3 l.a.
Täysin normaali tulos viittaa vahvasti siihen, että niin sanottu suojatunto on normaali ja haavauman vaara on vähäinen. Siitä huolimatta suurella osalla potilaista, joilla tulos on 10/10 l.a. on hermo- ja lihassähkötutkimuksessa (ENMG) osoitettavissa neuropatiaan viittaavia löydöksiä, joten koe ei korvaa ENMG-tutkimusta, mutta on käytännön työssä yleensä riittävä suurten hermosäikeiden toimintahäiriön osoittaja. Mitä useammasta kohdasta monofilamenttikokeessa kosketustunto puuttuu, sen vaikeampiasteisesta häiriöstä on kysymys. Siksi potilaan seurannassa voi olla hyödyllistä käyttää kymmenen kohdan testausta kolmen kohdan asemesta.
Diabeettisen neuropatian diagnoosi pohjautuu kliiniseen tutkimukseen. Tavallisin erotusdiagnostinen ongelma on alkoholin aiheuttama polyneuropatia. Neuropatian vahva esiintyminen suvussa voi viitata harvinaisiin perinnöllisiin neuropatioihin. Erotusdiagnostisessa mielessä olisi syytä määrittää lisäksi lasko, seerumin TSH, punasolujen folaatti, seerumin B12-vitamiini ja seerumin kreatiniini sekä seerumin gamma-GT.
Diabeettisen neuropatian diagnostiikassa voidaan käyttää hermo- ja lihassähkötutkimusta (elektroneuromyografia, ENMG) varmentamaan kliinisen arvioinnin tulosta. ENMG-tutkimus on tarpeen, jos kliininen kuva ei ole tyypillinen diffuusille, symmetriselle neuropatialle sekä epäiltäessä pinne- tai juurioiretta tai fokaalista neuropatiaa. On huomattava, että ENMG-tutkimus kohdentuu vain paksusti myelinisoituihin motorisiin ja sensorisiin ratoihin. Ohuiden säikeiden neuropatian diagnostiikkaan voidaan käyttää muita menetelmiä, kuten lämpö- ja kylmätuntotestejä. Toisaalta on saatu viitteitä, että erilaiset neuropatiat ilmaantuvat diabeteksessa suhteellisen itsenäisesti, joten monipuoliset diagnostiset menetelmät ovat tarpeen.
ENMG-tutkimuksessa määritetään hermovaurion tyyppi (aksonaalinen/demyelinisoiva), aktiivisuus (akuutti/jälkitila/krooninen) ja jakauma (sensorinen/motorinen, symmetrinen/multifokaalinen). Kvantitatiivisia mittaustuloksia voidaan verrata normaaliaineistoon. Potilaskohtaisten mittausten perusteella voidaan seurata neuropatiaa objektiivisesti, jolloin muun muassa hoidon vaikutus voidaan nähdä.
Mittaukset ovat teknisesti luotettavia, suhteellisen nopeasti tehtävissä (aikaa varataan yksi tunti tutkittavaa kohti) ja non-invasiivisia, toisin sanoen ne eivät rasita potilasta. ENMG-tutkimus on myös suhteellisen halpa. Sen saatavuus kuitenkin vaihtelee maamme eri osissa.
Fokaalisissa ja multifokaalisissa diabeettisissa neuropatioissa (esimerkiksi diabeettinen amyotrofia, kasvohermo-oire, symmetrinen proksimaalinen neuropatia) ENMG-tutkimus on aina aiheellinen, ja se kohdennetaan oireiselle alueelle. Polyneuropatian mahdollinen esiintyminen pitäisi kuitenkin selvittää myös, kun kyse on fokaalisesta neuropatiaoireesta. On otettava huomioon, että myös muissa neurogeenisissa vaurioissa kuin polyneuropatiassa heijastevasteet voivat muuttua. Tavallinen syy on esimerkiksi juurioireyhtymä. Pinneoireyhtymät kuten rannekanavan oireyhtymä saattavat olla diabeteksen yhteydessä tavallista yleisempiä. Runsas ENMG-mittausmateriaali kuitenkin helpottaa polyneuropatian aiheuttamien muutosten hahmottamista ja erotusdiagnostisesti on toki hyödyllistä todeta myös mahdolliset paikalliset neuropatiat.
