Takaisin Tulosta

Huumevauvojen hoito

Suomen Lääkärilehti
2002;57(43):4343-4347
Liisa Lehtonen ja Martin Renlund

Vastasyntyneen vieroitus huumeista on mahdollista toteuttaa jo synnytyssairaalassa, mutta huumevauvan perheen kokonaishoito on vaativaa ja edellyttää moniammatillista erityisosaamista. Vauvan vieroitushoitoa selkiyttää oireseurantalomake, jonka avulla arvioidaan lääkkeellisen hoidon tarve. Sikiöaikaisen huumealtistuksen selvittämiseksi on otettu käyttöön mekoniumanalyysi, joka antaa altistustietoa huomattavasti pidemmältä aikaväliltä kuin virtsanäyte. Kotiutuvan vastasyntyneen tulevalle elämälle ensiarvoisen tärkeä on riittävän hyvä ja turvallinen kasvuympäristö. Sen turvaamiseksi tarvitaan koko hoitotiimin panosta unohtamatta perhettä lähellä olevaa neuvolaa.

Huumausaineiden käyttö maassamme on nopeasti lisääntynyt viiden viime vuoden aikana. Noin 2,2 % suomalaisista käyttää laittomia huumausaineita. Noin 0,4¿0,5 % suomalaisista aikuisista käyttää ns. kovia huumeita, joihin lasketaan stimulantit (amfetamiini ja sen johdokset ja kokaiini) ja opiaatit (heroiini, morfiini, trimetyylifentanyyli, buprenorfiini) (1). Suurin osa kovien huumeiden käyttäjistä käyttää amfetamiinia, mutta käyttöprofiileissa esiintyy suuriakin paikkakuntakohtaisia eroja. Huumeiden käyttö ja huumemyönteiset asenteet painottuvat Suomessa voimakkaasti nuoriin ikäluokkiin, joissa enemmistö huumeiden käyttäjistä on tyttöjä (Antti Holopainen, Lääkäripäivien luento 2001). Ei ole vaikeaa ennustaa, että sikiöaikana huumausaineille altistuneiden vastasyntyneiden määrä lisääntyy lähitulevaisuudessa.

Neuvolamme ovat avainasemassa huumeiden käyttäjien tunnistamisessa. Huumeiden ja muiden päihteiden käytöstä raskauden aikana ja niiden vaikutuksesta sikiöön ja vastasyntyneeseen tulisi keskustella kaikkien äitien kanssa. Raskauden aika on ainutlaatuinen mahdollisuus naisen elämässä motivoitua päihteettömyyteen, ja siihen kannattaa antaa kaikki mahdollinen tuki. Huumeita ja/tai alkoholia käyttävä äiti tulisikin lähettää seurantaan ja hoitoon äitiyspoliklinikalle. Perheen kokonaistilanteen hoito on vaativaa ja vaatii moniammatillista erityisosaamista.

Synnytyspaikassa tulisi olla paitsi obstetrista ja neonatologista osaamista, myös sosiaalityön, päihdelääketieteen, psykiatrian ja lastenpsykiatrian asiantuntemusta. Ainakin Helsingissä ja Turussa on päihdeäitien seurantaan erikoistunut poliklinikka äitiyspoliklinikan yhteydessä. Äitiä tuetaan päihteettömyyteen, äidin ja sikiön hyvinvointia seurataan ja synnytyksen jälkeisestä jatkohoidosta tehdään suunnitelma. On tärkeää diagnosoida äidin suonensisäisten huumausaineiden käyttöön liittyvät infektiot, ehkäistä uusien infektioiden riski ja minimoida lapsen infektioriski sekä huolehtia lapsen infektiostatuksen seuraamisesta.

