Unettomuus on oire. Sen hyvää hoitoa ovat unettomuutta aiheuttavien lääketieteellisten ja psykososiaalisten tekijöiden selvittely, pahan olon kuuntelu, unilääkkeen määrääminen tarvittaessa ja hoidon seuranta. Tilapäisen unettomuuden asianmukainen hoito voi estää kroonisen unettomuuden kehittymisen (1). Selvittelyä ja hoitoa mutkistaa kuitenkin se, että unettomuus saattaa olla osa muuta sairastamista. Noin kolmannes unettomista on psyykkisesti hyvin toimivia, kolmasosalla on subkliinisiä häiriöitä ja kolmasosalla diagnoosiin yltäviä häiriöitä (2).
Unettomuus on yhteydessä vakavan masennustilan kehittymiseen (3). Samoin uni häiriintyy manian alkaessa. Manian ja unihäiriön voi laukaista jokin yhteinen tekijä, mutta nykykäsityksen mukaan näyttää myös siltä, että univaje itsessään voi laukaista manian (4). Potilaan psyykkisen kokonaistilanteen arviointi on siis tärkeää akuutin unettomuuden hoidossa.
Myös fyysiset sairaudet voivat aiheuttaa unettomuutta joko kivun, epämukavuuden tai metabolisten häiriöiden välityksellä, lisäksi sairastamiseen liittyvä pelko ja ahdistus lisäävät unettomuutta. Joskus unettomuus voi olla myös vielä diagnosoimattoman sairauden oire (5).
Unettomuutta voidaan luokitella eri tavoin mm. etiologisten tekijöiden tai ilmenemistavan mukaan. Etiologian perusteella unettomuus jaetaan primaariseen ja sekundaariseen unettomuuteen. Tavallisin primaarisen unettomuuden muoto on toiminnallinen eli psykofysiologinen unettomuus (1). Somaattisista sairauksista, psykiatrisista häiriöistä, parasomnioista, ympäristötekijöistä tai lääkkeiden ja alkoholin käytöstä voi seurata unettomuus. Unettomuus voi liittyä myös muihin unihäiriöihin. Näissä tapauksissa puhutaan sekundaarisesta unettomuudesta (6,7).
Unettomuus jaetaan ilmenemisaikansa perusteella vaikeuteen nukahtaa, vaikeuteen pysyä unessa ja liian varhaiseen heräämiseen. Jännittyneisyys ja ahdistuneisuus vaikeuttavat nukahtamista, somaattisiin sairauksiin liittyy katkeileva yöuni ja masennukseen varhainen herääminen. Monet unettomat valittavat kuitenkin näitä kaikkia. Keston perusteella unettomuus voidaan jakaa tilapäiseen (kestää korkeintaan kolme viikkoa) ja krooniseen (yli kolme viikkoa kestävä) unettomuuteen. Unilääkkeiden käyttöä ja unen huoltoa (unihygieniaa) suositellaan yleensä tilapäisen, tilanneriippuvaisen unettomuuden hoidoksi (8), mutta potilaat tarvitsevat ennen kaikkea huolen ja murheen kuuntelua.
Koska unettomuus voi olla hyvin moninaisten tekijöiden oire, unihäiriön selvittäminen edellyttää huolellista lääkärin tutkimusta. Tilanteesta riippuen se painottuu akuutin huolen kuunteluun tai psyykkisen tilan tai somaattisen terveyden arvioon. Jos unettomuus on pitkittynyt, selvitetään perusteellisen haastattelun ja kyselylomakkeiden avulla unihäiriön ilmenemismuodot, sen tuottamat ongelmat ja sitä mahdollisesti ylläpitävät elintavat, elämänolosuhteet sekä ristiriidat. Unen tutkimisessa käytettyjä suomennettuja menetelmiä ovat mm. Pohjoismainen unikyselylomake ja Epworth Sleepiness Scale (9). Mielialaa arvioitaessa käytetyin menetelmä on Beckin masennusasteikko, josta on juuri ilmestynyt suomalainen normitus (10). Unen kartoitukseen riittää yleensä unipäiväkirja. Potilas merkitsee siihen aamulla tiedot yöunensa pituudesta, laadusta ja siihen vaikuttaneista tekijöistä. Mikäli herää epäily siitä, että unettomuus johtuu muista unihäiriöistä - kuten uniapneasta tai levottomista jaloista - voidaan tarvita unirekisteröintejä. Useimmiten riittää suppea yöpolygrafia raajaelektrodein.
Unettomuus on vaikeudeltaan eriasteista. Unipäiväkirjasta näkyy unen vähäisyyteen liittyvä vaikeusaste. Haastatellen ja mahdollisesti kyselylomakkein (esim. Beckin asteikot) ja psykologisin tutkimuksin selviävät unettomuuden tuottama kärsimys ja suorituskyvyn heikkeneminen. Unettomuuden vaikeusasteen mittaamiseen on myös kehitetty erilaisia asteikkoja, joiden avulla voi arvioida tilannetta ja seurata hoidon etenemistä (2).
