Vaskuliiteille on tyypillistä verisuonten seinämää vaurioittava, immunologisesti käynnistyvä tulehdusreaktio (1). Verisuonen seinämään syntyvä vaurio voi johtaa aneurysmaan, verenvuotoon, suonen ahtautumiseen, tromboosiin tai iskemiaan. Näiden vaurioiden kliiniset ilmentymät riippuvat siitä, mihin ja minkä kokoiseen ja tyyppiseen suoneen tai suoniin sairaus kohdistuu (2). Etiologialtaan tuntemattomien primaaristen vaskuliittien luokitus voidaan myös perustaa tähän (3). Vaskuliittipotilaita tutkittaessa on oleellista määrittää sairastuneiden elinten ja tulehdusreaktion voimakkuus nopeasti ja täsmällisesti (4). Vaikeasti sairasta potilasta hoitavan kliinikon on nopeasti määritettävä sairauden luonne, sillä myöhästynyt tai liian aggressiivinen hoito vaarantaa hoitotulokset.
Kliinisesti merkittävää vaskuliittia on syytä epäillä potilaalla, joka sairastaa yleisoireista, tulehduksellista, monipesäkkeistä ja yllättäen etenevää vaikeaa tautia, jonka kohdekudosvauriot voisivat selittyä verisuonivaurioiden pohjalta. Vaskuliittiepäilyn herätessä tulee pyrkiä osoittamaan vaskuliitti ja tunnistamaan mahdolliset laukaisevat ja ylläpitävät tekijät sekä sulkemaan pois valevaskuliitit. Hoidon kannalta on tärkeää muistaa valevaskuliittien ja sekundaaristen vaskuliittien mahdollisuus (5). Primaaristen vaskuliittien hoidossa joudutaan yleensä tyytymään pelkkään immunosuppressioon, kun taas valevaskuliitit edellyttävät etiologian mukaista hoitoa. Sekundaaristen vaskuliittien hoidon kulmakivi on laukaisevan ja ylläpitävän tekijän eliminointi.
Perusterveydenhuollossa tehdään pikaisesti perustutkimukset: anamneesi, kliininen tutkimus, peruslaboratoriokokeet sekä mahdollisesti kajoamattomat tutkimukset korvikemuutosten selvittämiseksi. Potilaalle voi syntyä "epästabiileja vaskuliittiplakkeja" (protromboottinen tulehdus, trombin kasvualusta) vitaalielimiin. Vaskuliittipotilas lähetetään päivystyksenä erityistason selvityksiin ja hoitoon, missä voidaan käyttää invasiivisia diagnostisia menetelmiä, biopsioita ja radiologista kuvantamista sekä aloittaa tilanteen edellyttämä immunosuppressiivinen tai muu hoito.
Koska vaskuliitit ovat harvinaisia, on niiden diagnostiikassa tärkeintä - ja vaikeinta - että ajatus vaskuliitin mahdollisuudesta yleensä juolahtaa mieleen ja pysähdyttää miettimään. Tyypillistä on yllättäen kehittynyt ja hyppäyksittäin etenevä yleisoireinen monielinvaurio, jonka voi selittää verisuonen seinämän vaurioilla, esimerkiksi nekrotisoiva vaskuliitti (kuva 1). Muita esimerkkejä annetaan taulukossa «Taulukko 1. Tyypillisiä vaskuliittien aiheuttamia yleis, elin- ja kudosmuutoksia.»1.
Vaskuliittien taustalla on immunologinen reaktiivisuus, antigeenin ja sille syntyvän spesifisen vasta-aineen (tai sitä tunnistavan T-solun reseptorin) reaktio. Vaskuliitti ei periydy, vaikka alttius reagoida antigeenistimulukselle ja kehittää vakava tauti olisikin periytyvä. Sukuhistoria ei yleensä anna viitteitä taudin luonteesta. Vaskuliitin laukaiseva ja sitä ylläpitävä tekijä on reaktion käynnistymisessä keskeistä.
Käytännön lääkärin kannalta on tärkeää pyrkimys tunnistaa laukaisevia tekijöitä. Tapana on erottaa syyltään tuntemattomat vaskuliitit (joissa tällaista laukaisevaa ja ylläpitävää tekijää ei tunneta) sekundaarisista vaskuliiteista (joille löytyy jokin laukaiseva ja ylläpitävä syy) (taulukko «Sekundaariset vaskuliitit liittyvät johonkin laukaisevaan ja ylläpitävään tekijään.»2). Tällaisena toimii usein bakteeri-, virus-, sieni- tai parasiitti-infektio, lääke-, rokote- tai ruoka-aineet sekä sidekudossairauksissa, syövissä ja muissa taudeissa mahdollisesti erilaiset antigeenit ja allergeenit (6). Infektiot ovat laukaisevista tekijöistä erityisasemassa (7). Sekundaarinen vaskuliitti ja infektiot olisi aina suljettava pois ennen spesifisen primaarisen vaskuliitin diagnosointia.
Sekundaarisen vaskuliitin hoidon kulmakivenä on laukaisevan tekijän eliminointi tai minimointi esimerkiksi antamalla antibioottia, viruslääkettä tai interferonia, vaihtamalla lääke, käyttämällä anti-inflammatorista immunosuppressiota tai hoitamalla (syövässä) leikkauksella, sädehoidolla ja kemoterapialla. Tupakanpoltto on lopetettava.
Tiedon lisääntyessä primaaristen ja sekundaaristen vaskuliittien raja on hämärtymässä, koska myös primaariset vaskuliitit voidaan usein yhdistää laukaiseviin tekijöihin, esimerkiksi hepatiitti B-viruksen pinta-antigeeni (HBsAg) polyarteritis nodosaan, Staphylococcus aureus Wegenerin granulomatoosiin, A-ryhmän streptokokit ja mykoplasmat Henoch-Schönleinin purppuraan, hepatiitti C-virus essentiaaliseen kryoglobulinemiaan ja ihon leukosytoklastinen vaskuliitti eri lääkkeisiin.
Koska primaaristen vaskuliittien laukaisevia tekijöitä ei tunneta, perustuu niiden luokittelu sairastuvien suonten kokoon ja sijaintiin sekä leesion histologiaan (taulukko «Primaaristen tyypillisten ja epätyypillisten vaskuliittien luokittelu sairastuneen suonen perusteella. Luokittelussa huomioidaan myös histologiset muutokset ja tyyppilöydökset. Jotkin vaskuliitit vaik»3). Hoito perustuu immunosuppressioon. Autovasta-ainenegatiivisissa vaskuliiteissa saattaa kyse olla soluvälitteisestä immuunireaktiosta laukaisevia ja ylläpitäviä tekijöitä kohtaan (8). Tärkeitä luokitteluperusteita voisivat olla myös neutrofiilien sytoplasmaattisten autovasta-aineiden (antineutrophil cytoplasmic [auto]antibody, ANCA) toteaminen ja hoitoon vaikuttava yhteys esimerkiksi hepatiitteihin ja immunokomplekseihin. Jos laukaisevaa ja ylläpitävää tekijää ei tunneta, veren spesifisiä vasta-aineita tai eristettyjen T-lymfosyyttien antigeenispesifistä reaktiokykyä osoittavia testejä ei voida kehittää.
Suurten suonten taudeissa esiintyy suonten ahtaumia ja tukoksia, kun taas keskisuurten valtimoiden fokaalisissa nekrotisoivissa taudeissa syntyy aneurysmia. Pieniä valtimoita sairastuttavissa primaarisissa vaskuliiteissa ei suonten seinämissä ole immunokompleksisakkaumia, mutta taudin immunologinen luonne ilmenee kiertävinä neutrofiilien sytoplasmaattisina ANCA-autovasta-aineina. ANCA-vaskuliitteihin lasketaan Wegenerin granulomatoosi, mikroskooppinen polyangiitti ja Churg-Straussin oireyhtymä (taulukko «Taulukko 4. Neutrofiilin sytoplasmaattisten autovasta-aineiden (ANCA) käyttö vaskuliittien diagnostiikassa.»4). Monissa sekundaarisissa vaskuliiteissa esiintyy ANCA-autovasta-aineita, joilla kuitenkin on jokin muu spesifisiteetti kuin proteinaasi-3 tai myeloperoksidaasi. Suonten seinämiin saostuvia immunokomplekseja (tai kryoglobuliinia) on pikkusuonten (arteriolit, hiussuonet ja varsinkin venulit) vaskuliiteissa, joille on kliinisesti tyypillistä palpoitava purppura. Infektio ja lääkeaineet toimivat usein antigeenisena stimuluksena.
Takayasun panarteriitti vaurioittaa nuorilla naisilla aorttaa ja siitä lähteviä suuria valtimoita sekä keuhkovaltimoita, jotka ahtautuvat tai tukkeutuvat. Myös trombooseja ja aneurysmia voi syntyä (9). Kyseessä lienee soluvälitteinen autoimmuunivaste median sileälihassoluja vastaan. Kuumeilevalle ja yleisoireiselle potilaalle kehittyy aortan kaaren oireyhtymä. Pulssittomuus ("pulseless disease") tai suurten suonten systolinen suhina, pulssiero ja yli 10 mmHg:n verenpaine-ero yläraajojen välillä ovat tärkeitä statuslöydöksiä. Sepelvaltimoiden, valtimorungon, vasemman päänvaltimon ja solisvaltimon, suolilievevaltimoiden ja munuaisvaltimoiden ahtaumat voivat johtaa stenokardiaan, yläraajan klaudikaatioon, pyörtymiseen, näköhäiriöihin ja aivohalvaukseen, postprandiaaliseen angiinaan ja renovaskulaariseen hypertensioon sekä munuaisten vajaatoimintaan. Aortan aneurysmaattinen laajentuminen johtaa aorttaläpän vuotoon ja keuhkovaltimon sairastuminen pulmonaaliseen hypertensioon.
