Sydän- ja verisuonitaudit, erityisesti ateroskleroosin aiheuttamat valtimotaudit, ovat edelleen tärkeä kuolleisuuden, sairastuvuuden ja ennenaikaisen toimintakyvyn menetyksen syy kaikissa Euroopan maissa. Ateroskleroosin aiheuttamien valtimotautien pääluokassa sepelvaltimotaudin osuus on kaikkein suurin, mutta väestöjen ikäjakauman siirtyessä yhä vanhempiin ikäluokkiin päin ahtauttavan aivovaltimotaudin osuus on suurentunut. Sepelvaltimotaudin ja ahtauttavan aivovaltimotaudin aiheuttama kuolleisuus ja sairastuvuus ovat useimmissa Euroopan maissa huomattavasti vähentyneet, mutta eräissä Itä-Euroopan maissa kehitys on viimeisen vuosikymmen aikana ollut epäedullinen.
Suomessa työikäisen väestömme sepelvaltimotautikuolleisuus on vähentynyt 1960-luvun huippulukemista jopa 70 prosentilla, ja myös vanhemmissa ikäluokissa on parin viimeisen vuosikymmenen aikana tapahtunut selvää sepelvaltimotautikuolleisuuden vähenemistä. Myös kuolemaan johtamattomien sepelvaltimotautikohtausten ilmaantuvuus on vähentynyt, joskin vähemmän dramaattisesti kuin sepelvaltimotautikuolleisuus. Ahtauttavan aivovaltimotaudin aiheuttama kuolleisuus on myös vähentynyt lähes yhtä paljon kuin sepelvaltimotautikuolleisuus ja kuolemaan johtamattomien aivovaltimotautikohtausten ilmaantuvuus on niin ikään vähentynyt. Suomen asema kansainvälisissä sydän- ja verisuonitautikuolleisuustilastoissa on tämän edullisen kehityksen seurauksena ratkaisevasti muuttunut. Eurooppalaisessa vertailussa olemme lähestymässä Keski-Euroopan läntisten maiden tasoa, mutta edelleenkin kuulumme suuren sairastumisvaaran omaaviin väestöihin.
Kuolemaan johtavien valtimotautikohtausten vähentyessä kuolemaan johtamattomia kohtauksia voimakkaammin, ensimmäisten tautikohtausten siirtyessä yhä vanhemmalle iälle ja jo sairastuneiden henkilöiden ennusteen parantuessa on Suomessa syntynyt tilanne, jossa sepelvaltimotautia ja ahtauttavaa aivovaltimotautia sairastavien henkilöiden kokonaislukumäärä suurenee ja heidän ikäjakaumansa siirtyy yhä vanhempaan suuntaan. Tämä kehityssuunta on tietenkin toivottava, mutta se merkitsee toisaalta entistä suurempaa terveydenhuollon voimavarojen tarvetta.
Suomessa tapahtunut edullinen sepelvaltimotautikuolleisuuden kehitys 1960-luvun loppuvuosista nykytilanteeseen selittyi 1980-luvun loppupuolelle saakka lähes yksinomaan koko väestössä tapahtuneilla edullisilla muutoksilla sepelvaltimotaudin keskeisissä vaaratekijöissä, seerumin kolesterolipitoisuudessa, verenpaineessa ja miesten tupakoinnissa (1-3). Väestön kolesterolikeskiarvojen pieneneminen ja suurelta osin myös verenpainekeskiarvojen aleneminen on enimmäkseen ollut seurausta ravintototottumusten muuttumisesta terveellisempään suuntaan. 1980-luvun lopulta alkaen sepelvaltimotautikuolleisuuden väheneminen on kuitenkin ollut vielä voimakkaampaa kuin väestössä tapahtuneiden vaaratekijämuutosten perusteella voitaisiin olettaa. Tämä voimistunut sepelvaltimotautikuolleisuuden väheneminen näyttää selittyvän pääasiassa parantuneella hoidolla. Vaaratekijöiden vähentämiseen tähtäävien elämäntapamuutosten ohella lääkehoito sekä tautikohtausten äkillisessä että taudin kroonisessa vaiheessa ja ohitusleikkaus- ja pallolaajennushoidot ovat parantaneet sepelvaltimotautipotilaiden ennustetta.
