Jalkaan säteilevä iskiasoire voi myös urheilijalla johtua monesta syystä. Jo varsin nuorillakin urheilijoilla ilmenee välilevyvaurioita. Magneettitutkimuksella voidaan kasvuikäisen nuoren urheilijan selästä löytää välilevyn degeneraatio- ja hajoamismuutoksia tai nikamakaaren osteopatia- ja rasitusmurtumamuutoksia (1). Useinkaan nuorella ei oireena ole muuta kuin selän kipu ja jäykkyys, vasta myöhemmällä iällä vaivaan liittyy säteilyoireita. Välilevyn pullistuma tai prolapsi aiheuttaa nuorelle tavallisesti vain positiivisen Laseguen kokeen tuloksen, muut kliiniset löydökset saattavat olla varsin vähäisiä. Riittävän pitkä lepo ja rajoitus kovasta liikunnasta johtavat yleensä parantumiseen muutaman kuukauden aikana. Leikkaushoitoa tarvitaan harvoin. Taulukossa 1 on lueteltu tavallisimmat iskiasoireyhtymän syyt.
Takareiden lihasvammat, venähdykset, revähdykset, krampit ja rasitusperäiset kivut ovat urheilijoilla yleisiä. Kiputilan paikantuminen pysyvästi pakaraan ja istuinkyhmyn seutuun on harvinaisempaa ja viittaa piriformis- tai hamstring-oireyhtymän mahdollisuuteen (2,3).
Piriformis-lihas lähtee 2-4 nikaman pedikkeleistä ja vierekkäisiltä alueilta sacrumin lateraalipinnalta. Lisäksi sakroiliaalinivelestä lähtee faskia, joka on kontaktissa nivelen anteroriseen nivelsiteeseen ja sakraalihermoihin 1-3. Iskiashermo kulkee ulos lantiosta tavallisesti piriformis-lihaksen alapuolelta, mutta gemellus superiorin, inferiorin ja obturatus internus -lihasten yläpuolelta. Iskiashermon pinnettä tässä kohdassa kutsutaan piriformis-oireyhtymäksi. Yeoman on kuvannut vaivan jo vuonna 1928 (4). Ensimmäinen selostus iskiashermon kirurgisesta vapautuksesta tällä alueella julkaistiin 1934 (5).
Piriformis-oireyhtymässä on tavallisesti kyse piriformis-lihaksen poikkevasta kireys- ja jännitystilasta. Vaivan voi aiheuttaa pakaran alueen vamma (6,7) tai piriformislihaksen tai iskiashermon kulun anomalia (8). Pecina (9) havaitsi 130 kadaaverin tutkimuksessa 6,2 %:lla iskiashermon n. peroneus communis -osan kulkevan piriformislihaksen jännemäisen osan lävitse ja arveli tämän altistavan piriformis-oireyhtymän oireiden kehittymiselle. Kireä piriformis aiheuttaa lantion sisältä ulos tulevaan iskiashermoon lisääntynyttä hankausta ja painetta. Hankaus saa iskiashermon ympärillä olevan löysän rasvakudospehmusteisen tupen paksuuntumaan ja fibrotisoitumaan. Syntyy hermorungon pinne eli entrapment-oireyhtymä. Hermon runsas liike esimerkiksi urheilun ja liikunnan yhteydessä sekä lihasten toistuva jännittyminen ja hypertrofia voivat vielä edistää oireiston kehittymistä (kuva 1).
Harviaisempia syitä pakaran alueen piriformistyyppiseen kipuun ovat kasvaimet (6,10), verisuonianomaliat (11), gluteuslihasten ja gluteaalihermojen muutokset (12,13).
Piriformis-oireyhtymän tyyppioireet ja -löydökset on esitetty taulukossa 2. Tärkein oire on pakaran keski-yläosaan paikantuva rasituskipu. Tavallisesti alueella on selvä palpaatioarkuus. Piriformis-iskiaksen diagnostiikka ei ole helppo, mutta sulkemalla pois muut iskiaksen syyt diagnoosiin yleensä päästään. Oireita provosoiva liikunta voi olla melkein mitä hyvänsä, mutta tyypillisiä urheilulajeja ovat mm. tennis, luisteluhiihto ja juoksu.
