Selkäydinvaurion tason perinteisessä määrittelyssä on ongelmana ollut epätäsmällisyys, koska siinä ei ole mm. otettu huomioon toiminnallisen motoriikan ja sensoriikan epäsymmetrisyyttä. Pitkän kansainvälisen valmistelutyön tuloksena on valmistunut selkäydinvaurioiden uusi neurologinen tasoluokitus, jolla pyritään täsmentämään ja yhdenmukaistamaan tasomäärittelyä ja terminologiaa. Vaikka luokitus vaatii harjoittelua, sen käyttöön olisi syytä siirtyä myös Suomessa.
Selkäydinvammaisten hoito ja kuntoutus tarvitsevat Suomessa monitahoista aktivointia (1). Selkäydinvaurion täsmällinen neurologinen diagnoosi on perusta toipumiselle, realistiselle ennusteelle ja kuntoutustavoitteelle. Nikamamurtuman ja selkäydinvaurion tasot poikkeavat usein toisistaan. Selkäytimen vauriotasoksi on totuttu määrittelemään "kaudaalisin selkäytimen segmentti, jossa on normaali sensorinen ja motorinen toiminta kehon molemmilla puolilla". Tätä määritelmää on kritisoitu paljon. Esimerkiksi henkilöllä, jonka vauriotaso on edellisen määritelmän mukaan C5, saattaa olla säilyneenä oikealla tuntoa C8-dermatomilla ja motoriikkaa C7-tasolla ja vasemmalla tuntoa C7- ja motoriikkaa C6-tasolla. Hänen neurologinen toimintakykynsä on huomattavasti parempi kuin ns. täydellisen C5-tason tetrapleegikon.
Epäsymmetriset löydökset sekä motoriikan että sensoriikan osalta erikseen ovat yleisiä täydellisissä selkäytimen vaurioissa, varsinkin kaularangan vammoissa; niitä on jopa yli puolella vammautuneista (2). Täydellisissä vaurioissa eivät motorinen ja sensorinen vauriotaso myöskään aina vastaa toisiaan.
Selkäydinvaurioiden neurologisen tasoluokituksen yhtenäisen käytännön luomiseksi on kansainvälinen tiedeyhteisö (International Medical Society of Paraplegia, IMSOP) hyväksynyt uudet luokitteluohjeet (3). Taustalla on pitkähkö valmistelu ja kehittelytyö, joka on tapahtunut lähinnä Yhdysvalloissa jo 1980-luvun alusta lähtien (4). American Spinal Injury Association (ASIA) on julkaissut opetuspaketin, jossa on luokituksesta kaksi videota ja yli 100-sivuinen käsikirja (hankintaosoite: Lesley M Hudson MA, 2020 Peachtree Road NW, Atlanta, Georgia 30309, USA). Esimerkiksi johtava kansainvälinen selkäydinvammaisuutta käsittelevä tieteellinen sarja Spinal Cord ei enää julkaise raportteja, joissa ei ole käytetty uutta tasoluokitusperiaatetta.
Tavoitteena on ollut terminologian täsmentäminen ja tasomäärittelyn periaatteiden yhdenmukaistaminen. Tämäkään luokitus ei ole aivan yksiselitteinen, joten sen kriittinen tarkastelu on tarpeen (5).
Uusi luokitus otettiin käyttöön Invalidiliiton Käpylän kuntoutuskeskuksessa vuonna 1996. Suomessa luokitusta ei kuitenkaan vielä riittävästi tunneta, joten katsoimme aiheelliseksi esitellä ja kommentoida sitä käytännön kokemusten pohjalta. Ilmeisesti soveltuvin osin luokitusta voidaan käyttää muihinkin kuin selkäydinvammaisiin.
