Potilaan omaisen tai läheisen haastatteleminen on olennainen osa muistihäiriö- ja dementiapotilaan tilan arviointia sekä oirediagnoosia. Tässä artikkelissa esitellään lyhyt muistikysely, joka on tarkoitettu potilaan omaisen tai läheisen täytettäväksi. Kyselyn tarkoitus on toimia apuvälineenä muistipotilaan tilanteen selvittämisessä perusterveydenhuollossa. Sen avulla voidaan lyhyessä ajassa kerätä olennaista tietoa muistihäiriön luonteesta, vaikeusasteesta ja käytännön haittaavuudesta. Kyselyn kysymyksiä tarkastellaan suhteessa keskeisiin dementoiviin sairauksiin ja niiden erotusdiagnostiikkaan.
Sairauksien oirediagnostiikka perustuu potilaan haastatteluun. Muistihäiriö- ja dementiapotilaan kohdalla tämä tietolähde on usein epävarma. Syynä ovat potilaan muistin ja päättelyn epävarmuus ja oman tilan tiedostamisen heikentyminen. Toisaalta korostuneiden muistivalitusten taustalla voi olla myös muu kuin varsinainen muistiongelma, usein masennus- tai ahdistustila.
Muistihäiriö- tai dementiaepäilyn tutkimus edellyttää ensivaiheessa potilaan henkisen toimintakyvyn muutoksen toteamisen ja sen vaikeusasteen määrittämisen (1,2). Tämä tapahtuu kliinisessä tutkimuksessa potilasta haastattelemalla ja havainnoimalla. Muistitoimintojen ja älyllisen suorituskyvyn arvioinnin apuna käytetään lyhyitä seulontatestejä (esim. MMSE) tai tarvittaessa laajempaa kognitiivista tehtäväsarjaa (CERAD) (3). Perusteellinen oirediagnoosi¿kognitiivisten ongelmien laatu, niiden vaikeusaste ja niiden kehityskulku¿voi antaa viitteitä myös syydiagnoosista. Hiipivästi kehittynyt muistihäiriö viittaa tyypillisesti Alzheimerin tautiin (AT) (4), vähitellen paheneva luonteen muutos otsalohkodementiaan (5) ja näköharhat taas voivat antaa aihetta epäillä Lewyn kappale -tautia (6).
Tärkeä osa muistihäiriö- tai dementiapotilaan tutkimusta on potilaan omaisen tai läheisen haastatteleminen (1,2). Dementiaepäilyn yhteydessä kysymysten tulisi kohdistua keskeisiin kognitiivisiin ongelmiin. Kiireisessä vastaanottotilanteessa perusteelliseen haastatteluun ei useinkaan ole riittävästi aikaa.
Koska omaishaastattelu on muistihäiriö- ja dementiaepäilyn yhteydessä tärkeä ja koska selkeää muisti- ja muihin kognitiivisiin ongelmiin kohdennettua kyselyä ei ole ollut käytössä, esittelemme seuraavassa lyhyen kyselyn, jonka läheinen voi täyttää vastaanotolla tai jo ennen vastaanottoa. Sen avulla voidaan lyhyessä ajassa kerätä omaiselta olennaista tietoa potilaan muistihäiriön luonteesta, vaikeusasteesta sekä sen vaikutuksista arkiselviytymiseen.
Iäkkäät henkilöt kokevat yleisesti muistinsa heikentyneen aikaisempaan verrattuna (7,8). Esimerkiksi jyväskyläläisistä 65¿84-vuotiaista ihmisistä lähes 70 % arvioi muistinsa huonontuneen viime vuosien aikana. Itse asiassa iäkkäät kuvaavat muistinsa muutokset sitä suuremmaksi mitä aikaisempaan ikävaiheeseen nykyistä muistamista on pyydetty vertaamaan. Kliinisessä työssä ei siis riitä, että kysytään ainoastaan yleisluonteisesti muistin muuttumisesta¿on tiedusteltava tarkemmin muistin tämän hetkisestä toiminnasta ja muutosten aiheuttamista arkielämän haitoista. Keskeistä on, miten hyvin muistaminen riittää omassa arkielämässä selviytymiseen. Mainitussa jyväskyläläisessä tutkimuksessa suurin osa iäkkäistä kuvasi muistinsa muuttuneen vain lievästi ja mikä tärkeämpää, noin 80 % piti muistinsa nykytasoa tyydyttävänä (7).
Potilaiden kuvaamia muistamisen ongelmia ei pidä väheksyä, vaan ne on syytä ottaa vakavasti. Etenkin dementian varhaisvaiheissa osalla potilaista on kykyä huomata muistinsa heikentyneen (9). Potilaan kuvaamat muistiongelmat saattavat viitata AT:n tai jonkin muun sairauden aiheuttamaan muistimekanismin vaurioon, mutta potilaat voivat nimetä muistamisen ongelmiksi myös havainnon tai kielenkäytön erityishäiriöitä, tarkkaavuuden muutoksia ja mielialasta aiheutuvia keskittymisen ongelmia.
