Takaisin Tulosta

Niska-hartiakipupotilaan kliinis-neurofysiologiset tutkimukset

Suomen Lääkärilehti
2000;55(8):829-834
Juhani Partanen

Niska-hartiakipujen selvittelyssä turvaudutaan kliinisen neurofysiologian tutkimusmenetelmiin erityisesti silloin, kun syy ei kliinisen kuvan ja kuvantamistutkimusten avulla selviä. Tavallisin kliinis-neurofysiologinen tutkimus on tällöin ENMG-tutkimus, johon kuuluu useita mittauksia. Sillä voidaan sulkea pois tavallisimmat perifeeriset pinneoireyhtymät ja saada tietoa hermovaurion olemassaolosta ja laadusta.

Niska-hartiakipu on niin yleinen vaiva, että melkein jokainen aikuinen on sen jossain muodossa kokenut. Hartian, niskan ja kaulan alueella on useita kipua aiheuttavia oireyhtymiä, joihin ei liity hermovauriota. Usein vaiva liittyy rasitukseen, huonoon työasentoon tai vastaavaan altistukseen ja on ilmeisen toiminnallinen. Esimerkkinä mainittakoon myofaskiaalinen kipu, jota usein vieläkin kutsutaan jännitysniskakivuksi. Toisaalta myös monet hermoperäiset syyt voivat olla niska-hartiakivun takana. Kaularangan rappeutumista tapahtuu itse kullakin ikääntymisen myötä, ja osalle ihmisistä se aiheuttaa hermojuurien puristusta ja siihen liittyviä kipuoireita. Myös kaularangan alaosan välilevytyrät ovat suhteellisen yleisiä. Kaularangan spinaalistenoosi tulee myös ottaa erotusdiagnostiikassa huomioon, samoin selkäytimen sairaudet. Liikenneonnettomuuksissa syntyy kaularangan piiskavammoja (whiplash injury) rajujen päänliikkeiden seurauksena. Hartiapunoksen pinteestä tai neuriitista voi aiheutua kiputiloja, samoin yksittäisten hermojen vaurioista. Kaularangan alueen kuvantamistutkimuksista on usein ratkaiseva hyöty selkäytimen ja juurialueen sairauksien diagnostiikassa. On usein kuitenkin vaikea sanoa, mikä rakenteellisista muutoksista on potilaan kipuoireen syynä. Tällöin kliinisen neurofysiologian menetelmin voidaan selvittää oireiden patofysiologista taustaa.

Kliinisen neurofysiologian tutkimusmenetelmät

ENMG-tutkimus

Tavallisin niska-hartiakivun kliinis-neurofysiologinen tutkimusmenetelmä on elektroneuromyografiatutkimus (ENMG). ENMG-tutkimus sisältää useita erilaisia mittausmenetelmiä, joiden avulla pyritään selvittämään, onko kipuoireen takana neurogeeninen syy. Jos hermovaurio löytyy, pyritään myös selvittämään sen laatu (paikallinen vai laaja, aksonaalinen vai demyelinoiva) ja voimakkuus. Usein voidaan myös päätellä vaurion kesto ja luonne (akuutti, krooninen vai jälkitila).

ENMG-tutkimuksessa mitataan tunto- ja liikehermojen johtumisnopeuksia sekä heijasteita (F-aallot, H-refleksi) käyttäen hermojen stimuloimiseen ja vasteiden rekisteröimiseen yleensä pintaelektrodeja. Tuntohermon johtumismittauksessa rekisteröivä elektrodipari asetetaan mitattavan hermon päälle ja ärsyke annetaan tietyn matkaa proksimaalisesti. Ärsyketasoa nostetaan, kunnes maksimaalinen hermovaste näkyy ENMG-laitteen kuvaruudussa. Siitä määritellään vasteen viipymäaika (latenssi) sekä koko (amplitudi). Johtonopeus lasketaan jakamalla mittauksen välimatka viipymäajalla. Liikehermon vasteet rekisteröidään lihaksen pinnalta, ja johtumisnopeus lasketaan kahden stimulaatiopisteen välille jakamalla pisteiden välimatka niistä mitattujen viipymäaikojen erotuksella. Lisäksi arvioidaan distaalinen motorinen latenssi distaalisesta stimulaatiopisteestä lihakseen.

F-aallot rekisteröidään tavallisesti medianus- ja ulnaris-hermon hermottamista kämmenlihaksista. Distaaliseen stimulaatiopisteeseen annetaan toistuvaa ärsykettä ja rekisteröidään suoran lihasvasteen lisäksi myöhäiset selkäytimen liikehermosolujen palauttamien impulssien lihasvasteet, F-aallot. F-aalto vastaa yhtä tai muutamaa motorista yksikköä eli liikehermosolua sen hermottamine lihassyineen. F-aallot kuvaavat siten motoristen hermosäikeiden toimintaa selkäytimestä lihakseen saakka. F-aalloista määritetään minimi- ja maksimilatenssi, joista saadaan laskettua myös latenssihuojunta eli kronodispersio. Lisäksi katsotaan F-aaltojen toistuvuus eli persistenssi: kuinka suuri prosenttiosuus ärsykkeistä tuottaa F-aallon (1).