Opiaattiriippuvaisille äideille järjestetään tarvittaessa raskauden aikainen buprenorfiinikorvaushoito, jonka tarkoituksena on päästä eroon laittomien huumausaineiden käytöstä raskauden aikana, ja siten estää sikiön altistuminen mahdollisesti hengenvaarallisille vieroitusoireille sekä raskaudenaikaisille hepatiitti- ja HIV-tartunnoille. Synnytyksen jälkeen tieto tai epäily äidin huumeiden käytöstä mahdollistaa vastasyntyneen vieroitusoireiden asianmukaisen tarkkailun ja hoidon, ja mahdollistaa diagnostisten näytteiden ottamisen ajoissa. Synnytyksen jälkeen keskustellaan äidin kanssa raskaudenehkäisystä. Ehkäisykapseli kannattaa muistaa hyvänä vaihtoehtona, koska se voidaan asentaa kotiutuessa, se antaa pitkäaikaisen ehkäisytehon eikä sen käyttö vaadi päivittäistä muistamista.

Kaikki huumausaineet läpäisevät istukan helposti, joten sikiö altistuu samoille aineille kuin äitikin. Huumausaineiden vaikutukset sikiöön ovat monitahoisia. Huumausaineet vaikuttavat aivojen välittäjäaineisiin, mikä johtaa aikuisilla riippuvuuteen. In vitro -kokeet ovat osoittaneet samojen välittäjäaineiden toimivan aivosolujen kasvutekijöinä sikiöaikana. Eläinkokeissa raskauden aikainen huumealtistus huonontaa sikiön aivojen kasvua ja johtaa aivojen histologisen rakenteen häiriöihin. Kokaiinille sikiöaikana altistuneiden vastasyntyneiden pään kasvun on todettu jäävän jälkeen muusta kasvusta, joka sekin kärsii kokaiinialtistuksesta (2). Lisäksi stimulanttien aiheuttama vasokonstriktio saattaa olla sikiölle tuhoisa. Istukan vasokonstriktio voi johtaa ennenaikaiseen istukan irtoamiseen ja keskossynnytykseen. Paikallinen vasokonstriktio sikiön verenkierrossa saattaa johtaa iskemiaan, josta seuraa aivoinfarkteja ja -verenvuotoja (3) sekä munuaisinfarkteja ja nekrotisoivaa enterokoliittia (4). Varsinaisten epämuodostumien riski ei ole huumeiden käyttäjillä lisääntynyt (5).

Vieroitusoireiden diagnostiikka

Vieroitusoireet ovat epäspesifisiä, joten muut mahdolliset syyt on poissuljettava. Esimerkiksi hypoglykemia, hypokalsemia, sepsis ja aivoverenvuodot voivat aiheuttaa samantyyppisiä oireita.

Huumealtistus on saatettu dokumentoida raskauden aikana. Synnytyksen jälkeen on mahdollista saada tietoa sikiön huumealtistuksesta anamneesin avulla, lapsen virtsan tai mekoniumin huumetestillä tai äidin hiuksista tehdyn analyysin perusteella. Vauvan virtsanäytteen huumetesti kertoo vain synnytystä edeltäneiden päivien huumealtistuksesta. Pidemmän aikavälin tietoa huumealtistuksesta saadaan lapsen mekoniumista, jonne kertyy lääkeaineita ja huumausaineita jo 12. raskausviikolta lähtien (6,7). Mekoniumin testi on noninvasiivinen, sen huumeanalyysi on sensitiivinen ja spesifinen, poikkeuksena kannaboidit, joiden pitoisuus mekoniumissa on usein riittämätön (8). Mekoniumnäyte kannattaa analysoida, jos huumealtistusepäily ei varmennu virtsanäytteessä. Mekoniumia voidaan kerätä 2¿3 ensimmäisen elinpäivän aikana (9). Kansanterveyslaitoksen huumelaboratorio Helsingissä tarvitsee huumeanalyysiä varten vähintään 2 g mekoniumia, jonka uutteesta tehdään ensin huumeseula ja tarvittaessa kaasukromatografinen varmistus. Kolmas vaihtoehto, äidin hiusten huumepitoisuuksien analyysi, on käytännössä kallis ja vaikea toteuttaa ja sen heikkoutena ovat väärät positiiviset, passiivisesta altistuksesta kertovat testitulokset.