Koettujen muistiongelmien taustan moninaisuus selittänee osaksi, että potilaan omien muistivalitusten ennustearvosta suhteessa myöhemmin kehittyvään dementiaan on ristiriitaisia havaintoja. Eräissä tutkimuksissa on todettu, että potilaan ilmaisemilla muistioireilla on jossain määrin yhteyttä myöhemmin seuranneeseen henkisen suorituskyvyn heikkenemiseen¿näin varsinkin silloin, kun sama henkilö on aikaisemmin kuvannut muistinsa tyydyttäväksi (10,11,12). Toisissa seurannoissa on havaittu (13,14), etteivät seurannan alussa ilmaistut muistiongelmat ole ennustaneet tulevaa kognitiivisen suorituskyvyn heikentymistä.
Korostuneet muistin heikkoutta koskevat valitukset liittyvät läheisemmin masennukseen ja ahdistuneisuuteen kuin tehtävin todennettuihin heikentyneisiin muistisuorituksiin (15,16). Masentuneet iäkkäät ihmiset ovat huolestuneempia muististaan kuin ne ikätoverit, jotka eivät ole masentuneita (15). Potilaiden ilmaisemien muistiongelmien ennustevoima on parempi, kun ne saavat samaan aikaan vahvistuksen heikentyneistä suorituksista muistitesteissä (16,17) tai muista kognitiivisen suorituskyvyn seulontatehtävistä.
Hitaasti kehittyvissä kognitiivisissa häiriöissä, kuten muistihäiriöissä, tilanne on pitkään epämääräinen. Ennen kliinisesti todettavissa olevaa lievää dementiaa voi olla vaikea erottaa varhaisen vaiheen dementian vaikutuksia muistamiseen esimerkiksi mielialapohjaisista muistivaikeuksista.
Alzheimerin dementian varhaisvaiheessa osa potilaista voi huomata muutoksia muistissaan (9), mutta muutosten vähittäinen eteneminen ja lieväasteisuus ja vaihteleva ilmeneminen eivät välttämättä huolestuta potilasta ja johda tilan tarkempaan selvittämiseen. Omainen/läheinen voi myös havaita lieviä ongelmia, jotka vähitellen lisääntyvät, mutta useinkaan nämä havainnot eivät johda hakeutumiseen tarkempiin tutkimuksiin (18). Yhtenä syynä voi olla¿ongelman hitaasti hiipivän kehittymisen ja siihen adaptoitumisen lisäksi¿että edelleen luullaan muistin melkoisen taantumisen olevan osa normaalia ikääntymistä. Muistihäiriöiden ja dementian varhaista tunnistamista näyttää viivästyttävän yhä myös lääkäreiden tiedon puute (18).
Lievän kliinisesti havaittavan dementiavaiheen saavuttanut potilas ei välttämättä haastattelussa tuo muistiongelmiaan kovin aktiivisesti esille (9). Potilas saattaa myönnellä ongelmia olevan, mutta ei oikein osaa tarkentaa niistä aiheutuvia käytännön vaikeuksia tai arvioida muistiongelman käytännön haittaavuutta (19). AT:ia sairastava potilas alkaa usein tässä vaiheessa myös vähätellä muistivaikeuksiaan. Yhtenä ymmärrettävänä syynä on, että muistihäiriöistä kärsivät henkilöt yliarvioivat muistisuorituksiaan, koska eivät muista muistin ongelmatilanteita.
Toisena syynä voi olla erityinen emotionaalisen muistin häiriö jo AT:n varhaisvaiheissa ohimolohkon sisäosissa sijaitsevan amygdalan ja sen yhteyksien vaurioituessa (20, 21). Kun tunneperäinen virittyminen muistamisen yhteydessä yleensä parantaa muistisuoritusta, näin ei käy varhaisessa AT:ssa. Etenkin epämiellyttäviä reaktioita herättäneiden tilanteiden muistaminen on vaikeutunut (21). Todennäköisesti sellaistenkin epämiellyttävien tilanteiden, kuten omien muistivirheiden ja niitä koskevien huomautusten muistaminen, on jo varhain AT-potilaalle vaikeaa.
Kolmas tärkeä syy potilaan muistivalitusten vähäisyyteen on oman tilan tiedostamisen vaikeutuminen, anosognosia, jonka vuoksi potilas vähättelee tai jopa aktiivisti kieltää kognitiivisen toimintakykynsä ongelmia. Oiretiedostuksen heikentymisen on todettu liittyvän AT:ssa etenkin otsalohkojen toimintahäiriöön (22,23). Tietoisuus omasta tilasta heikkenee lisääntyvästi taudin edetessä (9,24). Eräässä tutkimuksessa (25) todettiin anosognosiaa 39 %:lla Alzheimer-potilaista ja 1¿2 vuoden seurannan aikana oman tilan tiedostamisen ongelmat selvästi kasvoivat.