H-refleksi vastaa lihasvenytysheijasteen refleksikaarta. Se mitataan n. medianuksen hermottaman ranteen koukistajalihaksen (m. flexor carpi radialis) päältä stimuloimalla submaksimaalisella ärsykkeellä hermoa kyynärtaipeesta. Tuntohermot ärtyvät hieman herkemmin kuin liikehermot, ja näin ollen refleksivaste on usein havaittavissa jo ennen suoraa lihasvastetta. Vasteet suurenevat ärsykettä voimistettaessa, kunnes suora lihasvaste salpaa refleksivasteen esiintulon supramaksimaalista ärsykettä käytettäessä. H-refleksistä arvioidaan latenssi. Myös H-vasteen amplitudi on hyvä ottaa huomioon. Tarkimmin tämä tapahtuu laskemalla H/M-suhde, ts. suurimman H-vasteen suhde supramaksimaalisen ärsykkeen tuottamaan suoraan lihasvasteeseen, M-vasteeseen. Medianus-hermon H-refleksi vastaa tasojen C6-C7 refleksikaarta (2).

F-aallon ja H-refleksin latenssin normatiivisuuden arvioinnissa on hyvä ottaa huomioon tutkittavan pituus ja verrata mitattuja arvoja normaaliaineistoon (3). Lisäksi suoritetaan puolierovertailu. Terveillä ihmisillä mittausarvot ovat varsin symmetrisiä.

Neula-EMG:ssa eli lihassähkötutkimuksessa tutkitaan tietyt hartian ja yläraajan lihakset pistämällä niihin EMG-neula ja tarkastelemalla lihasten lepotoimintaa sekä tahdonalaista supistusta. Neulan ollessa rentoutuneessa lihaksessa paikallaan ei mitään aktiviteettia yleensä ole rekisteröitävissä. Paikallisesti voidaan terveessä rentoutuneessa lihaksessa löytää päätelevytoimintaa, miniatyyripäätelevypotentiaaleja ja päätelevypiikkejä (end plate spikes), jotka häviävät, kun neulan kärkeä siirretään toiseen kohtaan. Neulaa liikuttamalla (insertioilla) saadaan esiin mahdolliset fibrillaatiopotentiaalit, jotka kuvastavat hermotuksensa menettäneiden lihassyiden esiintymistä lihaksessa. Fibrillaatio on käytännössä hyvä akuutin tai kroonisen aktiivisen aksonaalisen vaurion merkki. Fibrillaatioiden kehittyminen kestää 2¿3 viikkoa akuutin vaurion jälkeen.

Tahdonalaisessa lihassupistuksessa arvioidaan motoristen yksikköpotentiaalien määrä (ns. interferenssikuvio maksimikontraktiossa) sekä niiden muodon muutokset. Motorinen yksikkö tarkoittaa selkäytimen etusarven liikehermosolua ääreishermosäikeineen sekä kaikkia sen hermottamia lihassyitä. Motoristen yksiköiden määrä vähenee hermovaurion seurauksena, mitä kutsutaan yksikkökadoksi. Se näkyy interferenssikuvion harvenemisena maksimisupistuksessa. Lisäksi arvioidaan motoristen yksikköpotentiaalien keston pitenemistä, koon (amplitudi) suurenemista sekä vaiheenkääntöjen lisääntymistä, jotka viittaavat aksonaalisen vaurion jälkeiseen hermoversomiseen. ENMG-menetelmistä on saatavissa useita yleiskuvauksia (3,4,5).

Herätepotentiaalitutkimukset

Somatosensorinen herätepotentiaalitutkimus (somatosensory evoked potential, SEP) selvittää tuntorataa ääreishermosta aivokuorelle saakka (6). Yläraajoissa SEP mitataan tavallisimmin n. medianuksesta sekä n. ulnariksesta hermoa ranteesta ärsyttämällä. Vasteet keskiarvoistetaan kyynärnivelen tasolta, soliskuopasta, niskasta C2-tasolta sekä kontralateraaliselta päälaelta somatosensorisen aivokuoren päältä. Vauriokohdan rostraalipuolella SEP-vasteet yleensä pienenevät ja hidastuvat. Mitattuja vasteita verrataan pituus huomioon ottaen verrokkiaineistoon sekä kontralateraalisiin vasteisiin (7).

Motorinen herätepotentiaalitutkimus (motor evoked potential, MEP) puolestaan selvittää motorisen pitkän radaston toimintaa motoriselta aivokuorelta raajalihaksistoon (8). Ärsyke annetaan magneettikelalla, johon indusoitu lyhyt korkeajännitepulssi aiheuttaa magneettikentän. Magneettikenttä kulkee vaimentumatta kallon läpi motoriselle aivokuorelle, jossa se aiheuttaa pyramidaalisolujen stimulaation pienen pyörrevirran välityksellä. Vasteet rekisteröidään yleensä kämmenlihaksista (thenar ja hypothenar). Lisäksi magneettistimulaatio voidaan antaa servikaalijuurten ja soliskuopan (pleksus) tasolle, jolloin voidaan arvioida motorista johtumista aivokuorelta näille tasoille sekä niistä distaalisesti ja paikantaa mahdollinen hermojohtumisen häiriö. Myös MEP-vasteiden arvioinnissa verrokkiaineistoon perustuva pituuskorjaus on olennainen, joskin myös asymmetrian toteamisella on kliinistä merkitystä (9).

Ääreishermovauriot niska-hartiakivussa

Niska-hartiakipupotilaan ENMG-tutkimuksessa suljetaan aina tavallisimmat yläraajan perifeeriset pinneoireyhtymät pois (10). Karpaali- tai kubitaalikanavaoireyhtymä voi aiheuttaa heijastumiskipuja myös hartia-alueelle. Lisäksi hartia-alueella on hermovaurioita, jotka tulisi ottaa huomioon ENMG-tutkimuksessa (11). Hermovauriot liittyvät yleensä puristukseen, pinteeseen tai venytykseen. Yhden tai useamman hermon vaurio voi aiheutua myös pleksusneuriitista, jota kirjallisuudessa tavallisesti kutsutaan neuralgiseksi amyotrofiaksi.

