Takaisin Tulosta

Muistihäiriö- ja dementia-potilaan toimintakyvyn ja sairauden vaikeusasteen arviointi

Suomen Lääkärilehti
2000;55(21):2299-2304
Suomen Muistitutkimusyksiköiden Asiantuntijatyöryhmä

Muistihäiriöitä ja dementoivia sairauksia hoidetaan ja tutkitaan niiden suuren määrän takia kaikilla terveydenhuollon tasoilla. Toimintakyvyn arviointi on tärkeä osa muistihäiriöpotilaan tutkimusta samoin kuin hoidon ja kuntoutuksen seurantaa. Seuraavassa esitetään perustelut standardoitujen arviointimenetelmien käytöstä muistihäiriö- ja dementiapotilaita tutkittaessa ja hoidettaessa, esitetään lyhyt katsaus käytettävissä oleviin menetelmiin ja asteikkoihin ja lopuksi esitetään asiantuntijatyöryhmän suositus Suomessa käytettäviksi asteikoiksi.

Perinteisesti käytännön kliinisessä työssä toimintakykyä on arvioitu kliinisen vaikutelman ja potilaan sekä omaisten ilmaiseman avuntarpeen perusteella. Päivittäisen selviytymisen ja sosiaalisen toimintakyvyn arvioinnissa on käytetty useita erilaisia mittausmenetelmiä. Muistihäiriöitä aiheuttavien sairauksien hoito on kehittymässä, ja niinpä arvioinnin yhdenmukaistaminen hoito-organisaation eri tasoilla ja eri puolilla maata on tullut aiempaa tärkeämmäksi. Toimintakyvyn aste vaikuttaa merkittäviin taloudellisiin tukitoimiin ja sosiaalisiin etuuksiin. Etuuksia ovat mm. eläkkeensaajan hoitotuki ja Alzheimerin taudin lääkkeiden peruskorvattavuus. Tutkimuksen ja hallinnon tarpeisiin, esimerkiksi hoitopaikkojen tarpeen arviointiin, tarvitaan toimintakyvyn arvioita. Tässä artikkelissa luodaan katsaus käytössä oleviin muistihäiriö- ja dementiapotilaiden toimintakyvyn arviointimenetelmiin ja esitetään suositus niiden käytöstä Suomessa.

Lääkärilehdessä on aiemmin julkaistu Suomen muistitutkimusyksiköiden asiantuntijaryhmän suositus muistihäiriöpotilaiden tutkimuksen ja hoidon suuntaviivoiksi (1) ja suositus perusterveydenhuollossa käytettävästä kognitiivista tilaa arvioivasta testistöstä ns. CERAD-tehtäväsarjasta (2). Näissä on annettu ohjeita ja suuntaviivoja siitä, miten toimitaan, kun epäillään tai todetaan kognitiivisia häiriöitä. Duodecim-lehdessä julkaistiin vuonna 1990 artikkeli dementiapotilaan sosiaalisen toimintakyvyn arvioinnista (3), jossa käsiteltiin kattavasti silloin käytettävissä olleet toimintakyvyn arviointikeinot. Näissä artikkeleissa on jo viitattu potilaan sosiaalisen toimintakyvyn ja päivittäisen selviytymisen arvioimisen tärkeyteen ja myös käytössä oleviin menetelmiin. Tämä artikkeli luo perusteellisemman ajankohtaisen katsauksen aiheeseen ja samalla esittää suosituksia käytettävistä menetelmistä.

Mihin toimintakyvyn arviointia tarvitaan?

Muistihäiriö- ja dementiapotilaiden toimintakyvyn ja päivittäisen selviytymisen arviointia tarvitaan ainakin neljässä eri tarkoituksessa:

1) Älyllisen ja sosiaalisen toimintakyvyn arvio on olennainen osa taudinmääritystä, johon kuuluvat myös kliiniset esitiedot (myös omaiselta ja hoitajalta), mielialatekijöiden kartoitus, kliininen statustutkimus, peruslaboratoriotutkimukset, aivojen kuvantaminen ja mahdolliset tapauskohtaiset täydentävät tutkimukset (1). Dementian asteinen kognitiivinen häiriö aiheuttaa haittaa henkilön päivittäisessä elämässä tai ammatillisessa toiminnassa (4).

2) Jo todetun muistihäiriön tai dementoivan sairauden vaikeusasteen määrittelyssä. Dementian kohdalla karkea jako lievään, keskivaikeaan ja vaikeaan dementiaan ei useinkaan riitä (4,5).