Aivovaltimovaltimotautikuolleisuuden vähenemisessä väestön verenpainekeskiarvojen alenemisella on ollut keskeisin merkitys, ja tässä kehityksessä verenpainelääkityksen tehostumisella on ollut tärkeä osuus, mutta myös muiden vaaratekijöiden muutoksilla on ollut vaikutusta (4). Lihavuuden yleistyminen ja sen mukana tyypin 2 diabeteksen lisääntyminen väestössämme, kuten muidenkin Euroopan maiden väestöissä, muodostaa uuden uhkan, joka saattaa pysäyttää ateroskleroottisten valtimotautien aiheuttaman kuolleisuuden ja sairastuvuuden edullisen kehityksen.
Ateroskleroosin aiheuttamien valtimotautien ehkäisyyn tähtäävä strategia on tapana jakaa kolmeen toisiaan tukevaan ja täydentävään toimintalinjaan: 1) koko väestöön kohdistuva toiminta ja 2) terveisiin, suuren sairastumisvaaran omaaviin yksilöihin kohdistuvat ehkäisevät toiminnat ja 3) jo sairastuneisiin henkilöihin kohdistuvat ehkäisevät toiminnat ja hoidot. Koko väestöön kohdistuvalla sydän- ja verisuonitautien ehkäisytyöllä on Suomessa pitkät perinteet. Vuonna 1997 pidetyssä sosiaali- ja terveysministeriön ja Suomen Sydäntautiliiton järjestämässä kansallisessa konsensuskokouksessa tehtiin yhteenveto saaduista kokemuksista ja laadittiin toimintaohjelma, jossa asetettiin selkeät tavoitteet yhteiskunnan eri toimijoille.
Suuressa sairastumisvaarassa oleviin ja jo sairastuneisiin henkilöihin kohdistettu toiminta kuuluu perinteisen lääkärintyön piiriin. Terveiden henkilöiden sairastumisvaaran arvioiminen ja heidän vaaratekijöidensä vähentämiseen tähtäävä toiminta painottuu pääosin perusterveydenhuoltoon - terveyskeskuksiin ja työterveyshuoltoon. Jo sairastuneiden hoito ja uusien tautikohtauksien ehkäisyyn tähtäävä työ edellyttävät sairaalalääkärien ja perusterveydenhuollon lääkärien kiinteää yhteistyötä. Tutkimustietoon perustuvat, selkeät suositukset ovat tärkeitä ehkäistäessä ateroskleroottisia valtimotauteja käytännön lääkärintyössä.
Sydän- ja verisuonitautien alalla toimivat eurooppalaiset seurat ja järjestöt ovat viimeisen vuosikymmenen aikana tehneet tiivistyvää yhteistyötä laatiakseen suosituksia, joissa käsitellään kaikkia käytännön lääkärintyössä huomioitavia ateroskleroosin aiheuttamien valtimotautien ehkäisyn osa-alueita. Aloitteen tekijänä oli European Society of Cardiology, ja ensimmäinen sepelvaltimotaudin ehkäisyä käsitellyt suositus julkaistiin vuonna 1994 (5). Seuraava, uudistettu versio julkaistiin vuonna 1998 (6).
Suositusten vaikutusta sepelvaltimotautipotilaisiin kohdistuvaan ehkäisytyöhön Euroopassa selvitettiin vuosina 1995-1996 ja 1999-2000 tehdyissä EUROASPIRE-tutkimuksissa (7,8). Ehkäisevän lääkehoidon toteuttamisessa oli tapahtunut selvää edistystä, etenkin lipidilääkkeiden käytössä, mutta elämäntapamuutosten toteuttamisessa oli edelleen ongelmia. Tupakoinnin lopettaminen oli jopa onnistunut hieman aiempaa huonommin, ja yhä useampi sepelvaltimotautipotilas oli selvästi liikapainoinen.
