Kesällä 2001 Helsingin Pirkkolassa sairastui satoja henkilöitä vatsatautiin kahlattuaan tai uituaan uimalammikossa, joka oli ulosteperäisen viruksen saastuttama. Valtaosa sairastuneista oli lapsia, suuri osa vaippaikäisiä. Epidemian aiheuttajaksi todettiin kalikivirus, osalla sairastuneista myös astrovirus. Uusi virusdiagnostiikka mahdollisti saman viruksen toteamisen varmuudella sekä uimavedestä että sairastuneiden ulosteista. Epidemia on suurin Suomessa uimaveden välityksellä aiheutuneeksi kuvattu. Epidemian johdosta lammikko on päätetty varustaa veden suodatus- ja desinfiointilaitteistolla.
Helsingissä sijaitsevan Pirkkolan alueen asukkaat rakensivat lapsilleen uimalammikon vuonna 1946. Uimapaikka on ollut varsin suosittu. Viime vuosina kävijöitä on ollut 20 000¿34 000 vuodessa, parhaimpina päivinä kävijöiden määrä ylittää 500.
Uimalammikko on kallioperustalle rakennettu sora- ja hiekkapohjainen, noin metrin syvyinen ja pinta-alaltaan noin 2 000 m2:n kokoinen uimapaikka. Siihen johdetaan verkostovettä siten, että osa vedestä poistuu viemärin kautta ja osa imeytyy maaperään. Uimalammikko sijaitsee Pirkkolan uimahallin välittömässä läheisyydessä ja liikuntavirasto valvoo sitä. Veteen lisätään käsin klooria kolmesti viikossa, mutta desinfioivan, vapaan kloorin pitoisuutta ei ole seurattu. Terveysviranomaiset ovat tutkineet uimalammikon veden mikrobiologista laatua.
Lammikon veden ei tiedetä aiheuttaneen aiemmin epidemioita, vaikka veden laatu oli ajoittain ainakin 1960- ja 1970-luvuilla huono. Kuitenkin heinäkuussa 2001 lammikon käyttäjien keskuudessa todettiin vatsatautiepidemia, joka on tiettävästi laajin maassamme todettu uimaveden aiheuttama. Kuvaamme tämän epidemian, jonka pääasialliseksi aiheuttajaksi osoitettiin Norwalkinkaltainen kalikivirus.
Helsingin kaupungin liikuntavirastoon ja ympäristökeskukseen tuli 9.7.2001 alkaen useita ilmoituksia vatsataudista henkilöillä, jotka olivat uineet tai kahlanneet 7. tai 8.7.2001 Pirkkolan uimalammikossa. Uimavedestä otettiin välittömästi näytteet mikrobiologista tutkimusta varten minkä jälkeen allas tyhjennettiin. Koska oli ilmeistä, että uimavesi oli välittänyt ripuliepidemian, ympäristöterveyspäällikkö asetti uimalammikon välittömästi käyttökieltoon terveydensuojelulain 51 pykälä:n perusteella.
Ympäristölautakunta vahvisti käyttökieltoa koskevan päätöksen seuraavassa kokouksessaan 25.7. 2001 siten kuin terveydensuojelulaki edellyttää. Samalla lautakunta teki ehdollisen päätöksen, jonka mukaan se purkaa tekemänsä käyttökiellon, mikäli liikuntaviraston esittämien toimenpiteiden jälkeen voidaan mikrobiologisin tutkimuksin todeta, että altaan Escherichia coli -bakteereiden pitoisuus on alle 100 bakteeria/100 ml poistovedessä ja uimavedessä. Tämä ehto toteutui heti tehostetun desinfioinnin jälkeen 6.8.2001 otetussa uimavesinäytteessä, jossa E. coli -pitoisuus oli 1 bakteeri/100 ml:ssa eikä kalikiviruksia todettu.
Uimalammikko puhdistettiin poistamalla ja uusimalla pohjahiekka 20 cm:n syvyydeltä. Lammikon täytön jälkeen tehtiin ns. sokki-klooraus. Uimareiden käytössä olleet siirrettävät käymälät poistettiin käytöstä ja asiakkaat ohjattiin käyttämään uimapaikan vieressä sijaitsevan Pirkkolan uimahallin kiinteitä WC-tiloja. Uimalammikko otettiin uudelleen käyttöön viisi päivää sokkikloorauksen jälkeen, mutta muutaman käyttöpäivän jälkeen altaan ainoa tulovesiputki rikkoutui, joten uimalammikkoa ei enää loppukesästä 2001 käytetty.