Potilaan omien muistiongelmien kokemusta voivat vääristää yhtäältä mielialaongelmat, toisaalta oireiden tiedostamisen heikkous tai muistiongelmia tuottaneiden tilanteiden unohtuminen. Potilaan läheisten sen sijaan on osoitettu olevan varsin tarkkoja dementiaan kuuluvien ja sitä jo ennakoivien kognitiivisten ensioireidenkin tunnistamisessa. Raporttien mukaan he ovat havainneet heikentymistä potilaan muistissa ja käytännön taidoissa jo useita vuosia ennen dementian diagnoosia (14,26, 27). Erityisen tärkeää on, että läheisten havainnot korreloivat potilaiden todelliseen suoriutumiseen muistitesteissä ja samalla myös ennustavat seurannoissa myöhemmin ilmenevää dementiaa (14,27). Ylipäänsä omaisten käsitykset potilaan kognitiivisesta tilasta ja sen muutoksista ovat osoittautuneet päteviksi (9,14,26, 28).
Käsityksemme mukaan kliinisessä työssä kannattaa kiinnittää huomiota sekä potilaan itsensä ilmaisemiin käytännön muistiongelmiin että läheisiltä saatuun mahdollisimman yksityiskohtaiseen tietoon. Erityinen kysely on tarpeen, koska omaiset eivät useinkaan osaa spontaanisti tuoda esille tarpeeksi yksityiskohtaista tietoa usein kiireisessä kliinisessä haastattelutilanteessa. Alla lähemmin esiteltävä kyselylomake onkin osoittautunut omaisen havaintoja jäsentäväksi ja niiden ilmaisua auttavaksi. Taulukossa 1 tiivistetään minkälaisina yhdistelminä potilaan ja omaisen ilmaisemat sekä testien tuottamat muistihavainnot esiintyvät tyypillisissä tapauksissa.
Olemme laatineet kyselyn (lomake ohessa) AT:n varhaisvaiheen kannalta keskeisten ongelmien näkökulmasta (4,15). Kyselyllä ei pyritä määrittelemään muistivaikeuden laatua muistia koskevan teorian näkökulmasta¿siinä ei tehdä esimerkiksi erottelua lyhyt- ja pitkäkestoiseen tai kielelliseen ja ei-kielelliseen muistamiseen. Tavoitteena on selkein ja sisällöllisesti pätevin kysymyksin koota kliinisesti hyödyllisiä havaintoja potilaan käytännön muistamisesta. Kyselyssä tiedustellaan läheiseltä potilaan muistiongelmien käytännön ilmenemistavoista ja niiden alkamisesta sekä muistakin kognitiivisista muutoksista. Lisäksi selvitetään onko läheinen havainnut muutoksia potilaan luonteessa ja mielialassa ja onko potilaan avun ja valvonnan tarve kasvanut. Läheisen lisähavaintoja varten lomakkeen loppuun ja kysymystenkin yhteyteen on jätetty kirjoitustilaa.
Läheisen antamia vastauksia kannattaa tarkentaa haastattelulla. Kyselystä on mahdollista laatia pienin muutoksin kysely myös potilaalle itselleen, jos esimerkiksi omaisen ja potilaan antaman informaation tarkempi vertailu tuntuu tärkeältä. Lomakkeesta ei lasketa pistemääriä, eikä kysely sisällä näin mitään todennäköisen dementian katkaisupistemäärää.
Kliinisen kokemuksemme mukaan kysely auttaa kognitiivisten toimintojen heikkenemisen ja siitä aiheutuvien käytännön ongelmien arvioimista. Se tarjoaa läheiselle tilaisuuden kuvata potilaan kognitiivista toimintakykyä monelta puolelta. Kyselyn ja äskettäin esitellyn CERAD- tehtäväsarjan (3) yhteiskäyttö on osoittautunut varsin tehokkaaksi tavaksi muistipotilaan tilanteen kartoittamisessa. Kyselyn herkkyyttä ja tarkkuutta ei ole empiirisesti selvitetty.
AT:n varhaisvaiheessa¿jo ennen lievän dementian vaihetta¿on tyypillistä uusien asioiden ja tapahtumien muistamisen vaikeutuminen¿vaikeus voimistuu sairauden edettyä lievän dementian vaiheeseen (kysymykset 1¿5) (29,30). Nopea unohtaminen johtaa samojen asioiden kyselyyn ja toistamiseen sekä sovittujen asioiden tekemättä jäämiseen. Samaan aikaan vaikeutuu esimerkiksi kodinkoneiden tai elektronisten laitteiden käytön oppiminen (31). Muistihäiriön edetessä myös läheisten nimet voivat unohtua. Toisaalta, pelkkä kapea-alainen nimien unohtelu voi olla osa kielelliseen erityishäiriöön (afasia) liittyvää nimeämisen vaikeutta so. esineitä ja asioita koskevien sanojen löytämisen vaikeutta.