Supraskapulaarihermon pinne voi aiheuttaa hankalan hartiakivun, joka on hoidettavissa operatiivisesti. Supraskapulaarihermon motorinen johtumisaika voidaan katsoa soliskuopasta infraspinatus- ja supraspinatus-lihaksiin. Lisäksi voidaan tehdä näiden lihasten neula-EMG. Tällä tavoin voidaan paitsi diagnosoida mahdollinen supraskapulaarihermon pinne, myös määrittää, onko se proksimaalinen, lapaluun yläosassa esiintyvä incisura scapulae -oireyhtymä eli pinne lapaluun ylemmän poikkisiteen alla vai distaalinen, spinoglenoidaaliuurteessa alemman poikkisiteen alla sijaitseva pinne. Spinoglenoidaaliuurteen alueen hermovaurion on raportoitu ilmenneen myös urheiluvammana, erityisesti lentopalloilijoilla, eikä se ole niin kivulias kuin incisuran alueen pinne. Spinoglenoidaaliuurteen alueen vauriossa ENMG-muutokset ilmaantuvat vain infraspinatus-lihaksen mittauksiin (12).

Accessorius-hermon vaurio voi liittyä tilapäiseen hermopuristukseen. Tavallisempi syy on iatrogeeninen: kaulan alueen luomia tai imurauhasia poistettaessa hermoa vaurioitetaan tai se jää pinteeseen ompeleisiin. Seurauksena on affisioituneen hartian lievä roikkuminen ja kivut. Accessorius-hermon motorinen latenssi mitataan kaulan posteriorisesta kolmiosta tai korvan alapuolelta trapezius-lihakseen, ja vasteen asymmetrian perusteella diagnoosi on helppo tehdä. Neula-EMG:ssa trapezius-lihaksessa todetaan denervaatiolöydös. Accessorius-hermo voi toipua hermonkorjausleikkauksen jälkeen, jos leikkaus tehdään pian oireiden ilmaannuttua.

Thoracicus longus -hermon vaurio aiheuttaa serratuspareesin. Vaurio on usein kompression tai venytyksen aiheuttama. Oireena on lapaluun siirotus, mutta kipuoireet ovat usein vähäiset. Serratus anterior -lihas voidaan tutkia neula-EMG:lla lapaluun kärjen vierestä tai lihaksen insertiokohdan läheisyydestä kylkiluun päällä. Näin saadaan ennusteen kannalta hyödyllinen arvio hermovaurion voimakkuudesta. Lisäksi voidaan mitata thoracicus longus -hermon motorinen johtuminen soliskuopasta tai kainalosta serratus anterior -lihakseen (12).

Dorsalis scapulae -hermon pinne scalenus medius -lihaksen kohdalla on myös kuvattu, ja tällöin denervaatiolöydös EMG:ssa havaitaan levator scapulae- ja rhomboideus-lihaksissa. Tähän liittyy hartiakipu dermatomien C5-C6 tai radialis-hermon alueelle säteillen (13).

Axillaris-hermon vaurio aiheuttaa kipua ja tunnottoman alueen hartian lateraaliosassa. Hermo vaurioituu useimmiten hartianivelen luksaatiossa tai trauman seurauksena. Motorinen johtuminen deltoideus-lihakseen voidaan mitata Erbin pisteestä ja lisäksi tehdään deltoideus-lihaksen neula-EMG-tutkimus (12). Musculocutaneus-hermon vaurio voi tapahtua kohdassa, jossa hermo läpäisee coracobrachialis-lihaksen (11). Tähän vaurioon ei yleensä liity niska-hartiakipua.

Hartiapunoksen pinne eli TOS

Hartiapunoksen pinne (thoracic outlet syndrome, TOS) voi olla neurologinen, vaskulaarinen tai molempia (14). Neurologisen TOS:n olemassaolosta on käyty keskusteluja viime vuosiin saakka. Se on kiistatta olemassa, joskin harvinainen (15). Pleksuspinteen aiheuttaa tällöin kaulakylkiluu ja siihen liittyvä sidekudosjuoste (cervical rib and band syndrome) (14,15,16).

Vanhastaan TOS on jaettu useaan alamuotoon hermopuristuskohdan perusteella (13,17). Proksimaalinen TOS aiheutunee pinteestä scalenus anterior -lihaksen kohdalla (skalenusoireyhtymä). Hartiapunoksen keskikohta voinee joutua pinteeseen solisluun ja ensimmäisen kylkiluun väliin (kostoklavikulaarioireyhtymä); tämän tilan voi aiheuttaa näiden luiden välisen nivelen lukkiutuminen (18). Distaalinen pinne voinee syntyä m. pectoralis minorin jänteen alla, jolloin kiristystä aiheuttaa eritoten yläraajan hyperabduktio (17). Näitä oireyhtymiä sanotaan nykyisin kiistanalaiseksi TOS:iksi (14). Harvinainen mutta sitovasti osoitettu TOS:n syy on solisluun murtuman jälkitila, jossa paksuuntunut kallus puristaa hartiapunosta (19).