Vajaat kaksi viikkoa ennen epidemiaa tutkitussa valvontanäytteessä vedessä ei todettu ulosteperäiseen likaantumiseen viittaavaa. Näytteessä, joka otettiin epidemian puhjettua 9.7.2001, todettiin ulosteperäisiä E. coli -bakteereita 370 pmy/100 ml, genoryhmän 2 kalikiviruksia ja astroviruksia. Lammikon tyhjennyksen jälkeen sen maapohjaa tutkittiin kolmesti viikon välein. Ulosteperäisiä E. coli -bakteereita ei todettu kuin aivan pieniä määriä, mutta kaikki näytteet olivat positiivisia kalikivirusten suhteen. Genotyypiltään virus oli sama, mikä esiintyi vedessä ennen lammikon tyhjentämistä.
Vielä kaksi viikkoa ensimmäisten sairaustapausten ilmaantumisen jälkeen todettiin poistovedessä ulosteperäisiä E. coli -bakteereita yli 24000/100 ml, mutta niiden pitoisuus pieneni parissa päivässä eikä näitä bakteereita enää todettu kolmen viikon kuluttua.
Allas desinfiointiin sokkiklooraamalla 4.8.2001. Klooriannos laskettiin siten, että vapaan kloorin pitoisuudeksi tuli 10 mg/l. Vasta tämän pitoisuuden tiedetään tuhoavan kalikiviruksen vedestä (1). Kaksi päivää myöhemmin otetussa näytteessä lammikon vedessä ei ollut jäljellä vapaata klooria. E. coli -bakteeripitoisuus oli kuitenkin pieni, 1¿22 pmy/100 ml. Vedessä ei myöskään todettu puhdistuksen jälkeen kalikivirusta. Sen sijaan poistokaivosta 6. ja 10.8.2001 otetuissa näytteissä oli genoryhmään 2 kuuluvia kaliki- viruksia; E. coli -bakteeripitoisuus oli 7 pmy/100 ml (6.8.2001) ja 0 pmy/100 ml (10.8.2001). Kalikiviruksia todettiin myös myöhemmin poistokaivon vedestä, viimeksi peräti yli 9 kuukautta myöhemmin, toukokuussa 2002 otetusta näytteestä.
Kaikkiaan kuudelta uimalammikossa uineelta ja sairastuneelta henkilöltä saatiin ulostenäyte virustutkimuksia varten. Viidestä näytteestä löytyi PCR-tuotteen emäsjärjestyksen perusteella samanlainen Norwalkinkaltainen genoryhmän 2 kalikivirus. Kahdella potilaalla oli lisäksi osoitettavissa astrovirus. Yhden potilaan näytteestä virusta ei voitu osoittaa. Potilasnäytteistä löytynyt kalikivirus oli identtinen vedestä löytyneen viruksen kanssa. Uimavedestä ja potilaista löytyneiden astrovirusten emäsjärjestyksiä ei vertailtu, koska PCR-tuotteen alueella eri astrovirukset eivät juuri eroa toisistaan. Kyseessä oli siis osalla potilaista kaksoisinfektio, sekä kaliki- että astroviruksen aiheuttama.
Saastumisen syy jäi selvittämättä. Eräänä mahdollisuutena epäiltiin ilkivaltaa, koska liikuntavirastoon tuli tapahtuman jälkeen puhelimitse kaksi ilmoitusta, joissa väitettiin altaalla edellisenä iltana olleiden nuorten kaataneen jotain altaaseen. Alueella oli käymälänä siirrettävä muovikäymälä. On pidetty myös mahdollisena, että käymälän lattialta olisi kulkeutunut ulostetta uimaveteen; uimalammikon hoitaja oli joutunut puhdistamaan lattian kyseisen viikonlopun aikana sen likaannuttua. Lisäksi allasta myöhemmin tyhjennettäessä ja pohjahiekkaa vaihdettaessa altaasta löytyi ilman erityistä etsimistä viisi lasten vaippaa.
Edelleen, ulosteen joutuminen vahinkojen seurauksena suoraan pikkulasten uimavesiin ei ole erityisen harvinaista (2).