Suurella osalla varhaista tai lievää Alzheimerin dementiaa sairastavista tietoisuus omista muistiongelmista on epämääräinen tai pinnallinen (kysymys 6). Käytännössä kaikista tutkimuksiin tulleista AT-potilaista vain osa toteaa itse muistiongelman tutkimuksiin tulemisen syyksi. AT:a sairastavat potilaat eivät varhaisvaiheessa tai lievän dementiankaan vaiheessa pääsääntöisesti itse koe muistin heikkenemisen vaikeuttavan millään tavalla arkiselviytymistään. Potilas saattaa suorastaan kieltää muistiongelman olemassa olon ja vastustella yrityksiä sen tutkimiseksi.
AT:ssa muistiongelmat kehittyvät yleensä hitaasti ja hiipien (kysymys 7) (4). Taudin aivomuutokset alkavat ohimolohkojen sisäosien suppeilta alueilta (4,32), jotka ovat muistin säätelyn kannalta tärkeitä. AT:n ensimmäiset havaittavat oireet rajoittuvatkin muistin alueelle: etenkin uusien asioiden ja tapahtumien mieleen painaminen ja säilyttäminen alkavat varhain heikentyä.
Joskus myös aivoverisuoniperäiseen dementiaan liittyvä kognitiivinen muutos kehittyy hitaasti ja vähitellen, näin etenkin ns. valkean aivoaineen muutoksissa. Äkillisesti alkanut muistivaikeus taas on tyypillisesti aivoverenkiertohäiriön, aivovamman tai aivotulehduksen tulosta. Joskus sinällään pienen päänvamman jälkeinen hidas kovakalvon alainen verenvuoto voi olla hitaammin kehittyneen muistiongelman syy. Aivokasvainten yhteydessä muistivaikeuden eteneminen voi olla nopeaa tai hyvinkin hidasta riippuen kasvaimen paikasta ja laadusta.
Menetyksiin ja muihin suuriin elämänmuutoksiin liittyvän masennuksen yhteydessä muistivaikeudet ilmenevät vaihtelevalla tavalla¿keskeistä on alun ajoittuminen elämänmuutoksen jälkeen ja muistivalitusten runsaus suhteessa todelliseen käytännön muistamiseen. Masentuneen potilaan muistivalitusten runsaudelle on tyypillistä, että potilas kuvaa vahvasti huolestuneena yksittäisiä muistiongelmia ja itse asiassa pystyy muistamaan unohtelunsa yksityiskohdat ja tilanteet hyvinkin tarkasti eritellen. Joskus myös AT:ssa muistioireet näyttävät alkaneen nopeasti (kysymys 8): näin on yleensä silloin, kun potilaan elämäntilanne äkkiä muuttuu ja sopeutumisessa tarvittaisiin kykyä itsenäiseen selviämiseen ja uuden omaksumiseen. Tällaisia elämäntilanteen muutoksia voivat olla esimerkiksi muutto tai puolison kuolema.
AT:iin liittyvän hermosolujen rappeutumisprosessin edetessä aivojen assosiaatioalueille (4,32) ilmenee sitä vastaten lisääntyvästi kielellisiä oireita ja hahmottamisen oireita. Vakavat puheen ja hahmottamisen muutokset eivät ole tavallisia AT:n alkuvaiheessa (kysymykset 9¿11). AT:ssa arkipuhe säilyy pitkään kohtuullisena. Sanojen löytämisen vaikeutta alkaa kuitenkin usein ilmetä jo lievässä kliinisen dementian vaiheessa, varsinkin sanavaraston harvinaisemmassa osassa.
Jos hahmotus tai kielelliset taidot ovat kovin selvästi heikentyneet, mutta potilaalla on säilynyt yleistä muisti-, käsitys- ja selviytymiskykyä, voi kysymyksessä olla aivoinfarktin tai aivovamman aiheuttama ongelma. Oikean aivopuoliskon infarktien tai muun vaurion jälkeen ovat tyypillisiä heikkous vasemman tilapuoliskon huomioimisessa (neglect) ja muut hahmottamisen vaikeudet. Vasempaan aivopuoliskoon tullut vaurio taas aiheuttaa oikeakätiselle tyypillisesti afaattisia vaikeuksia kielellisen ilmaisun tuottamisessa ja ymmärtämisessä ja myös käsien motoriikan säätelyn vaikeuksia eli apraksiaa. Pääsääntöisesti afasiapotilas muistaa ymmärtämänsä asiat viivästyksen jälkeen, kun taas AT-potilas nimenomaan unohtaa asiat herkästi taukojen aikana.