Määritelmien mukaan toiminnallisesta eli psykofysiologisesta unettomuudesta kärsivän henkilön unettomuus ei johdu samanaikaisista häiriöistä hänen psyykkisessä ja fyysisessä terveydessään (6). Sen otaksutaan kehittyvän somatisoidun jännittyneisyyden ja ahdistuneisuuden sekä nukkumista ehkäisevien ehdollistumien tuloksena. Tavallisimmin mukana on huonoja nukkumistottumuksia, unettomuuden pelkoa sekä jännitys- ja murehtimistaipumusta (taulukko «Taulukko 1. Toiminnallisen eli psykofysiologisen unettomuuden (F51.01) diagnostiset kriteerit (6)....»1). Hyvän psyykkisen toimintakyvyn ja lievien ahdistus- ja masennushäiriöiden välillä on kuitenkin jatkumo (1). Jatkumo on myös hyvän psyykkisen toimintakyvyn ja persoonallisuushäiriöiden välillä.
Kroonisen unettomuuden perustana pidetään sitä, että unettomat ovat ylivireitä sekä päivällä että yöllä. Uneton kokee, että uni ei riitä, se on huonolaatuista eikä virkistä huolimatta siitä, että vuoteessa ollaan pitkään (11). Nukutun ajan vähäisyys ei yleensä kuitenkaan ole keskeinen tekijä kroonisessa unettomuudessa, vaan yöt ja päivät jatkuva ylivireys: kroonisesti unettomat käyttäytyvät kuin he nauttisivat jatkuvasti piristeitä. Samaan aikaan he ovat väsyneitä ja tuntevat itsensä tyhjiin imetyiksi (12). Normaalisti väsymys illalla johtaa vuorokausirytmin mukaisesti uneliaisuuteen ja nukahtamiseen. Jatkuva ylivireys aiheuttaa kuitenkin sen, että väsymyksestä huolimatta uneton ei kykene nukahtamaan. Vaikka unettomuus heikentää selvästi elämänlaatua ja työkykyä, unihäiriö ei kuitenkaan riitä selittämään yöllistä kärsimystä eikä päiväaikaisen toimintakyvyn heikkeneminen yleensä riitä selittämään siihen kohdistuvaa huolta. Unta ja toimintakykyä koskevat valitukset pohjaavat osittain pelkoihin, osittain hyvin ehdottomiin ja mustavalkoisiin ajattelumalleihin ja toimintatapoihin (3,13).
Toiminnallinen unettomuus on tavallisin unettomuuden muoto (1). Sen tarkkaa esiintyvyyttä ei tunneta. Se on kuitenkin jossain määrin mukana lähes kaikissa unihäiriöissä (6). Kun unettomuus on kehittynyt vakavaksi, sillä on taipumus muuttua pysyväksi tilaksi. Joidenkin tutkimusten mukaan vaikean unettomuuden mediaani on neljä vuotta, mutta unihäiriö kestää lievempänä yleensä huomattavasti pidempään. Noin 90 % potilaista kokee jonkinasteisia univaikeuksia vielä viisi vuotta häiriön alkamisen jälkeen ja noin puolet jopa kymmenen vuoden kuluttua (3).
Tämänhetkiset unettomuuden lääkkeettömät hoito-ohjelmat perustuvat unettomien henkilöiden tutkimukseen, kognitiivisen psykoterapian perusolettamuksiin, hoitokokeiluihin ja teoreettiseen tietoon psykologian lainalaisuuksista ja unesta. Ei ole epidemiologisia seurantatutkimuksia siitä, mitkä psykologiset ja fysiologiset mekanismit johtavat normaalisti nukkuvan henkilön unettomuuden kehittymiseen. Colin A. Espie on nyt aloittanut tämän tutkimuksen Glasgow'n yliopistossa (14). Nykyisillä hoitomalleilla on kroonisen unettomuuden hoidossa päästy suhteellisen hyviin tuloksiin: noin 70-80 % unettomista hyötyy hoidosta, 50 % saavuttaa kliinisesti merkitsevän hoitotuloksen ja noin kolmasosasta tulee hyvin nukkuvia (15). Hoidon yhteydessä suuri osa potilaista lopettaa unilääkkeiden käytön (16). Hoito pidentää yöunta ja vähentää valvomista vuoteessa sekä parantaa unen rakennetta (17).
Unettomuutta selitettäessä korostetaan nykyään sitä, että unettomuus kehittyy monien tekijöiden vuorovaikutuksesta. Kognitiivisen näkemyksen mukaan voidaan erottaa unettomuudelle altistavat, sen laukaisevat ja sitä ylläpitävät tekijät (18).