Vieroitusoireiden seuranta ja hoito

Opiaateille ja stimulanteille altistuneet vastasyntyneet saattavat saada hoitoa vaativia vieroitusoireita. On kuitenkin muistettava, että lähes kaikki huumausaineiden käyttäjät ovat sekakäyttäjiä, ja näiden kovien huumeiden lisäksi sikiö on todennäköisesti altistunut myös alkoholille, tupakalle ja bentsodiatsepiineille. Ongelmana ovat myös uudet huumeina käytetyt aineet, joiden sikiövaikutuksista ei vielä ole tutkimustietoa käytettävissä.

Opiaateista vieroitus

Sikiö saa äidin tavoin vieroitusoireita, jotka saattavat johtaa sikiön menehtymiseen. Opiaattiriippuvaisen äidin korvaushoito raskauden aikana estää vieroitusoireet ja vähentää sikiökuolleisuutta. Metadoni, pitkävaikutteinen opiaatti, on ollut käytössä korvaushoidossa 1960-luvulta lähtien (10). Vastasyntyneelle se aiheuttaa pitkäkestoisia vieroitusoireita kuten heroiinikin. Suomessa käytetään raskaudenaikaisessa korvaushoidossa useammin buprenorfiinia, joka on turvallisempi ja jonka aiheuttamat vieroitusoireet vastasyntyneillä ovat huomattavasti lyhytkestoisempia ja lievempiä heroiiniin ja metadoniin verrattuna.

Viidentoista äiti-lapsiparin seurantatutkimuksessa kahdeksalla vastasyntyneellä ei esiintynyt vieroitusoireita, neljällä esiintyi lieviä vieroitusoireita ja vain kolme tarvitsi lääkkeellistä hoitoa vieroitusoireisiin. Vieroitusoireet kestivät keskimäärin yhden vuorokauden ajan, kun taas metadonille altistuneiden vastasyntyneiden oireet kestivät keskimäärin 16 vuorokautta (11). Buprenorfiinille altistuneiden vastasyntyneiden vieroitusoireet ilmaantuivat ensimmäisen 12 tunnin kuluessa ja saavuttivat huippunsa 72 tunnin kuluessa (12). Opiaateille altistuneen vastasyntyneen vieroitusoireita tuleekin seurata vähintään kolmen vuorokauden ajan.

Vastasyntyneen vieroitusoireiden seurantaan on kehitetty useita testejä (13,14). Laajimmin kliinisessä käytössä lienee Finneganin oireseurantalomake (15), jonka täyttäminen ei vaadi vauvan erillistä testausta ja on siten helposti liitettävissä vauvan voinnin seurantaan. Lomakkeessa arvioidaan 4 tunnin syöttövälin aikana esiintyneet oireet ja ne pisteytetään (kuvio 1). Kokonaispistemäärää seuraamalla nähdään, täyttyvätkö lääkkeellisen hoidon aloituksen kriteerit, ja jos lääkkeellinen vieroitusoireiden hoito aloitetaan, lääkeannos voidaan titrata sopivaksi kokonaispisteitä seuraten. Lomakkeen täyttäminen lisää tarkkailun objektiivisuutta ja tuo hoitoon jatkuvuutta.

Vauvan, kuten aikuisenkin, vieroitusoireet johtuvat eri elinjärjestelmien reaktioista. Tavallisimmat vieroitusoireet ovat täristely, yliärtyvyys, jäykkyys ja häiriintynyt uni. Vieroitusoireista kärsivät vauvat ovat usein itkuisia, ja itku saattaa olla kimeää. He ovat levottomia siten, että nenänpää ja polvet saattavat hankautua ruvelle vauvan hieroessa niitä lakanaa vasten. Joillekin ilmaantuu kouristuksia 1¿2 viikon iässä. Syömisongelmat, yökkiminen ja oksentelu, ovat yleisiä. Suolen toiminta on vilkastunut, ulosteet ovat löysiä ja jopa vetisiä. Tiheästi toistuvat aivastelut ja haukottelut ovat joskus esiintyviä vieroitusoireita. Iho saattaa kirjavoitua ja lapsi hikoilee, lämpöilee ja hengitys tihentyy, joskus esiintyy apneaa.