On olemassa myös AT:ia harvinaisempia aivojen otsa- ja ohimolohkoja rappeuttavia sairauksia ns. lobaarisia degeneraatioita (5). Jos rappeutuminen alkaa vasemmasta aivopuoliskosta, voivat muutokset alkaa sanojen löytämisen vaikeutumisella ja yleensä puhevaikeudella, vähitellen pahenevalla afasialla. Jos taas rappeutuminen alkaa oikeasta aivopuoliskosta, voivat hahmottamisen ja siihen liittyen suunnistamisen vaikeudet olla ensimmäisiä muutoksia potilaan tilassa (5).
AT:n alkuvaiheissa käytännön rutiinitilanteista selviytyminen säilyy normaalina ja vasta pidemmälle ehtineessä sairaudessa myös vanhojen taitojen hallinnassa alkaa esiintyä ongelmia (kysymys 12 ja 13). Jos oirekuvassa on lobaarisen degeneraation, infarktin tai muun aivojen osittaisen vaurion takia keskeisenä oireena hahmottamisen vaikeudet tai apraksiat, voi moniosaisten käytännön taitojen toteutus olla vaikeaa. Tyypillisesti työskentely muuttuu normaalia hitaammaksi ja virhealttiimmaksi.
Mikäli taas oirekuvassa keskeisenä ovat huomiokyvyn ylläpidon ongelmat ja niihin liittyen suunnitelmallisuuden vaikeutuminen, voi moniosaisemman rutiinitehtävänkin suoritus vaikeutua jo varhain. Näin käy subkortikaalisissa dementioissa, kuten subkortikaalisessa vaskulaarisessa dementiassa (33,34), Parkinsonin tautiin liittyvässä kognitiivisessa heikentymisessä tai Lewyn kappale -taudissa (6). Tällöin kyse on ns. dyseksekutiivisista oireista: suunnitelmallisuuden heikentymisestä, ajattelun juuttuvuudesta ja joustavuuden puutteesta sekä impulsiivisuuden lisääntymisestä. Luonnollisesti myös vaikeaksi edenneet muistin ongelmat johtavat ajattelun pätkimiseen ja aiotun tehtävän ja tavoitteen kadottamiseen. Vaikeassa depressiossa taas tapahtuu tyypillisesti työskentelyn ja reagoinnin hidastumista.
Tavallinen otsalohkojen toimintojen heikentymiseen viittaava piirre on aloitekyvyn menettäminen, jolloin potilas ei oma-aloitteisesti ryhdy hoitamaan arkiasioitaan, vaan tarvitsee pyyntöjä ja kehottelua. Tällainen aloitteisuuden heikentyminen johtaa helposti myös suoritusten hidastumiseen ja aikaisemmin hallitut käytännön taitoja vaativat tilanteetkin alkavat vaatia hoputtelua ja kehottelua (kysymys 14). Potilas saattaa yksin ollessaan vain istua passiivisena tuntikausia. AT:iin voi kuulua lieviä aloitekyvyn muutoksia jo melko varhain, mutta ne eivät ole niin laaja-alaisia kuin varsinaisissa otsalohkodementioissa. Myös subkortikaalisissa dementioissa, kuten valkoisen aivoaineen vaskulaarisissa vaurioissa (33,34) tai Parkinsonin tautiin liittyvässä kognitiivisessa heikentymisessä aloitteellisuus voi vähentyä ja toiminta muuttua hidastuneeksi.
Toinen keskeinen otsalohkojen toimintamuutokseen liittyvä piirre on luonteen muuttuminen (kysymykset 15 ja 16). AT:ssa, harvoin vielä edes keskivaikeassakaan vaiheessa, ilmenee tällaisia luonteen muutoksia vaan sosiaaliset toimintatavat ja käytöstavat säilyvät pitkään, minkä takia AT-potilas vaikuttaa pikaisesti tarkasteltuna täysin normaalilta ja terveeltä. Sen sijaan otsalohkodementioissa, kuten niihin kuuluvassa Pickin taudissa (5) luonteen muutokset ovat ensimmäisiä havaittavia poikkeavuuksia: harkintakyky heikkenee jo varhaisvaiheessa ja tilaan voi liittyä myös estottomuutta. Harkintakyvyltään heikentynyt potilas toimii impulsiivisesti. Hän saattaa tilailla lehtiä ja tavaroita ja tehdä muutenkin toimia, jotka eivät ole hänen oman etunsa mukaisia. Samalla potilaalla voi ilmetä rinnakkain sekä impulsiivisuutta että aloitteettomuutta.
Estottomuuden (kysymys 17) lisääntymisen myötä potilas tekee ja puhuu julkisesti asioita, joita ei terveenä ollessaan tehnyt. Tämä voi läheisten kannalta aiheuttaa kiusallisia tilanteita. Sosiaalisissa kontakteissa estottomuus ilmenee liiallisena tuttavallisuutena tai toisaalta karkeina, epäsopivina puheen parsina ja kommentteina. Harkintakyvyn menetys liittyy myös oman tilan ja esim. muistiongelmien tiedostuksen puutteisiin.
