Mikrobilääkitys endokardiitin ehkäisemiseksi toimenpiteiden yhteydessä kuuluu riskiryhmien potilaiden hoitokäytäntöön. Suositukset endokardiittiprofylaksista ovat kuitenkin olleet eri maissa hyvinkin erilaisia, ja Suomessakin on julkaistu ainakin neljä erilaista suositusta 1980-luvulla. Kirjava käytäntö aiheuttaa hämmennystä ja turvattomuuden tunnetta potilaissa. Kansainvälisten suositusten yhdenmukaistuminen viime vuosina on ollut pohjana valtakunnallisen suosituksen laatimiselle Suomessa. Tämä työryhmän laatima suositus on arvioitu ja hyväksytty 17 ammatillisessa yhdistyksessä.
Bakteerin aiheuttama sydämen sisäkalvon tulehdus on vakava septinen infektio, johon Suomessa sairastuu noin 100 henkilöä vuosittain ja 15 kuolee (1). Erityisen suuri endokardiitin riski on henkilöillä, joille on asetettu tekoläppä tai jotka ovat aiemmin sairastaneet bakteeriendokardiitin (2). Muut sydämen poikkeavuudet altistavat vähemmän.
1930-luvulla julkaistut tapausselostukset viittasivat siihen, että hammaslääketieteellisten ja lääketieteellisten toimenpiteiden jälkeisinä viikkoina endokardiitin riski on erityisen suuri (3). Myöhemmin osoitettiin, että hampaan poisto aiheuttaa bakteremian 80 %:lle hoidetuista (4). Veriviljelyllä todettavat bakteremiat ovat hyvin yleisiä terveillä henkilöillä ilman edeltäviä hoitotoimenpiteitäkin. Esimerkiksi hampaiden harjauksen jälkeen bakteereita on todettu verenkierrossa lähes puolella tutkituista (4). Mikrobilääke ei vähennä bakteremioiden esiintyvyyttä toimenpiteiden jälkeen (5), mutta lääke voi ehkäistä bakteerin kiinnittymistä vaurioituneeseen sydänläppään (6).
Potilaille, joilla on todettu sydämen anomalia, on 1940-luvulta lähtien yleisesti annettu toimenpiteiden yhteydessä endokardiitin ehkäisemiseksi mikrobilääkettä. Silti asiantuntijat eivät ole yksimielisiä edes siitä, onko profylaksista lainkaan hyötyä. Profylaksin haittoja korostavat muistuttavat yksin Yhdysvalloissa 500 henkilön vuosittain kuolevan penisilliinin aiheuttamiin allergisiin reaktioihin (3). He korostavat myös kustannus-hyötylaskelmien tulosten ristiriitaisuutta (7,8,9).
Yhdysvalloissa on julkaistu pieni takautuva tapaus-verrokkitutkimus, jossa arvioitiin toimenpiteiden yhteydessä annetun mikrobilääkkeen antavan 91-prosenttisen endokardiittisuojan (9). Toisaalta tuoreessa hollantilaisessa takautuvassa tutkimuksessa, jonka voima olisi riittänyt osoittamaan 49-prosenttisen suojatehon, profylaksista ei kyetty toteamaan merkittävää hyötyä (9). Kumpaankaan tutkimukseen ei hyväksytty potilaita, joilla oli tekoläppä tai jotka olivat aiemmin sairastaneet endokardiitin. Laskelmissaan hollantilaiset päätyivät siihen, että hyvin toteutetulla profylaksilla pystyttäisiin Hollannissa estämään korkeintaan viisi endokardiittia vuosittain. Eniten vähäiseen tuotokseen vaikutti monessa aiemmassakin tutkimuksessa todettu seikka, että yli 80 %:lle endokardiittiin sairastuvista ei ole tehty mitään toimenpidettä ja noin puolella sairastuneista ei ole tiedetty olevan sydänvikaa (9,10). Nämä potilaat eivät siten saisi ehkäisyä, vaikka profylaksisuosituksia noudatettaisiin tarkasti.
Toimenpiteiden yhteydessä annetun endokardiittiprofylaksin tehoa ei ole selvitetty prospektiivisella vertailevalla tutkimuksella, eikä tutkimusta ole odotettavissakaan. Merkitsevän eron osoittamiseen tarvittaisiin 6 000 altistuneen riskipotilaan seurantatutkimus (4). Mikrobilääkeprofylaksisuositukset perustuvat nyt ja tulevaisuudessakin pääasiassa laboratoriossa ja koe-eläimillä tehtyihin tutkimuksiin. Näiden tulosten perusteella ei voi vastata kysymyksiin, kannattaako profylaksia lainkaan antaa, mille potilasryhmille profylaksi on aiheellinen ja mihin toimenpiteisiin se tulee liittää. Laboratorio- ja koe-eläintutkimusten perusteella voidaan vain asettaa eri lääke- ja annosteluvaihtoehdot teoreettiseen paremmuusjärjestykseen.