Eurooppalaisten yhdistysten yhteistyönä on jälleen laadittu uusittu suositus sydän- ja verisuonitautien ehkäisystä käytännön lääkärintyössä (9,10), jonka yhteenvedon suomenkielinen käännös julkaistaan tässä Suomen Lääkärilehden numerossa. Uusitussa suosituksessa on eräitä muutoksia aiemmin laadittuihin verrattuna:
1. Aiempien suositusten otsikkona on ollut Sepelvaltimotaudin ehkäisy käytännön lääkärintyössä, joskin suositusten tekstissä on mainittu, että samat suositukset koskevat myös ahtauttavaa aivovaltimotautia sekä perifeeristä valtimotautia. Uusitussa suosituksessa on sepelvaltimotaudin lisäksi otettu entistä selkeämmin mukaan muut ateroskleroosin aiheuttamat valtimotaudit. Tämä näkökulman laajentuminen tulee esille myös siinä, että sepelvaltimotautikohtauksen sijaan päätetapahtumaksi on otettu ateroskleroottisen valtimotaudin aiheuttama kuolema. Suosituksissa esitetään, että valtimotautikuoleman kokonaisvaaran arvioimiseen käytettäisiin eurooppalaisiin seurantatutkimuksiin perustuvan SCORE-mallin pohjalta laadittuja vaarataulukoita, joista suomalaiseen väestöön soveltuvat suuren sairastumisvaaran omaaville väestöille laaditut taulukot (11). Näissä vaarataulukoissa suuren vaaran alarajana on 5 prosentin vaara kuolla valtimotautiin seuraavien 10 vuoden aikana tutkimushetkellä arvioituna tai nuorilla henkilöillä 60 vuoden ikään projisioituna. Vuosien 1994 ja 1998 eurooppalaisissa suosituksissa suositeltiin käytettäväksi Framingham-vaarafunktioon perustuvia vaarataulukoita, joissa suuren vaaran alarajana oli 20 prosentin vaara saada seuraavien 10 vuoden aikana joku sepelvaltimotautitapahtuma (sepelvaltimotautikuolema, sydäninfarkti, epästabiili angina pectoris tai uusi angina pectoris). Framingham-vaarafunktion ongelmana on paitsi se, että se perustuu suhteellisen pieneen amerikkalaiseen seurantatutkimukseen, myös se, että Framingham-tutkimuksella on ollut omat erityiset tapansa määritellä sepelvaltimotautitapahtumat ja kerätä niitä koskevat tiedot. Tästä johtuen Framigham-vaarafunktioon perustuvien vaaranarviointimallien on viime vuosina julkaistuissa tutkimuksissa todettu johtavan sepelvaltimotautivaaran yliarvoimiseen myös suuren sepelvaltimotautivaaran alueiden eurooppalaisissa väestöissä (12,13,14).
2. Uusitussa eurooppalaisessa suosituksessa on pyritty häivyttämään raja terveisiin, suuren vaaran omaaviin yksilöihin kohdistuvan ja valtimotautiin jo sairastuneisiin yksilöihin kohdistuvan ehkäisytoiminnan (primaari- ja sekundaariprevention) välillä seuraavin perustein. Suurta sairastumisvaaraa ennustavan vaaratekijäprofiilin omaavista, keski-ikää lähestyvistä henkilöistä suurella osalla on jo pitkälle kehittyneitä ateroskleroosimuutoksia, vaikka he ovat oireettomia. Ehkäisytoimilla, elämäntapamuutoksilla ja tarvittaessa lääkehoidolla, pyritään estämään tai hidastamaan ateroskleroosimuutosten laajenemista ja siten valtimotaudista johtuvien oireiden ja vakavien tautikohtausten ilmaantumista. Valtimotautiin jo sairastuneiden henkilöiden osalta ehkäisytoimet ja niiden tavoitteet ovat periaatteessa täysin samanlaiset. Ainoana erona on, että lääkehoito saa näillä henkilöillä suuremman painotuksen.