Diabeettisessa polyneuropatiassa ENMG-löydökset painottuvat alaraajoihin. Diabeettinen polyneuropatia voidaan diagnosoida alaraajojen johtonopeusarvojen sekä vasteiden amplitudien perusteella. Huomioon otetaan myös alaraajakivut sekä tuntoharhat. Diagnostiset kriteerit on esitetty taulukossa 3. Neuropatian ENMG-diagnoosi vaatii vähintään vaurion osoittamisen nervus peroneuksen tai nervus suraliksen alueella.
Suppeimmillaan riittää alaraajojen nervus peroneuksen ja nervus suraliksen sensoristen johtonopeuksien sekä nervus peroneuksen motorisen johtonopeuden mittaaminen polyneuropatian arvioimiseksi. Tekemällä laajemmat ylä- ja alaraajamittaukset saadaan kuitenkin paljon monipuolisempi kokonaiskuva diabetespotilaan ääreishermoston vaurioitumisesta (taulukko 4). Alaraajojen sensoriset vasteet häviävät usein polyneuropatiassa kun taas yläraajojen sensoriset vasteet ovat pitkään mitattavissa.
Diabeettisen polyneuropatian ENMG-kriteerit ovat:
- mahdollinen polyneuropatia: 2¿3 poikkeavaa arvoa (lisäkriteereinä mm. F-responssien ja h-refleksien mittausten tulokset)
- lievä polyneuropatia: 4 poikkeavaa arvoa
- keskivahva polyneuropatia: 5¿6 poikkeavaa arvoa
- vahva polyneuropatia: 7 poikkeavaa arvoa tai enemmän.
Vain hyperglykemian hoito voi korjata tai ehkäistä diabeettisen neuropatian aiheuttamia vaurioita. Muita patogeneesiin vaikuttavia hoitomuotoja ei ole kliinisessä käytössä. Neuropatian oireenmukainen hoito ei vaikuta taudin etenemiseen. Oireenmukaisilla lääkkeillä on muu ensisijainen käyttöaihe, mistä on syytä kertoa potilaalle.
Diabeettisen neuropatian ehkäisyssä tärkein tekijä on hyvä veren glukoositasapaino. Se ehkäisee tehokkaasti niin somaattista kuin autonomista neuropatiaa, mitattiinpa muutoksia kliinisinä löydöksinä tai objektiivisempina hermojohtonopeuksien muutoksina. DCCT-tutkimuksessa niillä tyypin 1 diabeetikoilla, joilla ei perustutkimuksessa todettu neuropatiaa, neuropatialöydösten esiintyvyys oli viiden vuoden seuranta-ajan jälkeen noin 60 prosenttia pienempi tehostetun hoidon ryhmässä (HbA1c keskimäärin 7,0 %) kuin perinteisen hoidon ryhmässä (HbA1c keskimäärin 9,0 %). Vastaavasti tyypin 2 diabetekseen liittyvässä UKPDS-tutkimuksessa neuropatiariski oli tehostetun hoidon ryhmässä (HbA1c keskimäärin 7,0 %) noin 40 prosenttia pienempi kuin tavanomaisen hoidon ryhmässä (HbA1c keskimäärin 8,0 %). Tässä tutkimuksessa neuropatiariskiä kuvasi värinätuntokynnyksen muuttuminen poikkeavaksi.
Lievässä neuropatiassa voidaan hyvällä hoitotasapainolla myös korjata jo todettuja neurofysiologisia poikkeavuuksia kuten alentuneita hermojohtonopeusarvoja. Sen sijaan pitkälle edenneen neuropatian muutokset eivät enää palaudu, vaikka hoitotasapaino korjautuisikin.