Tiedon puutteellisuuden ja vaikean sovellettavuuden vuoksi eri maiden endokardiittiprofylaksisuositukset ovat olleet hyvin erilaisia. Suomen aikakauslehdissä on 1980-luvulla julkaistu ainakin neljä suositusta (11,12,13,14). Nekin ovat olleet erilaisia. Viime vuosina on oltu huolestuneita siitä, että vain harva potilas, jolle profylaksia on suositettu, saa ehkäisyhoitoa. Hollannissa joka kuudes ohjeiden mukaan profylaksia tarvitseva on saanut mikrobilääkettä ennen hammastoimenpiteitä (10). Uusimmat amerikkalaiset (15), brittiläiset (16,17) ja mannereurooppalaiset (18,19,20) suositukset korostavat ennen kaikkea vaatimusta profylaksin turvallisuudesta ja sitä, että ehkäisyn on oltava helppo toteuttaa avohoidon vastaanotoilla. Samalla on korostettu, että endokardiittien ehkäisyn on ennen kaikkea perustuttava hyvään yleiseen suuhygieniaan (17). Uusimmat eri maiden suositukset määrittelevät hyvin yhdenmukaisesti profylaksin kohderyhmät ja toimenpiteet sekä lääkkeet ja niiden annokset.
Kirjava endokardiittiprofylaksikäytäntö aiheuttaa epätietoisuutta lääkäri- ja hammaslääkärikunnassa ja turvattomuuden tunnetta riskiryhmien potilaissa. Yhdenmukaistuneet kansainväliset suositukset antavat hyvän pohjan valtakunnallisten suositusten antamiseen Suomessa. Lastentautien ja sisätautien infektiolääkäreistä ja kardiologeista koostuva työryhmä työsti ehdotuksen suomalaiseksi endokardiittiprofylaksiksi. Tämä suositus on ollut arvioitavana ja hyväksytty 17 ammatillisessa yhdistyksessä.
Suosituksessa on pyritty siihen, että profylaksia edellyttävien perussairauksien määrittäminen olisi helppo (taulukko 1). Selkeyden vuoksi on mainittu myös joukko sairauksia, jotka eivät edellytä profylaksia. Perussääntö on, että profylaksi annetaan myös sen jälkeen, kun sydänvika on korjattu leikkauksella. Avoin valtimotiehyt on poikkeus säännöstä.
Profylaksia vaativia toimenpiteitä määriteltäessä on otettu huomioon bakteremian todennäköisyys ja se, aiheuttaako bakteremian yleensä tavallinen endokardiittien aiheuttajabakteeri (taulukko 2). Esimerkiksi suoliston gramnegatiiviset sauvabakteerit ja anaerobiset bakteerit ovat hyvin harvinaisia endokardiittien aiheuttajina, vaikka ne ovat verraten tavallisia bakteremioiden aiheuttajia. Listassa ei ole mainittu toimenpiteitä, joiden yhteydessä yleisesti käytetään mikrobilääkeprofylaksia postoperatiivisten haavainfektioiden ja leikkausalueen infektioiden ehkäisemiseksi. Näissä toimenpiteissä tavallisen profylaksin katsotaan riittävän myös endokardiitin ehkäisyyn. Mikrobilääkkeen käyttö (useimmiten hoito) on aiheellinen, kun tehdään toimenpide (esimerkiksi absessin tyhjennys) alueelle, jossa on infektio.
Suoliston tähystyksissä profylaksi on katsottu tässä ja muiden maiden suosituksissa aiheelliseksi vain, jos otetaan samalla koepala. Useimmissa tähystyksissä biopsia otetaan säännöllisesti ja silloin mikrobilääkkeen anto on aiheellinen. Jos profylaksia ei ole annettu ja yllättäen otetaan koepala, mikrobilääke kannattaa antaa vielä jälkikäteen välittömästi toimenpiteen päätyttyä tai sen aikana. Joissakin virtsateihin kohdistuvissa toimissa profylaksia ei suositeta, jos virtsa on puhdas. Tämä tieto tarvitaan toimeen ryhdyttäessä muustakin syystä.
Estolääkkeen on täytettävä seuraavat ehdot: 1) sama lääkitys soveltuu sekä tekoläppäpotilaille, että muille riskiryhmille, 2) tablettimuodon tulee olla hyvin imeytyvä ja kerta-annoksen tulee tuottaa alfa-hemolyyttisiä streptokokkeja ja enterokokkeja (virtsateihin ja suolistoon kohdistuvissa toimenpiteissä) estävä pitoisuus seerumiin vähintään kuudeksi tunniksi, ja 3) lääkkeen on oltava turvallinen.