Unettomuudelle altistavina tekijöinä voidaan pitää uni-valverytmin hermostollisen säätelyn heikkoutta, psyykkisten toimintojen säätelyhäiriöitä ja ehdollistumisherkkyyttä. Eri ihmisten uni-valverytmin hermostollinen säätely vaihtelee. Jos uni-valverytmin säätely on synnynnäisesti niin puutteellista, että ihminen on kärsinyt jatkuvasta unettomuudesta lapsuudestaan asti myös suotuisissa olosuhteissa, puhutaan idiopaattisesta unettomuudesta (6). Useissa psykosomaattisissa ongelmissa on todettu kyvyttömyys käsitellä ja säädellä tunteita (19). Tällä vaikeudella näyttäisi olevan keskeinen osuus kroonisessa unettomuudessa. Tunteet ja niitä aiheuttaneet tapahtumat painetaan syrjään, jolloin ne tulevat yöllä mieleen, kun niitä ei voi syrjäyttää muilla aktiviteeteilla. Kyvyttömyys nukkua tuottaa yöllä yleensä erittäin voimakkaita tunnetiloja ja fysiologisia reaktioita, joiden seurauksena on ylivireys ja unettomuus. Uneton tulkitsee yöunen merkityksen usein hyvin kategorisesti ja tekee voimakkaita johtopäätöksiä epäonnistumisestaan. Unettomat näyttäisivätkin stressaantuvan erittäin herkästi. Kyseessä ei ole niinkään painetekijöiden laatu ja määrä kuin kyky tunnistaa ja käsitellä emootioita (3,13).
Toiminnallinen unettomuus alkaa yleensä jostain elämäntilanteen muutoksesta, johon on luonnollista reagoida unettomuudella. Tilapäinen unettomuus kroonistuu helposti, jos ihminen alkaa huolestua unettomuudestaan. Myös työpaineet, käsittelemättömät huolet tai ristiriidat sekä meluisa ympäristö tuottavat tilapäistä unettomuutta, joka voi muuttua krooniseksi. Elämän tyhjyys ja tapahtumattomuus voivat myös saada aikaan unettomuutta, kun ihminen yrittää venyttää unta pitemmälle kuin sitä riittäisi. Näin käy usein ihmisille, joiden elämässä ei ole ulkopuolisia rytmittäviä tekijöitä (1).
Unettomuutta ylläpitävistä tekijöistä keskeisin on ylivireystilan muodostuminen ja sen jatkuminen itseään ruokkivana kehänä. Vireystila on keskeinen unen ja valveen välisen tasapainon säätelijä, ja liiallinen vireys on unen este. Ylivireys voi ilmetä kokemisen eri aspekteissa: ajatusten, tunteiden, fysiologisten reaktioiden ja käyttäytymisen tasoilla. Ahdistuneisuutta koskevista tutkimuksista tiedetään, että nämä kaikki toiminnot eivät välttämättä ole samassa vireystilassa (1,3,11). Vireystason kohoaminen tuottaa unettomuutta, ja unettomuus kohottaa vireystasoa, jolloin uneton henkilö joutuu helposti noidankehään.
Unettomuuden pelko on erittäin voimakas unettomuutta ylläpitävä tekijä. Moni uneton alkaa jo puolilta päivin ahdistuneena miettiä, miten uni tulee illalla. Nukahtamiseen alkaa liittyä voimakkaita suorituspaineita, jotka estävät unen tulolle otollisen rauhallisen psyykkisen ja fyysisen tilan kehittymisen. Myös aikainen vuoteeseen meno haittaa nukahtamista: nukahtamiselle otollinen hetki on vielä kaukana edessä ja jännittyneisyys ja ahdistuneisuus ehtivät kohota voimakkaiksi.
Osa unettomista ehdollistuu herkästi. Ehdollistumisen periaatteiden mukaan monenlaiset vahvistussuhteet vaikuttavat myös nukkumiseen. Tilannetta säännöllisesti edeltävät tekijät alkavat vaikuttaa tiedostamattamme kuin ehdoton ärsyke. Hyvillä nukkujilla makuuhuoneeseen, vuoteeseen ja nukkumaanmenoaikaan liittyvät vihjeet yhdistyvät uneliaisuuteen ja nukkumiseen. Sen sijaan huonoilla nukkujilla nämä samat tekijät yhdistyvät turhautumiseen, vireystilan nousuun ja unettomuuteen: makuuhuone ja vuode alkavat yhdistyä päivittäisten ongelmien pohtimiseen, valvomiseen ja kärsimykseen (20). Huonosti nukkuville ihmisille kehittyy myös usein voimakkaita unilääkkeisiin liittyviä ehdollistumia: he eivät nukahda ennen kuin ovat ottaneet lääkkeen ja nukahtavat heti sen otettuaan, vaikka fysiologisesti se ei ole ehtinyt mitenkään vaikuttaa (1).