Lieviä oireita tulee hoitaa ilman lääkkeitä. Lääkkeellinen hoito pitkittää sairaalahoitoa, altistaa sivuvaikutuksille ja pitkittää altistusta, josta on tavoitteena vieroittua. Oireenmukaiseen hoitoon kuuluu vauvan ympäristön rauhoittaminen melulta ja kirkkailta valoilta, vauvan kapalointi ja tutin käyttö. Vaipanvaihtoja tulisi tihentää, jos vauvalla on ripulia. Makuualustan pehmusteita voidaan käyttää hankaumien estämiseksi. Syöttövälejä voidaan tihentää kertavolyymin pienentämiseksi herkästi oksentelevilla lapsilla. Suonensisäisten nesteiden ja ravitsemuksen käyttö tulee kyseeseen, jos syömisongelmat ja/tai ripuli johtavat kuivumiseen. Vieroitusoireisen lapsen energiatarve saattaa olla normaalia suurempi itkuisuuden ja levottomuuden takia.

Lääkkeellinen hoito aloitetaan, jos vieroitusoireiden kokonaispisteet Finneganin oireseurantalomakkeessa ovat vähintään 8 kolme kertaa peräkkäin tai vähintään 12 kaksi kertaa peräkkäin. Kun vieroitusoirepisteitä on vähintään 8, oireet pisteytetään 2 tunnin välein. Siten lääkkeellinen hoito aloitetaan, kun vieroitusoireet ovat kestäneet 4¿6 tunnin ajan.

Vastasyntyneen vieroitusoireiden hoidosta American Academy of Pediatrics julkaisi suosituksen vuonna 1998 (16). Suosituksen mukaan lääkkeellisessä vieroituksessa tulisi olla mahdollisimman spesifinen eli vieroitusoireita hoidetaan saman lääkeryhmän lääkkeellä, josta vieroittaudutaan. Siten esimerkiksi opiaattien vieroitusoireita hoidetaan pienellä opiaattiannoksella. Käytännöllinen ratkaisu opiaattien vieroitusoireisiin on suun kautta annettava morfiinimikstuura, joka on helposti annosteltavissa 4 tunnin välein syöttöjen yhteydessä. Valmistettavan morfiinihydrokloridimikstuuran vahvuus on 0,40 mg/ml. Liuos säilyy kaksi viikkoa. Annos määräytyy vieroitusoireiden määrä perusteella (taulukko 1).

Annoksen pienentäminen aloitetaan, kun oireet ovat olleet hallinnassa (vieroitusoirepisteet alle 8) 72 tuntia. Vieroitus tapahtuu lääkeannosta pienentämällä, ei annosväliä pidentämällä. Annosta pienennetään päivittäin 10 % alkuannoksesta edellyttäen, että vieroitusoireet pysyvät hallinnassa. Jos vieroituksen aikana vieroitusoirepisteet nousevat uudestaan yli 8, annosta nostetaan sille tasolle, jolla lapsi oli oireeton (tai vähäoireinen), ja uusi vieroitus aloitetaan, kun oireet on saatu jälleen hallintaan 72 tunnin ajaksi. Lääkkeellinen hoito kestää siis minimissään 13 vuorokautta. Usein vieroitus kuitenkin pysähtyy, kun lääkeannosta on titrattu alaspäin. Vieroitushoito metadonialtistuksen jälkeen kestää keskimäärin 3 viikkoa (17). Oireita tulee seurata kolme vuorokautta lääkityksen lopettamisesta.