Neurologinen TOS aiheuttaa yleisimmin n. ulnariksen sensorisen vasteen pienenemisen ja sekä n. ulnariksen että n. medianuksen alueen motorisen vaurion, joka näkyy sekä motorisen vasteen pienenemisenä että neula-EMG-muutoksina kämmenlihaksissa. Joskus denervaatiolöydös on myös kyynärvarren alueella n. ulnariksen hermottamissa lihaksissa sekä n. medianuksen hermottamassa m. flexor pollicis longuksessa (14). N. medianuksen sensorinen vaste säilyy usein normaalina. Tämä medianus-paradoksi selittyy sillä, että sormiin menevät n. medianuksen sensoriset säikeet kulkevat pleksuksen ylä- ja keskijuosteen kautta ja tämä alue usein säästyy neurologisessa TOS:ssa. Sen sijaan n. medianuksen ja n. ulnariksen motoriset säikeet kulkevat hartiapunoksen alajuosteessa, jota pinne yleensä affisioi voimakkaimmin. Samasta syystä alajuosteen kautta tuleva n. cutaneus antebrachii medialis affisioituu: hermon sensorinen vaste pienenee voimakkaasti (14).

Heijastemittauksista n. medianuksen H-refleksi voi säilyä normaalina, koska sitä välittävät säikeet eivät kulje alimmassa pleksusjuosteessa. N. medianuksen ja n. ulnariksen F-aallot voivat olla hidastuneita; hartiapunoksen pinne hidastaa impulssinkulkua motorisissa hermosäikeissä sekä selkäytimeen päin mentäessä että sieltä palatessa. Mahdollinen aksonaalinen vaurio näkyy myös F-persistenssin heikkenemisenä; n. medianuksen F-vaste voi puuttua kokonaan jos thenar-lihakset ovat atrofioituneet voimakkaasti (14).

Elektrofysiologisia mittauksia neurologista TOS-oireyhtymää epäiltäessä voidaan täydentää myös SEP- ja MEP-mittauksilla. Niissä pleksuksen johtumishidastuma voi tulla esiin. Sekä SEP että MEP voidaan tarvittaessa mitata sekä niskajuurien että pleksuksen tasolta ja verrata siten mahdollista pleksusalueen hidastumaa motorisissa ja sensorisissa radoissa keskenään ja myös kontralateraalisiin arvoihin nähden. Neurologisessa TOS:ssa tyypillinen löydös on n. ulnariksen SEP:n poikkeavuus n. medianuksen SEP:n säilyessä normaalina (14). MEP-tutkimuksessa motorisen radan vaurioituminen voi näkyä sekä n. medianuksen että n. ulnariksen motorisissa vasteissa. Kiistanalaisessa TOS:ssa ei ole johdonmukaisia elektrofysiologisia löydöksiä (11).

Kaularangan hermojuurioireyhtymät

Kaularangan alaosan hermojuurioireyhtymissä voi olla sensorisia puutosoireita ja kipuoireita, jotka liittyvät affisioituneiden juurien dermatomeihin eli ihosegmentteihin. Vastaavasti lihasoireet liittyvät myotomeihin eli lihassegmentteihin (14).

ENMG-tutkimuksessa tuntohermojen johtonopeudet ja vasteet ovat yleensä normaaleja juurioireyhtymästä ja puutosoireesta huolimatta. Tämä paradoksaalinen löydös selittyy sillä, että juurikompressio on yleensä sensorisen paraspinaaliganglion proksimaalipuolella, joten ganglion solut ylläpitävät normaalisti sensorisia hermosäikeitä. Motoriset hermovasteet voivat heikentyä, mutta tätä kehitystä pyrkii hermoversominen kumoamaan. Tehokas keino hermojuurioireyhtymän aksonaalisen vaurion osoittamiseen onkin neula-EMG, joka tehdään valikoituihin lihaksiin eri myotomien ja ääreishermojen alueille. Neula-EMG:n diagnostinen hyöty on suurempi kuin muiden elektrofysiologisten tutkimusten, ja sen sensitiivisyys kaularangan hermojuurioireyhtymissä on 75 % (14). Motorisen hermojuuren vauriossa voidaankin yleensä osoittaa denervaatiolöydös useissa lihaksissa, jotka vastaavat kyseistä myotomia mutta voivat sijaita eri ääreishermojen alueilla (taulukko 1).

Täytyy kuitenkin muistaa, että fibrillaatiotoiminnan kehittyminen lihaksiin kestää 2¿3 viikkoa aksonaalisen vaurion jälkeen, joten välittömästi hermojuurikompression tapahduttua tätä löydöstä ei vielä ole mahdollistakaan havaita. Pelkästään demyelinoiva eli hermotuppia vaurioittava juurikompressio ilman hermosäikeiden katkeilua ei myöskään näy neula-EMG:ssa. Motoristen yksikköpotentiaalien muutokset (keston piteneminen, amplitudin suureneminen ja monivaiheisuus eli polyfasia) liittyvät hermoversomiseen ja kollateraaliseen reinnervaatioon hermovaurion jälkeen. Näiden muutosten kehittyminen kestää pitkään, ja vasta noin puolen vuoden kuluttua hermojuurivauriosta voidaan diagnostiikkaa perustaa näille löydöksille (14). Varhainen hermoversomisen merkki on potentiaalikomponenttien epästabiilisuus (jitter ja salpaus), mikä liittyy hermoversojen ja niissä olevien uusien hermo-lihasliitosten toiminnalliseen epävarmuuteen. Yksikkökato voi hermojuurioireyhtymissä olla hankalammin arvioitavissa kuin perifeerisissä neuropatioissa, koska lihakset saavat yleensä hermotusta myös vahingoittumattoman juuren kautta.

