Diabeettisen retinopatian aiheuttama näkövammaisuus on tärkein ehkäistävissä olevista näkövammaisuuden muodoista työikäisellä väestöllä. Se johtuu joko verkkokalvon tarkan näkemisen alueen verisuonimuutoksista ja niistä johtuvasta turvotuksesta eli diabeettisesta makulopatiasta tai proliferatiiviseen retinopatiaan kuuluvien uudissuonten aiheuttamista komplikaatioista, kuten verenvuodoista, verkkokalvon traktiosta tai irtaumasta ja sekundaariglaukoomasta. Retinopatia jaetaan proliferatiivisten muutosten esiintymisen perusteella kahteen päätyyppiin, ei-proliferatiiviseen ja proliferatiiviseen tautimuotoon.
Suomessa on tällä hetkellä noin 200 000 diabeetikkoa, joista lähes 150000 saa lääkehoitoa. Noin 160000:lla on tyypin 2 diabetes, ja määrä kasvaa jatkuvasti. Retinopatiaa on 20 vuoden kuluttua taudin toteamisesta lähes kaikilla tyypin 1 diabeetikoilla ja 60 %:lla tyypin 2 diabeetikoista. Tauti alkaa aina ei-proliferatiivisena, mutta osalla potilaista se muuttuu 10-20 sairastamisvuoden jälkeen proliferatiiviseksi. Proliferatiivinen tautimuoto on tavallisempi tyypin 1 diabeetikoilla, mutta viime aikoina proliferatiivisia tautimuotoja on tavattu entistä enemmän myös pitkään sairastaneilla tyypin 2 diabeetikoilla. Noin 5-10 %:lla diabeetikoista retinopatia uhkaa näköä.
Näkövammaisten Keskusliiton ylläpitämä Stakesin valtakunnallinen näkövammarekisteri (1) kerää tietoa näkövammaisuuden esiintyvyydestä ja sen asteesta ja syistä. Silmälääkärit ilmoittavat rekisteriin potilaat, joiden paremman silmän näöntarkkuus on lasikorjauksella alle 0,3 tai joilla on muu vastaava näkökyvyn heikentymä (2). Näkövammarekisterin tietojen perusteella on mahdollista saada valtakunnan tasolla tietoa diabeettisen retinopatian aiheuttaman näkövammaisuuden esiintyvyyden ja profiilin muutoksista viimeisten 20 vuoden aikana.
Vuosina 1982-1990 ilmoitettujen aineistossa sairasti ei-proliferatiivista retinopatiaa 584 henkilöä (56 %). Heistä elossa oli 306 henkilöä (52%). Proliferatiivista retinopatiaa sairastavien vastaavat luvut olivat 456 (44 %), joista elossa oli 287 (48%). Vuosina 1991-2000 ilmoitettujen aineistossa ei-proliferatiivista retinopatiaa sairasti 1253 (63 %), joista elossa oli 596 (57%), proliferatiivisen retinopatian osalta vastaavat luvut olivat 747 (37 %), joista elossa oli 451 (43 %). Proliferatiivisen tautimuodon osuus kaikista ilmoitetuista oli vuosina 1991-2000 ilmoitetuilla merkitsevästi pienempi (p = 0,001) kuin vuosina 1982-1990 ilmoitetuilla.
Aineistojen ikäjakauman vertailu osoitti, että sekä ei-proliferatiivista (kuva 1a) että proliferatiivista (kuva 1b) tautimuotoa sairastavat (elossa olevat) olivat vuosina 1991-2000 ilmoitettujen aineistossa vanhempia kuin vuosina 1982-1990 ilmoitettujen aineistossa. Ei-proliferatiivisessa retinopatiassa mediaanikeski-ikä oli noussut 73,6 vuodesta (95 %:n luottamusväli: 71,6-73,9) 76,3 vuoteen (95%:n luottamusväli: 74,2-77,2) ja proliferatiivisessa retinopatiassa 42,1 vuodesta (95%:n luottamusväli: 40,3-43,6) 61,2 vuoteen (95 %:n luottamusväli: 55,6-63,3). Erot olivat tilastollisesti merkitseviä. Proliferatiivisen retinopatian aiheuttama vammautuminen oli vähentynyt erityisesti 25-44-vuotiailla ja lisääntynyt yli 65-vuotiailla.