Piriformis- ja hamstring-oireyhtymän tutkimuksissa tärkeintä on toistettu hyvä kliininen tutkimus (14). Röntgentutkimus kuuluu rutiinitutkimuksiin. Kaikututkimus osoittaa lihasten vammat, nestekertymät ja bursiitit. Magneettitutkimus on kokeneen lihas- ja jänneradiologin tulkitsemana kuitenkin paras tutkimus. Siinä voivat näkyä piriformislihakset, niiden koko, paksuus, puoliero, eräät anomaliat ym. (15,16). Istuinkyhmyn ympärillä ja alapuolella voidaan todeta hamstring-lihasten insertion tendinoosi, paksuuntuminen, puoliero toiseen, arvet, eriasteiset repeämät ja lisäksi itse istuinkyhmyn luun muutokset (17,18). ENMG-tutkimustulos on hamstring-oireyhtymässä negatiivinen, mutta piriformis-oireyhtymässä todetaan joskus distaalinen radikulopatia, joka voidaan tulkita piriformisperäiseksi. H-refleksi on usein pidentynyt lonkan koukistus-, abduktio- ja sisäkiertoasennossa (19). ENMG-tulos on joskus positiivinen myös siksi, että potilaalla on ollut tai on samanaikaisesti myös selkäperäinen radikulaarioireisto. Diagnoosiin voidaan tavallisesti päästä ilman magneettitutkimustakin. Jos leikkaushoitoa mietitään, tehdään magneettitutkimus lantiosta rutiininomaisesti ja epäselvissä tapauksissa myös lannerangasta.
Konservatiivinen hoito riittää valtaosaan piriformis-oireyhtymistä. Tärkeintä on venyttää piriformis-lihasta ja koko lonkkanivelen, lantion ja sakroiliaalinivelten mobilisointi ja liikkuuuden lisääminen tavallisesti auttaa (19,20,21). Rentoutus, lihasten venyttäminen ja vahvistaminen symmetrisesti kuuluu myös piriformis-oireyhtymän fysioterapiaan.
Kortisoni-puuduteinjektio piriformis-lihaksen sisään lamaa lihaksen kiristystilastaan, jolloin lihasta on helpompi venyttää. 1-3 injektiota auttaa usein pääsemään vaivasta. Paras tulos saadaan kun 1 ml keskipitkävaikutteista kortikosteroidia lisätään 4-5 ml:aan (joskus jopa 8-10 ml:aan) puudutetta. Injektioita voidaan antaa tarvittaessa enemmänkin, ja ne tulisi yhdistää fysioterapiaan (19,20). Useissa urheilulajeissa piriformis-potilaan on kiinnitettävä huomiota suoritustekniikkaan ja oikeanlaatuiseen palautumiseen sekä lihashuoltoon.
Leikkaushoitoa voidaan harkita, jos vaiva muuttuu krooniseksi eikä reagoi muuhun hoitoon. Leikkauksessa piriformis-lihaksen alta lantion sisään menevä iskiashermo vapautetaan, lihas tai sen jänneosa katkaistaan ja mahdollinen poikkeava hermon kulkureitti lihaksen läpi normalisoidaan (7,19,22). Piriformis-lihaksen katkaisu ei heikennä lonkan ulkokiertovoimaa, sillä muut pienet lonkan uloskiertäjälihakset jäävät intakteiksi. Kevyt harjoittelu voidaan aloittaa yleensä 3-4 viikon kuluttua leikkauksesta. Toimenpiteen jälkeen venytys ja lihasten vahvistaminen kuuluvat myös hoitoon ennen kovaan urheiluharjoitukseen siirtymistä, ehkä noin 2 kuukauden ajan. Leikkaushoitoa tarvittiin Fishmanin ym. suuressa aineistossa (19) vain 6,5 %:lle piririformis-potilaista.
Hamstringsyndrooman patologia on biceps femoris- ja semimembranosus-lihasten istuinkyhmyn kiinnittymiskohdan jännemäisen insertioalueen tendinoosi. Istuinkyhmyn lateraalipuolelle kiinnittyvät jännejuosteet paksuuntuvat ja degeneratiivista tendinoosikudosta syntyy paksun arpeutuvan jänneosan sisälle. Venytys- tai revähdysvammat saavat aikaan samanlaisia muutoksia alueelle (14,23). Elimistö yrittää korjata tilannetta kasvattamalla fibroosia. Vieressä lateraalipuolella kulkevan iskiashermon ympärille syntyy kiinnikkeitä, hermon liikkuvuus vähenee ja siihen kohdistuva hankaus lisääntyy (3,14,17) (kuva 2).