Takayasun tyyppinen granulomatoottinen jättisoluarteriitti on vain harvoin varmistettavissa histologisesti, koska biopsian saaminen kohdesuonista on ymmärrettävästi vaikeaa. Diagnostiikaa auttaa yleensä tietokonetomografia, magneettikuvaus tai angiografiat, joilla osoitetaan ahtaumat ja poststenoottiset laajentumat. (Aortan kaaren angiografialöydös: http://www. emedicine.com/ped/images/1961AngioAneurysm.jpg). Tärkeimmät erotusdiagnoosit ovat ateroskleroosi, fibromuskulaarinen dysplasia, sarkoidoosi, sidekudoksen biokemialliset häiriöt ja tukostaipumus.
Ohimovaltimon lisäksi muissakin kallon ulkoisissa suurissa ja keskisuurissa valtimoissa voi esiintyä panarteriittia, joka johtaa suonen seinämän paksuntumiseen ja luumenin ahtautumiseen ja tukkeutumiseen (kuva 2). (Ks. myös http://www.mrcophth. com/ pathology/gca2.jpg). Nikamavaltimoiden tulehdus voi johtaa ohimenevään aivoverenkiertohäiriöön, aivohalvaukseen ja huimaukseen. Solis-, kaula- ja olkavaltimoiden tulehdus voi johtaa aortan kaaren oireyhtymään, yläraajan klaudikaatioon ja asymmetriseen pulssiin tai pulssittomuuteen (kuva 3). Tautia kutsutaan myös jättisoluarteriitiksi (10).
Temporaaliarteriitti on tavallisin primaarinen vaskuliitti. Sitä ilmenee yli 50 vuoden ikäisistä noin 200:lla miljoonaa kohti vuodessa. Temporaaliarteriitissa ja polymyalgia rheumaticassa pätee yleensä ns. "viidenkymmenen sääntö": sekä potilas että lasko ovat yli 50. Temporaaliarteriitissa ei esiinny mitään tyypillisiä autovasta-aineita. Tilaa onkin pidetty soluvälitteisenä immuunireaktiona ja granulomatoottisena vierasesinereaktiona ateroskleroosin ja pulssipaineen vaurioittamaa lamina elastica internaa vastaan. Siksi kallonsisäiset suonet säästyvät. Arteriitti johtaa päänsärkyyn ja palpaatioarkuuteen tai heikkoon ja epäsymmetriseen pulssiin ohimovaltimon alueelta. Purentaklaudikaatiota voi esiintyä. Pelätty näön menetys voi olla äkillinen ja kivuton ja käsittää koko näkökentän tai osan siitä. Myös kaksoiskuvat ovat mahdollisia. Jättisoluarteriitti aiheuttaa usein myös voimakkaita yleisoireita, kuten kuumetta, painon laskua ja polymyalgia rheumaticaa, jopa synoviitteja. Myös muun tyyppiset vaskuliitit, kuten polyarteritis nodosa ja Wegenerin granulomatoosi, ja amyloidoosi voivat affisioida pinnallisia ohimovaltimoita ja aiheuttaa jättisoluarteriitin kaltaisia oireita.
Hoito prednisolonilla, 40-60 mg/vrk, aloitetaan sokeutumisen välttämiseksi heti tautia epäiltäessä. Jos potilaalla on silmäoireita, aloitetaan laskimoon annettavilla metyyliprednisolonipulsseilla. TULE-oireet häviävät nopeasti prednisolonihoidolla, ja tämä tukee diagnoosia. Pieniannoksinen asetyylisalisyylihappolääkitys suojaa vaskuliittileesioiden trombosoitumiselta. Diagnoosi on syytä varmistaa mahdollisimman nopeasti ohimovaltimon koepalasta, jossa näkyy lamina elastica internan tuhoa, solujen tunkeutumista adventitiaan sekä jättisolugranuloomia. Koska tulehdusmuutokset esiintyvät läiskittäin, suositellaan melko pitkää eli 2-3 cm pituista koepalaa, jolla voidaan minimoida väärät negatiiviset löydökset. Suurten suonten sairautta epäiltäessä turvaudutaan angiografiaan. Hyvästä subjektiivisesta hoitovasteesta huolimatta verisuonten seinämän tulehdus voi vähitellen johtaa aortan aneurysmaan tai aorttaläpän vuotoon.
Polyarteritis nodosa on Suomessa harvinainen. Klassinen polyarteritis nodosa on keskisuurten valtimoiden vaskuliitin prototyyppi (kuva 4 a ja b) (9). Tämä mahdollisesti immuunikompleksivälitteinen valtimotauti johtaa kohde-elinten iskemiaan tai infarktiin, joiden seurauksena voi olla suolen verenvuoto tai puhkeaminen, angina pectoris, sydäninfarkti, kohonnut verenpaine, munuaisten vajaatoiminta iskeemisen vaurion seurauksena ja mononeuritis multiplex eli yksittäisten hermojen sairastuminen useammassa kohdassa. Purppura, ylähengitysteiden ja keuhkojen vauriot ja glomerulonefriitti eivät ole tyypillisiä polyarteritis nodosalle, ja jos potilaalla on näitä komplikaatioita, saattaa kyseessä olla pikkusuonten tai pienten valtimoiden vaskuliitti.
Polyarteritis nodosalle ei ole serologista testiä, mutta potilaalla saattaa olla hepatiitti C- tai HI-virus vasta-aineita tai hän voi olla varsinkin hepatiitti B-viruksen kantaja (HBsAg). Trombosytopenia ja leukopenia eivät ole tyypillisiä polyarteritis nodosalle, ja tällaiset verenkuvamuutokset viittaavat muuhun tautiin, esimerkiksi karvasoluleukemiaan. Jos elektroneuromyografiassa todetaan, että sähkö johtuu n. suraliksessa epänormaalisti, saattaa hermobiopsia osoittaa nekrotisoivan arteriitin tai iskeemisen neuropatian. Jos potilaan oireet viittaavat lihasiskemiaan, lihasbiopsia on aiheen, sillä se voi olla diagnostinen. Jos sopivaa biopsiakohdetta ei löydy, voidaan turvautua angiografiaan keskisuurten valtimoiden mikroaneurysmien osoittamiseksi. (Ks. angiografialöydös: http:// webrheum.bham.ac.uk/professional/slides/lec3b/default/images/full/3b1 5.jpg).
Kawasakin tauti on yleensä alle viisivuotiailla lapsilla esiintyvä kuumeinen mukokutaaninen imusolmukeoireyhtymä, joka voi subakuutissa vaiheessa johtaa keskisuuriin valtimoihin kuuluvien sepelvaltimoiden aneurysmiin ja ruptuuroihin. Taustalla on luultavasti epänormaali vaste jotain toistaiseksi tunnistamatonta virusta tai bakteeria vastaan. Korkean kuumeen lisäksi lapsella todetaan ainakin neljä seuraavista viidestä oireesta: 1) konjunktiviitti, 2) mukosiitti (kuva 5), 3) polymorfinen ihottuma, 4) kämmenten ja jalkapohjien turvotus ja punoitus sekä myöhäismuutoksena sormenpäiden hilseily ja 5) kaulan imusolmukkeiden turvotus. Tautiin liittyy usein alkuvaiheessa ripulia. Laboratoriokokeet paljastavat akuutin tulehduksen merkit. Myokardiitti voi aiheuttaa rytmihäiriöitä. Tällainen potilas tulee lähettää päivystyksenä jatkoselvityksiin ja sairaalahoitoon.
Sydämen kaikukuvaus kuuluu jatkoselvityksiin. Akuutin vaiheen jälkeen kehittyy trombosytoosia ja osalla potilaista aneurysmia. Hoitona on kerta-annoksena (2 g/kg ad 70 g) laskimoon annettava immunoglobuliini. Tromboosin estoon annetaan asetyylisalisyylihappoa pienenä annoksena, kunnes lasko ja trombosyyttiarvot ovat normalisoituneet. Prednisoloni saattaa lisätä aneurysmien muodostusta, heikentää niiden seinämää ja edistää leesioiden trombosoitumista.
Bürgerin tauti tunnetaan myös thromboangiitis obliteransin nimellä. Tämän vaskuliitin sijoittaminen vaskuliittikartalle on hankalaa, koska se voitaisiin luokitella myös sekundaariseksi vaskuliitiksi tai valevaskuliitiksi. Se on segmentaalinen, tulehduksellinen ja trombotisoiva perifeeristen keskikokoisten ja pienten valtimoiden (arteriitti) ja pienten laskimoiden (flebiitti) sairaus, joka ei ole ateroskleroosia. Tauti ja sen eteneminen liittyvät tupakoimiseen. Tauti syntynee vaskuliittisena yliherkkyysreaktiona jollekin tupakan aineosalle. Sitä esiintyy yleensä alle 45-vuotiailla tupakoijilla klaudikaationa, raajojen kärkiosien lepokipuna ja iskeemisinä haavaumina tai kuoliona sekä Raynaud'n ilmiönä.