Koska kyseessä osoittautui olevan kalikiviruksen aiheuttama infektio, kaikki epäillyt saastumistavat ovat olleet mahdollisia välittämään riittävän infektioannoksen virusta ja aiheuttamaan epidemian. Kalikivirus tiedetään erittäin helposti tarttuvaksi ja hyvin ympäristöolosuhteita kestäväksi (3,4). Noin 10 viruspartikkelia riittää infektoimaan ihmisen, puolelle heistä kehittyy oireita. Toisaalta virusta erittyy sairastuneilla runsaasti ulosteisiin, grammassa ulostetta voi olla 109 viruspartikkelia.
Uimalammikon käyttökiellosta ja tapahtumasta lähetettiin useita tiedotteita julkiselle sanalle. Asiasta kirjoitettiin useita kertoja mm. Helsingin Sanomissa. Helsingin Sanomien haastattelun välityksellä saatiin välitettyä sairastuneille ja heidän huoltajilleen pyyntö ottaa yhteys ympäristökeskukseen yhteystietojen saamiseksi. Yhteyttä ottaneille lähetettiin kyselylomake täytettäväksi. Tarkoituksena oli saada kyselytutkimuksella mahdollisimman tarkka kuva tapahtumasta ja sen laajuudesta. Lomakkeita palautettiin täytettyinä 242 kappaletta.
Kyselytutkimuksen vastausten mukaan valtaosa sairastuneista oli lapsia, mutta yli 20-vuotiaita henkilöitä oli 54. Mediaani-ikä oli 9 vuotta ja iät vaihtelivat 9 kuukaudesta 73 vuoteen. Itämisajan mediaani oli 31 tuntia ja keskiarvo 39 tuntia. Oireet on esitetty taulukossa 1. Miltei kaikilla oli pahoinvointia ja väsymystä. Suurimmalla osalla oli oksentelua ja mahakipua. Noin kahdella kolmesta sairastuneesta oli ripulia, kuumetta ja päänsärkyä. Ripuli oli määritelty kyselylomakkeessa vähintään kolmeksi löysäksi ulosteeksi vuorokauden aikana ja kuume vähintään 38,0 C:ksi. Ripulin ja/tai oksentelun keston mediaani oli 32 tuntia ja keskiarvo 30 tuntia. Sairaalahoitoon joutui kolme henkilöä.
Sairastuneista 85 % oli uinut vedessä ja 79 % pitänyt päätään jossain vaiheessa vedenpinnan alapuolella, mutta sairastuneiden joukossa oli myös pelkästään kahlanneita. Uimalammikolla vietetyn ajan mediaani oli 90 minuuttia.
Vastanneista 219 otti kantaa uimaveden aistinvaraiseen laatuun; noin kolmannes ilmoitti vedessä olleen jotain poikkeavaa. Yleisimmin eli 63:ssa vastauksessa todettiin veden olevan sameaa, poikkeavan väristä, likaista tai roskaista. Kahdeksan vastaajaa piti vettä pahan hajuisena.
Puolet vastanneista ilmoitti nauttineensa alueelta ostettua syötävää, mikä oli yli kolmella neljäsosalla pakattua jäätelöä tai mehujäätä. Täten yhteinen ruokailu ei voi olla epidemian aiheuttaja.
Käymälää piti epäsiistinä 25 henkilöä 77:stä käymälän siisteyttä koskevaan kysymykseen vastanneesta. Heistä 18 ilmoitti lattialla tai istuimella olleen ulostetta tai virtsaa.
Uimaveden likaisuus ja altistuksen määrä korreloivat infektio-oireisiin. Merenrannoilla tehtyjen uimavesitutkimusten mukaan jo pelkkä rannalla oleskelu tai kahlaaminen lisää infektioriskiä, joka kasvaa uidessa ja edelleen sukeltaessa tai painettaessa päätä uidessa veden alle.
Uimisen aiheuttamasta tartuntatautiriskistä on tehty vain harvoja luotettavia ja kattavia tutkimuksia (5¿11). Tämä johtuu siitä, että suurin osa uimisen välityksellä leviävistä infektioista on tavallisia ylempien ja alempien hengitysteiden, silmien, korvien, ihon ja suoliston virus- ja bakteeri-infektioita. Uimisen ja sairastumisen välisiä yhteyksiä onkin vaikea todeta ilman tarkkoja epidemiologisia selvityksiä, koska infektiot ovat epäspesifisiä, eli niitä aiheutuu myös tartunnoista ilman, kosketuksen ja elintarvikkeiden välityksellä.