Kudosvauriokivun eli nosiseptiivisen kivun hoidossa syynmukainen hoito (esimerkiksi niveliin ja ihoon kohdistuvan kuormituksen helpottaminen erikoisjalkinein, ihovaurion hoito) on ensisijainen. Lisänä voidaan käyttää kipulääkkeitä. WHO luokittelee kipulääkkeet tehon mukaan ryhmiin I-IV. Miedoimmat eli I-ryhmän kipulääkkeet ovat parasetamoli, asetyylisalisyylihappo ja tulehduskipulääkkeet. Kahden viimeksi mainitun pitkäaikaiskäytössä on syytä muistaa diabeetikoiden suurempi alttius munuaisiin kohdistuville haittavaikutuksille. Vahvemmat eli II-IV-portaan kipulääkkeet kuuluvat opiaatteihin. Ryhmään II kuuluvat muun muassa tramadoli ja kodeiini (joka on Suomessa saatavilla vain yhdistelmävalmisteissa), ryhmään III buprenorfiini ja ryhmään IV muun muassa morfiini ja oksikodoni. Mikäli kudosvauriokipu vaatii, voivat diabeetikot käyttää II-IV-ryhmän kipulääkkeitä kuten muutkin potilaat. Huonosti hoidettu nosiseptiivinen kipu herkistää kivunaistintajärjestelmää ja voi siten altistaa kivun kroonistumiselle. Suomessa arastellaan turhaan III-IV-luokkaan kuuluvien kipulääkkeiden käyttöä.
Neuropaattisen kivun lääkehoitoa pidetään turhaan vaikeana. Valtaosa diabeettista neuropatiakipua potevista potilaista hyötyy kivun hoidosta, mikäli hoitokokeilut toteutetaan järjestelmällisesti. Yksinomaan neuropaattisen kivun hoitoon tarkoitettuja lääkkeitä ei ole, vaan käytetyillä valmisteilla on muu ensisijainen käyttöaihe. Käytettävissä on tuloksia lumekontrolloiduista tutkimuksista, joissa useiden lääkkeiden teho on osoitettu diabeettisen neuropatian hoidossa (taulukko 5).
Hoitokokeilut on tarkoituksenmukaista toteuttaa taulukon 6 periaatteita noudattaen. Lääkehoito valitaan potilaalle yksilöllisesti. Hoidosta päätettäessä otetaan huomioon potilaan oirekuva sekä muut sairaudet ja niiden hoito. Tutkimuksissa ei ole systemaattisesti selvitetty sitä, millainen potilaiden oireisto on ollut neuropaattisen kivun eri osatekijöiden suhteen. Kokeellinen havainto on, että trisykliset lääkkeet helpottavat etenkin jatkuvia kipuja, mutta niillä on myös tuikkauskipuja, parestesioita ja kutinaa helpottava vaikutus.
Perinteiset epilepsialääkkeet kuten karbamatsepiini ovat tehokkaita varsinkin tuikkauskipujen hoidossa. Kapsaisiini lievittää allodyniaa. Tavallisimmin aloitetaan pitkään markkinoilla olleilla ja hinnaltaan edullisilla lääkkeillä (amitriptyliini, karbamatsepiini). Taulukossa 5 mainitut lääkkeet ovat kaikkien lääkäreiden määrättävissä, mutta kokemus ja potilaan muu terveydentila määräävät sen, millä hoidonporrastuksen tasolla hoitokokeilut toteutetaan. Tarvittaessa voidaan yhdistää useampia eri tavalla vaikuttavia lääkkeitä toisiinsa. Tällöin yhden lääkkeen annosta muutetaan kerrallaan, ja lääkeyhdistelmään jätetään vain ne lääkkeet, joista on potilaalle selvästi hyötyä. Lääkkeiden vähentämistä voidaan kokeilla esimerkiksi kuuden kuukauden välein, koska saavutettu oirekontrolli säilyy osassa tapauksista vähemmälläkin lääkityksellä.
Tulehduskipulääkkeiden teho neuropaattisessa kivussa on yleensä vaatimaton. Annokset ovat suuria pitkäaikaiskäyttöä ajatellen, eikä tulehduskipulääkkeitä pidetäkään vaikeiden neuropatiakipujen riittävänä hoitona.