Neula-EMG-tutkimukseen hermojuurioireyhtymää epäiltäessä kuuluu myös servikaalisten paraspinaalilihasten tutkiminen (20). Tämä onnistuu potilaan ollessa kylkiasennossa pää tuettuna tyynyllä vartalon tasoon ja leuka painettuna kohti rintaa. Multifidus-lihas tutkitaan riittävän pitkällä EMG-neulalla vastaavan kaulanikaman okahaarakkeen yläreunan tasolta laminaan saakka, jolloin fokaalinenkin fibrillaatiolöydös saadaan esiin. Lisäksi on muistettava, että C8-juurialue tutkitaan Th1-nikaman okahaarakkeen yläreunan tasolta ja Th1-juurialue Th1-okahaarakkeen alareunan tasolta. Kaulanikamia on vain seitsemän, vaikka juuria on kahdeksan. Paraspinaalilihaksen fibrillaatio viittaa hermosäievaurioon posteriorisessa primaarisessa ramuksessa ja on siten vahva näyttö juuritason vauriosta, mutta servikaalialueella myotomit limittyvät eikä fibrillaatiolöydöstä voi pitää täysin tasospesifisenä (14).

F-aallot voivat antaa arvokasta lisätietoa juurisyndroomissa. Kaikki raajalihakset saavat motorisia hermosäikeitä ainakin kahden juuren kautta. Hermojuurioireyhtymässä F-aallon minimilatenssi voi pysyä normaalina, koska se voi välittyä terveen juuren kautta. Sen sijaan maksimilatenssi voi hidastua, koska sairaan juuren kautta välittyvä hermoimpulssi hidastuu sekä selkäytimeen päin tullessaan että takaisin palatessaan. Tämä minimi- ja maksimilatenssin lisääntynyt erotus, kronodispersio, voi siis kuvastaa motoristen hermosäikeiden valikoitunutta vahingoittumista. Jos hermojuurioireyhtymään liittyy merkittävä aksonikato, todetaan myös F-persistenssin heikentyminen. Kämmenlihasten F-aallot kuvastavat C8-Th1-juurien tilaa. M. anconeuksen F-vasteella voitaneen tutkia myös C7-juurta, mutta tästä on toistaiseksi vain niukasti kokemusta. F-aaltojen kliinisestä käyttökelpoisuudesta käydään jatkuvasti keskustelua (14,21). Olen itse vakuuttunut F-aaltojen hyödyllisyydestä kliinisessä työssä, mutta edellytyksenä on puolierojen tutkimisen lisäksi verrokkiaineistoon perustuva pituuden mukaan korjattu normatiivisuuden arviointi (3). Vaikka yksin F-aaltojen perusteella ei voisikaan tehdä pitkälle meneviä päätelmiä hermovaurion paikasta ja voimakkuudesta, ne antavat usein arvokasta tukea muilla menetelmillä saaduille havainnoille.

Medianus-hermon H-refleksi kuvastaa C6-C7-refleksikaaren toimintaa (22). Mittaus vaatii onnistuakseen teknistä harjaantumista, mutta kun se on saavutettu, mittaus on varsin arvokas apu hermojuurioireyhtymien diagnostiikassa (3). Sen sensitiivisyys kaularangan hermojuurioireyhtymissä on jopa 75 % (23); tämä liittynee C7-juurioireyhtymän suureen osuuteen niistä (14). Tyypillinen löydös on H-vasteen pieneneminen ja latenssin piteneminen affisioituneella puolella. H-vasteen pieneneminen saattaa olla herkempi hermojuurioireyhtymän osoitin kuin latenssin piteneminen, ja usein H-vaste häviää kokonaan (14). Pienellä ranteen fleksiolla saadaan usein vasteen esiintuloa tehostettua, ja taustajännitystä tulisikin aina käyttää, jos vaste ei näy relaksoituneessa lihaksessa (2). Täytyy tosin ottaa huomioon, ettei H-refleksin patologisuus ole aina hermojuurioireyhtymän aiheuttama, vaan mikä tahansa kohta refleksikaaren alueella voi vaurioituessaan heijastua H-refleksin muutoksena.

Kun tarkastelee hermojuurioireyhtymän diagnostiikkaa leikkauslöydösten perusteella, myelografialla ja ENMG:lla on toisiaan täydentävä merkitys diagnostiikassa (24). Vastaavasti magneettikuvaus ja ENMG-tutkimus, joiden sensitiivisyys on samaa luokkaa, vahvistavat ja täydentävät toisiaan (25). Kuvantamistutkimukset tuovat esiin muutoksia kaularangan rakenteissa ja elektrofysiologiset tutkimukset osoittavat toiminnan häiriön. Jos löydökset ovat sopusoinnussa, päästään suureen diagnostiseen varmuuteen, mikä on tarpeen mm. leikkauspäätöstä tehtäessä.