Sen sijaan kirjallisuudessa on kuvattu useita yksittäisiä uimaveden aiheuttamia epidemioita. Näitä ovat aiheuttaneet viruksista mm. entero-, adeno-, kaliki- ja rotavirukset sekä bakteereista shigellat, salmonellat, vibriot, aeromonakset, streptokokit, E. coli, myös enterohemorragiset kannat, kampylobakteerit ja legionella (12,13). Alkueläimistä yleisimmät taudinaiheuttajat ovat Giardia ja Cryptosporidium. Ihoinfektiot ovat usein pseudomonaksen tai stafylokokin aiheuttamia. Uimareilla yleiset korvakäytävän tulehdukset ovat yleensä pseudomonaksen aiheuttamia. Myös eräät vibrio- tai aeromonaslajit, Erysipelothrix rhusopathiae ja Mycobacterium marinarum voivat tunkeutua vaurioituneeseen ihoon aiheuttaen tulehduksia.
Yleensä edellä mainituissa artikkeleissa esitetty taudinaiheuttajan määritys on perustunut sairastuneista otettujen näytteiden löydöksiin sekä tietoihin taudin epidemiologiasta ja kliinisestä kuvasta. Vain poikkeuksellisesti on uimavedestä voitu osoittaa patogeenisia mikrobeja ja yleensä tällöin kyseessä on ollut uima-allasvesi (14,15). On perin harvinaista, että sama patogeeni on osoitettu sekä uimavedestä että sairastuneista. Pirkkolasta kuvattu epidemia on sikäli ainutlaatuinen, että nyt voitiin molekyylibiologisesti osoittaa varmasti sama mikrobi sekä vedestä että sairastuneista. Tämä oli mahdollista, koska maassamme on kehitetty sekä geenitekniikkaan perustuvaa kalikivirusdiagnostiikkaa että kalikiviruksen analysointia vesinäytteistä (16,17). Ympäristönäytteiden virustutkimukset ovat aikaisemmin keskittyneet lähinnä viljeltävien enterovirusten seurantaan. Vasta uudet geenimonistukseen perustuvat laboratoriomenetelmät ovat mahdollistaneet esimerkiksi kalikiviruksen tunnistamisen riittävällä herkkyydellä. Vesianalyysien suhteen Suomi on ollut eräänlainen pioneeri ja pystytetyn analytiikan avulla on jo useita epidemioita voitu selvittää kuten tässä tapauksessa (16).
Kahden potilaan ulosteista todettiin myös astrovirus, mikä löytyi myös uimavedestä. Kyseessä oli siis ainakin osalla potilaista kaksoisinfektio, aiheuttajana sekä kaliki- että astovirus. Aiemmin samanlaisia kaksoisinfektioita on todettu juomavesiepidemioissa, joissa aiheuttajana on ollut ulosteiden saastuttama vesi. Astrovirusinfektioita esiintyy eniten juuri pikkulapsilla, joten uimalammikon saastuminen astroviruksella on helposti mahdollista. Kalikivirukset puolestaan aiheuttavat ripulia kaikissa ikäryhmissä.
Koska lukuisat patogeenit voivat aiheuttaa tartuntatauteja uimaveden välityksellä, niiden kaikkien tutkiminen vedestä ei ole mahdollista eikä tarkoituksenmukaista. Tästä syystä taudinaiheuttajien tutkimus on keskittynyt epidemiatilanteiden selvityksiin. Uimaveden mikrobiologisen laadun arvioinnissa käytetään ns. indikaattoribakteerien pitoisuuksien määrittämistä, joiden katsotaan kuvaavan veden ulosteperäistä saastumista. Bakteereiden kokonaismäärä vedessä kuvaa desinfioinnin toimivuutta. Indikaattoribakteerien pitoisuuksille on annettu enimmäisohjearvot erikseen uima-allasvesissä ja uimarantavesissä.
Indikaattoribakteerien esiintyminen uimavedessä viittaa ainoastaan ulosteperäiseen saastumiseen, eikä sellaisenaan ilmaise tartuntariskiä. Uimaveden välityksellä voi välittyä tartuntoja, vaikka indikaattoribakteereita ei esiintyisikään. Näin tapahtuu esimerkiksi silloin, kun indikaattoribakteerit ovat kuolleet, mutta niitä kestävämmät patogeeniset bakteerit, virukset tai alkueläimet ovat säilyneet hengissä. Nytkin voitiin todeta kalikiviruksia uimalammikon poistovedestä vaikka E. coli -bakteerit olivat käytännössä miltei tuhoutuneet. Onkin muistettava, että hygieniaindikaattoreita käytetään rutiininomaisissa tutkimuksissa ja että terveydensuojeluviranomaisten on aina laajennettava tutkimukset taudinaiheuttajiin, mikäli on syytä epäillä, että uimavesi on aiheuttanut tartuntoja.