3. Valtimotautien ehkäisy diabeetikoilla saa uusitussa suosituksessa entistä painokkaamman aseman. Poiketen vuoden 1998 suosituksesta tässä suosituksessa ei kuitenkaan esitetä erillisiä vaarataulukoita diabeetikoille. Perusteena on se, että diabeteksen sisällyttäminen vaarafunktioon pelkkänä luokkamuuttujana antaa ainoastaan karkean arvion diabetekseen liittyvästä vaaran suurenemisesta. Koska tärkeimpien vaaratekijöiden suhde valtimotautikuoleman vaaraan on diabeetikoilla hyvin samanlainen kuin ei-diabeetikoilla, voidaan tyypin 2 diabeetikoiden valtimotautikuoleman vaarasta saada ei-diabeetikoille laadittuja SCORE-vaarataulukoita käyttäen karkea arvio olettaen, että diabetes lisää miehillä valtimotautikuoleman vaaran ainakin kaksinkertaiseksi ja naisilla jopa nelinkertaiseksi vaarataulukoiden antamaan arvioon verrattuna. Koska tyypin 2 diabeetikot ja ne tyypin 1 diabeetikot, joilla on mikroalbuminuria, katsotaan joka tapauksessa suuren vaaran ryhmään kuuluviksi, vaarataulukoiden merkitys on diabeetikoilla vähäisempi kuin ei-diabeetikoilla. Vaaratekijöiden tunnistaminen ja niiden vähentämiseen tähtäävät toimenpiteet ovat kuitenkin diabeetikoiden hoidossa erittäin tärkeitä. UKPDS vaaralaskuri (www.dtu.ox.ac.uk) on toistaiseksi paras tyypin 2 diabeetikoiden valtimotautitapahtumien vaaran tarkempaan arviointiin soveltuvista malleista, sillä siihen sisältyy tavanomaisten vaaratekijöiden lisäksi itse diabetekseen liittyviä vaaraan vaikuttavia tekijöitä, kuten glukoositasapaino ja diabeteksen kesto. Suosituksessa esitetyt diabeetikoiden glukoositasapainon hoitotavoitteet ovat hieman tiukemmat kuin Suomessa ja eräissä muissa Euroopan maissa sovelletut.
4. Suositukseen on otettu ns. metabolinen oireyhtymä ja sen toteamiseen suositellaan Yhdysvaltojen kansallisen kolesterolineuvontaohjelman (US National Cholesterol Education Program) antamaa määritelmää.
5. Verenpaineen yleiset tavoitearvot on pidetty ennallaan, lukuunottamatta sitä, että diabeetikoilla aiemman 130/85 mmHg:n sijasta tavoitearvoksi on asetettu 130/80 mmHg.
6. Kokonaiskolesterolin ja LDL-kolesterolin tavoitearvot, <<*T-0.4>5,0 mmol/l ja < 3,0 mmol/l, on pidetty ennallaan. Tarkentuneen tutkimustiedon perusteella valtimotautiin jo sairastuneille ja muille suuren vaaran omaaville henkilöille suositellaan tiukempia tavoitearvoja, <<*T-0.4>4,5 mmol/l ja <<*T-0.4>2,5 mmol/l. Suuren vaaran ryhmään on sisällytetty myös tyypin 2 diabeetikot ja tyypin 1 diabeetikot, joilla on mikroalbuminuria.
7. Suositukseen sisältyy joitakin ehdotuksia, joihin on suhtauduttava hyvin kriittisesti. Esimerkkinä mainittakoon ehdotus uusien kuvantamismenetelmien (ultraäänitutkimus, tietokonetomografia, magneettitutkimus) käytöstä oireettomien ateroskleroosimuutosten toteamiseen etsittäessä suuressa sairastumisen vaarassa omaavia henkilöitä. Näitä menetelmiä ei ole syytä käyttää tähän tarkoitukseen muutoin kuin erityisen perustelluista syistä.