Naisten osuus diabeettisen retinopatian takia vammautuneista oli vuosina 1982-1990 ilmoitettujen aineistossa 68 %, miesten 32 %. Vuosina 1991-2000 ilmoitettujen aineistossa vastaavat luvut olivat 66 % ja 34 %. Ero vertailuaineistojen välillä ei ollut tilastollisesti merkitsevä. Ero sukupuolien välillä johtuu naisten suuresta osuudesta yli 65-vuotiaiden ryhmässä. Tätä nuoremmilla miesten lukumäärät ja prevalenssit olivat suurempia kuin naisten.
Näkövammaisuuden aste ei poikennut ei-proliferatiivisessa diabeettisessa retinopatiassa kahtena tarkasteluajankohtana. Heikkonäköisiä (WHO-luokat 1-2) oli vuosina 1982- 1990 ilmoitettujen aineistossa 94 %, vuosina 1991-2000 ilmoitettujen aineistossa 93 % ja sokeita (WHO-luokat 3-5) vastaavasti 6 % ja 7 %. Täysin sokeita (WHO-luokka 5) tässä ryhmässä ei kummassakaan aineistossa ollut yhtään. Proliferatiivisessa retinopatiassa oli sitä vastoin tapahtunut selvä muutos parempaan eli heikkonäköisten osuus oli lisääntynyt ja sokeiden vähentynyt (p < 0,0001) (taulukko 1). Sokeiden osuus oli vähentynyt 40%:sta 21%:iin ja täysin sokeiden (WHO-luokka 5) 13 %:sta 3 %:iin. Vuonna 2000 diabeettisen retinopatian takia vammautuneita oli rekisterissä kaikkiaan 1184, sokeita heistä oli 135 ja täysin sokeita 14.
Vammautumisikä oli proliferatiivisessa retinopatiassa molempina tarkasteluajankohtina merkitsevästi alhaisempi kuin ei-proliferatiivisessa retinopatiassa. Molemmissa tautimuodoissa vammautuminen oli vuosina 1991-2000 ilmoitettujen aineistossa tapahtunut myöhemmällä iällä kuin vuosina 1982-1990 ilmoitettujen aineistossa. Ei-proliferatiivisessa tautimuodossa mediaanivammautumisikä nousi 3 vuotta (kuva 2), proliferatiivisessa tautimuodossa 19 vuotta. Erot olivat molemmissa tautityypeissä merkitseviä.
Myös kuolinikä on kummassakin retinopatiatyypissä siirtynyt myöhemmäksi (kuva 3). Ei-proliferatiivisessa retinopatiassa potilaiden mediaanikuolinikä oli myöhentynyt 3 vuotta, proliferatiivisessa retinopatiassa 14 vuotta. Proliferatiivisessa retinopatiassa kuolleisuus oli alentunut alle 54-vuotiaiden, erityisesti alle 34-vuotiaiden ryhmässä ja lisääntynyt 55-74-vuotiaiden ryhmässä.
Kuolleisuutta verrattiin myös koko väestön ikä- ja sukupuolivakioituun kuolleisuuteen. Ei-proliferatiivisessa tautityypissä oli 5,0-kertainen kuolleisuus (SMR) koko väestön kuolleisuuteen nähden vuosina 1982-1990 ilmoitettujen aineistossa ja se laski 3,6:een vuosina 1991- 2000 ilmoitettujen aineistossa. SMR-lukujen suhde oli 1,4 (95 %:n luottamusväli: 1,2-1,6). Proliferatiivisessa tautityypissä ylikuolleisuuden lasku oli vielä selvempi. Vastaavat SMR-luvut olivat 10,0 ja 6,1, ja SMR-lukujen suhde oli 1,7 (95 %:n luottamusväli: 1,4-2,0).
Suomen näkövammarekisteri ei vielä ole kattava, vaikka tietoa on kerätty jo 20 vuoden ajan. Eräiden kattavuusselvitysten mukaan rekisterissä on tällä hetkellä noin puolet, enintään 60 %, eri tyyppisistä näkövammaisista (3). Diabeettisen retinopatian takia vammautuneita rekisterissä oli vuonna 2000 kaikkiaan 1184, mikä on 0,8 % kaikista lääkehoitoa saavista diabeetikoista. Kattavuusvajauksen vuoksi rekisterin luvut näkövammaisten diabeetikkojen kokonaismääristä ovat ilmeisesti liian pieniä, mutta esimerkiksi vaikeusastejakaumat ja eri diagnoosiryhmien ikäprofiilit lienevät varsin luotettavia. Diabeettista näkövammaisuutta voidaan Näkövammarekisterin aineiston pohjalta käsitellä vain retinopatiatyypeittäin, koska rekisteri-ilmoituksesta ei käy ilmi diabeteksen tyyppi eikä myöskään sairastumisikä. Ilmoitettujen ikäjakaumat (kuva 1) viittaavat kuitenkin siihen, että ei-proliferatiivinen retinopatiaryhmä koostuu molempina ajanjaksoina lähes yksinomaan tyypin 2 diabeteksesta, mutta proliferatiivisen retinopatian ryhmään, joka 1980-luvulla on ollut pääosin tyypin 1 diabeetikkoja, on 1990-luvulla tullut enenevässä määrin myös tyypin 2 diabeetikkoja.