Hamstring-oireyhtymän oireet ovat hyvin samankaltaiset kuin piriformis-oireyhtymän - sijaitsevathan patologiset kudokset vain 5-6 cm:n päässä toisistaan. Taulukossa 3 on lueteltu tavallisimmat hamstring-oireyhtymän oireet ja löydökset. Tyypillinen oire on istumiskipu (sekä tuolilla, että erityisesti autossa) istuinkyhmyn seudussa. Toinen tärkeä oire on kipu jalan ojentuessa esimerkiksi juostessa. Hamstring-potilas ei yleensä voi juosta kuin hiljaa ja koukkupolvella. Tärkein kliininen löydös on ns. aitajuoksijan asennossa tapahtuvan venytyksen yhteydessä provosoituva ja istuinkyhmyn seutuun paikantuva kipu, eli Purasen-Oravan testi on tavallisesti positiivinen (3,14,17) (kuva 3).
Diagnostiikka on pitkälti myös muiden alueelle paikantuvien vaivojen poissulkemista. ENMG-, kaiku-, magneetti- ja dynamometritutkimuksia on käytetty. Tavallinen röntgenkuvaus jo näyttää, onko kysymyksessä istuinkyhmyn avulsio tai osteokondroosi (2,18). Avulsiomurtumaan ja sen jälkitilana syntyvään pseudotuumoriin voi toisaalta myöhemmin liittyä tyypillinen hamstring-oireyhtymä primaarivamman tai -sairauden jo parannuttua (18). Hamstring-lihasten jänneinsertion paksuuntuminen, tendinoosi ja repeämäarvet havaitaan kaiku- ja magneettitutkimuksessa. Lukuisia radikulaarioireyhtymän syitä on aina ajateltava erotusdiagnostiikassa (1,10,14). Reiden taka-aition krooninen aitio-oireyhtymä on myös muistettava (24). Lonkan takana sijaitsevien muiden lihasten vammat voivat nekin aiheuttaa pitkittyviä kiputiloja (25) Taulukossa 4 esitetään tavallisimpia erotusdiagnostiikassa muistettavia sairaus-ja kiputiloja. Urheilulajeista eniten hamstring-oireyhtymää aiheuttavat pika- ja aitajuoksu sekä kestävyysjuoksu, mutta sitä on ilmennyt useiden muidenkin lajien harrastajilla (14).
Hamstring- oireyhtymän konservatiivinen hoito käsittää lonkkaa mobilisoivia ja venyttäviä harjoituksia. Puhdas passiivinen Laseguen nosto ja venytys spagaati- ja aitajuoksija-asennossa puolestaan lisää oiretta. Relatiivisen jäykkyyden vuoksi venytetään usein liian herkästi ja liian intensiivisesti takareittä huonolla tuloksella. Takareiden passiivinen venytys on jopa vasta-aiheinen vaikeissa tapauksissa. Poikittainen lihashieronta ja manuaalinen takareiden ja etenkin istuinkyhmyn seudun käsittely voi auttaa, samoin syväkyykkyharjoitus ja takareiden lihasharjoitukset (2). Useasti jo pelkkä lepo ja 50-75 %:n teholla tapahtuva kestävyystyyppinen harjoitus palauttavat tilanteen lähelle normaalia. Hamstring-insertion revähdysvammojen hoidon tulee olla huolellista alueen arpimuutoksen minimoimiseksi. Kortisonipistokset ovat osoittautuneet hyväksi hoidoksi hamstring-oireyhtymässä.
Istuinkyhmyn päälle suoraan pakaralihaksen läpi voidaan antaa 3-6 injektiota (1 ml kortikosteroidia ja 3-4 ml puudutetta) 2-4 viikon välein riittävän pitkää neulaa käyttäen. Kortisonia ei pidä antaa, jos kyseessä on osittainen repeämä.