Lewyn kappale -taudissa näköharhat (kysymys 18) ovat yleisiä ja voivat olla ensimmäisiä oireita, jotka viittaavat aivotoiminnan häiriöön (6). Näköharhat ovat yleensä eloisia ja toden tuntuisia: ihmisiä tai eläimiä. Lewyn kappale -tautia sairastavat potilaat ohjautuvat helposti näköharhojensa vuoksi psykoottisina psykiatriseen hoitoon, missä sairauteen usein liittyvä neuroleptiherkkyys voi johtaa vaaratilanteisiin. AT:ssa näköharhat ovat harvinaisia taudin varhaisessa vaiheessa.
Alzheimerin tautiin voi alkuvaiheessa liittyä masennusoireita: alakuloisuutta ja kiinnostusten menettämistä (kysymys 19). Vaikeat masennustilat eivät kuitenkaan ole tavallisia Alzheimerin taudin varhaisvaiheissa. Varhaiseen Alzheimerin tautiin liittyviä ja dementiaa ennakoivia masennusoireita ovat pikemminkin motivaation väheneminen, vähäenergisyys ja keskittymisen ongelmat kuin mielialan lasku (34). Näiden oireiden on tulkittu liittyvän läheisemmin itse AT:n tautiprosessiin kuin reaktioiksi havaittuihin suorituskyvyn muutoksiin (35). Kliininen keskivaikea tai vaikea masennustila sinällään heikentää myös tiedonkäsittelyä ja tekee muistin tehottomaksi¿lisäksi depressiivinen ihminen on tyypillisesti hidas ja aloitekyvyltään heikko (vrt. kysymykset 13¿14). Dementia ja depressio eivät siis sulje toisiaan pois. Potilailla, joilla on ollut masennusepisodeja historiassaan on todettu suurempi riski myös dementoitua.
Kognitiivisten ongelmien käytännön haittaavuudesta on syytä kysellä haastattelussa erityisen tarkasti, koska dementian vaikeusaste määritellään juuri potilaan arkiselviytymisen ja avuntarpeen perusteella eli oireiden käytännön haittaavuuden perusteella (kysymykset 20¿23). Avuntarpeen määrittämiseksi voidaan käyttää myös erilaisia toimintakyvyn arvioinnin mittareita (2). Kyselyn alkuosan kysymysten läpikäyminen saa läheisen tarkemmin ajattelemaan kognitiivisten muutosten laatua ja vaikeusastetta. Näin hän pystyy selvemmin ilmaisemaan arvionsa potilaan avuntarpeesta.
Lisääntyvät kognitiiviset ongelmat johtavat yleensä jo varhain vaativimmista harrastuksista luopumiseen ja samaten vaikeutuu seura- ja yhdistyselämään osallistuminen (kysymys 20). Muistiongelmien vuoksi läheiset joutuvat tarkistelemaan ja varmistamaan asioita eli potilaan avuntarve kasvaa (kysymys 21 ja 22). Parisuhteessa voivat asiat vähitellen ja huomaamatta siirtyä terveen puolison hoidettaviksi. Mitä vaikeammat ja laajemmat ovat potilaan kognitiiviset vaikeudet, sen avuttomammaksi hän tulee arkiaskareissaan ja sitä enemmän vastuuta potilaan hoitamisessa ja huolehtimisessa tulee omaiselle (kysymys 22). Mikäli potilaalla lisäksi on käyttäytymisoireita (harhaluuloja, agitaatiota, levottomuutta, masennusta, pelkotiloja yms.) kasvaa omaisen taakka ja rasittuneisuus entisestään (kysymys 24). Kysymys potilaasta huolehtivan omaisen rasittuneisuudesta on tärkeä, koska potilaan selviytyminen kotihoidossa riippuu paljolti omaisen jaksamisesta. Rasittuneisuuden lisääntyessä on syytä miettiä, millaisilla tukitoimilla jaksamista voidaan auttaa.
Uusien hoitomuotojen kehittyessä on tullut tärkeäksi tavoittaa tulevat dementiapotilaat jo ennen varsinaista kliinisesti selvää dementoitumista, jotta sairauden ja sen oireiden kehittymistä voitaisiin hoitaa ja hidastaa. Viime aikoina onkin korostettu muistihäiriöiden ja muiden kognitiivisten häiriöiden varhaisen toteamisen tärkeyttä. Muistitutkimusyksikköjen asiantuntijaryhmä on esittänyt periaatteet muistihäiriöpotilaiden tutkimisesta (1). Äskettäin on myös julkistettu CERAD:in kognitiivinen tehtäväsarja muistihäiriöiden seulontavälineeksi perusterveydenhuoltoon (3 ). Lisäksi vasta on esitetty suositukset muisti- ja dementiapotilaiden toimintakyvyn ja sen vaikeusasteen arviointiin sopivista menetelmistä (2).