Ateroskleroosista poiketen Bürgerin taudin leesioita esiintyy myös yläraajoissa ja distaalisesti pienissäkin valtimoissa. Viimeksi mainitun osoittamiseksi potilasta pyydetään tyhjentämään kämmenestään veri nyrkistämällä kättä kohotettuna. Nyrkin aukaisemisen jälkeen komprimoidaan värttinä- ja kyynärvaltimo. Vapauttamalla toinen valtimoista (Allenin testi) voidaan osoittaa, ettei siitä distaalisesti sijaitseva valtimo pysty kunnolla johtamaan verta kämmenkaareen. Kämmenen ihon väri ei muutukaan punaiseksi, koska veri ei pääse virtaamaan kompression vapauttamisen jälkeen siitä distaalisesti sijaitsevien tukosten ohi.
Taudissa ei esiinny mitään spesifisiä ja diagnostiikassa hyödyllisiä autovasta-aineita. Raajojen angiografiat paljastavat ei-ateroskleroottisia ahtaumia, joiden tienoille on kehittynyt korkkiruuvimaisia kollateraaleja. Tupakointi on lopetettava. Amputaation välttämiseksi voidaan kokeilla kalsiumsalpaajia ja prostasykliinianalogeja.
Wegenerin granulomatoosia luonnehtivat ylähengitysteiden (yli 90 %:lla potilaista) ja keuhkojen nekrotisoiva granulomatoottinen tulehdus ja glomerulonefriitti sekä veressä todettavat ANCA-vasta-aineet (11). Vaskuliitti kohdistuu ensisijaisesti pieniin valtimoihin.
Wegenerin granulomatoosi voi rajoittua ylähengitysteihin, keuhkoihin tai munuaisiin, mutta rajoittunut taudinmuoto saattaa muuttua systeemiseksi. Potilaan ylähengitystiet, nenän sivuontelot, nenä ja keskikorva tulee tutkia. Potilailla on ylähengitysteiden muutoksia, kuten sivuontelotulehdusta, nenän karstaisuutta, verenvuotoja ja satulanenää, keskikorvatulehdusta ja konduktiivista kuulon alentumaa tai henkitorven ahtaumaa. (Wegenerin granulomatoosia sairastavan potilaan satulanenä: http://webrheum.bham. ac.uk/professional/ slides/lec3b/default/images/full/3b11.jpg) Keuhkosairaus voi aiheuttaa yskää, veriyskää ja hengenahdistusta ja voi edetä alveolaariseksi verenvuodoksi.
Munuaistaudissa virtsaan tulee verta, valkuaista ja lieriöitä, ja munuaisten vajaatoiminta voi kehittyä hyvinkin nopeasti. Muita taudin ilmentymiä ovat purppura, kynsivallien infarktit ja silmäoireet, kuten sidekalvon verenvuoto, skleriitti, uveiitti, proptoosi ja silmälihasten halvaus silmämunan takaisen kudoksen tulehduksen vuoksi (12). Potilaille voi myös ilmaantua suolen verenvuotoa, sydänlihaksen iskemiaa, sensorista neuropatiaa tai mononeuritis multiplexia. Proteinaasi 3 tai c-ANCA autovasta-aineiden osoittaminen on diagnostisesti hyödyllinen. (c-ANCA immunofluoresenssivärjäys: http://www.mbl.co.jp/diagnosis-j/anca/canca.jpg).
Jatkotutkimuksin pyritään varmistamaan diagnoosi histologisesti ja radiologisesti. Usein keuhkokuva paljastaa tyypilliset muutokset (kuva 6). Sivuonteloiden ja keuhkojen muutokset voivat näkyä tietokonetomografiassa, vaikka natiiviröntgenkuvat olisivatkin normaaleja. Koepaloissa saattaa olla niin paljon nekroosia, että vaskuliitin osoitus on vaikeaa. Koepala voidaan ottaa nenän limakalvolta tai ylähengitysteistä, paras on avoin keuhkobiopsia, jolla voidaan osoittaa vaskuliitti, nekrotisoiva tulehdus ja jättisolugranuloomat. Mikrobien aiheuttamat granulomatoottiset tulehdukset tulee sulkea pois. Tavallisin munuaislöydös on epäspesifinen fokaalinen ja nekrotisoiva glomerulonefriitti ilman immunokompleksikertymiä.
Churg-Straussin oireyhtymässä muutokset kohdistuvat lähinnä pieniin valtimoihin. Potilailla on aina edeltävänä sairautena atopia tai astma, joka voi lievittyä vaskuliittioireiden alkaessa. Potilailla on kroonisia ylähengitystieoireita ja keuhkoinfiltraatteja. (Churg-Strauss potilaan keuhkoinfiltraatteja, http://www.vascularite.com/Assets/scsfig1.jpg). Glomerulonefriitti on harvinaisempi ja yleensä lievempi kuin Wegenerin granulomatoosissa, joskin munuaisbiopsiassa saattaa näkyä samankaltaisia muutoksia. Myös mononeuritis multiplex ja sepelvaltimoiden leesiot ovat mahdollisia. Veressä voi olla p-ANCA/myeloperoksidaasi autovasta-aineita, ja tämä oireyhtymä kuuluukin ANCA-vaskuliitteihin. Churg-Straussin oireyhtymää tulisi epäillä kliinisin perustein, kun potilaan verenkuvassa todetaan eosinofiliaa. Jatkotutkimuksissa diagnoosi voidaan varmistaa osoittamalla granulomatoottinen ja nekrotisoiva vaskuliitti, jossa esiintyy eosinofiili-infiltraatteja.
Mikroskooppisessa polyangiitissa sairastuvat pääasiassa pienet valtimot. Ylähengitysteissä ei ole muutoksia tai ne ovat lieviä. Alveolaarista verenvuotoa ja glomerulonefriittiä esiintyy, jolloin tauti luetaan nykyisin mikroskooppiseksi polyangiitiksi, aiemmin polyarteritis nodosaksi. Mikroskooppinen polyangiitti kuuluu ANCA-vaskuliitteihin. Potilaan p-ANCA-autovasta-aineet tunnistavat myeloperoksidaasin, c-ANCA/proteinaasi 3 -autovasta-aineita esiintyy harvemmin.
Jatkotutkimuksin suljetaan pois hepatiitti B ja C sekä HIV. Fokaaliseen nekrotisoivaan glomerulonefriittiin ei mikroskooppisessa polyangiitissa liity immunokompleksikertymiä. Tautiin ei myöskään liity jättisoluja. Mikroskooppinen polyangiitti eroaa polyarteritis nodosasta siinä, että se usein vioittaa keuhkoja, ei affisioi vain valtimoita vaan myös laskimoita, aiheuttaa harvoin vaikeata hypertensiota, on tavallisesti ANCA-vasta-ainepositiivinen, vaatii lähes aina syklofosfamidihoidon ja uusii herkemmin remission jälkeen (13). Myös mikroskooppisen polyangiitin ja polyarteritis nodosan ylimenomuotoja tavataan.
Joillakin potilailla, joilla on neurologisia puutoksia ilman selkeää syytä, voidaan todeta angiografisesti tai histologisesti keskushermoston pienten valtimoiden vaskuliitti. Näin voi olla, vaikkei potilaassa olisi merkkejä systeemisestä vaskuliitista eikä oireita selvittävästä valevaskuliitista, kuten fosfolipidivasta-aineoireyhtymästä. Tällaista tilaa kutsutaan primaariseksi keskushermoston angiitiksi (primary angiitis of the central nervous system, PACNS). Nimestään huolimatta PACNS:n taustalla saattaa olla esimerkiksi myeloproliferatiivinen tila tai HIV-infektio, joskus vasospasmi. On ehdotettu, että tauti voitaisiin luokitella hyvänlaatuiseksi (BACNS), granulomatoottiseksi (GACNS) tai atyyppiseksi.
Valtimon vaskuliittinen vaurio johtaa trombosoitumiseen, iskemiaan ja nekroosiin. Kliinisesti tämä ilmenee neurologisina oireina, kuten päänsärkynä, psyyken muutoksina ja fokaalisina tai systeemisinä puutosoireina. Nämä voivat alkuun olla ohimenevän aivoverenkiertohäiriön tapaisia. Hyvälaatuinen tauti kehittyy yleensä akuutisti ja on yksivaiheinen, mutta granulomatoottinen tauti kehittyy hitaasti, on krooninen ja uusii. Diagnostiset selvitykset aloitetaan tavallisesti aivojen magneettitutkimuksella, joka on yleensä epänormaali, sekä selkäydinnesteen tutkimuksella, joka osoittaa tulehduksellisia löydöksiä granulomatoottisessa taudissa. Diagnoosi pohjautuu hyvälaatuisessa taudissa angiografiaan, granulomatoottisessa taudissa koepalaan ja jo mainittuun tulehdukselliseen selkäydinnestelöydökseen. Lasko ja CRP ovat yleensä viitealueella eikä ANCA-autovasta-aineita ole todettavissa.
Lääkityksen perusta on prednisoloni, johon yhdistetään granulomatoottisessa muodossa syklofosfamidi ja hyvänlaatuisessa muodossa kalsiumsalpaaja. PACNS ei ole vielä löytänyt lopullista paikkaansa virallisissa vaskuliittiluokitteluissa.