Profylaksi annetaan tabletteina, ellei siihen ole estettä. Lääke annetaan yhtenä annoksena ja tabletit tulee antaa tunti ennen toimenpidettä. Ensisijaiseksi lääkkeeksi suositetaan amoksisilliinia, joka imeytyy selvästi V-penisilliiniä paremmin ja jolla on tehoa myös enterokokkeihin (taulukko 3). Penisilliinille allergisille potilaille vaihtoehdoiksi sopivat hyvin imeytyvät makrolidit tai klindamysiini, joiden kirjo kattaa tärkeimmät endokardiittien aiheuttajabakteerit.
Sairaalapotilaille profylaksi joudutaan usein antamaan suoneen. Tällöin suositetaan ampisilliinia tai vankomysiiniä. Pallean alapuolisissa suurissa toimenpiteissä on joskus syytä huomioida myös gramnegatiivisten sauvabakteerien aiheuttama riski. Edellä mainittuihin lääkkeisiin voi silloin liittää aminoglykosidin. Jos toimenpide kestää vähemmän kuin neljä tuntia, lääkeprofylaksin voi antaa kertainfuusiona, joka aloitetaan tunti ennen toimenpidettä. Mikäli toimenpide tehdään infektoituneelle alueelle, valitun estolääkkeen on tehottava todettuihin tai todennäköisiin infektion aiheuttajiin. Esimerkiksi kajottaessa pehmytosa-absesseihin, profylaktisen lääkkeen tulee tehota stafylokokkeihin.
Työryhmä päätti eri lääketieteen alojen asiantuntijoita kuultuaan ottaa kantaa myös pariin muuhun tilanteeseen, joissa mikrobilääkkeitä käytetään profylaktisesti riskiryhmiin kuuluvilla potilailla. Erityisesti on vaihtelevaa käytäntöä estolääkkeen annossa toimenpiteiden (taulukko 2) yhteydessä potilaille, joilla on elimistöön asetettuja vierasesineitä.
Verisuoniproteeseihin syntyy ensi kuukausina valeintima, joka suojaa vierasesineinfektioilta. Verisuoni- ja nivelproteesien sekä dialyysi- ja likvorisunttien infektoitumisriski ohimenevän bakteremian aikana on erittäin pieni. Ajallisesti hammastoimenpiteisiin liittyviä infektioita ei ole todettu suurissakaan potilassarjoissa (21,22,23). Nivel- ja verisuoniproteesi-infektioita aiheuttavat ennen kaikkea Staphylococcus aureus ja S. epidermidis. Tämä viittaa siihen, että valtaosa infektioista on leikkauksen aikana vierasesineen tai leikkaus- alueelle joutuneiden bakteerien aiheuttamia. Infektioita eivät yleisesti aiheuta suun limakalvojen normaaliflooraan kuuluvat bakteerit. Estolääkettä ei suositeta bakteremioita aiheuttavien toimenpiteiden yhteydessä potilaille, joilla on nivelproteesi (3,24), verisuoniproteesi tai likvorisuntti. Poikkeus ovat nivelreumaa sairastavat, joilla on nivelproteesi, jos he ovat immuunipuutteisia taudin tai lääkehoidon vuoksi. Heille suositetaan anestesian induktion yhteydessä kerta-annosta isoksatsolyylipenisilliiniä (kloksasilliinia tai flukloksasilliinia), I tai II polven kefalosporiinia tai klindamysiiniä, vaikka tämän hyötyä nivelreumapotilaillekaan ei ole osoitettu. Ensimmäisen puolen vuoden aikana vierasesineiden asettamisen jälkeen on pyrittävä välttämään bakteremiaa aiheuttavia toimenpiteitä.
Hyvä henkilökohtainen suu- ja hammashygienia on endokardiittiprofylaksin kulmakivi. Tätä tulisi aina tähdentää, kun potilaalla todetaan endokardiittiin altistava sairaus. Suoraa todistetta endokardiittien mikrobilääkeprofylaksin tehosta ei ole. Vielä vähemmän tiedetään siitä, mikä lääke tulisi valita, mille potilasryhmälle sitä tulisi antaa ja minkä toimenpiteiden edellä. Eri maiden tuoreimmat suositukset ovat kuitenkin siinä määrin saman kaltaiset, että Suomessakin voidaan pyrkiä valtakunnallisesti yhtenäiseen käytäntöön. Moni sydänvikaa sairastava on kokenut rasittavana, että häntä hoitaneet hammaslääkärit ja lääkärit ovat antaneet erilaisia ohjeita. Lääketieteellisten ja hammaslääketieteellisten yhdistysten laaja tuki auttanee tässä annettujen suositusten hyväksyntää. Tarkoituksena on suunnitella potilaskohtainen kortti, johon merkitään henkilötiedot, perustauti, jonka vuoksi profylaksia suositetaan, asianomaiset toimenpiteet sekä suositeltu lääkitys. Tämä auttanee edelleen yhdenmukaisen endokardiittiprofylaksin toteuttamista Suomessa.