3) Muistihäiriön ja dementian etenemisen seurannassa ja hoidon vaikuttavuuden arvioinnissa tarvitaan strukturoituun havainnointiin ja haastatteluun perustuvia päteviä menetelmiä, joilla mitataan joko kognitiivista toimintakykyä tai päivittäisessä elämässä selviytymistä ja seurataan niiden muuttumista.

4) Avohoidon tukitoimia ja sosiaalisten etuuksien tarvetta arvioitaessa tulee saada tarkka kuva potilaan yksilöllisestä toimintakyvystä ja käyttää yhteismitallisia arviointikeinoja alueellisen ja sosiaalisen tasapuolisuuden säilyttämiseksi.

Sairaudet, ihmisten elämäntilanteet ja mittausmenetelmien käyttötarkoitukset eroavat kovasti toisistaan, joten ei ole mahdollista valita yhtä yleispätevää menetelmää. Kulloinkin käytettävissä olevista mittausmenetelmistä tulisi käyttää tarkoituksenmukaisinta. Sairauden vaikeusasteen määrittäminen (staging) ja avuntarpeen arviointi ovat tärkeitä arvioinnin osa-alueita. Arviointimenetelmiä tarvitaan yleisimpien dementiaan johtavien tilojen, kuten Alzheimerin taudin (60¿70 % dementioista), muiden degeneratiivisten dementioiden (10¿20 %) ja vaskulaaristen dementioiden (20¿30 %) arvioinnissa sekä yhä enemmän myös dementiaa lievempien kognitiivisten häiriöiden tutkimisessa (esim. lievä kognitiivinen heikentyminen, mild cognitive impairment, MCI) (6,7,8). Seuraavassa käsittelemme ensin esimerkkinä Alzheimerin tautia ja sen jälkeen muita sairauksia.

Alzheimerin taudin vaikeusasteen arviointi

Alzheimerin tauti etenee tyypillisin vaihein (kuvio 1). Neuropatologisia vaiheita vastaavat tunnusomaiset kliiniset piirteet ja neuropsykologiset löydökset (8,9,10,11). Alzheimerin taudin oireet alkavat lievällä kognitiivisella heikentymisellä, ja sitä seuraa varhaisen Alzheimerin taudin vaihe, jossa oirekokonaisuus ei vielä täytä dementian kriteereitä. Oireet etenevät lievän Alzheimerin taudin dementian tasolle ja edelleen keskivaikean ja vaikean dementian tasolle (6). Vaiheittain ja valikoituen tapahtuvan solutuhon merkkinä voidaan havaita esimerkiksi sisemmässä ohimolohkossa sijaitsevan hippokampuksen pieneneminen aivojen magneettikuvauksessa (12).

Jatkossa kuvattavat dementoivan sairauden vaikeusastetta arvioivat mittarit on kehitetty ja testattu lähinnä Alzheimerin tautia tutkittaessa, ja ne soveltuvatkin usein parhaiten juuri tähän tarkoitukseen. Toisaalta kliinisen kuvan poikkeaminen esitetyistä vaiheista, esimerkiksi siirtyminen odotettua huomattavasti nopeammin seuraavan vaiheen tasolle, on hälytysmerkki kliinikolle: joko diagnoosi täytyy arvioida uudelleen tai selvittää ajankohtainen toissijaisesti toimintakykyä heikentävä sairaus tai muu tekijä.

Perinteisesti dementia on jaettu lievään, keskivaikeaan ja vaikeaan asteeseen (5) ja rajanveto lievän dementian ja muun kuin dementian välillä on usein vaikea. Kuten edellä mainittiin, lievää Alzheimer-dementiaa edeltää varhainen Alzheimerin tauti ja sitä taas lievä kognitiivinen heikentyminen (4,6,8,11). Vuoden kuluttua lievän kognitiivisen heikentymisen ilmaantumisesta 10¿15 %:lla potilaista on todettavissa Alzheimerin tauti (6). Sosiaalisen toimintakyvyn muutoksia näissä vaiheissa mittaavia ja arvioivia menetelmiä on kehitetty lääke- ja hoitotutkimuksiin, mutta myös kliinisen työn tarpeisiin (13).