SEP-mittauksissa ei yleensä todeta selviä muutoksia hermojuurioireyhtymissä, koska nopeimmat tuntoradan hermoimpulssit menevät selkäytimeen terveen juuren kautta ja tuottavat näin ollen normaalit somatosensorisen aivokuoren latenssiarvot (14). Dermatomaalisia kortikaalisia SEP-vasteita voidaan periaatteessa käyttää yksittäisten juurten tutkimiseen. Kliiniseen rutiinikäyttöön ne eivät ole yleistyneet kortikaalisten vasteiden pienuuden takia. Lisäksi niiden rekisteröinti on aikaavievää. Dermatomit pyrkivät myös vahvasti limittymään keskenään, mikä vähentää dermatomi-SEP-mittausten spesifisyyttä ja sensitiivisyyttä. Jos menetelmää halutaan kokeilla kaularangan hermojuurioireyhtymän selvittämisessä, voidaan stimuloida n. ulnariksen sensorista haaraa pikkusormessa (C8-dermatomi), n. medianuksen sensorista haaraa keskisormessa (C7-dermatomi) tai peukalossa (C6-dermatomi) ja selvittää kortikaalisten SEP-vasteiden latenssi- ja amplitudiasymmetriat (14).

MEP-vasteita voidaan stimuloida paitsi motoriselta aivokuorelta, myös kaularangan hermojuurten ja hartiapunoksen tasolta ja arvioida siten sentraalinen johtuminen kortikospinaaliradassa sekä alemman motoneuronin alueen johtumisaika juuri- ja pleksustasoilta kämmenlihaksiin (9). Paitsi kämmenlihaksista (C8-Th1) MEP-vasteita on suositeltu rekisteröitäviksi myös triceps brachii- ja extensor carpi radialis -lihaksista (C7) sekä deltoideus- ja biceps brachii -lihaksista (C5-C6). Vasteiden latenssiasymmetria on normaalisti vain 0,2 ms (26), joten suhteellisen pienet havaitut asymmetriat voivat auttaa hermojuurioireyhtymien diagnostiikassa. Omassa laboratoriossamme on yläraajojen tutkimuksissa käytetty vain kämmenlihasten MEP-vasteita, joten jää nähtäväksi, saavuttavatko yläraajan proksimaalisempien lihasten MEP-vasteet kliinistä käyttöä. Pleksusvasteet ovat yleensä suuria, mutta juuritason vasteet ovat submaksimaalisia. Latenssiarvot ovat kuitenkin luotettavia, koska paksusti myelinisoituneet hermosäikeet ovat herkimpiä magneettistimulaatiolle. MEP-tutkimuksen kliininen merkitys hermojuurioireyhtymien diagnostiikassa on vielä avoin kysymys (14).

Kaularangan spinaalistenoosi

Kaularangan spinaalistenoosia on vaikea diagnosoida spesifisesti ENMG-tutkimuksella. Löydöskuva voi muistuttaa multippeleita hermojuurioireyhtymiä, ja se vaihtelee huomattavasti eri potilailla. Kaularangan spinaalistenoosia epäiltäessä voikin suositella ENMG:n lisäksi SEP- ja MEP-tutkimuksia, koska pitkien tunto- ja liikeratojen vasteisiin voi ilmaantua hidastumia, jotka ovat paikannettavissa kaularangan ytimen alueelle. Kaularangan alaosan stenoosi voi jäädä pääosin yläraajoihin menevän hermotuksen kaudaalipuolelle. Näin ollen diagnostisesti ratkaisevia voivat hieman yllättäen olla alaraajojen SEP- ja MEP-mittaukset, joissa esiintyvä latenssihidastuma voidaan paikantaa selkäytimen alueelle (27). Oireettomia kaulaytimen kaventumia esiintyy yleisesti, mutta niihin ei juurikaan liity SEP- tai MEP-muutoksia (28). Sen sijaan oireisessa kaularangan spinaalistenoosissa SEP on poikkeava 50¿70 %:lla potilaista (29,30) ja MEP on lähes kaikilla (31,32).

Myofaskiaalinen kipu ja fibromyalgia

Myofaskiaalinen kipu, jota sen esiintyessä niskan alueella vieläkin usein kutsutaan jännitysniskasäryksi, voi olla varsin hankala ja rajoittaa niskan liikkeitä. Fibromyalgiassa kipuoireet esiintyvät yleistyvinä. Kuitenkin ENMG-löydökset näissä lihaskipuoireyhtymissä ovat yleensä normaalit eikä lisääntynyttä lihasjännitystäkään todeta (33). Tyypillinen kliininen löydös myofaskiaalisessa kivussa ovat palpoitavat kireät juosteet affisioituneessa lihaksessa sekä niihin liittyvät liipaisupisteet, joiden painaminen aiheuttaa kipua ja usein lihasnykäyksen. Lihasvoima voi olla heikentynyt. Tavallisimmin näitä juosteita ja liipaisupisteitä on hartia- ja niskalihaksissa (34).

Myofaskiaalisen kivun syy ei ole selvinnyt vaikka sitä on tutkittu runsaasti (34). Uusi selitysyritys siis hyväksyttäneen. Hiljattain kuvattiin poikkeavan runsaasti päätelevytoimintaa kireiden lihasjuosteiden liipaisupisteissä kivuttomiin pisteisiin verrattuna (35). Olen esittänyt, että päätelevytoiminta, ts. miniatyyripäätelevypotentiaalit ja päätelevypiikit yhdessä olisivat peräisin lihassukkulan lihassyistä, ja siten niitä voisi pitää lihassukkulan paikallisena ilmentäjänä (36,37). Tästä voi tehdä sen hypoteesin, että lihassukkuloilla voisi olla merkitystä myofaskiaalisen kivun kipureseptorien keskeisenä sijaintipaikkana (Partanen, lähetetty julkaistavaksi). Jos hypoteesi pitää paikkansa, voi neula-EMG:lle tulla uusi käyttöaihe lihaskipuoireyhtymien diagnostiikassa ja hoidossa.