Stimulanteista vieroitus

Stimulanttien vieroitusoireet ovat stimulanttivaikutuksen jatkumisen merkkejä lapsessa. Oireet ovat samankaltaisia kuin opiaateilla, mutta yleensä lievempiä ja vaativat harvoin lääkkeellistä hoitoa. Jos päädytään lääkkeelliseen oireiden lievittämiseen, käytetään epäspesifisiä rauhoittavia lääkkeitä kuten fenobarbitaalia. Parhaiten fenobarbitaali tehoaa itkuisuuteen ja unettomuuteen, mutta suolisto-oireisiin fenobarbitaalista ei ole apua. Haittavaikutuksena saattaa olla syömisen tehottomuus. Fenobarbitaalia annostellaan antamalla latausannos 20 mg/kg, jonka jälkeen jatketaan ylläpitoannoksella 5 mg/kg/vrk (15). Klonidiini on fenobarbitaalin vaihtoehto vieroitusoireiden oireenmukaisena hoitona. Aloitusannos on 0,5¿1,0 myyg/kg, jonka jälkeen jatketaan ylläpitoannoksella 3¿5 myyg/kg/vrk jaettuna 6 annokseen. Myös diatsepaamia on käytetty oireenmukaisena lääkityksenä, mutta se aiheuttaa fenobarbitaalia enemmän väsymystä ja huonontaa imemisen tehoa, joten sen käyttö ei ole suositeltavaa vastasyntyneille.

Imetys

Imetys on vasta-aiheinen, jos äiti jatkaa laittomien huumausaineiden käyttöä. Korvaushoidon aikana sen sijaan imetyksen voi sallia pienistä rintamaitoon menevistä lääkemääristä huolimatta. Erityisesti buprenorfiinin pitoisuus rintamaidossa on pieni, ja lääke imeytyy huonosti mahasuolikanavasta (12). Muiden lääkkeiden ja päihteiden käyttö tulee ottaa myös huomioon imetyksen hyötyjä ja haittoja punnittaessa.

Imetyksessä tulee ottaa huomioon äidin infektiot. HIV-positiivinen äiti ei saa imettää. Hepatiitti B -infektio ei estä imetystä, kunhan vastasyntynyt rokotetaan asianmukaisesti. Imetyksen ei ole epidemiologisissa tutkimuksissa osoitettu lisäävän hepatiitti C -infektion vertikaalista transmissiota (18), mutta teoreettinen tartuntariski on olemassa, koska 20 % vireemisistä äideistä erittää hepatiitti C -virusta rintamaitoon (19). Äidin suonensisäisten huumeiden käyttö lisää hepatiitti C:n vertikaalisen transmission riskiä (20), kuten myös äidin veren suuri virusmäärä ja muut samanaikaiset hepatiitti B ja HIV-infektiot (21,22,23).

Lapsen pitkäaikaisennuste

Huumeiden käyttöön liittyy perheessä usein laajoja sosiaalisia ja psykiatrisia ongelmia, jotka vaikuttavat lapsen kognitiiviseen kehitykseen ja käyttäytymiseen. Koska lähes kaikki huumeiden käyttäjät ovat sekakäyttäjiä, yksittäisen huumeen vaikutusta on vaikea arvioida kliinisissä tutkimuksissa. Huolellisilla tutkimuksilla kuitenkin pystytään vakioimaan taustatekijät ja arvioimaan sikiöaikaisen huumealtistuksen osuutta lapsen kehitykseen. Tällainen laaja, hyvin vakioitu ja hyvään seurannan kattavuuteen yltänyt tutkimus osoitti, että kokaiinialtistus haittaa annosriippuvaisesti lapsen kielellistä kehitystä sekä suoriutumista kognitiivisista testeistä 2 vuoden iässä (24,25). Tutkimuksen laatua paransi myös se, että altistusasteen arvioinnissa käytettiin objektiivista kokaiinin aineenvaihduntatuotteiden määritystä mekoniumista. Amfetamiinista löytyy vähemmän tutkimustietoa, mutta sen farmakologiset vaikutukset muistuttavat läheisesti kokaiinia. Ruotsalaistutkijat seurasivat 14 vuoden ikään 65 lasta, jotka olivat sikiöaikana altistuneet amfetamiinille (26). Viisitoista prosenttia tutkimuslapsista oli jäänyt luokalleen, heidän kouluarvosanansa olivat merkitsevästi huonommat kuin luokkatovereilla ja kolmasosalla raportoitiin käyttäytymisongelmia. Amfetamiinin osuuden arviointi on pulmallista siksi, että 81 % äideistä käytti raskausaikana myös alkoholia. Toiveikkuutta antaa se, että tässä tutkimuksessa raskaudenaikainen hoito korreloi parempaan ennusteeseen.