Henoch-Schönleinin purppura on tavallisesti lapsilla esiintyvä, ylähengitystieinfektion laukaisema, IgA-voittoinen, kuumeinen yliherkkyysreaktio. Purppura on palpoitava, mikä johtuu leukosytoklastisesta tulehduksesta ja tämän heikentämän ja rupturoituneen venulin tai hiussuonen vuodosta (kuva 7). Pikkuvaltimotaudin vuoksi lapsille kehittyy myös nivelkipuja, niveltulehdusta, mikroskooppista hematuriaa ja vatsakipuja (13). Verenpaine saattaa nousta ja potilaalla saattaa olla meleenaa ja hematemeesia. CRP-pitoisuus ja lasko suurenevat. Anemiaa, leukopeniaa tai trombosytopeniaa voi esiintyä.
Jos potilaalla on yleisoireita ja vatsakipuja, hän kuuluu sairaalahoitoon ja seurantaan. Diagnoosi varmistuu ihon koepalasta, jossa näkyy leukosytoklastinen vaskuliitti ja IgA- ja C3-kertymiä verisuonten seinämissä; näitä voi näkyä myös munuaisbiopsiassa. Erotusdiagnostisesti on muistettava meningokokkisepsis, johon voi liittyä petekioita ja niveloireita.
Kryoglobuliini on kylmässä palautuvasti sakkautuva immunoglobuliini. Tyypin I yksinkertaisen kryoglobulinemian aiheuttaa lymfoproliferatiivinen tauti, jossa neoplastinen klooni tuottaa monoklonaalista kryoglobuliinia. Tyypin II ja III sekamuotoisessa kryoglobulinemiassa todetaan veressä reumafaktoria, joka tyypin II taudissa on monoklonaalista, tyypin III taudissa polyklonaalista. Näitä muotoja on tavallisemmin aikuisilla, jotka sairastavat jotain lymfoproliferatiivista tautia, kroonista infektiota (tyyppiin II liittyy varsinkin hepatiitti C) tai autoimmuunitautia, kuten nivelreumaa, SLE:ta tai Sjögrenin syndroomaa. Kryoglobuliinia kertyy pikkusuonten seinämiin, jolloin kehittyy leukosytoklastinen palpoitava purppura tai kylmäurtikaria ja glomerulonefriitti, mutta myös nivelkipuja, vatsakipuja, neuropatiaa, Raynaud'n ilmiötä, haavaumia ja kuolioita (14).
Jatkotutkimuksin pyritään selvittämään mahdollinen kytkös lymfoproliferatiivisiin sairauksiin, infektioihin ja autoimmuunisairauksiin sekä kartoittamaan taudin levinneisyys. Laboratoriokokein voidaan osoittaa, että potilaan veressä on kryoglobuliinia ja minkä tyyppisestä kryoglobuliinista on kyse. Usein todetaan myös hypokomplementemia. Ihokoepalassa näkyy leukosytoklastinen vaskuliitti (kuva 8) ja kryoglobuliinisaostumia, joita nähdään myös glomeruluksissa, jos munuaisista otetaan koepala.
Kaikenikäisillä henkilöillä voi olla ihoon rajoittuva pikkusuonten, varsinkin venulien, vaskuliitti, jonka diagnoosi vaatii pienten valtimoiden vaskuliittien poissulkemista (14). Lääkeaineet ja infektiot voivat aiheuttaa leukosytoklastista vaskuliittia, jota esiintyy myös sekundaarisena esimerkiksi nivelreumassa ja SLE:ssa. Biopsia on tärkeä - siinä näkyy leukosytoklastinen vaskuliitti, mutta yllättäen kyseessä voikin olla infiltratiivinen tai tromboembolinen sairaus.
Goodpasturen oireyhtymässä kapillaarien tulehtuminen aiheuttaa nopeasti etenevän glomerulonefriitin ja/tai alveolaarisia keuhkoverenvuotoja. Seerumissa ja munuaiskoepalassa on todettavissa autovasta-aineita munuaiskerästen tyvikalvoa vastaan, joillakin potilailla todetaan myös ANCA-autovasta-aineita. Tautia hoidetaan prednisolonin ja syklofosfamidin lisäksi plasmafereesillä, jotta patogeeniset tyvikalvovasta-aineet saadaan poistetuiksi.
Pannikuliitti tarkoittaa väliseinien lohkoiksi jakavan rasvakudoksen tulehdusta, joka ilmenee yleensä iholla punertavina ihonalaisina kyhmyinä ja johon saattaa liittyä pikkusuonten tai jopa keskisuurten suonten vaskuliitti. Valtimotulehdus johtaa lobulaariseen ja laskimotulehdus septaaliseen pannikuliittiin. Tunnetuin esimerkki pannikuliitista on kyhmyruusu eli erythema nodosum, jossa saattaa esiintyä sekä valtimo- että laskimotulehdusta ja jonka taustalla saattaa olla viivästynyt yliherkkyys. (Kyhmyruusu säärissä: http://www.an.psu.edu/library/medical jeopardy/ERYTHEMA%20NODOSUM .jpg). Usein potilaan anamneesissa on streptokokki- tai yersiniainfektio, sulfan tai ehkäisypillereiden käyttö, Crohnin tauti, tuberkuloosi tai sarkoidoosi. Tunnetuin vaskuliittinen pannikuliitti on kutaaninen polyarteritis nodosa, jossa esiintyy säärikyhmyjen ja haavaumien lisäksi verkkomaista sinerrystä, nivel- ja lihaskipuja sekä myös keskisuurten valtimoiden tulehdusta. (Verkkomainen livedo reticularis: http://www.rheuma-online.de/abbildungen/Livedo-reticularis. jpg). Koska laukaisevaa tekijää ei pannikuliitissa usein voida tunnistaa, on pannikuliittien luokittelu kiistanalainen.
Jatkotutkimuksena otetaan riittävän syvä, ihonalaiseen rasvaan asti ulottuva koepala ihomuutoksesta. Hoito perustuu tunnistetun perussyyn eliminointiin, jos sellainen on todettu, ja oireenmukaiseen hoitoon. Kutaanisessa polyarteritis nodosassa käytetään myös prednisolonia ja joskus jopa syklofosfamidia.
Varsinaisten immunologis-inflammatoristen verisuonen seinämän tulehdusten ja vaurioiden lisäksi on kuvattu suuri joukko suonia ahtauttavia, tromboembolisia tai vasospastisia tiloja, infektioita tai tulehduksia, jotka voivat pysähdysmerkillä johtaa ajatukset väärälle tielle (taulukko «Valevaskuliittien patogeneettiset mekanismit ja kliiniset ilmentymät.»5). Nämä ovat valevaskuliitteja, ja niille on ominaista verenkierron salpautuminen ilman että verisuonen seinämä on tulehtunut. Ne voivat kliinisiltä oireiltaan, laboratoriolöydöksiltään ja joskus jopa radiologisilta löydöksiltään muistuttaa systeemisiä vaskuliitteja.
Valevaskuliitit eivät ole harvinaisia, ja ne on aina pidettävä mielessä tutkittaessa potilaita, joilla epäillään systeemistä vaskuliittia. Vaskuliittiajatusta työstettäessä on aina pyrittävä hakemaan näyttöä jostain laukaisevasta tekijästä ja sulkemaan pois "vääriä vaskuliitteja". Valevaskuliittien hoito eroaa täysin primaaristen systeemisten vaskuliittien hoidosta, mikä korostaa erotusdiagnostisen työn tärkeyttä. Valevaskuliittien hoitoon on olemassa erilaisia spesifisiä ja usein parantaviakin toimenpiteitä. Sen sijaan niiden hoito vaskuliitteina voi aiheuttaa vakavia haittoja potilaalle.
Valtimonkovettumistauti on tuttu isojen ja keskisuurten valtimoiden sairaus, jossa verisuonen seinämässä esiintyvät plakit ahtauttavat valtimoita ja voivat johtaa niiden tukkeutumiseen. Seuraukset, kuten iskeemiset kivut ja ihon haavaumat, voivat muistuttaa vaskuliittien aiheuttamia ilmentymiä. Valtimonkovettumistauti onkin vaskuliittien tavallisimpia erotusdiagnooseja. Myös valtimonkovettumistaudissa verisuonen seinämässä on tulehdussoluja.
Fosfolipidivasta-aineoireyhtymää luonnehtivat valtimoiden ja laskimoiden tukkeumat ja naisilla toistuvat keskenmenot. Laboratoriokokeissa näkyy trombosytopenia ja vasta-aineista kardiolipiini-vasta-aineet, beeta2-glykoproteiini I -vasta-aineet ja/tai lupusantikoagulantti ovat positiivisia. Fosfolipidivasta-aineisiin liittyvä kliinisten oireiden kirjo on laaja ja ilmentymät voivat muistuttaa systeemistä vaskuliittia (esim. aivohalvaus, livedo reticularis ja säärihaavat). Fosfolipidivasta-aineoireyhtymään liittyvä Libman-Sacksin endokardiitti voi olla perifeeristen embolioiden lähteenä. Katastrofaalisella fosfolipidivasta-aineoireyhtymällä tarkoitetaan tilaa, joka johtuu mikroverenkierron tukkeutumisesta ja joka voi ilmetä munuaisten etenevänä vajaatoimintana ja monielinhäiriönä. SLE-potilailla voi olla samanaikaisesti fosfolipidivasta-aineisiin liittyviä ei-tulehduksellista alkuperää olevia verisuonten tukkeumia ja sekundaarista immunokompleksivaskuliittia.