Muita niska-hartiakipujen syitä

Muitakin, osin varsin harvinaisia syitä niska-hartiakivuille on runsaasti. Kaularangan alueen spinaalituumorit, syringomyelia, kaularankatrauma ja pancoast-tuumori voivat aiheuttaa hankalia kipuoireita. Polymyalgia rheumatica voi painottua hartia-alueelle. Hartiarenkaan alueella tai niskalihaksissa voi esiintyä primaarisia lihassairauksia, kuten lihasdystrofioita tai polymyosiittia. Lihasdystrofioihin ei tosin yleensä liity kipua. ALS alkaa fokaalisesti lähes miltä alueelta tahansa, ja vaikka se ei ole erityisen kivulias, lihastasapainon muutos voidaan kokea kipuna. Parkinsonin taudin alkuvaiheessa potilas voi valittaa hartioihin ja yläraajoihin paikantuvia kipuja. Pikkunivelten luksaatioihin sekä luiden ja nivelten rakenteisiin liittyy paljon ei-neurogeenisia kiputiloja. Myös luiden hermotus on segmentaalinen, puhutaan sklerotomeista (38). Juuritason hermovaurio voi paikantua dorsaalisen juurihaaran alueelle, joten löydös voi rajoittua paraspinaalilihakseen. Piiskavammassa olen itse todennut denervaatiolöydöksen servikaalisissa paraspinaalilihaksissa osalla tutkimistani potilaista. Myös muut elimet, kuten ruokatorvi, henkitorvi, nielu, kilpirauhanen, sylkirauhaset, imurauhaset ja sydän, voivat heijastaa kipua niskan, kaulan ja hartioiden alueelle (38). Huolelliset kliiniset, kuvantamis- ja kliinis-neurofysiologiset tutkimukset ovat avuksi myös suljettaessa eri etiologioita pois niskakivun syynä.

Lopuksi

Niska-hartiakipupotilaille voidaan tehdä kliinis-neurofysiologisia tutkimuksia, etenkin jos kipujen etiologia ei kliinisen anamneesin ja statuksen tai kuvantamistutkimuksien perusteella selviä ja oire uhkaa pitkittyä. ENMG-tutkimus on näistä ensisijainen. Se on potilaan kannalta suhteellisen helppo tutkimus, jonka invasiivisin osa on lihasten neula-EMG. ENMG-tutkimus antaa tietoa hermovaurion olemassaolosta, sijainnista, voimakkuudesta ja tuoreudesta ja siten myös prognostisia viitteitä. ENMG-tutkimuksessa voidaan tavallisimmat perifeeriset pinneoireyhtymät sulkea pois ja niska-hartia-alueen tutkimus räätälöidään potilaan oireiden ja työdiagnoosin mukaan. Seuraavan vaiheen kliinis-neurofysiologisina tutkimuksina voidaan harkita pitkien somatosensoristen ja motoristen ratojen mittauksia, SEP- ja MEP-tutkimuksia. Niistä voi olla hyötyä, jos epäillään proksimaalista hermovauriota tai kaularangan ytimen kompressiota. Tutkimusmenetelmät ovat myös tarkentumassa ja monipuolistumassa, joten nykyisiä mittausmenetelmiä täydentäviä neurofysiologisia mittauksia on odotettavissa kliiniseen käyttöön.

Kirjallisuutta

1 Eisen A, Fisher M. The F wave. Kirjassa: Deuschl G, Eisen A, toim. Recommendations for the practice of clinical neurophysiology: guidelines of the international federeration of clinical neurophysiology. Electroenceph Clin Neurophysiol 1999;suppl 52:255¿257.

2 Burke D, Hallett M, Fuhr P, Pierrot-Deseilligny E. H-reflexes from the tibial and median nerves. Kirjassa: Deuschl G, Eisen A, toim. Recommendations for the practice of clinical neurophysiology: guidelines of the international federeration of clinical neurophysiology. Electroenceph Clin Neurophysiol 1999;suppl 52:259¿262.

3 Lang H, Häkkinen V, Larsen A, Partanen J, toim. Sähköiset hermomme. Suomen kliinisen neurofysiologian yhdistys 1991.

4 Partanen J. Hermovaurioiden kliinis-neurofysiologinen diagnostiikka. Suom Lääkäril 1976;31:1194¿1196.

5 Partanen J. Elektromyografiatutkimus. Suom Lääkäril 1976;31:1375¿1378.

6 Mauguiére F, Allison T, Babiloni C ym. Somatosensory evoked potentials. Kirjassa: Deuschl G, Eisen A, toim. Recommendations for the practice of clinical neurophysiology: guidelines of the international federeration of clinical neurophysiology. Electroenceph Clin Neurophysiol 1999;suppl 52:79¿90.

7 Mervaala E, Pääkkönen A, Partanen J. The influence of height, age and gender on the interpretation of median nerve SEPs. Electroencephalogr clin Neurophysiol 1988;71:109¿113.

8 Rothwell JC, Hallett M, Berardelli A, Eisen A, Rossini P, Paulus W. Magnetic stimulation: motor evoked potentials. Kirjassa Deuschl G, Eisen A, toim. Recommendations for the practice of clinical neurophysiology: guidelines of the international federeration of clinical neurophysiology. Electroenceph Clin Neurophysiol 1999;suppl 52:97¿103.

9 Hallikainen H, Partanen J, Väyrynen M. Keskushermoston magneettistimulaatio neurofysiologin apuna. Duodecim 1991;107:1950¿1958.