Eurooppalaisten seurojen yhteistyönä nyt jo kolmannen kerran laadittu suositus sydän- ja verisuonitautien ehkäisystä käytännön lääkärintyössä osoittaa, että Euroopan tasolla on mahdollista pitää yllä hyödyllistä yhteistyötä alalla työskentelevien kattojärjestöjen kesken ja päästä kohtuullisen hyvään yhteisymmärrykseen ateroskleroottisten valtimotautien ehkäisyn keskeisistä periaatteista. On kuitenkin tärkeää todeta, kuten suosituksen johdannossa sanotaan, että eurooppalaisten seurojen laatimat suositukset eivät suinkaan ole tarkoitetut korvaamaan kansallisia suosituksia, vaan rohkaisemaan kansallisten suositusten kehittämistä. Niinpä suositusten yksityiskohdista voidaan poiketa, jos se katsotaan kansallisen terveydenhuoltokulttuurin ja -järjestelmän sekä taloudellisten resurssien perusteella tarpeelliseksi.
Suomessa sydän- ja verisuonitautien ehkäisytyöllä ja sitä koskevillasuosituksilla ja ohjeilla on jo usean vuosikymmenen perinteet. Sydän- ja verisuonitautien alalla toimivien suomalaisten yhdistysten ja järjestöjen yhteistyö tiivistyi vuonna 1996, jolloin alan yhdistykset laativat Suomen Sydäntautiliiton (nykyään Suomen Sydänliiton) koordinoimana eurooppalaisen sepelvaltimotaudin ehkäisysuosituksen suomalaisen sovelluksen. Suomen Diabetesliitto on puolestaan koordinoinut laajaa asiantuntijatyötä, jonka tuloksena on syntynyt diabeteksen ehkäisyn ja hoidon kehittämisohjelma (DEHKO) (15). Duodecim-seura on yhteistyössä eri erikoislääkäriyhdistysten kanssa luonut hyvin toimivan Käypä hoito -suositusten laadintajärjestelmän. Ateroskleroottisten verisuonitautien ehkäisyn osa-alueita koskevia Käypä hoito -suosituksia ovat: Kohonneen verenpaineen hoito (16), Aikuisten lihavuus (17), Tupakointi, nikotiiniriippuvuus ja vieroitushoidot (18) sekä Dyslipidemiat (19). Suomen Neurologinen Yhdistys laatii parhaillaan aivoinfarktin hoitosuositusta, jossa huomioidaan äskettäin uusitussa eurooppalaisessa aivoverenkiertohäiröiden ehkäisyä ja hoitoa koskevassa suosituksessa esitetyt suuntaviivat (20). Niinpä meillä on käytettävissä hyviä kansallisia suosituksia, joita tulee pitää ensisijaisena lähtökohtana kansallisten ja paikallisten hoitomallien suunnittelussa. On tärkeää korostaa sitä, että Suomessa sydän- ja verisuonitautien ehkäisytyö sekä perusterveydenhuollossa että sairaaloissa on ryhmätyötä, jonka toteuttamisessa käytännön työn tasolla on sairaanhoitajien, terveydenhoitajien ja muiden terveydenhuollon asiantuntijoiden, kuten ravitsemusterapeuttien, osuus erittäin suuri.
Uusitun eurooppalaisen suosituksen vertaamisen kansallisiin suosituksiin ja käytäntöihin voidaan toivoa stimuloivan ateroskleroottisten valtimotautien ehkäisyä koskevien suositusten edelleen kehittämistä maassamme. Suositustekstien kirjoittaminen ja päivittäminen ei kuitenkaan sinänsä riitä, vaan keskeisin seikka on suositusten muuttuminen käytännön toiminnaksi alueellisella, paikallisella ja yksilötasolla, yhtä hyvin perusterveydenhuollossa kuin sairaaloissa. Tämän saatekirjoituksen laatimiseen osallistuneet yhdistykset ja järjestöt tukevat tässä hengessä eurooppalaisessa suosituksessa esitettyjä periaatteita ja pyrkivät saamaan SCORE-malliin perustuvan valtimotautivaaran arviointimenetelmän yleiseen käyttöön