Olemme esitelleet laatimamme ja käytännön työssä kokeilemamme kyselylomakkeen. Läheiseltä saatavat tiedot ovat muistihäiriötutkimuksissa tärkeitä ja selkeästi käytännön muistiongelmiin kohdennettua kyselyä ei toistaiseksi ole ollut käytettävissä. Kysely voi toimia apuvälineenä muistihäiriöpotilaan tilanteen selvittämisessä perusterveydenhuollossa. Kokemustemme mukaan kysely sopii täydentämään potilaan kognitiivisesta suorituskyvystä koottavaa tietoa¿anamneesia ja seulontatehtävien tuloksia. Kyselyn avulla voidaan lyhyessä ajassa kerätä omaiselta olennaista tietoa erityisesti häiriöiden luonteesta, vaikeusasteesta ja käytännön haittaavuudesta. Lomakkeen voi lähettää etukäteen täytettäväksi tai potilaan läheinen voi täyttää lomakkeen odotellessaan vastaanotolla. Lomake myös sopii omaisen ja potilaankin haastattelun apuvälineeksi.
1 Suomen muistitutkimusyksiköiden asiantuntijaryhmä. Muistihäiriöt ja dementia. Suom Lääkäril 1996;51:2949¿2957.
2 Suomen muistitutkimusyksiköiden asiantuntijaryhmä. Muistihäiriö- ja dementiapotilaan toimintakyvyn ja sairauden vaikeusasteen arviointi. Suom Lääkäril 2000;55:2299¿2304.
3 Hänninen T, Pulliainen V, Salo J, Hokkanen L, Erkinjuntti T, Koivisto K, Viramo P, Soininen H ja Suomen muistitutkimusyksiköiden asiantuntijaryhmä. Kognitiiviset testit muistihäiriöiden ja alkavan dementian varhaisdiagnostiikassa: CERAD-tehtäväsarja. Suom Lääkäril 1999;54:1967¿1975.
4 Pulliainen V, Kuikka P. Ennen dementiaa¿varhaisen Alzheimerin taudin piirteitä. Duodecim 1998;114:21¿30.
5 Neary D, Snowden JS, Gustafson L, Passant U, Stuss D, Black S, Freedman M, Kertesz A, Robert PH, Albert M, Boone K, Miller BL, Cummings J, Benson DF. Frontotemporal lobar degeneration: A consensus on clinical diagnostic criteria. Neurology 1998;51:1546¿1554.
6 Oinas M, Polvikoski T, Sulkava R, Paetau A, Haltia M. Lewyn kappale -dementia. Duodecim 1998;114:1476¿1483.
7 Kuikka P, Suuntama T. Muistin itsearvion yhteydet taustatekijöihin iäkkäillä ihmisillä. Gerontologia 1993;7:257¿270.
8 Riedel-Heller SG, Matschinger H, Schork A, Angermeyer MC. Do memory complaints indicate the presence of cognitive impairment? Results of a field study. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 1999;249:197¿204.
9 Grut M, Jorm AF, Fratiglioni L, Forsell Y, Viitanen M, Winblad B. Memory complaints of elderly people in a population survey: variation according to dementia stage and depression. J Am Geriatr Soc 1993;41:1295¿1300.
10 O'Brien JT, Beats B, Hill K, Howard R, Sahakian B, Levy R. Do subjective memory complaints precede dementia? A three-year follow-up of patients with supposed 'bening senescent forgetfulness'. Int J Geriatr Psychiatry 1992;7:481¿486.
11 Geerlings MI, Jonker C, Bouter LM, Ader HJ, Schmand B. Association between memory complaints and incident Alzheimer's disease in elderly people with normal baseline cognition. Am J Psychiatry 1999;156:531¿537.
12 Schofield PW, Jacobs D, Marder K, Sano M, Stern Y. The validity of new memory complaints in the elderly. Arch Neurol 1997;54:756¿759.
13 Jorm AF, Christensen H, Korten AE, Henderson AS, Jacomb PA, Maccinnon A. Do cognitive complaints either predict future cognitive or reflect past cognitive decline? A longitudinal study of an elderly community sample. Psychol Med 1997;27:91¿98.
14 Tierney MC, Szalai JP, Snow WG, Fisher RH. The prediction of Alzheimer disease: the role of patient and informant perceptions of cognitive deficits. Arch neurol 1996;53:423¿427.
15 Kuikka P, Pulliainen V, Salo J. Alzheimerin taudin muistihäiriön havaitseminen. Psykologia 1998;33:41¿49.
16 Schmand B, Jonker C, Hooijer C, Lindeboom J. Subjective memory complaints may announce dementia. Neurology 1996;46:121¿125.
17 Hänninen T, Reinikainen KJ, Helkala E-L, Koivisto K, Mykkänen L, Laakso M, Pyörälä K, Riekkinen PJ. Subjective memory complaints and personality traits in normal elderly subjects. J Am Geriatr Soc 1994;42:1¿4.