Leikkaushoitoon joudutaan turvautumaan, kun kiputila kroonistuu eikä reagoi hoitoon. Toimenpiteessä hamstring-insertion biceps femoriksen ja sen alla edessä olevan semimembranosus-lihaksen reunan fibroottinen juoste tai alueella olevat kaksi juostetta katkaistaan siten, että insertio löystyy jonkin verran juuri siltä alueelta, missä iskiashermo viistosti menee bicepsin reunan alle (3,14). Samalla iskiashermon ympärillä olevat kiinnikkeet poistetaan ja hermon kulku vapautetaan. Leikkaus voidaan tehdä potilaan anatomian ja oireiden perusteella joko reiden taakse pakaralihaksen reunaan tehdystä pitkittäisestä tai poikittaisesta viillosta tai kaarevasta pakaralihaksen alaosan läpi menevästä viillosta. Harjoitustauko kevyeen treenaukseen on 3-4 viikkoa leikkauksen jälkeen. Äkkiponnistuksia ja maksimaalisia painoja on vältettävä vielä toinen kuukausi.
Pakaraperäiset iskiaoireyhtymät ovat tyypillisiä urheiluun ja liikuntaan liittyviä ja niitä haittaavia kiputiloja (14,17). Niistä voi kuitenkin tulla normaalia elämää ja työtä häiritseviä vaivoja, vaikka tavallisesti oireet normaalioloissa ovatkin siedettäviä. Piriformis- ja hamstring-oireyhtymän diagnosointi ei ole aina helppoa (taulukko 4). Erotusdiagnostiikassa on muistettava suuri joukko muita, oireiltaan niitä varsin paljon muistuttavia vaivoja (10,19). Oireiden edetessä kiusallisiksi on tutkimukset ja hoito aloitettava aktiivisesti. Vasteen mukaan hoitokäytäntöä on seurannan aikana muutettava. Diagnostisia tutkimuksia on tehtävä, jos oireet jatkuvat hoidosta huolimatta.
Urheilutraumatologiaan perehtyneen ortopedin konsultaatio on paikallaan hoitokokeilujen epäonnistuessa. Fishman ym. (19) raportoivat potilaiden kokeneen subjektiivisesti injektioista ja fysioterapiasta olevan hyötyä lähes yhtä paljon kuin leikkaushoidosta. Tosin leikkaukseen joutui vain pieni ryhmä (n. 6,5 % aineiston piriformis-potilaista) ja vaikeimmat potilaat.
Leikkaushoito on aina viimeinen mahdollisuus ja sitä harkittaessa on myös asetettava vaakalaudalle liikunnan jatkamisen mielekkyys ja harkittava toimenpiteeseen liityvät riskit ja hyöty kiihkottomasti (3,22). Leikkauksiin liityy aina tietty määrä komplikaatioita, niin myös piriformis- ja hamstring-oireyhtymän leikkaushoitoon (7,14). Vaikka ne eivät olekaan vakavia, voivat ne suhteettomasti pitkittää toipumista ja paluuta harjoittelun pariin. Lisäksi on mahdollista, että kaikesta huolimatta diagnoosi on väärä tai leikkauksesta ei ole apua. Piriformis-oireyhtymän leikkaushoidosta on kuvattu olevan apua 50-85 %:lle leikkauspotilaista (22). Hamstring-oireyhtymän leikkauksissa tulos oli 80-90 %:lla potilaista hyvä tai erinomainen, kun diagnoosi oli oikea, hoidon aiheet oikeat ja leikkaus suoritettu oikealla tavalla (3,14).
Hyvistä leikkaustuloksista huolimatta paras hoito on riittävän ajoissa aloitettu konservatiivinen hoito ja diagnoosin tiedostaminen, jotta lihashuollossa ja kuntoutuksessa voidaan noudattaa oikeita periaatteita. Myös harjoittelussa on usein pitkäänkin edettävä oireyhtymän ehdoilla.
Athletes and recreational athletes sometimes develop chronic gluteal pains. The piriformis syndrome causes pain and disability during active exercises. The pain is felt at the buttock and may radiate down to the calf and ankle. The most important differential diagnosis is lumbar spine-originated nerve root compression or discogenic pain. In the hamstring syndrome, the pain is located at the ischial tuberosity. The pain seldom radiates more distally than to the posterior thigh. The patients have pain and discomfort when sitting and especially when driving a car. In addition to clinical examination, radiograps, ultrasound echography, MRI and ENMG examinations are often needed. Treatment with conservative methods is usually sufficient. These include evaluation and correction of muscle balance and strength, elasticity and training habits. Physiotherapy, NSAIDs and corticosteroid injections are also needed. In chronic cases surgical treatment is used. Division of the piriformis muscle or the tendinosis insertion bands of the semimembranosus muscle and biceps muscle of thigh with liberation of the sciatic nerve can be performed. Rehabilitation is necessary after surgery.