Opiaattiryhmän analgeeteista tramadoli (annos keskimäärin 210 mg/vrk) on osoitettu tehokkaaksi diabeettisessa polyneuropatiassa. Tramadolin vaikutus perustuu toisaalta opiaattireseptorivaikutukseen ja toisaalta serotoniini- ja noradrenaliinipitoisuuksien lisäämiseen keskushermostossa. Tramadolin tavallisimpia haittavaikutuksia ovat pahoinvointi ja huimaus. Riippuvuuden vaara on vähäisempi kuin muilla opiaateilla.
Vahvoja opiaatteja koskevia tutkimuksia diabeettisen neuropatian hoidossa ei ole julkaistu.
Trisykliset masennuslääkkeet (Suomessa tarjolla amitriptyliini, doksepiini, klomipramiini, nortriptyliini ja trimipramiini) ovat edelleen neuropaattisen kivun hoidon ensisijainen vaihtoehto. Niiden välillä ei ole tehoeroja kivun hoidossa. Kivunlievitys perustuu pääasiassa serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estoon, mikä tehostaa aivorungosta selkäytimeen laskevan estävän hermoratajärjestelmän toimintaa.
Kivunlievitys on mielialavaikutuksesta riippumaton, ja se alkaa nopeammin ja pienemmillä annoksilla kuin masennuksen lievittyminen. Potilaalle on syytä kertoa, että lääkehoito aloitetaan ensisijaisesti tehostamaan elimistön omaa kivunlievitysjärjestelmää eikä psykiatrisin perustein. Aloitusannos on 10¿25 mg. Annosta lisätään 10¿25 mg:n portain 3¿7 päivän välein. Alle 75 mg:n vuorokausiannokset nautitaan kerta-annoksena illalla (1¿3 tuntia ennen nukkumaan menoa).
Ensimmäinen suotuisa vaikutus trisyklisillä lääkkeillä on usein yöunen eheytyminen. Trisyklisten lääkkeiden käyttöä rajoittavat runsaat haittavaikutukset kuten väsymys, suun kuivuminen, verenpaineen lasku pystyasennossa, ummetus, virtsaamisvaikeus, pupillireaktion häiriöt ja rytmihäiriöt. Varovaisuutta on noudatettava hoidettaessa potilaita, joilla on ahdaskulmaglaukooma, eturauhasen liikakasvua tai sydänsairaus. Useimmiten potilaat, jotka saavat hyvän lievityksen kipuunsa, ovat valmiita hyväksymään lieviä haittavaikutuksia.
Niistä uusista masennuslääkkeistä, jotka vaikuttavat myös noradrenergiseen järjestelmään (venlafaksiini, mirtatsapiini), odotetaan trisyklisiä lääkkeitä paremmin siedettyjä vaihtoehtoja, mutta toistaiseksi näyttö on niukka. Niiden potilaiden kivun hoitoon, joille trisykliset lääkkeet eivät käy, voi kokeilla näitä valmisteita. Selektiivisten serotoniinin takaisinoton estäjien kipua lievittävä teho on huono, mutta kipupotilaan masennuksen hoidossa nämäkin valmisteet ovat käyttökelpoisia.
Perinteisistä epilepsialääkkeistä karbamatsepiini ja fenytoiini on osoitettu tehokkaiksi diabeettisen neuropatian kipujen hoidossa. Vaikutuksen katsotaan perustuvan ensisijaisesti hermosolukalvoa stabiloivaan vaikutukseen. Annostelu on vastaava kuin epilepsian hoidossa. Molempien lääkkeiden käytössä on otettava huomioon maksaan ja verenkuvan osatekijöihin kohdistuvien haittavaikutusten mahdollisuus, yhteisvaikutus muiden lääkkeiden kanssa sekä fenytoiinin erikoinen farmakokinetiikka. Lääkkeillä on annoksen koosta riippuva väsyttävä vaikutus, ja fenytoiini voi aiheuttaa ienhyperplasiaa. Okskarbatsepiini on vaikutuksiltaan karbamatsepiinin kaltainen, mutta sillä on vähemmän haittavaikutuksia, eikä säännöllistä laboratorioarvojen seurantaa tarvita. Okskarbatsepiinista ei kuitenkaan ole julkaistu tutkimuksia kivun hoidossa. Valproaatista ei ole tutkimuksia diabeettisen neuropatian hoidossa.