1 Tietokeskus. Kuolemansyyt. Terveys 1991:5, Helsinki 1991.
2 Durack DT. Current issues in prevention of infective endocarditis. Am J Med 1985;78 suppl 6B:149¿156.
3 Cawson RA. Antibiotic prophylaxis for dental treatment. For hearts but not for prosthetic joints. BMJ 1992;304:933¿934.
4 Durack DT. Prevention of infective endocarditis. N Engl J Med 1995;332:38¿44.
5 Hall G, Hedström SÅ, Heimdahl A, Nord CE. Prophylactic administration of penicillins for endocarditis does not reduce the incidence of postextraction bacteremia. Clin Infect Dis 1993;17:188¿194.
6 Freedman LR. Editorial response: to prevent or not to prevent bacterial endocarditis¿that is the question! Clin Infect Dis 1993;17:195¿197.
7 Bor DH, Himmelstein DU. Endocarditis prophylaxis for patients with mitral valve prolapse. A quantitative analysis. Am J Med 1984;76:711¿717.
8 Imperiale TF, Horowitz RI. Does prophylaxis prevent postdental infective endocarditis? A controlled evaluation of protective efficacy. Am J Med 1990;88:131¿136.
9 Van der Meer JTM, van Wijk W, Thompson J ym. Efficacy of antibiotic prophylaxis for prevention of native-valve endocarditis. Lancet 1992;339:135¿139.
10 Finch R. Chemoprophylaxis of infective endocarditis. Scand J Infect Dis 1990;suppl 70:102¿110.
11 Pellinen T, Pihlman K, Valtonen V, Heikkilä J. Endokardiittiprofylaksi¿kirurgisten toimenpiteiden unohtunut (?) varotoimi. Suom Lääkäril 1982;37:2793¿2796.
12 Pesonen E, Pettay O, Tuuteri L. Lasten infektiivinen endokardiitti. Duodecim 1982;98:1063¿1072.
13 Nikoskelainen J. Tekoläppäinfektiot. Suom Lääkäril 1986;41:1392¿1397.
14 Heimdahl A, Makkonen TA. Uusi suuntaus infektiivisen endokardiitin antibioottiprofylaksiassa suukirurgisten toimenpiteiden yhteydessä. Suom Hammaslääkäril 1989;36:268¿273.
15 Dajani AS, Bisno AL, Chung KJ ym. Prevention of bacterial endocarditis. Recommendations by the American Heart Association. JAMA 1990;264:2919¿2922.
16 Endocarditis Working Party of British Society for Antimicrobial Chemotherapy. Antibiotic prophylaxis of infective endocarditis. Lancet 1990;335:88¿89.
17 Simmons NA, Ball AP, Cawson RA ym. Antibiotic prophylaxis and infective endocarditis. Lancet 1992;339:1292¿1293.
18 Malinverni R, Francioli P, Geber A ym. Prophylaxe der bakteriellen Endocarditis. Emphelungen der Schweitzerischen Arbetisgruppe für Endocarditisprophylaxe. Schweitz Med Wochenschr 1984;114:1246¿1252.
19 Cars O, Nord C E, Nordbring F. Antibiotikaprofylax mot endokardit. Läkartidningen 1988;85:1046¿1047.
20 Gutschik E, Wennewold A, Ramsoe Jacobsen J, Hjelmas E. Antibiotisk forebyggelse af endocarditis. Ugeskr Laege 1992;154:1979¿1981. 21 Szilagyi DE, Smith RF, Elliot JP ym. Infection in arterial reconstruction with synthetic grafts. Ann Surg 1972;176:321¿333.
22 Malone JM, Moore WS, Campagne J ym. Bacteremic infectability of vascular grafts: the influence of pseudointimal integrity and duration of graft function. Surgery 1975;78:211¿216.
23 Andrews HJ, Arden GP, Hart GM, Owen JW. Deep infection after total hip replacement. J Bone Joint Surg Br 1981;63:53¿57.
24 Jacobson JJ, Matthews LS. Bacteria isolated from late prosthetic joint infections: dental treatment and prophylaxis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1987;63:122¿126.
1 Suun kautta annettava lääke tuntia ennen, suoneen annettava 30¿60 minuuttia ennen toimenpidettä.
2 Niille, jotka ovat saaneet suolisto-oireita kerta-annoksesta, sama kokonaisannos voidaan antaa jaettuna kahteen annokseen 6 tunnin välillä.