Infektiivisessa endokardiitissa sydämen sisäkalvoihin ja läppiin kertyy aggregoituneista verihiutaleista, fibriinistä, mikrobeista ja tulehdussoluista koostuvia vegetaatioita. Kliiniset oireet ja löydökset, kuten petekiat, verivirtsaisuus, nivelkipu ja niveltulehdus voivat muistuttaa systeemistä sidekudossairautta tai vaskuliittia. Sekä infektiiviselle endokardiitille että vaskuliiteille yhteisiä laboratoriolöydöksiä ovat akuutin faasin reaktio, hypergammaglobulinemia ja reumatekijä. Infektiivinen endokardiitti aiheuttaa valevaskuliitin mikroembolisaation seurauksena, mutta voi aiheuttaa myös sekundaarisen vaskuliitin immunokompleksimuodostuksen seurauksena. Myös sieniendokardiitti voi muistuttaa vaskuliitteja aiheuttaessaan isompien verisuonten tukkeutumisia.
Sydämen myksooma on hyvälaatuinen, naisilla miehiä yleisempi intrakardiaalinen tuumori, joka voi ilmaantua missä iässä tahansa. Myksooma voi ilmetä sydänperäisinä ja sydämenulkopuolisina oireina, esimerkiksi embolisaationa perifeerisiin kudoksiin ja keuhkoihin, niveltulehduksena, petekioina ja Raynaud'n ilmiönä. Hematuriaa ja proteinuriaa voi esiintyä. Emboliset ilmentymät muistuttavat suuresti vaskuliittia. Noin puolella potilaista on myös kuumetta ja painonlaskua. Anemia, leukosytoosi, trombosytoosi ja suurentunut lasko ovat tavallisia laboratoriolöydöksiä, jotka osin johtuvat myksoomasolujen tuottamasta interleukiini-6:sta.
Embolisten leesioiden kudosnäytepalat osoittavat myksomatoottisia soluja, mutta vaskuliittimuutoksia ei ole. Transtorakaalinen ja transesofageaalinen sydämen kaikukuvaus ovat hyödyllisiä, mutta myksooman erottaminen intrakardiaalisesta trombista voi silti olla vaikeaa. Myksooman diagnoosi varmistetaan viipalekuvauksella. Myksooman poisto leikkauksella on yleensä parantava toimenpide.
Ateroskleroottisen plakin ulseraatio voi johtaa kolesterolikide-embolisaatioon, jossa neulamaiset kiteet sirottuvat eri kudoksiin, tavallisimmin munuaisiin. Tyypillinen potilas on keksi-ikäinen tai vanhempi mieshenkilö, jolle vastikään on tehty jokin kajoava verisuonitoimenpide, esimerkiksi angiografia. Embolisaatio on mahdollinen, joskin harvinainen, myös varfariini- tai trombolyyttisen hoidon jälkeen ja spontaania kolesteroliembolisaatiota voi esiintyä. Ilmentymät muistuttavat suuresti vaskuliitteja: ihottuma, petekiat, haavaumat ja livedo reticularis ovat tavallisia. Varpaiden sinerryksestä huolimatta hyvin tuntuvat perifeeriset pulssit on tyypillinen löydös. Vakavampia ilmentymiä ovat amaurosis fugax, sydäninfarkti, suolistoinfarkti, perifeerinen neuropatia ja etenevä munuaisten vajaatoiminta.
Laboratoriokokeet osoittavat yleensä suurentuneen laskon ja leukosytoosin ja usein eosinofilian. Trombosytopeniaa ja hypokomplementemiaa voi esiintyä. Reumatekijä, tumavasta-aineet ja jopa ANCA-vasta-aineet voivat olla positiivisia. Diagnoosi on histopatologinen ja se tehdään osoittamalla kolesterolikiteiden jättämiä "rakoja" vioittuneen elimen näytepalasta. Kolesteroliembolisaatiolle ei ole spesifistä hoitoa, ja kuolleisuus on suuri. Jos varfariinia käyttävällä potilaalla todetaan kolesteroliembolisaatio, on harkittava lääkityksen lopettamista.
Edellä korostettiin huolellisen anamneesin ja kliinisen statuksen keskeistä merkitystä diagnostiikassa. Mitä monimutkaisemmalta tilanne vaikuttaa, sitä tärkeämpiä nämä ovat, jotta jatkotutkimukset voidaan kohdentaa oikein.
Aortan ja suurten valtimoiden vaskuliiteissa ohimenevä aivoverenkiertohäiriö ja näköhäiriöt nuorella naisella ja uusi päänsärky ja polymyalgia rheumatica vanhuksella ovat tärkeitä esitietoja. Epäsymmetrinen pulssi ja verenpaineen puoliero tai ohimovaltimoiden arkuus ja pulssiero ovat hyödyllisiä löydöksiä. Keskisuurten valtimoiden sairastuessa polyarteritis nodosassa kehittyy usein vaikea yleissairas, jossa monielinvaurio ja mononeuritis multiplex johtavat ajatukset vaskuliitteihin. Kawasakin tauti on pikkulasten mukokutaaninen imusolmukeoireyhtymä, jossa voi kehittyä sepelvaltimoiden aneurysmia ja jonka immunomodulatorinen hoito poikkeaa tavanomaisesta.
Pienten valtimoiden sairastuessa Wegenerin granulomatoosissa kehittyy ylähengitysteiden, keuhkojen ja munuaisten muutoksia, mikroskooppisessa polyangiitissa vaikea munuaistauti ja palpoitava purppura ja Churg-Straussin oireyhtymässä atopia- tai astmapotilaalle eosinofilia ja keuhkoinfiltraatit. Pikkusuonten, varsinkin venulien immunokompleksivälitteisen tulehduksen merkki on palpoitava purppura, jota saattaa esiintyä myös osana pieniä suonia sairastuttavissa vaskuliiteissa. (Kuva: Palpoitava vaskuliittipurppura, http://www.docnotes .net/images/2002/06/24/legpurpuralg. jpg).
Henoch-Schönleinin purppura kehittyy varsinkin lapsille ylähengitystieinfektion jälkeen ja siihen liittyy nivelkipuja, hematuriaa ja meleenaa, kun taas samankaltaisessa kryoglobulinemiassa meleena puuttuu. Pinnallisten ja syvien laskimoiden tulehdukset johtavat tromboflebiittiin ja laskimotukoksiin. Hydrostaattinen laskimopaine nousee ja syntyy turvotuksia. Pelätyin komplikaatio on syvästä laskimosta lähtevä keuhkoembolia.
Tulehdus käynnistää sytokiinien tuoton ja akuutin faasin reaktion. Tämä johtaa systeemivaskuliittien yleisoireisiin: kuumeiluun, väsymykseen, ruokahaluttomuuteen, laihtumiseen, yöhikoiluun sekä nivel- ja lihaskipuihin ja diagnostisesti hyödyllisiin laboratoriomuutoksiin (taulukko «Taulukko 6. Vaskuliittiepäilyyn liittyviä perusterveydenhuollossa otettavia laboratoriokokeita ja -löydöksiä.»6 ).
Muutamilla oikein suunnatuilla laboratoriotesteillä voidaan helposti saada tukea vaskuliittidiagnoosille. Lähes kaikissa primaareissa vaskuliiteissa lasko ja CRP ovat suurentuneet. Primaareissa vaskuliiteissa esiintyy yleensä normosyyttistä anemiaa, leukosytoosia ja trombosytoosia. Sen sijaan trombosytopenia viittaa pikemminkin SLE:een, syövän luuydininfiltraatioon, tromboottiseen trombosytopeeniseen purppuraan, disseminoituun intravaskulaariseen koagulaatioon tai fosfolipidivasta-aineoireyhtymään. Leukopeniaakaan ei yleensä todeta primaareissa vaskuliitessa, vaan valkosoluvähyys voi viitata SLE:een, leukemiaan, sepsikseen tai myelodysplasiaan. Eosinofilia sopii Churg-Straussin oireyhtymään, mutta sitä voi esiintyä myös Wegenerin granulomatoosissa tai nivelreumaan liittyvässä vaskuliitissa. Virtsanäytteen kemiallinen seulonta ja virtsan solujen tutkiminen on tärkeää glomerulonefriittiä ajatellen.
Autovasta-ainetutkimukset ovat jatkotutkimuksia. Kaikkia testejä ei suinkaan tarvita kaikkien potilaiden taudin selvittämiseen, vaan testin valinta riippuu potilaan kliinisestä oireistosta. Tumavasta-aineita ja DNA-vasta-aineita suositellaan tutkittavaksi kun kliinisin perustein epäillään SLE:ta. Tyvikalvovasta-aineita pyritään osoittamaan alveoliverenvuotoa ja glomerulonefriittiä selvitettäessä. Fosfolipidivasta-aineiden tutkiminen kuuluu epäselvien valtimoiden tai laskimoiden tukoksien tai trombosytopenian selvittämiseen ja voi tulla ajankohtaiseksi myös epäiltäessä vaikeata systeemistä vaskuliittia muistuttavaa katastrofaalista fosfolipidivasta-aineoireyhtymää.