10 Partanen J. Hermopinnesyndroomien ENMG-diagnostiikka. Suom Lääkäril 1982;38:1588¿1593.

11 Dawson D, Hallett M, Wilbourn AJ, toim. Entrapment neuropathies, 3. painos.: Lippincott-Raven Publishers 1999;227¿250,335¿368.

12 Goslin KL, Krivickas LS. Proximal neuropathies of the upper extremity. Neurologic Clinics 1999;17:525¿548.

13 Nakano KH. The entrapment neuropathies. Muscle Nerve 1978;1:264¿279.

14 Wilbourn AJ, Aminoff MJ. AAEM minimonograph 32: the examination in patients with radiculopathies. Muscle Nerve 1998;21:1612¿1631.

15 le Forestier N, Moulonguet A, Maisonobe T, Léger J-M, Bouche P. True neurogenic thoracic outlet syndrome. Muscle Nerve 1998;21:1129¿1134.

16 Gilliatt RW, Willison RG, Dietz V, Williams IR. Peripheral nerve conduction in patients with cervical rib and band. Ann Neurol 1978;4:124¿129.

17 Mumenthaler M, Schliack H, toim. Läsionen peripherer Nerven. Stuttgart: Georg Thieme Verlag 1977;162¿196.

18 Lindgren K-A. Thoracic outlet syndrooma¿toiminnallinen sairaus? Duodecim 1994;110:1131¿1139.

19 England JD, Tiel RL. AAEM case report 33: costoclavicular mass syndrome. Muscle Nerve 1999;22:412¿418.

20 American Academy of Electrodiagnostic Medicine: Guidelines in electrodiagnostic medicine. Muscle Nerve 1999;suppl 8:S209-S211.

21 Fisher MA. The contemporary role of F-wave studies. Muscle Nerve 1998;21:1098¿1101.

22 Jabre JF. Surface recording of the H-reflex of flexor carpi radialis. Muscle Nerve 1981;4:435¿438.

23 Miller TA, Pardo R, Yaworski R. Clinical utility of reflex studies in assessing cervical radiculopathy. Muscle Nerve 1999;22:1075¿1079.

24 Partanen J, Partanen K, Oikarinen H, Niemitukia L, Hernesniemi J. Preoperative electroneuromyography and myelography in cervical root compression. Electromyogr. Clin Neurophysiol 1991;31:21¿26.

25 Nardin R, Patel MR, Gudas TF, Rutkove SB, Raynor EM. Electromyography and magnetic resonance imaging in the evaluation of radiculopathy. Muscle Nerve 1999;22:151¿155.

26 Chokroverty S, Picone MA, Chokroverty M. Percutaneous magnetic coil stimulation of human cervical vertebral column: site of stimulation and clinical application. Electroenceph Clin Neurophysiol 1991;81:359¿365.

27 Heiskari M. Operative treatment of cervical degenerative disc disease with special reference to diagnostic and postoperative somatosensory evoked potential studies. Väitöskirja. Oulun yliopisto 1988.

28 Tavy DLJ, Franssen H, Keunen RWM, Wattendorff AR, Hekster REM, van Huffelen AC. Motor and sensory evoked potentials in asymptomatic spondylotic cord compression. Muscle Nerve 1999;22:628¿634.

29 Yu YL, Jones SJ. Somatosensory evoked potentials in cervical spondylosis: correlation of median, ulnar and posterior tibial nerve responses with clinical and radiological findings. Brain 1985;108:273¿300.

30 Yannikas C, Shahani BT, Young RR. Short-latency somatosensory-evoked potentials from radial, median, ulnar and peroneal nerve stimulation in the assessment of cervical spondylosis. Arch Neurol 1986;43:1264¿1271.

31 Lazzaro Di V, Restuccia D, Colosimo C, Tonali P. The contribution of magnetic stimulation of the motor cortex to the diagnosis of cervical spondylotic myelopathy. Correlation of central motor conduction to distal and proximal upper limb muscles with clinical and MRI findings. Electroenceph Clin Neurophysiol 1992;85:311¿320.

32 Tavy DLJ, Wagner GL, Keunen RWM, Wattendorff AR, Hekster REM, Franssen HF. Transcranial magnetic stimulation in patients with cervical spondylotic myelopathy: clinical and radiological correlation. Muscle Nerve 1994;17:235¿241.

33 Zidar J, Backman E, Bengtsson A, Henriksson KG. Quantitative EMG and muscle tension in painful muscles in fibromyalgia. Pain 1990;40:249¿254.

34 Simms RW. Is there muscle pathology in fibromyalgia syndrome? Rheum Dis Clin North Am 1996;22:245¿266.

35 Couppé C, Midttun A, Hilden J, Jorgensen U, Oxholm P, Fuglsang-Fredriksen A. EMG activity in myofascial triggerpoints, a blinded assessment. Clin Neurophysiol 1999;110 suppl 1:S257.

36 Partanen J, Nousiainen U. End-plate spikes in electromyography are fusimotor unit potentials. Neurology 1983;33:1039¿1043.

37 Partanen J. End plate spikes in the human electromyogram. Revision of the fusimotor theory. J Physiol (Paris) 1999;93:155¿166.

38 Swezey RL. Chronic neck pain. Rheum Dis Clin North Am 1996;22:411¿437.

Kirjoittaja

Juhani Partanen professori Kuopion yliopisto, Kliinisen neurofysiologian laitos KYS, Kliinisen neurofysiologian osasto