Suomessa kuntoutukseen tulee vuosittain runsaat sata uutta selkäydinvammaista, jotka ovat saaneet vaikean selkäytimen tai sakraalijuurten vaurion selkärangan murtuman (75¿80 %) tai sairauden (20¿25 %) seurauksena. Kaulaytimen vauriosta aiheutuva neliraajahalvaus (tetraplegia) on lähes yhtä yleinen kuin rinta- ja lannerangan yläosan ytimen tai lannerangan alueen hermojuurten (cauda equina) vauriosta aiheutuva alaraajahalvaus (paraplegia). Tapaturmaisista selkäydinvammoista lähes puolet sattuu liikenneonnettomuuksissa.
Vauriotason mukaan selkäydinvammaan saattaa liittyä liikuntaelimistön vajaatoiminnan lisäksi muutoksia hengitys- ja verenkiertoelimistön toiminnoissa ja lämmönsäätelyn häiriöitä. Liikuntavamman ohella selkäydinvammainen kokee merkittävimmiksi toimintakykyään haittaaviksi fysiologisiksi ongelmiksi sukupuolitoiminnan häiriintymisen, kivun, virtsarakon vaivat, ulostushäiriöt, spastisuuden ja iho-ongelmat (6). Vauriotason alapuolisen luuston mineraalipitoisuus pienenee, ja luusto haurastuu vartalon ja raajojen lihaksiston halvautumisen johdosta. Kasvuikäisillä pareettisten raajojen pituuskasvu hidastuu ja lisäksi lannenotkon korostuminen ja skolioosi ovat yleisiä.
Myös vamman psyykkiset ja sosiaaliset vaikutukset ovat merkittäviä, mutta myös hyvin yksilökohtaisia. On syytä muistaa, etta pelkkä yksittäinen neurologinen vauriotaso ei kuvasta laaja-alaista toimintakykyä. Se on kuitenkin taustatekijä, kun kyse on kyvystä liikkua, siirtyä, ruokailla tai suoriutua hygienisistä toiminnoista (taulukko 1). Uusi tasoluokitus täsmentää selkäydinvammaisen toiminnallisuuteen liittyvän motoriikan ja sensoriikan merkitystä (7).
ASIA:n ja IMSOP:n uudessa selkäydinvaurioiden luokituksessa selvitetään hermokudoksen motorinen ja sensorinen vauriotaso, puolierot (vasen ja oikea puoli erikseen) ja se, onko vaurio täydellinen vai osittainen (kuva 1 ja taulukko 2). Ytimen segmentit merkitään arabialaisilla numeroilla ja kaula- rinta- ja lannerangan sekä ristiluun alueet kirjaimilla C, T, L ja S. Vauriotasot ilmaistaan merkitsemällä alin toimiva segmentti erikseen motoriikan ja sensoriikan osalta kummaltakin puolelta.
Alimmaksi toimivaksi sensoriseksi segmentiksi määritellään se taso, jolla on säilynyt täysi tunto terävälle kosketukselle (ASIA:n käsikirjan suositus on hakaneula) ja kevyt kosketustunto (pumpuli). Sensoriikkaa kartoitettaessa on tutkittavalle selitettävä mahdollisimman ymmärrettävästi, että tutkitaan tunnon puuttumista, muuttumista, heikentymistä tai herkistymistä. Tuntokartat avainpisteineen on esitetty kuvassa 2. Luokituksen asteikko on seuraava:
0 = tunto täysin poissa
1 = heikentynyt: osittainen tai muuntunut tunto mukaan lukien hyperestesia ja hyperalgesia
2 = normaali
NT = ei testattavissa.
Terävän kosketuksen tuntoa tutkittaessa voi tutkittava herkästi ilmoittaa tuntevansa vain epämääräisen kosketuksen eikä erota tylppää tai terävää tutkimusvälinettä. Tällöin tuntoluokitus on 0. On suositeltavaa testata myös asento- ja syvätunto kustakin raajasta. ASIA:n käsikirjan mukaan asentotunto suositellaan testattavaksi seuraavista nivelistä: ranne, peukalon interfalangeaalinivel, pikkusormen kärkinivel, polvi, nilkka ja ison varpaan interfalangeaalinivel. Syvä- ja painetunto suositellaan rekisteröitäväksi seuraavista kohdista: ranteen alueelta radiuksen processus styloideus, peukalon ja pikkusormen kynsipohjat, nilkan mediaalimalleolus, ison ja pikkuvarpaan kynsipohjat.