Komplementit C3 ja C4 eivät ole vaskuliitin seulontatestejä, mutta niistä on apua glomerulonefriittien seurannassa. Niiden pitoisuus on pieni kryoglobulinemiassa ja voi olla pienentynyt endokardiitissa, mutta on yleensä viitealueella polyarteritis nodosassa, Wegenerin granulomatoosissa, mikroskooppisessa polyangiitissa, Churg-Straussin oireyhtymässä ja Henoch-Schönleinin purppurassa. Serologiset tutkimukset hepatiitti B- ja C-viruksen osoittamiseksi ovat aiheen, jos potilaalla on polyarteritis nodosa, kryoglobulinemia, polyartriitti tai ihon vaskuliitti.
Neutrofiilien sytoplasmavasta-aineita, joilla on spesifisiteetti proteinaasi 3:a ja myeloperoksidaasia vastaan, on todettavissa suurella osalla potilaista, joilla on yleistynyt pienten valtimoiden vaskuliitti. c-ANCA- ja proteinaasi 3 -autovasta-aineiden toteaminen viittaa vahvasti Wegenerin granulomatoosiin. Mikroskooppisessa polyangiitissa ja Churg-Straussin oireyhtymässä esiintyy usein myeloperoksidaasiautovasta-aineita. ANCA-vasta-aineita todetaan monessa muussa sairaudessa, kuten infektioissa, lääkkeisiin liittyvissä vaskuliittireaktioissa ja muissa tulehduksellisissa tiloissa kuin vaskuliiteissa, mutta ne reagoivat muita tekijöitä kuin proteinaasi 3:a tai myeloperoksidaasia vastaan. Vaskuliitin diagnoosia ei näin ollen voi perustaa yksinomaan positiiviseen ANCA-löydökseen.
Immunologiset tapahtumat käynnistävät vaskuliiteissa tulehdusreaktion, joka aiheuttaa kohde-elimessä muutoksia, jotka voidaan todentaa elimestä tai kudoksesta otettavasta koepalasta. Koepalat ovat täsmällisen diagnostiikan perusta, mutta koska kysymyksessä on kajoava diagnostinen toimenpide, on biopsia pyritty korvaamaan muilla muuttujilla (taulukko «Vaskuliittien diagnostiikassa käytettävät korvikemuuttujat.»7).
Moni avoterveydenhuollon lääkäri ottaa näppärästi ihokoepalan leukosytoklastisen vaskuliitin varmistamiseksi, mutta koska palpoitava purppura on kliinisesti helposti tunnistettavissa, tulee potilas lähettää heti (ilman biopsiaa) erityistason selvityksiin, jos laukaisevan tekijän eliminointi ei ole korjannut tilannetta ja vaskuliittiepäily on vahvistunut tai on edelleen olemassa perustutkimusten jälkeen. Kaikki ymmärtävät lähettää epästabiilia angiinaa potevan potilaan päivystyksenä eteenpäin. Sama tietysti koskee hyppäyksittäin ja yllättäen eteneviä vaskuliitteja, joissa epästabiileja vaskuliittiplakkeja on todettavissa tai niitä kehittyy vitaalielimiin, kuten sydämeen, munuaisiin, aivoihin ja keuhkoihin. Vaskuliittien diagnostiikassa ja hoidossa ei saa vitkastella. Vaskuliitteihin liittyvän vuotovaaran vuoksi verihiutaleiden aggregaatiota estävät lääkkeet ja antikoagulantit ovat usein vasta-aiheisia siitä huolimatta, että tulehdus aiheuttaa protromboottisen tilan ja verisuonivaurio trombille alttiin kasvualustan.
Kun potilas avohoidon perustutkimusten - anamneesin, statuksen ja peruslaboratoriotutkimusten - jälkeen on lähetetty erityistason selvityksiin, otetaan oireilevista kudoksista yksi tai useampi koepala. Kohdekudos tunnistetaan kliinisten löydösten, laboratoriotulosten ja muiden objektiivisten tutkimustulosten perusteella. Jos tautiprosessi kohdistuu moniin elimiin, biopsiakohteen valinnan määräävät toimenpiteen riskit ja oikeaan osuvan diagnoosin saamisen todennäköisyys. Sokkobiopsian diagnostinen anti on pieni. Näytepalan on oltava riittävän iso, sillä vaskuliitti ei yleensä affisioi verisuonia ja kudoksia tasaisesti. Koepalassa voi näkyä immunoglobuliini- ja komplementtisaostumia, T-lymfosyyttejä, makrofageja, granuloomia ja nekroosia. Esimerkiksi jättisoluarteriitissa näkyy jättisoluja ja granuloomia, nekrotisoivassa polyarteritis nodosassa sen sijaan neutrofiilinen granulosyytti on valtasolu ja atopiaan ja astmaan liittyvässä Churg-Straussin oireyhtymässä eosinofiili on valtasolu. Pienten suonten leukosytoklastisissa vaskuliiteissa dominoivat neutrofiilit ja tumapöly. Vaskuliitin vioittaman elimen koepalassa voi näkyä iskeeminen vaurio ja kuolio ilman selviä vaskuliittimuutoksia. Joskus on vaikeaa erottaa todellista vaskuliittia esimerkiksi infektiosta tai angiosentrisestä lymfoomasta. Solujen immunofenotyypin tutkiminen ja muut erikoistekniikat saattavat tällaisissa tapauksissa olla avuksi.
Verisuonen seinämään syntyvä vaurio voi johtaa suonen ahtaumaan, aneurysmaan, verenvuotoon, tromboosiin ja iskemiaan. Ahtaumat, aneurysmat, tromboosit ja vuodot voidaan osoittaa angiografisesti tai kaikudopplertutkimuksella. Röntgenkuvat ja viipalekuvaus (tietokonetomografia ja magneettikuvaus) sopivat kohdekudosten verenvuodon, vaurion, komplikaatioiden ja taudin levinneisyysasteen selvittämiseen.
Angiografia soveltuu hyvin tutkittaessa potilaita, joilla epäillään aortan ja sen päähaarojen arteriittia tai aneurysmaa. Siitä voi myös olla hyötyä diagnosoitaessa ja seurattaessa keskushermostoon rajoittuvaa vaskuliittia ja Kawasakin taudin pohjalta syntynyttä sepelvaltimoiden arteriittia. Magneettitutkimuksella on mahdollista selvittää isojen suonten luumenin kokoa ja niiden seinämän paksuutta. Vatsan elinten angiografiaa käytetään tutkittaessa potilaita, joilla epäillään keskisuurten suonten arteriittia, jos ei ole päästy histologiseen diagnoosiin. Polyarteritis nodosassa ja muissa keskisuurten valtimoiden arteriiteissa voi syntyä valtimoiden mikroaneurysmia tai stenooseja, jotka voidaan todentaa angiografialla. Polyarteritis nodosassa on raportoitu mikroaneurysmien esiintyvyydeksi 60-90 %. Aneurysmat kehittynevät ajan myötä eikä niitä aina ole sairauden alussa. Sisäelinten valtimoiden mikroaneurysma ei ole polyarteritis nodosalle diagnostinen, sillä niitä on myös muissa keskisuuria valtimoita affisioivissa taudeissa, esimerkiksi Wegenerin granulomatoosissa ja Churg-Straussin oireyhtymässä, sekä muissakin tiloissa kuin vaskuliiteissa, kuten eteisten myksoomassa ja infektiivisessä endokardiitissa. Pienten suonten vaskuliittien diagnostiikassa ei angiografialla ole sijaa.
Empiirinen glukokortikoidihoito on joskus tarpeellinen osa diagnostiikkaa, mutta vaikka potilas hyötyisikin lääkityksestä, ei tämä suinkaan varmista vaskuliittidiagnoosia. Täydellinen ja asianmukainen diagnostinen selvitystyö tulee mahdollisuuksien mukaan viedä loppuun.
Sairaalassa kartoitetaan vaskuliitin aktiivisuus ja levinneisyys. Tässä työssä voidaan käyttää apuna strukturoituja instrumenttejä kuten The Birmingham Vasculitis Activity Score (BVAS) (15) ja The Vasculitis Damage Index (VDI) (16). Tarvittaessa tehdään vielä erityistutkimuksia, joiden avulla voidaan arvioida käynnissä olevaa ja immunosuppressiivista hoitoa vaativaa tautiaktiviteettia ja yrittää erottaa se palautumattomasta, mutta stabiilista jo syntyneestä vauriosta. Tällaisia erityistutkimuksia ovat mm. von Willebrandin faktori tai prokalsitoniini. Mahdollisesti potilas ohjataan johonkin uusia hoitoja vertailevaan kliiniseen tutkimukseen.
Koska taudin laukaissutta ja ylläpitävää tekijää ei tunneta, perustuu hoito primaarisissa ja ärsykkeen poistoon huonosti reagoivissa sekundaarisissa vaskuliiteissa immunosuppressioon (taulukko «Vaskuliittien anti-inflammatorinen, immunosuppressiivinen ja muu systeeminen lääkehoito.»8). Hoito on yksilöllistä, mutta joitakin hoitolinjoja on kehitetty.
Suurten valtimoiden vaskuliiteissa käytetään aloitushoitona usein vain prednisolonia immunosuppressiivisina annoksina. Jos kyseessä on Takayasun arteriitti, saadaan viikoittaisesta metotreksaattiannoksesta lisätehoa ja samalla voidaan kortikosteroidia vähentää. Temporaaliarteriitissa myös atsatiopriini tulee kyseeseen.