Vammautumisikä diabeettisessa retinopatiassa on noussut seuranta-aikana merkittävästi. Nousu koskee erityisesti proliferatiivista tautimuotoa, jossa keskimääräinen vammautumisikä nousi seuranta-aikana 35 vuodesta 54 vuoteen. Vammautumisiän merkittävään nousuun on osittain vaikuttanut se, että proliferatiivista retinopatiaa tavataan entistä useammin myös pitkään tyypin 2 diabetesta sairastaneilla iäkkäämmillä henkilöillä. Tämä selittää osittain myös sen, että proliferatiivisen retinopatian takia vammautuneiden huippu ikäjakaumassa on siirtynyt 35-44-vuotiaiden ryhmästä 65-74-vuotiaiden ryhmään (kuva 1b). Vammautumisiän nousu johtunee osittain myös parantuneesta sokeritasapainosta ja muusta perustaudin hoidosta (5,6), osittain siitä, että potilaat tulevat entistä varhaisemmassa vaiheessa silmänpohjien laserhoitoon. Tähän viittaa myös se, että nuorimmat vammautuneet olivat aikaisempaa vanhempia (kuva 2) ja 35-44-vuotiaina vammautuneiden huippu on 1990-luvulla hävinnyt (kuva 1b). Kansainvälisten suositusten mukaisia hoitolinjoja seuraten näönmenetyksen riskin on proliferatiivisessa retinopatiassa todettu vähentyneen n. 60 %:sta alle 2 %:iin (7). Ei-proliferatiivisessa retinopatiassakin vammautumisikä oli noussut 69:stä 72 vuoteen.
Tässä aineistossa näkövammautuminen oli merkitsevästi tavallisempaa naisilla (68-66 %), mikä johtuu naisten suuresta osuudesta yli 65-vuotiaiden ryhmässä. Useimpien tutkimusten mukaan diabeettisessa näkövammaisuudessa ei ole merkittäviä sukupuolieroja (8-10) paitsi juuri vanhemmissa (> 40-vuotiaiden) ikäryhmissä (11), jolloin mukaan on tästä tutkimuksesta poiketen yleensä otettu muutkin näkövammaisuuden syyt kuin retinopatia.
Näkövammaisten profiili proliferatiivisessa retinopatiassa on myös muuttunut edulliseen suuntaan; vuosina 1982-1990 rekisteriin ilmoitetuista sokeita oli 40 %, vuosina 1991-2000 ilmoitetuista 21 %, ja samalla täysin sokeiden osuus oli vähentynyt 13 %:sta 3 %:iin. Edullisesta kehityksestä huolimatta vuonna 2000 rekisterissä oli kuitenkin 135 sokeaa diabeetikkoa, joista 94 oli sokeutunut proliferatiivisen retinopatian takia. Näistä täysin sokeita oli 14.
Ei-proliferatiivista retinopatiaa sairastaneiden näkövammaisuusaste oli vertailuryhmissä pysynyt jokseenkin muuttumattomana. Tämä selittynee sillä, että diabeettisen makulaturvotuksen (makulopatian) laserhoidolla pystytään yleensä vain pysäyttämään näön heikkeneminen, kaikissa tapauksissa ei sitäkään (12). Makulopatian hoitoon onkin viime aikoina kokeiltu myös muita hoitomuotoja, kuten kirurgista hoitoa ja erilaisia lääkehoitoja. Toistaiseksi mitään tehokasta hoitoa ei kuitenkaan ole tiedossa.
Näkövammarekisterin positiiviset luvut proliferatiivisen retinopatiankin osalta ovat edelleen kaukana siitä, mihin joissakin maissa tai ainakin joillakin alueilla on jo 1990-luvulla päästy. Esimerkiksi Islannista raportoitiin vuonna 1997, että vuodesta 1990 vuoteen 1994 yhtään nuoruustyypin diabeetikkoa ei sokeutunut (13). Hyviä tuloksia on äskettäin julkaistu myös muista Pohjoismaista. Reuterving ym. (14) raportoivat Uumajasta Ruotsista, että viiden vuoden seuranta-aikana kukaan alle 50-vuotias ei sokeutunut diabeettisen retinopatian takia. Samoin Odensessa Tanskassa (15) 3,3 vuoden keskimääräisenä seuranta-aikana yhtään tyypin 1 diabeetikkoa ei sokeutunut ja vain 1/295 (0,34 %) seurannassa olleista näkövammautui lievemmin.