Motoriikka testataan aina tutkittavan ollessa selinmakuulla. Tämä kansainvälinen suositus liittynee siihen, että myöhempää muutosta voitaisiin verrata paremmin primäärivaiheeseen. Tämän johdosta lonkan fleksorien ja nilkan plantaarifleksorien voimat saattavat saada suuremmat arvot kuin perinteisessä manuaalisessa lihastestauksessa. Motorinen taso on alin segmentti, jonka lihasryhmän voima on 3 tai suurempi asteikolla 0¿5. Edellytyksenä on että ylemmän tason lihastoiminta saa arvon 5. Luokituksen asteikko on seuraava:
0 = ei palpoitavaa tai näkyvää lihassupistusta
1 = palpoitava tai näkyvä lihassupistus
2 = aktiivinen liike, täysi nivelen liikerata painovoima eliminoituna
3 = aktiivinen liike, täysi liikerata painovoimaa vastaan
4 = aktiivinen liike, täysi liikerata kohtalaista vastusta vastaan
5 = normaali voima, täysi liikerata
NT = ei testattavissa.
Lihasvoiman mittauksessa olennainen ero tavanomaiseen tapaan on, että uudessa luokituksessa testataan tietyn nivelen liikkeeseen vaikuttavien lihasten yhteisvoimaa eikä erillisten lihasten yksittäistä voimaa (8). Vaurion ollessa rintarangan alueella (T2-L1) vauriotaso määräytyy vain sensorisen tasolöydöksen mukaan. Testattavat lihasryhmät on esitetty kuvassa 1. Niiden lisäksi on suositeltavaa testata myös pallea, deltoideukset, vatsalihakset, reiden takaosan lihakset ja lonkan adduktorit. Näin motorisen toiminnan arvio selkeytyy entisestään.
Selkäydinvammaisella peräaukon sulkijalihaksen tonus saattaa lisääntyä jo pelkästään tuseeraamisen seurauksena, joten tämä refleksin aikaansaama supistelu on erotettava aktiivisesta, tahdonalaisesta supistuksesta. Myös alimpien sakraalisegmenttien (S4¿5) tuntoa tutkittaessa tutkittavan on aistittava tarkalleen kohta (kuva 2), joka tutkitaan. Tutkittavat saattavat ilmoittaa tässä yhteydessä, että aistimus tuntuu "siellä jossain", ja tällöin tunto on merkittävä puuttuvaksi. Luokituksessa täydellisellä selkäydinvauriolla tarkoitetaan motoriikan ja tuntoaistin (myös syvätunnon) puuttumista alimmista sakraalisegmenteistä (S4¿5). Tämä tarkoittaa tuntopuutosta tuntokartan osoittamassa kohdassa sekä tuntopuutosta tuseerauksessa (spastisuus, vilunväre ym. tuntemukset eivät ole tuntoa). Jos tuntoa tai motoriikkaa on osaksi säilynyt vauriotason alapuolella, tämä ilmaistaan käsitteellä "zone of partial preservation" (ZPP) (kuva 1); tätä käytetään vain täydellisten selkäydinvaurioiden yhteydessä. Täydellisen tai osittaisen vaurion perusteella luokitus A-E esitetään taulukossa 2 (9).
Uusi tasoluokitus pyrkii kuvaamaan neurologisen vauriotason aikaisempaa tarkemmin ja samalla yhdenmukaistamaan monenkirjavaa käytäntöä. Luokitus on kansainvälinen, ja se tulisi ottaa käyttöön Suomessakin. Tasoluokitus on aikaavievää, mutta yhdenmukaisuus on tärkeä tavoite.