Global Deterioration Scale

Global Deterioration Scale (GDS) kuvaa Alzheimerin taudin etenemistä ja vaikeusastetta (14). Se on kliinisesti käyttökelpoinen, sen toistettavuus on hyvä ja se korreloi hyvin niin kliinisiin ja kognitiivisiin kuin neuropatologisiinkin muutoksiin. Asteikon taustalla on käsitys tietynlaisesta hierarkkisuudesta tai tyypillisestä ajallisesta taudinkulusta, jonka mukaan tietyntyyppiset kognitiiviset häiriöt ja kliiniset oireet esiintyvät samoihin aikoihin ja jopa niin, että näillä vaiheilla on tyypillinen kestonsakin. Alzheimerin taudissa potilaan toimintakyvyssä tapahtuu samankaltainen vaiheittainen muutos kuin yksilön itsenäisten taitojen kehityksessä¿suunta vain on päinvastainen (15). GDS-asteikkoa käytettäessä Alzheimerin taudin vaikeusastetta arvioidaan tiettyjen tyypillisten piirteiden esiintymisen tai puuttumisen perusteella. Alkuperäisen GDS-asteikon tarkkuutta on parannettu lisäämällä FAST-asteikon tarkennukset vaikean ja hyvin vaikean dementian arviointiin (taulukko 1) (16).

Clinical Dementia Rating Scale

Clinical Dementia Rating (CDR) on luokitus älyllisen toimintakyvyn häiriön ja dementian asteen arviointiin (17,18,19). Se on käyttökelpoinen dementian vaikeusasteen arvioinnissa (20) ja hoidon tehon seurannassa (21). Suomalaisessa väestötutkimuksessa se soveltui myös kliinisen dementian seulontaan (22). CDR-testi perustuu omaisen ja potilaan haastatteluun sekä kliiniseen arviointiin. Potilaan toimintakyky arvioidaan kuudella osa-alueella: muisti, orientaatio, arvostelukyky, yhteisölliset toiminnat, koti ja harrastukset sekä itsestä huolehtiminen. Osa-alueet pisteytetään erikseen ja näistä tietyn laskentasäännön avulla saadaan yleisarvio 0¿3, joista 0 edustaa normaalia, 0,5 lievästi poikkeavaa tai mahdollista dementiaa ja 1¿3 eriasteista dementoitumista (taulukko 2).

Muut dementiat

Kun on kysymys vaskulaarisista dementioista (kortikaalinen, subkortikaalinen tai sekamuotoinen), voivat motoriikan häiriöt tai muut kuin puhtaasti kognitiiviselta pohjalta tulevat ongelmat (esimerkiksi virtsanpidätyskyvyn häiriö ja kävelyvaikeus) vaikeuttaa potilaan sijoittamista tiettyyn kategoriaan GDS-mittarilla. Tässä mittarissahan varhaisvaiheiden oireissa painottuvat muistin häiriöt, ja muut neurologiset ongelmat liitetään vasta sairauden myöhäisempiin vaiheisiin. Myös voimakkaampi oiretiedostus vaskulaaristen dementioiden varhaisvaiheissa samoin kuin tähän liittyvä masentuneisuus voivat aiheuttaa vastaavanlaisia ongelmia GDS-mittarin käytössä. Lewyn kappale -dementiassa näköharhat ja Parkinsonin taudin kaltainen liikehäiriö (jäykkyys ja hidasliikkeisyys) voivat aiheuttaa samankaltaista arvioinnin vaikeutta.

Frontaaliseen degeneratiiviseen dementiaan (23) liittyy jo varhaisvaiheessa impulssikontrollin häiriöitä ja persoonallisuuden muutoksia, jotka voivat johtaa GDS-mittarin kannalta epätyypilliseen taudinkuvaan ja vaikeuttaa yleisarvion tekemistä, varsinkin kun lähimuisti saattaa alkuvaiheessa olla kohtalaisen hyvä. CDR-mittarissa usean eri toimintoalueen arviointi erikseen ja näiden perusteella laskettava kokonaisarvio ei ole niin herkkä edellä mainitun kaltaisille tekijöille.