Alkava retinopatia on oireeton. Siksi sen toteamiseksi tarvitaan säännöllistä seulontaa ja seurantaa. Silmänpohjien seurantatutkimuksena valokuvaus on osoittautunut oftalmoskopiaa luotettavammaksi ainakin, jos tutkijana on muu kuin silmälääkäri. Kyselytutkimukset ovat osoittaneet, että suositusten mukainen seuranta ei vielä toteudu kaikkialla Suomessa. Osasyynä tähän saattaa olla resurssien puute. Hyvin järjestetyn seulonnan tehokkuus on kuitenkin osoitettu näkövammaisuuden vähentymisenä mm. useissa Pohjoismaissa (8,13,16). Myös seulonnan kustannus-hyötysuhde on todettu hyväksi (16,17). Suomalaisessa tutkimuksessakin on osoitettu, että seulonnan kustannukset ovat merkittävästi pienemmät kuin pitkälle edenneiden muutosten hoito ja näkövammaisuudesta aiheutuvat sosiaaliset kustannukset vuoden 1994 kustannustason mukaan laskettuna (18).
Diabeetikkojen kuolleisuus on muuta väestöä suurempi. Pajunpään tutkimuksessa Pohjois-Pohjanmaalla diabeettisen retinopatian takia näkövammautuneilla oli 1990-luvulla 6,1-kertainen (luottamusväli 3,2-11,7) kuoleman riski verrattuna kaltaistettuun väestöön ja 2,4-kertainen (1,5- 4,0) riski laserhoidettuihin diabeetikkoihin verrattuna (18). Näkövammarekisterin tietojen perusteella erikoisesti proliferatiivisen retinopatian vuoksi vammautuneilla kuolleisuus on seuranta-aikana alentunut rinnan näkövamman asteen paranemisen kanssa. Kymmenkertainen kuoleman riski (luottamusväli 8,9-11,3) on pudonnut 6,1-kertaiseksi (5,4-6,8). Erityisesti kuolleisuus on vähentynyt nuorimmissa ikäryhmissä. Ei-proliferatiivisessa retinopatiassa havaitaan vastaava muutos, mutta se on lievempi.
Yhteenvetona voidaan todeta, että verrattaessa Näkövammarekisteriin vuosina 1982-1990 ja 1991-2000 ilmoitettuja aineistoja on diabeettisen retinopatian, erityisesti proliferatiivisen retinopatian aiheuttama näkövammaisuus myöhentynyt ja sen vaikeusaste on lieventynyt, mutta sokeutumistakin edelleen tapahtuu. Samaan aikaan näkövammaisten diabeetikkojen kuolleisuus on vähentynyt ja kuolinikä on noussut. Muutos selittyy osittain sillä, että tyypin 2 diabeteksen osuus proliferatiivista retinopatiaa sairastavilla on lisääntynyt, mutta samalla se kuvastanee retinopatian hoidon tehostumista maassamme.
Taulukko 1. Näkövamman vaikeusaste ja prosenttiosuus proliferatiivisessa diabeettisessa retinopatiassa vuosina 1982-1990 ja 1991-2000 Näkövammarekisteriin ilmoitettujen aineistoissa. __________________________________________________ 1982- 1991- 1990 2000 % % __________________________________________________ Heikkonäköiset WHO 1 47 62 WHO 2 14 17 Sokeat WHO 3 10 9 WHO 4 17 9 WHO 5 13 3
Kuvio 1. Ikäjakauma ei-proliferatiivisessa (yllä) ja proliferatiivisessa (alla) diabeettisessa retinopatiassa vuosina 1982-1990 ja 1991-2000 Näkövammarekisteriin ilmoitettujen aineistoissa. Kuvio 2. Vammautumisikä proliferatiivisessa ja ei-proliferatiivisessa diabeettisessa retinopatiassa vuosina 1982-1990 ja 1991-2000 Näkövammarekisteriin ilmoitettujen aineistoissa. Kuvio 3. Kuolinikä proliferatiivisessa ja ei-proliferatiivisessa retinopatiassa vuosina 1982-1990 ja 1991-2000 Näkövammarekisteriin ilmoitettujen aineistoissa.