Kasvuympäristön suurta vaikutusta korostaa tutkimustulos, jossa heroiinia käyttävien äitien tai isien lapset menestyivät huonommin kognitiivisissa testeissä vain, jos he olivat kasvaneet biologisten vanhempiensa kanssa. Sijoituskodissa kasvaneet ja adoptoidut lapset menestyivät kognitiivisissa testeissä yhtä hyvin kuin terveet verrokit, ja heillä oli myös huomattavasti vähemmän käyttäytymisongelmia 5¿6 vuoden iässä verrattuna biologisten vanhempien kanssa kasvaneisiin lapsiin (27).

Vaikka sikiöaikaisen huumealtistuksen on osoitettu vaikuttavan lapsen kehitykseen, hyvä kasvuympäristö saattaa kompensoida huumealtistuksen aiheuttaman biologisen riskin älyllisen, kielellisen ja sosiaalisen kehityksen alueilla (27). Riittävän hyvän ja turvallisen kasvuympäristön turvaaminen kotiutuvalle vastasyntyneelle onkin tärkein hoitotavoite. Siihen tarvitaan koko hoitotiimin panosta unohtamatta perhettä lähellä olevaa neuvolaa.

English summary: Treatment of drug-exposed neonates

The treatment of children born to families with drug abuse problems is challenging and requires multidisciplinary collaboration at the delivery hospital. This article focuses on the treatment of withdrawal symptoms of a newborn exposed to drugs in the prenatal period. the use of a structured scoring system helps in selecting the appropriate medical treatment. Pharmacological therapy is needed only in some infants of opioid-dependent mothers. The treatment of choice in these cases is the administration of peroral morphine mixture. As a new method in evaluating in utero exposure, meconium analysis of illicit drugs has been undertaken by the laboratory of the National Public Health Institute in Helsinki, Finland. Meconium analysis will provide long-term information of in utero exposure of the fetus. For the future of the newborn child, it is crucial to ensure an adequate and safe home environment. What is required is sufficient collaboration between the professionals involved, including the local child and baby clinic to support the family and to aid in making the right decisions at the right time for the best of the child.

Kirjallisuutta

1 Partanen P, Hakkarainen P, Holmström P ym. Amfetamiinien ja opiaattien käytön yleisyys Suomessa 1999. Suom Lääkäril 2001;43:4417¿20.

2 Bateman DA, Chiriboga CA. Dose-response effect of cocain on newborn head circumference. Pediatrics 2000;106:e33.

3 Smith LM, Qurenshi N, Renslo R, Sinow RM. Prenatal cocain exposure and cranial sonographic findings in preterm infants. J Clin Ultrasound 2001;29:72¿7.

4 Malanga III CJ, Kosofsky BE. Mechanisms of action of drugs of abuse on the developing fetal brain (review). Clinics in perinatology. Prenatal drug exposure and child outcome. 1999;26:17¿37.

5 Behnke M, Eyler FD, Garvan CW, Wobie K. The search for congenital malformations in newborns with fetal cocain exposure. Pediatrics 2001;107:E74.

6 Ostrea EM, Matias O, Keane C, ym. Spectrum of gestational exposure to illicit drugs and other xenobiotic agents in newborn infants by meconium analysis. J Pediatr 1998;133:513¿5.

7 Ostrea EM. Testing for exposure to illicit drugs and other agents in the neonate: a review of laboratory methods and the role of meconium analysis. Curr Probl Pediatr 1999;29:41¿56.

8 Ostrea EM, Knapp DK, Tannenbaum L, ym. Estimates of illicit drug use during pregnancy by maternal interview, hair analysis, and meconium analysis. J Pediatr 2001;138:344¿8.