Tutkimuksen yhtäpitävyydessä ja toistettavuudessa on edelleenkin paljon toivomisen varaa. Huolellinen ohjeiston seuranta on olennaisen tärkeätä. Tämä artikkeli antaa vain karkean näkökulman uuteen luokitukseen, ja lukijan on syytä perehtyä asiaan alkuperäisten ohjeistojen myötä.
Mitä parempi on yhteistyö tutkittavan kanssa, sitä luotettavampi on vaurion tasomääritys. Mikäli yhteistyössä on vaikeuksia ja kipu tai huomattava spastisuus hankaloittavat tutkimusta, on segmentin tai dermatomin kohdalla käytettävä NT-merkintää ja pyrittävä toistamaan tutkimus jonkin ajan kuluttua uudelleen.
Terminologiaa on syytä pyrkiä muuttamaan tämän ohjeiston mukaan. Selkäydinvauriosta suositellaan käytettäväksi termiä tetra- tai paraplegia, ja se voi olla osittainen tai täydellinen. Lisäksi suositellaan, että mainitaan vauriotaso motoriikan ja sensoriikan osalta erikseen ja mahdolliset puolierot. Tällöin vältettäisiin termejä tetrapareesi tai parapareesi.
ASIA:n luokitus täydentää tavanomaista kliinistä statusta. Luokituksen käyttöönotto jo sairaalavaiheessa, primääritutkimusta tehtäessä, olisi suotavaa. Luokituksen käyttöä on harjoiteltava. Olisi hyvä, jos lääkäri ja fysioterapeutti voisivat tehdä sen yhdessä. Uusi tasoluokitus auttaa omalta osaltaan selkäydinvammaisten neurologisen toimintakyvyn täsmentämisessä ja siten optimoi ja edistää kuntoutumisprosessia.
1 Dahlberg A, Alaranta H. Maali, jäähy ja "life time care"? Suom Lääkäril 1996;51:653.
2 Waters RL, Adkins RH, Yakura JS, Sie I. Motor and sensory recovery following complete tetraplegia. Arch Phys Med Rehabil 1993;74:342¿347.
3 Maynard FM, Bracken MB, Creasey G ym. International standards for neurological and functional classification of spinal cord injury. Spinal Cord 1997;35:266¿274.
4 Ditunno JF, Young W, Donovan WH, Creasey G. The international standards booklet for neurological and functional classification of spinal cord injury. Paraplegia 1994;32:70¿80.
5 Donovan WH, Brown DJ, Ditunno JF, Dolfus P, Frankel HL. Clinical case of the month: neurological issues. Spinal Cord 1997;35:275¿281.
6 Kannisto M, Alaranta H. Selkäydinvammaisen kuntoutus. Kirjassa: Alaranta H ym., toim. Fysiatria. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 1997;241¿259.
7 Marino RJ, Rider-Foster D, Maissel G, Ditunno JF. Superiority of motor level over single neurological level in categorizing tetraplegia. Paraplegia 1995;33:510¿513.
8 Kendall HO, Kendall FP, Wadsworth GE. Muscles: testing and function, 3. painos. Baltimore: Williams & Wilkins Co 1975.
9 Waters RL, Adkins RH, Yakura JS. Definition of complete spinal cord injury. Paraplegia 1991;9:573¿581.
Kirjoittajat: Hannu Alaranta dosentti, fysiatri Eija Ahoniemi LL, fysiatri Antti Dahlberg LL Eeva-Maija Hokkinen fysioterapeutti Paula Leppänen fysioterapeutti Invalidiliiton Käpylän kuntoutuskeskus Heikki Palomäki LT, neurologi HYKS, kuntoutustutkimusyksikkö (1.7.1997 alkaen) Mikko Kannisto LL, fysiatri Peijaksen sairaala, fysiatrian osasto