Avun tarpeen arviointi

Sairaan tai iäkkään ihmisen avuntarvetta on kliinisesti kuvattu ja arvioitu perinteisesti sairauskertomustekstissä esimerkiksi ilmaisuin päivittäisissä toimissaan itsenäinen tai selviytyy hyvin puolison tuella. Tällainen tarkkuus ei riitä, sillä jo pienetkin muutokset asuinympäristössä tai sosiaalisessa tilanteessa saattavat viedä tämän itsenäisyyden. Tutkimustarkoituksiin on käytetty useita erilaisia päivittäisten toimintojen arviointiasteikkoja. Esimerkkejä muistihäiriö- ja dementiapotilaiden päivittäisten toimintojen arviointiasteikkojen soveltuvuudesta dementian eri vaikeusasteissa on esitetty taulukossa 3. On kuitenkin muistettava, että arvion perustuessa omaisen tai hoitajan haastatteluun, heidän kokemansa kuormittuneisuus vaikuttaa erityisesti lievää dementiaa sairastavan potilaan arviointiin (24).

Päivittäisten toimintojen arviointiasteikkona on pitkään ollut käytössä ADL (25), jossa päivittäisissä perustoiminnoissa tarvittavan avun määrä pisteytetään ja pisteiden yhteissumma kuvaa tarvittavaa toisten avun määrää. Arvioitavia perustoimintoja ovat peseytyminen, pukeutuminen, WC-käynnit, liikkuminen kodissa, pidätyskyky ja ruokailu. Lawtonin ja Brodyn IADL (Instrumental Activities of Daily Living) vastaavasti kuvaa avuntarvetta välineellisissä arkitoimissa (26). Näitä toimintoja ovat puhelimen käyttö, kaupassakäynti, aterioiden valmistus, kodin hoitaminen, pyykinpesu, kulkuvälineillä liikkuminen sekä lääkkeistä ja raha-asioista huolehtiminen. Näillä kahdella arviointiasteikolla voidaan toimintakykyä määrittää yhdenmukaisesti ja riittävällä tarkkuudella esimerkiksi Kansaneläkelaitokselle toimitettaviin C- ja B-lausuntoihin.

ADL- ja IADL-asteikon ongelma on niiden epäherkkyys lievää muistihäiriötä ja alkavaa dementiaa arvioitaessa. ADCS ADL (Alzheimer's Disease Cooperative Study Activities of Daily Living Inventory, toiselta nimeltään NYU-ADL (27), on hieman laajempi asteikko, jossa on yhdistetty sekä Katzin että Lawtonin indekseissään käyttämiä kysymyksiä. Omaiselta tai hoitajalta kysytään 23 eri asiasta, joissa selviytymistä arvioidaan 0¿3 (joissakin 0¿4 tai 0¿5) pisteellä ja pisteiden yhteissumma antaa arvion toimintakyvyn tasosta (lista kysymysten aiheista taulukossa 4). Asteikosta on valmistumassa tarkistettu suomenkielinen versio ohjeineen.

ADCS-ADL on herkkä arvioimaan dementoivan sairauden etenemistä ja hoidon tehoa (27) ja sillä voidaan mitata lievempiäkin toimintakyvyn häiriöitä (13). Toiminnan ohjausta (eksekutiiviset funktiot) kuvaavilla kysymyksillä on saatu lisää herkkyyttä todeta lieväänkin sairauteen liittyviä toimintakyvyn häiriöitä. Välineellisten arkitoimien osalta kysymykset ovat paremmin nykyaikaiseen tekniseen ympäristöön sopivia kuin vanhemmissa asteikoissa. ADCS-ADL:n herkkyys ja tarkkuus on toistaiseksi selvittämättä, mutta kliinisten kokemusten perusteella se on riittävän yksinkertainen toimintakykymittari käytännön kliiniseen työhön ja toisaalta luotettava ja herkkä erilaisiin hoito- ja tutkimusympäristöihin.

Suositus muistihäiriöpotilaan sairauden vaikeusasteen ja toimintakyvyn arvioinnista

Muistihäiriön ja dementian vaikeusasteen arvioon soveltuvat toiminnan yleistä tasoa arvioivat GDS- ja CDR-asteikot (14,17). Molemmat mittarit soveltuvat Suomen oloihin. Toimintakyvyn arvioon esimerkiksi avun ja hoivan tarpeen määrittelemiseksi voidaan käyttää ADL- ja IADL-asteikkoja (25,26). Kun halutaan kattaa yhdellä mittarilla niin yksinkertaiset perustoiminnot kuin monimutkaisemmat välineellisetkin toiminnot, kannattaa käyttää ADCS-ADL-asteikkoa, joka toimii myös sairauden ollessa lieväasteisempi (27). Se voisi olla eräänlainen päivittäistoimintojen yleismittari. Yhteisten mittausmenetelmien ja testien käyttäminen toimintakykyarvioihin helpottaa yhteisen käsitteistön muodostumista niin terveydenhuollon eri tasojen väliseen kommunikaatioon kuin viranomaisten väliseen keskusteluun. Menetelmien yhdenmukaistaminen osaltaan parantaa hoidon porrastusta ja auttaa varsinkin avohoitoa tukevan laitoshoidon toimintaa.