18 Knopman D, Donohue JA, Guttermann EM. Pattern of care in early stages of Alzheimer's disease: impediments of timely diagnosis. J Am Geriatr Soc 2000;48:300¿304.
19 Derouesne C, Thibault S, Lagha-Pierucci S, Baudouin-Madec V, Ancri D, Lacomblez L. Decreased awareness of cognitive deficits in patients with mild dementia of the Alzheimer type. Int J Geriatr Psychiatry 1999; 14:1019¿1030.
20 Mori E, Ikeda M, Hirono N, Kitagaki H, Imamura T, Shimomura T. Amygdalar volume and emotional memory in Alzheimer's disease. Am J Psychiat 1999;156:316¿322.
21 Hamann SB, Monarch ES, Goldstein FC. Memory enhancement for emotional stimuli is impaired in early Alzheimer's disease. Neuropsychology 2000;14:82¿92.
22 Reed BR, Jagust WJ, Coulter L. Anosognosia in Alzheimer's disease: relationships to depression, cognitive function, and cerebral perfusion. J Clin Exp Neuropsychol 1993;15:231¿244.
23 Michon A, Deweer B, Pillon B, Agid Y, Dubois B. Relation of anosognosia to frontal lobe dysfunction in Alzheimer's diesease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1994; 57:805¿809.
24 McDaniel KD, Edland SD, Heyman A. Relationship between level of insight and severity of dementia in Alzheimer disease. CERAD clinical investigators. Consortium to establish a registry for Alzheimer's disease. Alzheimer Dis Assoc Disord 1995; 9: 101¿104.
25 Starkstein SE, Chemerinski E, Sabe L, Kuzis G, Petracca G, Teson A, Leiguarda R. Prospective longitudinal study of depression and anosognosia in Alzheimer's disease. Br J Psychiatry 1997;171:47¿52.
26 McGlone J, Gupta S, Humphrey D, Oppenheimer S, Mirsen T, Evans DR. Screening for early dementia using memory complaints from patients and relatives. Arch Neurol 1990;47:1189¿1193.
27 Sano M, Devanand DP, Richards M, Miller LW, Marder K, Bell K, Dooneief G, Bylsma FW, Lafleche G, Albert M, Folstein M, Stern J. A standardized technique for establishing onset and duration of symptoms. Arch Neurol 1995;52:961¿966.
28 Ippen CG, Olin JT, Schneider LS. Can caregivers independently rate cognitive and behavioral symptoms in Alzheimer's disease patients? Am J Geriatr Psychiatry 1999;7:321¿330.
29 Collie A, Maruff P. The neuropsychology of preclinical Alzheimer's disease and mild cognitive impairment. Neurosci Biobehav Rev 2000;24:365¿374.
30 Hänninen T, Soininen H. Lievä kognitiivinen heikentyminen dementian varhaisena merkkinä. Duodecim 1999;115:381¿388.
31 Galasko D, Bennet D, Sano ym. An inventory to assess activities of daily living clinical trials in Alzheimer's disease.Alzheimer Diss Assoc Disorders 1997; 11 suppl 2:533¿539.
32 Delacourte A, David JP, Sergeant N, Buée L, Wattez A, Vermersch P, Ghozali F, Fallet-Bianco C, Pasquier F, Lebert F, Petit H, Di Menza C. The biochemical pathway of neurofibrillary degeneration in aging and Alzheimer's disease. Neurology 1999;52:1158¿1165.
33 Erkinjuntti T, Inzitari D, Pantoni L, Wallin A, Scheltens P, Rockwood K, Roman GC, Chui H, Desmond DW. Research criteria for subcortical vascular dementia in clinical trials. J Neural Transm Suppl 2000;59:23¿30.
34 Looi JCL, Sachdev PS. Differentiation of vascular dementia from AD on neuropsychological tests. Neurology 1999;53:670¿678.
35 Berger A-K, Fratiglioni L, Forsell Y, Winblad B, Bäckman L. The occurence of depressive symptoms on the preclinical phase of AD: A population based study. Neurology 1999;53:1998¿2002.
Kirjoittaja Veijo Pulliainen PsT, kliininen neuropsykologi Päijät-Hämeen keskussairaala, neurologian yksikkö, Lahti Pekka Kuikka PsL, kliininen neuropsykologi Jyväskylä Juhani Salo PsM, kliininen neuropsykologi Tampereen yliopistollinen sairaala, neurologian ja kuntoutustoimen yksikkö, Tampere Petteri Viramo LT, yleislääketieteen erikoislääkäri, yliassistentti, Oulun yliopisto, kansanterveystieteen ja yleislääketieteen laitos OYS yleislääketieteen yksikkö Timo Erkinjuntti dosentti, erikoislääkäri HUS Neuroklinikka