Toukokuussa 2002 voimaan tulleen uima-allasvesiasetuksen (315/ 2002) mukaan desinfioiduista uima-allasvesistä seurataan bakteereiden kokonaismäärää, joka siis kuvaa uima-allasveden desinfioinnin onnistumista sekä iho-, silmä- ja korvainfektioita aiheuttavan Pseudomonas aeruginosan esiintymistä.
Uimarantavesistä puolestaan määritetään Euroopan unionin uimarantavesidirektiivin mukaisesti kolimuotoisten bakteerien kokonaispitoisuuksia sekä fekaalisten koliformisten bakteerien ja fekaalisten streptokokkien pitoisuuksia. Näistä ensiksi mainitulla ei ole mitään arvoa ulosteperäisen likaantumisen arvioinnissa, vaikka Euroopan unioni tulkitsee tämänkin indikaattorin pitoisuuden ylittyessä uimaveden huonolaatuiseksi. Voimassa oleva direktiivi edellyttää likaantumistapauksissa myös enterovirusten, bakteriofagien ja salmonellojen määrittämistä. On valitettavaa, että uimarantavesien valvonnasta ja mikrobiologisista indikaattoreista ei ole vielä päästy kansainvälisesti yksimielisyyteen. Kuitenkin komission tiedonanto Euroopan parlamentille ja neuvostolle uuden uimavesipolitiikan laatimisesta esittää harkittavaksi merien rantavesille ohjearvoa 50 suolistoperäistä enterokokkia/100 ml ja sisävesille 400 E. colia/100 ml.
Pirkkolan uimalammikko on maapohjainen eikä sitä ole jatkuvatoimisesti desinfioitu. Sitä ei siis voida rinnastaa yleiseen uima-altaaseen. Toisaalta sen vettä ei voida myöskään verrata uimarantojen vesiin, jotka ovat alttiita rankkasateiden aiheuttamille valumille ympäristöstä. Uimavesiä koskeva kotimainen tai Euroopan unionin lainsäädäntö ei tunnekaan Pirkkolan uimalammikon kaltaisia uimapaikkoja eikä niiden veden mikrobiologisista normeista tai valvonnasta ole annettu määräyksiä. Edellä mainittu ympäristölautakunnan asettama E. colin raja (100 pmy/100 ml) asettuu nykyisen fekaalisten koliformien rantavesille asetetun enimmäisarvon 500 pmy/100 ml ja uima-allasvesille asetetun alemman raja-arvon 0 pmy/100 ml välille. E. coli -pitoisuutta 100 pmy/100 ml on myös käytetty Helsingin kaupungin ympäristölaboratoriossa kuvaamaan kahluuallasvesien heikentynyttä mikrobiologista laatua.
Pirkkolan uimalammikon kaltaiset uimapaikat ovat harvinaisia eikä vastaavanlaisten paikkojen aiheuttamia epidemioita ole tietääksemme raportoitu kirjallisuudessa kuin kaksi (18,19). Toisessa tapauksessa kahluualtaan vesi aiheutti E. coli O157-infektion Lontoossa ainakin kolmelle lapselle, jotka olivat kahlanneet riittämättömästi desinfioidussa allasvedessä (18). Toisessa tapauksessa oli kyse Iowassa sijaitsevasta kahluualtaasta, johon johdetaan aamuisin vesijohtovettä ilman lisädesinfiointia ja allas lasketaan tyhjäksi iltaisin (19). Altaan vesi aiheutti Shigella sonnei -infektion ainakin 45 lapselle ja lisäksi sekundaaritartunnan 24 henkilölle. Viranomaiset suosittelivat tapahtuman seurauksena, että tavanomaisestikaan desinfioiduissa altaissa ei tulisi uida mikäli sairastaa vatsatautia ja että veden suuhun joutumista tulisi välttää. Vanhempien tulisi huolehtia siitä, että kylpevät lapset käyvät käymälöissä varmuuden vuoksi jo ennen akuuttia tarvetta ja mikäli kyseessä on vaippaikäinen, vaipat tulisi vaihtaa kahluualtaillakin riittävän usein ja vaipanjälkeisistä pesuista on huolehdittava asianmukaisesti. Näitä ohjeita on syytä noudattaa myös Suomessa, mikäli vaippaikäisiä viedään kahluualtaisiin tai uima-altaisiin.