Kirjallisuutta

1 Suomen muistitutkimusyksiköiden asiantuntijaryhmä. Muistihäiriöt ja dementia. Suom Lääkäril 1996;51:2949¿2957.

2 Hänninen T, Pulliainen V, Salo J, Hokkanen L, Erkinjuntti T, Koivisto K, Viramo P, Soininen H ja Suomen muistitutkimusyksiköiden asiantuntijaryhmä. Kognitiiviset testit muistihäiriöiden ja alkavan dementian varhaisdiagnostiikassa: CERAD-tehtäväsarja. Suom Lääkäril 1999;54:1967¿1975.

3 Juva K, Sulkava R, Ylikoski R, Erkinjuntti T. Dementiapotilaan sosiaalisen toimintakyvyn arviointi. Duodecim 1990;106:170¿175.

4 American Psychiatric Association, Committee on Nomenclature and Statistics. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV). Washington D.C.; American Psychiatric Association 1994.

5 Sulkava R, Erkinjuntti T, Palo J. Dementia, tutkimus ja hoito. Helsinki , SITRA ja Sosiaali- ja terveysministeriö 1989.

6 Petersen RC, Smith G, Waring S, Ivnik R, Tangalos E, Kokmen E. Mild cognitive impairment: clinical characterization and outcome. Arch Neurol 1999;56:303¿308.

7 Erkinjuntti T, Rinne J, Soininen H. Muistihäiriöt ja dementia. Kirjassa: Soinila S, Kaste M, Launes J, Somer H, toim. Neurologia. Kustannus Oy Duodecim 1999 (painossa).

8 Hänninen T, Soininen H. Lievä kognitiivinen heikentyminen dementian varhaisena merkkinä. Duodecim 1999;115:381¿388.

9 Braak H, Braak E. Neuropathological stageing of Alzheimer-related changes. Acta Neuropathol 1991;82:239¿259.

10 Braak H, Braak E. Evolution of the neuropathology of Alzheimer's disease. Acta Neurol Scand 1996;165 suppl:3¿12.

11 Pulliainen V, Kuikka P. Ennen dementiaa¿varhaisen Alzheimerin taudin piirteitä. Duodecim 1998;114:21¿30.

12 Laakso MP, Soininen H, Partanen K ym. MRI of the hippocampus in Alzheimer disease: sensitivity, specificity and analysis of the incorrectly classified subjects. Neurobiol Aging 1998;19:23¿31.

13 Gauthier S, Rockwood K, Gélinas I ym. Outcome measures for the study of activities of daily living in vascular dementia. Alzh Dis Assoc Disord (ADAD) 1999;13 suppl 3:S143-S147.

14 Reisberg B, Ferris SH, De Leon MJ, Crook T. The Global Deterioration Scale for assessment of primary degenerative dementia. Am J Psychiatry 1982;139:1136¿1139.

15 Reisberg B, Kenowsky S, Franssen EH, Auer SR, Souren LEM. Towards a science of Alzheimer's disease management: a model based upon current knowledge of retrogenesis. Int Psychogeriatr 1999;11:7¿23.

16 Reisberg B. Functional assessment staging (fast). Psychopharmacol Bull 1988;24:653¿659

17 Hughes CP, Berg L, Danziger WL, Coben LA, Martin RL. A new scale for the staging of dementia. Br J Psychiatry 1982;140:566¿572.

18 Berg L. Clinical Dementia Rating. Br J Psychiatry 1984;145:339.

19 Morris JC. The Clinical Dementia Rating (CDR): current version and scoring rules. Neurology 1993;43:2412¿2414.

20 Juva K, Sulkava R, Erkinjuntti T, Ylikoski R, Valvanne J, Tilvis R. Staging the severity of dementia: comparison of clinical (CDR, DSM-III-R), functional (ADL, IADL) and cognitive (MMSE) scales. Acta Neurol Scand 1994;90:293¿298.

21 Rogers SL, Farlow MR, Doody RS, Mohs R, Friedhoff LT. A 24-week, double-blind, placebo-controlled trial of donepezil in patients with Alzheimer's disease. Neurology 1998;50:136¿145.