Keskisuurten ja pienten valtimoiden taudeissa prednisoloniin liitetään aloitushoidossa syklofosfamidi, joko suun kautta (tehokkaampi) tai laskimoon (turvallisempi). Solunsalpaajan annos säädellään niin, että veren leukosyytit ovat yli arvon 3,0-3,5 x 109/L ja neutrofiilit yli 1,0-1,5 x 109/L. Rakkoärsytyksen ja -karsinooman välttämiseksi käytetään runsasta nesteytystä (nesteitä vähintään 3 L/vrk) ja suojahoitona mesnaa. Lasten Kawasakin tautiin ei kortikosteroidia sen sijaan käytetä, koska hentoihin sepelvaltimoihin muodostuneet aneurysmat voivat prednisolonin katabolisen vaikutuksen vuoksi rupturoitua ja vuotaa. Sen sijaan käytetään immunoglobuliinia laskimoon. Behçetin taudin hoidossa on käytetty siklosporiinia, dapsonia ja kolkisiinia. Syklofosfamidiin liittyvien pitkäaikaishaittojen vuoksi se pyritään korvaamaan 3-12 kuukauden käytön jälkeen metotreksaatilla tai atsatiopriinilla (17). Kriisitilanteissa metyyliprednisoloni voidaan antaa jättiannoksina laskimoon 0,5-1,0 g/vrk kolmena peräkkäisenä päivänä ja harkita plasmafereesia tai immuuniadsorptiota, jossa immunoglobuliinia ja immunokomplekseja poistetaan niitä sitovaan valkuaiseen, proteiini A:han.
Arteriolien, kapillaarien ja venulien eli pikkusuonten vaskuliittien hoidossa seuranta tai oireenmukainen tulehduskipulääke (palpoitavassa purppurassa) tai antihistamiini (urtikariassa) voi riittää. Erityisluvalla saatavalla sulfoniantibiootilla, dapsonilla, on antimikrobivaikutuksesta riippumattomia neutrofiilivaikutuksia, joita voidaan hyödyntää leukosytoklastisissa vaskuliiteissa. Takrolimuusi, mykofenolaatti mofetiili ja ns. biologiset lääkkeet ja yhdistelmähoidot hakevat vasta paikkaansa vaskuliittien hoidossa.
Myös primaarisissa vaskuliiteissa on tunnistettu laukaisevia tekijöitä. Lamivudiinia tai alfa-interferonia voidaan käyttää plasmafereesin kanssa hepatiitti B:hen liittyvässä polyarteritis nodosassa tai ribaviriinia ja alfa-interferonia hepatiitti C:hen liittyvässä kryoglobulineemisessa vaskuliitissa. Trimetopriimin ja sulfan yhdistelmää käytetään Wegenerin granulomatoosissa remission ylläpitämiseen ja nasaalista mupirosiinia Staphylococcus aureuksen eradikaatioon. Henoch-Schönleinin purppura kehittyy noin kolmen viikon viiveellä, jolloin laukaiseva infektio on jo ehtinyt parantua. Ns. banaalit infektiot tulee diagnostisoida ja hoitaa vaskuliittipotilailla ja immunosupprimoiduilla nopeasti ja tehokkaasti. Vaskuliitin aloitushoitoon kuuluu usein myös empiirisesti aloitettu antibioottihoito.
Vaskuliitteihin liittyy tromboositaipumusta. Asetyylisalisyylihappoa on käytetty pienin annoksin (mini-ASA) aloitettaessa suuriannoksista prednisolonia. Suonitulehdus ja suonten seinämän vauriot altistavat trombooseille. Prednisoloni estää endoteelisolujen prostasykliinin syntyä, mutta tumattomien verihiutaleiden kykyyn tuottaa tromboksaania sillä ei ole vaikutusta. Mini-ASA:n on raportoitu estävän näön menetystä ja aivohalvauksia temporaaliarteriittipotilailla. Laskimotulpat liittyvät hyytymistekijäjärjestelmän aktivoitumiseen. Jollei vaskuliittipotilaalla ole vuotoja tai voimakkaasti kohonnutta verenpainetta, vuoteenomaksi joutuvalle vaskuliittipotilaalle voidaan harkita pienimolekyylistä hepariinia tromboosiprofylaksiaan, jonka tehon seurantaan käytetään tarvittaessa hyytymistekijä X:n aktiivisuuden salpautumista (anti-FXa). Tromboflebiitti pyritään rauhoittamaan poistamalla kanyyli laskimosta, ja ei-lääkkeelliseen tromboosiprofylaksiaan tulee kiinnittää erityistä huomiota. Jos vaskuliittipotilaalle kehittyy laskimotukos, harkitaan hoitoja tapauskohtaisesti.
Käytännön avohoidon lääkärin tärkeä tehtävä on haravoida harvinaiset, mutta vaikeaa ja henkeä uhkaavaa vaskuliittia sairastavat potilaat vuolaasta potilasvirrastaan. Potilaalta tulee saada hyvä anamneesi, ja kliininen status on syytä tehdä sangen huolellisesti. Kohdentaen tehdyt laboratorio- ja kuvantamistutkimukset auttavat erottamaan sekundaariset ja primaariset vaskuliitit valevaskuliitteista. Tämän jälkeen kliinisesti merkittävää vaskuliittia sairastava potilas lähetetään päivystyksenä erityistason tutkimuksiin ja hoitoon, jossa suoritetaan kajoava bioptinen ja radiologinen diagnostiikka, annetaan immunosuppressiivinen aloitushoito ja järjestetään ylläpitohoito ja seuranta.
The vasculitides are characterized by vessel wall injury caused by an immunologically initiated inflammatory reaction. Vessel wall injury leads to vascular obstruction, aneurysm, bleeding, thrombosis and ischaemia. The vasculitis is clinically important when the patient has general inflammatory and multifocal symptoms, which progress in episodes and can be explained by these vascular lesions. The clinical manifestations of these lesions vary according to the size, localization and number of blood vessels involved, and the current vasculitis classification is based on this information. It is important to recognize the secondary vasculitides, as their treatment is based on the elimination of the causative factor. In the primary vasculitides, immunosuppression alone is the basis of treatment in almost all cases, whereas the management of pseudovasculitides is determined by the aetiology. Primary care physicians should be aware of the condition and carry out basic evaluation in suspect cases: patient history, clinical status, basic laboratory tests and other non-invasive tests to verify suspected surrogate findings. After this, patients with an "unstable vasculitic plaque" (prothrombotic inflammation, platform for thrombus formation) with developing organ manifestations should be acutely referred to specialized care, where the required histological and radiological test are made for diagnosis and immunosuppressive and other necessary treatment is initiated.
Kiitämme professori Timo Möttöstä TYKS:n Paimion sairaalasta kuvista 1, 3, 5 ja 7, dosentti Kimmo Lappalaista ja dosentti Pauli Hekalia HYKS:n radiologian klinikalta kuvasta 4a ja dosentti Tom Törnrothia HY:n patologian osastolta kuvista 2, 4b ja 8.