Taulukko 1. Urheilijoiden Iskiasoireyhtymät. __________________________________________________ Välilevyn prolapsi Välilevyn sairaus (degeneraatio) Spinaalistenoosi Spondylolyysi ja spondylolisteesi Vammojen jälkitilat (pakaran ruhje) Piriformis-oireyhtymä Hamstring-oireyhtymä Iskiashermon neuriitti Neurologinen sairaus Muut selän radikulaariset ja pseudoradikulaariset vaivat
Taulukko 2. Piriformis-oireyhtymän oireet ja löydökset. __________________________________________________ Oireet Pakaraan paikantuva kipu rasituksen aikana Kivun säteily reiden taakse ja sivulle, joskus pohkeeseen, säären ulkosivulle ja kantapäähän Rasituksen jälkeen tai yöllä pakarakipua Jalkaa pidettävä levossa usein ulkorotatiossa ja semifleksiossa Istuminen ei yleensä pahenna oireita Löydökset Palpaatioarkuus pakaran keski-yläosassa (piriformis-lihaksen kohdalla) ja joskus pitkin iskiashermon kulkua alemmaksi Vastustetut sisä- ja ulkorotaatiotestit jalka suorana joskus positiiviset Laseguen koe negatiivinen, refleksit normaalit, tunto normaali Piriformis-venytykset usein kiristäviä ja epämiellyttäviä Puudutustesti positiivinen
Taulukko 3. Hamstring-oireyhtymän oireet ja löydökset. __________________________________________________ Oireet Kipu pakarassa ja istuinkyhmyn seudussa rasituksen (juoksu, hypyt, potkut) aikana Istuminen vaikeaa istuinkyhmyn seudun kipeytymisen ja puutumisen vuoksi Autolla ajaessa epämukava tunne (pysähdyttävä, vaihdettava asentoa, asetettava käsi tai tyyny pakaran ja reiden alle) Säteily reiden taakse, polvitaipeeseen, harvoin pohkeeseen Anamneesissa usein nopeasti parantuneita venähdyksiä ja revähdyksiä hamstring-lihaksissa ja niiden insertiossa Löydökset Palpaatioarkuus istuinkyhmyssä, joskus hamstring-lihasten proksimaaliosassa Aitajuoksijan asennossa (Purasen-Oravan testi) venytys kivulias, rajoittunut (puoliero terveeseen puoleen) ja kipu istuinkyhmyn kohdalla Laseguen koe voi olla lievästi positiivinen lihaskireyden vuoksi Refleksit ja tunto normaalit Lihasatrofiaa usein takareidessä terveeseen puoleen verrattuna
Taulukko 4. Piriformis- ja hamstring-oireyhtymän erotusdiagnostiikassa muistettavat vaivat. __________________________________________________ Välilevyn prolapsi Lumbosakraalirangasta tuleva säteilyoire (fasettioireyhtymä) Ligamentum sacrotuberosumin vaivat Sakroiliaali-insuffisienssi, korostunut liike, lukkotila Lonkka-artroosi Gluteus-lihasten vammat ja arvet Trochanter-bursiitti Istuinkyhmyn bursiitti Reiden posteriorinen aitio-oireyhtymä Iskiashermon neurinooma Istuinkyhmyn avulsiomurtuma Istuinkyhmyn kasvulinjan apofysiitti, osteokondroosi Periostaaliseen tai avulsiomurtumaan liittyvä ektooppinen kalkkeutuma Biceps femoriksen tai muiden hamstring-lihasten insertioruptuuran jälkitila tai arpi Os ischiumin rasitusmurtuma Lonkan ulkokiertäjälihasten revähdykset
Kuva 1. Piriformis-oireyhtymän anatomia.
Kuva 2. Hamstring-oireyhtymän anatomia.
Kuva 3. Aitajuoksijan venytystestissä (Purasen-Oravan testi) potilas osoittaa sormella maksimaalisen kivun paikan.