Tapahtuneen epidemian seurauksena on päätetty, että Pirkkolan uimalammikko kunnostetaan uimakaudeksi 2002. Lammikon pohja tiivistetään mm. tukevaa keinoainekangasta käyttäen ja lammikko varustetaan veden suodatus- ja desinfiointilaitteistolla. Uimavedenlaatua tullaan jatkossa seuraamaan säännöllisin näytteenotoin.
1 Keswick BH, Satterwhite TK, Johnson PC, DuPont HL, Secor SL, Bitsura JA, Gary GW, Hoff JC. Inactivation of Norwalk virus in drinking water by chlorine. Appl Environ Microbiol 1985;50;261¿4.
2 Prevalence of parasites in fecal material from chlorinated swimming pools¿United States, 1999. MMWR 2001;50:410¿2.
3 Wyn-Jones AP, Sellwood J. Enteric viruses in aquatic environment. J Appl Microbiol 2001;91:945¿62.
4 Seymour IJ, Appleton H. Foodborne viruses and fresh produce. J Appl Microbiol 2001;91:759¿77.
5 Cabelli VJ, Dufour AP, McCabe LJ, Levin MA. Swimming-associated gastroenteritis and water quality. Am J Epidemiol 1982;115:606¿16.
6 Balarajan R, Soni Raleigh V, Yuen P, Wheeler D, Machin D, Cartwright R. Health risks associated with bathing in sea water. Br Med J 1991;303:1444¿5.
7 Corbett SJ, Rubin GL, Cyrry GK, Kleinbaum DG. The health effects of swimming at Sydney beaches. Am J Public Health 1993;83:1701¿6.
8 Cheung WH, Chang KC, Hung RP, Kleevens JW. Health effects of beach-water pollution in Hong Kong. Epidemiol Infect 1990;105:139¿62.
9 Kay D, Fleisher J M, Salmon R L, Jones F, Wyer M D, Godfree A F, Zelenauch-Jacquotte Z, Shore R. Predicting likelihood of gastroenteritis from sea bathing: results from randomised exposure. Lancet 1994;344:905¿9.
10 van Asperen IA, Medema G, Borgdorff MW, Sprenger MJW, Havelaar AH. Risk of gastroenteritis among triathletes in relation to faecal pollution of fresh waters. Int J Epidemiol 1998;27:309¿15.
11 Henrickson SE, Wong T, Allen P, Ford T, Epstein PR. Marine swimming-related illness: implications for monitoring and environmental policy. Environ Health Perspect 2001;109:645¿50.
12 Herwaldt BL, Craun GF, Stokes SL, Juranek DD. Waterborne-disease outbreaks, 1989¿1990. MMWR 1991;40:S1-S21.
13 Turner M, Istre GR, Beauchamp H, Baum M, Arnold S. Community outbreak of adenovirus type 7a infections associated with a swimming pool. South Med J 1987;80:712¿5.
14 Havelaar AH, Bosman M, Borst J. Otitis externa by Pseudomonas aeruginosa associated with whirlpools. J Hyg Camb 1983;90:489¿98.
15 Thomas P, Moore M, Bell E, Friedman S, Decker J, Shayegani M, Martin K. Pseudomonas dermatitis associated with a swimming pool. JAMA 1985;253, 8:1156¿9.
16 Kukkula M, Maunula L, Silvennoinen E, von Bonsdorff C-H. Outbreak of viral gastroenteritis due to drinking water contaminated by Norwalk-like viruses. J Infect Dis 1999;180:1771¿6.
17 Maunula L, Piiparinen H, von Bonsdorff CH. Confirmation of Norwalk-like virus amplicons after RT-PCR by micoplate hybridization and direct sequencing. J Virol Methods 1999;83:125¿34.
18 Hildebrand JM, Maguire HC, Holliman RE, Kangesu E. An outbreak of Escherichia coli O157 infection linked to padding pools. Comm Dis Report 1996;6:R33¿36.
19 Shigellosis outbreak associated with an unchlorinated fill-and-drain wading pool¿Iowa, 2001. MMWR 2001;50:797¿9.
Kirjoittajat Antti Pönkä LKT, dosentti, ympäristöterveyspäällikkö Helsingin kaupungin ympäristökeskus Seija Kalso FM, laboratoriohygieenikko Helsingin kaupungin ympäristökeskus Leena Maunula FT, mikrobiologi Virologian osasto HYKS-laboratoriodiagnostiikka Carl-Henrik von Bonsdorff LKT, professori Virologian osasto Haartman instituutti