Gabapentiini (annoksin 900¿3 600 mg/vrk) on osoitettu lumetutkimuksessa hyödylliseksi diabeettisen neuropatian hoidossa. Tarkkaa vaikutusmekanismia kivun lievityksessä ei tunneta. Gabapentiinin etuina ovat yhteisvaikutusten vähäisyys muiden lääkkeiden kanssa sekä turvallisuus: mitään laboratorioseurantaa ei tarvita. Tavallisimpia haittavaikutuksia ovat huimaus ja huono olo.
Kapsaisiinin vaikutus kivun hoidossa perustuu sen kykyyn tyhjentää perifeerisistä hermopäätteistä substanssi P:tä. Se on osoitettu tehokkaaksi diabeettisen neuropatian kipujen hoidossa. Kapsaisiinivoidetta (0,025 %:n ja 0,075 %:n vahvuuksin) on saatavissa erityisluvalla (Ungt Zostrix, Genderm, USA). Voidetta pitää käyttää useita viikkoja ennen kuin terapeuttinen vaikutus tulee esiin. Aluksi voide aiheuttaa kirvelyä tai polttavan kivun, ja se heikentää löylyn sietoa. Voiteen joutumista silmiin ja limakalvoille pitää varoa. Saavutetun tehon säilyttämiseksi kapsaisiinia on käytettävä säännöllisesti.
Neuropatian oireina saattaa esiintyä paikallisia lihaskouristuksia tyypillisesti jalkaterien tai pohkeiden alueella. Klonatsepaami on tehokas kouristusten lievittäjä (annos 0,5¿1,0 mg iltaisin, tarvittaessa myös päivällä). Levottomat jalat -oire voi liittyä neuropatiaan. Levodopaa kannattaa kokeilla pienin annoksin (100 mg iltaisin, tarvittaessa 50¿100 mg × 3). Kutinaa lievittävät neuropatiakipujen hoitoon käytettävät lääkkeet, etenkin amitriptyliini ja gabapentiini (taulukko 5).
Stimulaatiohoidoista akupunktio ja TNS (transcutaneous nerve stimulation, transkutaaninen hermostimulaatio) ovat käytetyimpiä. TNS on helposti toteutettava ja vaaraton hoito, jonka ainoana vasta-aiheena on sydämen tahdistinhoito. Tarkoituksenmukaisinta on antaa potilaalle kotona käytettävä laite, jolla hän voi itse annostella hoidon. Potilaan itsenäinen TNS-laitteen käyttö edellyttää asiaan perehtyneen henkilön antamaa opastusta. Usein hoitoa annetaan riittämättömällä teholla. Tutkimusnäyttö TNS:n tehosta diabeettisen neuropatian kivun hoidossa on kohtalainen, mutta akupunktiosta on vain avoimia seurantatutkimuksia.
Selkäytimen takajuostestimulaatiossa asetetaan elektrodit epiduraalitilaan kipusegmentin yläpuolelle. Stimulaattori on sydämen tahdistinta muistuttava ihon alle istutettava laite. Tarkkaa vaikutusmekanismia ei tunneta, mutta stimulaation arvellaan vahvistavan kipua estävien ratojen toimintaa. Hoidon kriteerinä on neuropaattinen kipu, jota ei ole saatu riittävästi helpottumaan muilla kivunlievityskeinoilla sekä hyvä hoitomyöntyvyys. Takajuostestimulaatiota on käytetty eniten tietyn hermojuuren alueelle paikantuvan neuropaattisen kivun hoitoon. Tutkimusnäyttö hoidon tehosta on kohtalainen. Yleensä ne potilaat, jotka hyötyvät TNS-hoidosta, vaikka eivät riittävän pitkäaikaisesti, hyötyvät myös takajuostestimulaatiosta. Potilaat, joille harkitaan takajuostestimulaatiota, lähetetään yliopistosairaalan kipupoliklinikalle tai suoraan neurokirurgin konsultaatioon.