22 Juva K, Sulkava R, Erkinjuntti T, Ylikoski R, Valvanne J, Tilvis R. Usefulness of the Clinical Dementia Rating scale in screening for dementia. Int Psychogeriatr 1995;7:17¿24.

23 Gustafson L. Frontal lobe degeneration of non-Alzheimer type. II. Clinical picture and differential diagnosis. Arch Gerontol Geriatr 1987;6:209¿223.

24 Zanetti O, Geroldi C, Frisoni GB, Bianchetti A, Trabucchi M. Contrasting results between caregiver's report and direct assessment of activities of daily living in patients affected by mild and very mild dementia: the contribution of the caregiver's personal characteristics. J Am Geriatr Soc 1999;47:196¿202.

25 Katz S, Ford AB, Moscowich RW, Jackson BA, Jaffe MW. Studies of illness in the aged. JAMA 1963;185:914¿919.

26 Lawton MP, Brody EM. Assessment of older people: self maintaining and instrumental activities of daily living. Gerontologist 1969;9:179¿186.

27 Galasko D, Bennet D, Sano M ym. An inventory to assess activities of daily living for clinical trials in Alzheimer's disease. Alzheimer Dis Assoc Disorders 1997;11 suppl 2:S33-S39.

28 Pfeffer RI, Kurosaki TT, Harrah CH, Chance JM, Filos S. Measurement of functional activities in older adults in the community. J Gerontol 1982;37:323¿329.

29 DeJong R, Osterlund OW, Roy GW. Measurement of quality-of-life changes in patients with Alzheimer's disease. Clin Ther 1989;11:545¿554.

30 Gauthier G, Gelinas I, Gauthier L. Functional disability in Alzheimer's disease. Int Psychogeriatr 1997;9 suppl 1:163¿165.

31 Teunisse S, Derix MMA. Meten van het dagelijks funktioneren van thuiswonende dementiepatienten: ontwikkeling van een vragenlijst. Tijdschrift voor gerontologie en geriatrie 1991;22:53¿59.

32 Spiegel R, Brunner C, Ermini D ym. A new behavioral assessment scale for geriatric out- and in-patients: The NOSGER (Nurses' Observation Scale for Geriatric Patients) J Am Geriatr Soc 1991;39:339¿347.

33 Mahonay FI, Barthel DW. Functional evaluation: The Barthel Index. Maryland State Med J 1965;61¿65.

34 Blessed G, Tomlinson BE, Roth M. The association between quantitative measures of dementia and senile change in the cerebral grey matter of elderly subjects. Br J Psychiatry 1968;114:797¿811.

35 Linn MW, Linn BS. The rapid disability rating scale-2. J Am Geriatr Soc 1982;30:378¿383.

Kirjoittajat Suomen muistitutkimusyksiköiden asiantuntija-työryhmä: Ari Rosenvall yleislääketieteen erikoislääkäri, apulaisopettaja Helsingin yliopisto, yleislääketieteen ja perusterveydenhuollon osasto ari.rosenvall@helsinki.fi Petteri Viramo LT; yleislääketieteen erikoislääkäri, yliassistentti Oulun yliopisto, kansanterveystieteen ja yleislääketieteen laitos OYS, yleislääketieteen yksikkö Kati Juva LT, neurologian erikoislääkäri, osastonlääkäri Peijaksen sairaala Kari Alhainen LL (väit.), neurologian ylilääkäri Pohjois-Karjalan keskussairaala, neurologian toimintayksikkö Keijo Koivisto LL (väit.), neurologian erikoislääkäri, ylilääkäri Etelä-Pohjanmaan keskussairaala, neurologian tulosyksikkö Tuula Pirttilä LT, ma professori Kuopion yliopisto KYS, neurologian klinikka Juha Rinne neurologian dosentti, professori Valtakunnallinen PET-keskus, Turku Tuula Saarela FK, LL, psykiatrian ja psykogeriatrian erikoislääkäri, ylilääkäri HUS¿Helsingin sairaalat, Hesperian sairaala, Vanhuspsykiatrian yksikkö Hilkka Soininen LKT, ma professori Kuopion yliopisto KYS, neurologian klinikka Matti Vanhanen FT, psykologi Kuopion yliopisto KYS, neurologian klinikka Timo Erkinjuntti dosentti, erikoislääkäri HYKS Neuroklinikka