9 Ostrea EM, Brady MJ, Parks PM, Asensio DC, Naluz A. Drug screening of meconium in infants of drug dependent mothers. An alternative to urine screening. J Pediatr 1989;21:59¿61.

10 Kandall SR, Doberczak TM, Jantunen M, ym. The methadone-maintained pregnancy. Review. Clinics in perinatology. Prenatal drug exposure and child outcome. 1999;26:173¿83.

11 Fischer G, Johnson RE, Eder H, ym. Treatment of opiod-dependent pregnant women with buprenorphine. Addiction 2000;95:239¿45.

12 Johnson RE, Jones HE, Jasinski DR, ym. Buprenorphine treatment of pregnant opiod-dependent women: maternal and neonatal outcomes. Drug Alcohol Depend 2001;63:97¿103.

13 Zahorodny W, Rom C, Whitney W ym. The neonatal withdrawal inventory: a simplified score of newborn withdrawal. Dev Behav Pediatr 1998;19:89¿93.

14 Boukydis CFZ, Lester BM. The NICU Network Neurobehavioral Scale. Clinical use with drug exposed infants and their mothers. Clinics in perinatology 1999;26:213¿30.

15 Finnegan LP. Neonatal abstinence syndrome. Kirjassa: Nelson N, toim. Current therapy in neonatal-perinatal medicine. Ontario: BC Decker Inc. 1984; 314¿20.

16 American Academy of Pediatrics, Committee on Drugs. Neonatal drug withdrawal. Pediatrics 1998;101:1079¿88.

17 Finnegan LP, Ehrlich SM. Maternal drug abuse during pregnancy: evaluation and pharmacotherapy for neonatal abstinence. Kirjassa: Modern methods in pharmacology. Testing and evaluation of drug of abuse. New York: Wiley-Liss Inc. 1990.

18 Yeung LTF, King SM, Roberts EA. Mother-to-infant transmission of hepatitis C virus. Review. Hepatology 2001;34:223¿9.

19 Ruiz-Extremera A, Salmeron J, Torres C ym. Follow-up of transmission of hepatitis C to babies of human immunodeficiency virus-negative women: the role of breast-feeding in transmission. Pediatr Infect Dis J 2000;19:511¿6.

20 Resti M, Azzari C, Galli L, ym. Maternal drug use is a preeminent risk factor for mother-to-child hepatitis C virus transmission: results from a multicenter study of 1 372 mother-infant pairs. J Infect Dis 2002;185:567¿72.

21 Gibb DM, Goodall RL, Dunn DT, ym. Mother-to-child transmission of hepatitis C virus: evidence for preventable peripartum transmission. Lancet 2000;356:904¿7.

22 Tajiri H, Miyoshi Y, Funada S, ym. Prospective study of mother-to-infant transmission of hepatitis C virus. Pediatr Infect Dis J 2001;20:10¿4.

23 Ceci O, Margiotta M, Marello F. Vertical transmission of hepatitis C virus in a cohort of 2 447 HIV-seronegative pregnant women: a 24-month prospective study. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001;33:570¿5.

24 Singer LT, Arendt R, Minnes S ym. Developing language skills of cocain-exposed infants. Pediatrics 2001;107:1057¿64.

25 Singer LT, Arendt R, Minnes S ym. Cognitive and motor outcomes of cocain-exposed infants. JAMA 2002;287:1952¿60.

26 Eriksson M, Johnsson B, Steneroth G, Zetterström R. Amphetamine abuse during pregnancy: environmental factors and outcome after 14¿15 years. Scand J Public Health 2000;28:154¿7.

27 Ornoy A, Michailevskaya V, Lukashov I. The developmental outcome of children born to heroin-dependent mothers, raised at home or adopted. Child Abuse Neglect 1996;20:385¿96.

Kirjoittajat Liisa Lehtonen LT, va osastonylilääkäri TYKS lastenklinikka, liisa.lehtonen@tyks.fi Martin Renlund dosentti, osastonylilääkäri HYKS lastenklinikka