Tapausselostuksissa on kuvattu joitakin potilaita, jotka ovat saaneet helpotusta alaraajojen vaikeaan neuropatiakipuun lumbaalisista epiduraalipuudutuksista, mutta käypänä hoitona tätä ei voida vielä pitää.
Koska polyneuropatian oireina voi olla kipujen lisäksi lihasheikkoutta, tasapainovaikeutta ja kömpelyyttä, on fysioterapialla merkittävä asema polyneuropatiapotilaan kokonaishoidossa. Pitkälle edennyt polyneuropatia huonontaa potilaan liikuntakykyä ja saattaa siten kaventaa hänen elämänpiiriään. Fysioterapian keinoin voidaan lievittää lihasperäisiä oireita kuten kipua, lihasten kireyttä ja voimattomuutta. Yksilöllinen liikkumisen ohjaus (esimerkiksi kävelyn osa-alueiden harjoittelu) saattaa kohentaa liikuntakykyä. Kaatumisvaaran ja poikkeavien liikemallien vuoksi potilas voi hyötyä kävelyn apuvälineistä (keppi, sauvat, rollaattori). Fysiatri tai fysioterapeutti voi lisäksi neuvoa erilaisia kipua lievittäviä keinoja kotihoitoon (esimerkiksi kylmä, lämmin, rentoutuminen), ohjata TNS:n kokeilemiseen kotona tai antaa akupunktiohoitoa, jos on saanut siihen koulutuksen.
Yksittäiseen aivohermoon tai ääreishermoon kohdistuva diabeettinen vaurio voi olla hermon pinnetilan aikaansaama tai syntyä ilman hermopinnettä, lähinnä verenkiertohäiriön seurauksena. Hoitolinjat ovat näissä vaurioissa erilaiset.
Lumbaaripleksuksen tai femoraalihermon vauriossa (amyotrofia)on kyseessä äkillinen iskeemiseltä pohjalta syntyvä demyelinisaatio. Alku on varsin nopea ja kipu on monesti hallitsevana oireena. Kivun hoitolinjat noudattavat neuropaattisen kivun hoitolinjoja. Amyotrofiassa lihasheikkous on huomattava, ja fysioterapia siksi keskeinen hoitomuoto. Ennuste on hyvä ja korjaantuminen tapahtuu 3¿18 kuukaudessa. Kolmannen, neljännen ja kuudennen aivohermon vauriosta johtuvat kaksoiskuvat saattavat vaatia tilapäisesti silmän peittohoitoa tai korjauslaseja.
Pinnetilan aiheuttamissa neuropatioissa hermon myeliinituppi on mekaanisesti ulkoisen paineen alaisena, joten paineen poistaminen on edellytys vaurion korjaantumiselle. Rannekanavan oireyhtymä on tavallisin pinnetilan aiheuttama neuropatia diabeetikoilla. Kirurginen hoito on tarpeen ennen palautumattomia muutoksia. Peroneushermon pareesi voi olla pysyvä ja vaatii peroneustuen.
Diabetesliiton neuropatiasuositustyöryhmä Leo Niskanen professori, työryhmän puheenjohtaja KYS, sisätautien klinikka leo.niskanen@kuh.fi Maija Haanpää LT, erikoislääkäri TAYS, neurologian klinikka Juhani Partanen professori KYS, kliinisen neurofysiologian klinikka Pekka Pikkarainen dosentti TAYS, sisätautien klinikka Tapani Rönnemaa professori TYKS, sisätautien klinikka Kimmo Taari dosentti Marian sairaala, kirurgian yksikkö Timo Tulokas LL, erikoislääkäri Lapin keskussairaala, sisätautien klinikka Markku Vähätalo LL, erikoislääkäri Turun terveyskeskus