|
| INFEKTIOT | |||
| Hepatiitti C | |||
| Hepatiitti B | |||
| HIV | |||
| Parvovirus B19 | |||
| Meningokokki-infektioon liittyvä septikemia | |||
| Streptokokki-infektioon liittyvä septikemia | |||
| Gonokokki-infektioon liittyvä septikemia | |||
| LÄÄKEAINEET, ROKOTUKSET JA RUOKA-AINEET | |||
| Allopurinoli, fenytoiini, kefaklori, isotretinoiini, metotreksaatti, tulehduskipulääkkeet, antibiootit, diureetit | |||
| Pneumokokkirokotus, influenssarokotus, hepatiitti B-rokotus | |||
| Ruoka-aineet ja ruoan lisäaineet | |||
| SIDEKUDOS- JA TULEHDUKSELLISET SUOLISTOSAIRAUDET | |||
| Nivelreuma | |||
| Systeeminen lupus erythematosus | |||
| Sjögrenin oireyhtymä | |||
| Dermato-polymyosiitti | |||
| Crohnin tauti | |||
| Haavainen paksusuolitulehdus | |||
| KASVAIMET JA KARSINOOMAT | |||
| Lymfoproliferatiiviset taudit | |||
| Myeloproliferatiiviset taudit | |||
| Keuhkosyöpä | |||
| Vaskuliitti | Sairastuneet suonet | |
|---|---|---|
| 1=Torakaali- ja abdominaaliaortta ja niiden haarat sekä keuhkovaltimo, 2=Sairastuvissa suonissa on lamina elastica interna, 3=Erityisesti pikkulaskimot sairastuvat, voidaan hyvin lukea myös sekundaariseksi vaskuliitiksi, 4=Tautiin voi kuulua nefropatia, mutta ei glomerulonefriittiä, 5=Mukokutaaninen imusolmukeoireyhtymä, 6=Panarteriitti ja panflebiitti, esiintyy myös pseudovaskuliittina ja voidaan luokitella myös sekundaariseksi vaskuliitiksi, 7=Pienet valtimot, pikkuvaltimot, hiussuonet ja pikkulaskimot, joiden tulehdukseen liittyy yleensä ANCA-autovasta-aineita (ANCA-vaskuliitit), 8=Primary (and isolated) angiitis of the central nervous system eli PACNS, erityisesti pienet valtimot, 9=Pikkuvaltimot, hiussuonet ja pikkulaskimot, joiden tulehduksesta aiheutuu palpoitavaa leukosytoklastista purppuraa, 10=Tunnettiin aiemmin yliherkkyysvaskuliittina, 11=Heterogeeninen ryhmä | ||
| Takayasun arteriitti (jättisoluarteriitti) | Suuret valtimot1 | |
| Temporaaliarteriitti (jättisoluarteriitti) | Suuret ja keskikokoiset valtimot2 | |
| Behçetin tauti | Kaikenkokoiset valtimot ja laskimot3 | |
| Polyarteritis nodosa | Keskikokoiset ja pienet valtimot4 | |
| Kawasakin tauti | Keskikokoiset ja pienet valtimot5 | |
| Thromboangiitis obliterans (Bürgerin tauti) | Keskikokoiset ja pienet valtimot, pienet laskimot6 | |
| Wegenerin granulomatoosi | Pienet valtimot7 | |
| Mikroskooppinen polyangiitti | Pienet valtimot7 | |
| Churg-Straussin oireyhtymä | Pienet valtimot7 | |
| Primaarinen keskushermoston angiitti | Pienet valtimot8 | |
| Henoch-Schönleinin purppura | Pikkusuonet9 | |
| Essentiaalisen kryoglobulinemian vaskuliitti | Pikkusuonet9 | |
| Ihon leukosytoklastinen vaskuliitti10 | Pikkusuonet9 | |
| Lobulaariset pannikuliitit | Pikkuvaltimot11 | |
| Septaaliset pannikuliitit | Pikkulaskimot11 | |
|
| Patogeneettinen mekanismi | Kliiniset ilmentymät/diagnoosi |
|---|---|
| Verisuonen seinämän sairaudet | valtimonkovettumistauti |
| Bürgerin tauti | |
| fibromuskulaarinen dysplasia | |
| amyloidoosi | |
| keripukki | |
| kalsifylaksi | |
| Moyamoya-tauti | |
| Infektiot | syfilis |
| borrelioosi | |
| miliaarituberkuloosi | |
| krooniset virushepatiitit | |
| meningoenkefaliitti | |
| sepsis | |
| Hyytymishäiriöt | fosfolipidivasta-aineoireyhtymä |
| tromboottinen trombosytopeeninen purppura | |
| hemolyyttis-ureeminen oireyhtymä | |
| disseminoitunut intravaskulaarinen koagulaatio | |
| hepariinin tai varfariinin käyttöön liittyvät | |
| hyytymishäiriöt (myös hepariinin aiheuttama trombosytopenia) | |
| Embolisaatio | infektiivinen endokardiitti |
| myksooma | |
| kolesteroliembolisaatio | |
| ei-bakteeriperäinen tromboottinen endokardiitti | |
| huumeiden suonensisäinen käyttö | |
| Lääkeaineet ja huumeet (vasospasmit) | fenyylipropanoliamiinit |
| amfetamiini | |
| kokaiini | |
| Hormonit (vasospasmit) | feokromosytooma |
| Sekalaiset | neoplasiat |
| hypereosinofiilinen oireyhtymä | |
| intravaskulaarinen lymfooma | |
| hyperviskositeettioireyhtymä | |
| sidekudossairaudet |
|
| Kohde-elin | Korvikemuuttuja |
|---|---|
| Glomerulonefriitti | Proteinuria ja hematuria sekä punasolulieriöt |
| Arteriitti | Angiografinen tai kaikukuvausosoitus aneurysmista tai stenooseista arterioissa olettaen että kliinisestikin on merkkejä vaskuliiteista |
| Ylempien hengitysteiden granulomatoottinen tulehdus | Verinen nenäerite ja/tai tulehdus ylähengitysteissä, joka kestää pidempään kuin kuukauden |
| Krooninen sinuiitti, otiitti ja/tai mastoidiitti (röntgentutkimus, tietokonetomografia tai | |
| Äkillinen kuulon menetys ilman traumaa | |
| Kallon luiden ja/tai ruston tuhoutuminen | |
| Alempien hengitysteiden granulomatoottinen inflammaatio | Radiologisesti osoitettu tulehdus alemmissa hengitysteissä (varjostumat tai kavitaatiot), jotka kestävät yli kuukauden |
| Keuhkokudoksen kapillaarisuonten tulehdus | Radiologisesti osoitetut diffuusit infiltraatit, jotka kestävät vähintään kuukauden |
| Vaskuliitti | Lääkehoito | |
|---|---|---|
| 1=Immunosuppressiivinen prednisoloniannos on 1 mg/kg/vrk, 2=Syklofosfamidiannos on 2-4 mg/kg/vrk suun kautta tai 0,5-1,0 g/m2 laskimoon 2-4 viikon välein, 3=Artriitin ja limakalvo- tai ihomuutosten hoidossa, siklosporiini myös uveiitin hoidossa, 4=Näissä ja muissakin vaskuliiteissa kortikosteroidia säästävänä solunsalpaajana ylläpitohoidossa, 5=Kriisitilanteissa, 6=Syklofosfamidi voidaan liittää kortikosteroideihin vaikeassa granulomatoottisessa muodossa ja kalsiumsalpaaja lievemmässä, benignissä muodossa, 7=Oireenmukaisena hoitona tulehduskipulääke (nonsteroidal anti-inflammatory drug, NSAID), 8=Vaikeissa tai uusiutuvissa tapauksissa, 9=Suomessa erityisluvalla | ||
| Takayasun arteriitti | Kortikosteroidi1 | |
| Temporaaliarteriitti | Kortikosteroidi1 | |
| Behçetin tauti | Kortikosteroidi1, syklofosfamidi2, klorambusiili tai atsatiopriini | |
| siklosporiini, kolkisiini, talidomidi3 | ||
| Polyarteritis nodosa | Kortikosteroidi1, syklofosfamidi2 | |
| Kawasakin tauti | Laskimoon annettava immunoglobuliini | |
| Bürgerin tauti | Tupakoinnin lopettaminen, prostasykliinianalogi i.v. | |
| Wegenerin granulomatoosi | Kortikosteroidi1, syklofosfamidi2, | |
| (atsatiopriini) 4, (plasmafereesi)5 | ||
| Mikroskooppinen polyangiitti | Kortikosteroidi1, syklofosfamidi2, | |
| (atsatiopriini) 4, (plasmafereesi)5 | ||
| Churg-Straussin oireyhtymä | Kortikosteroidi1, syklofosfamidi2, | |
| (atsatiopriini)4 | ||
| Primaarinen keskushermoston angiitti | Kortikosteroidit1, syklofosfamidi2,6, | |
| tai kalsiumsalpaaja6 | ||
| Henoch-Schönleinin purppura | NSAID7, kortikosteroidi8, (sytotoksiset lääkkeet) 8 | |
| Ihon leukosytoklastinen angiitti | NSAID7, dapsoni9, (kortikosteroidi) 8, | |
| (sytotoksiset lääkkeet) 8 | ||
| Essentiaalisen kryoglobulinemian vaskuliitti | NSAID7, dapsoni9, (kortikosteroidi) 8, | |
| (sytotoksiset lääkkeet) 8, (plasmafereesi) 5 | ||
| Pannikuliitit | Mahdollisen perussyyn eliminointi tai hoito, | |
| tulehduskipulääkkeet, kylmät kääreet, | ||
| (kortikosteroidi)8, (sytotoksiset lääkkeet) 8 | ||
Kuva 1. Sormien nekroosi johtuu usein nekrotisoivasta vaskuliitista ja käynnistää dramaattisena oireena etiologiset selvitykset.
Kuva 2. Temporaaliarteriitti. Tulehdussoluinfiltraatiota esiintyy kaikissa kolmessa seinämäkerroksessa, erityisesti lihaskerroksen, median (nuoli) ulkoreunalla. Vahvasti paksuntunut intima (sinertävä) tukkii lumenin lähes täysin. Alcian blue-PAS.
Kuva 3. Nimestään huolimatta "temporaaliarteriitti" voi aiheuttaa muutoksia muissakin suurissa valtimoissa kuin ohimovaltimoissa. Aortan kaaren angiografiassa näkyy temporaaliarteriitin aiheuttama suonen luumenin kaventuma vasemmassa solisvaltimossa.
Kuva 4. Polyarteritis nodosa. (A) Munuaisvaltimon mikroaneurysmia, kaliberinvaihtelua ja infarktiin johtavat tukokset. (B) Munuaisen keskikokoisen arterian seinämässä fibrinoidia nekroosia (tummempi vyöhyke) ja kirjavaa tulehdussoluinfiltraatiota. May-Grünwald-Giemsa.
Kuva 5. Kawasakin taudin aiheuttama mansikkamainen enanteema lapsen suussa.
Kuva 6. Pitkittyneen nuhan, yskän ja kuumeilun syyksi saattaa paljastua Wegenerin granulomatoosi, joka näkyy keuhkokuvassa usein pyöreähköinä infiltraatteina.
Kuva 7. Ylähengitystieinfektio (varsinkin lapsella, kuvassa kuitenkin aikuinen) saattaa laukaista vaskuliittisen oireyhtymän, jolle on tyypillistä nivelkivut, hematuria, meleena ja palpoitava, vaskuliittinen purppura.
Kuva 8. Leukosytoklastinen vaskuliitti. Dermiksen pienten suonten seinämässä fibrinoidia nekroosia (nuolet) ja neutrofiilivoittoista tulehdussoluinfiltraatiota hajoavilla solutumilla (leukosytoklasia). Vieressä intakti suoni. May-Grünwald-Giemsa.