Varsin tavallinen unettomuutta tuottava tekijä on oman rytmin ja työelämän rytmin välinen ristiriita. Varsinkin aamu-unisille töiden varhainen alkamisaika tuottaa ongelmia, samoin luontainen pitkäunisuus on ongelmallinen kiireisessä elämässä. Epäsäännöllinen työ, etenkin vuorotyö, on erittäin hankala unihäiriöitä tuottava ja ylläpitävä tekijä. Tämä johtuu sosiaalisten tekijöiden lisäksi elintoimintojen rytmin rikkoutumisesta. Nukahtaminen ja nukkuminen sujuvat helpoimmin niinä aikoina, jolloin ihminen tavanomaisesti nukkuu (21).
Unen sisäiseen rytmiin kuuluva, noin puolentoista tunnin välein toistuva unen keveneminen ja lyhyt havahtuminen pelästyttävät unettoman usein toisen tai kolmannen syklin jälkeen. Homeostaattinen paine nukkua on unen myötä lievittynyt eikä nukahtaminen enää onnistu, varsinkin jos mieli on levoton.
Unettomuus kehittyy helposti kierteeksi. Ahdistuneen, kärsivän ja väsyneen ihmisen kognitiivinen prosessointi muuttuu itseen ja uneen keskittyneeksi, uhkia ja pelkoja monitoroivaksi. Henkilö ei enää kykene ottamaan etäisyyttä tilanteen välittömästä, ahdistuneesta seuraamisesta (22). Suorituskyvystään huolta kantava uneton on erityisen taipuvainen keskittämään tarkkavaisuutensa toiminnan heikentymisen seuraamiseen. Koska kognitiivisen prosessoinnin resurssit ovat rajalliset ja väsymyksen myötä vielä vähentyneet, koko elämä alkaa pyöriä unen ympärillä. Uneton tulkitsee yöunen merkitystä usein hyvin kategorisesti ja tekee voimakkaita epäonnistumista ja kyvyttömyyttä korostavia johtopäätöksiä. Hän pelkää tämän häpeän paljastumista, ahdistuu ja kehittää toimintamalleja, joiden toivoo tuovan unen, mutta joiden vaikutus onkin unta heikentävä. Viikonloppuisin uneton lojuu vuoteessa mahdollisimman pitkään ja saakin usein nukutuksi, koska suorituspaineet ovat silloin pienimmillään. Näin unen vuorokausirytmi menee sekaisin, ja maanantain vastainen yö on erityisen huono, koska unijakso on siirtynyt myöhäisemmäksi (1). Kuviossa 1 on unettomuuden noidankehä.
Kroonisen unettomuuden hoitoon ei suositella unilääkkeitä niiden pitkäaikaiskäytön tuomien mahdollisten haittavaikutusten vuoksi. Lääkkeitä kuitenkin käytetään, koska muitakaan helposti saatavia keinoja lievittää potilaan hätää ei ole ollut. Mendelson (23) ja Hauri (12) esittävät, että kroonisen unettomuuden lääkehoito uudempien unilääkkeiden - kuten tsopiklonin, tsaleplonin ja tsolpideemin - myötä ei ehkä ole niin haitallista kuin on uskottu ja että se on myös tehokkaampaa. Lääkehoidon teho kuitenkin häviää, kun lääkkeen käyttö lopetetaan (16).
Unilääkkeiden jaksottainen käyttö vähentää niiden haittoja eli tottumusta ja annoksen lisäämistä (24). Jos päädytään lääkkeen jaksottaiseen käyttöön, olisi tärkeä sopia käyttösäännöt. Potilaan pitää tietää jo illalla, ottaako hän lääkkeen vai ei. Hänen tulee lääkkeettöminä öinä olla valmis myös valvomaan. Jos lääke otetaan tarvittaessa siten, että potilas on valvonut ja ottaa sitten lääkkeen, tämä vahvistaa ehdollistumisen kautta voimakkaasti unilääkkeen käyttöä, koska paha olo ja ahdistus poistuvat välittömästi (2).
Rauhoittavia masennuslääkkeitä käytetään pieninä annoksina yleisesti varsinaisten unilääkkeiden sijaan, koska fyysisen riippuvuuden muodostuminen ja väärinkäyttö ovat epätodennäköisiä. Käytön yleisyydestä huolimatta hoidon tehoa ja turvallisuutta on varsin vähän tutkittu (2).
Kognitiivisia menetelmiä pidetään kroonisen unettomuuden hoidossa ensisijaisina, koska ne vaikuttavat unettomuutta ylläpitäviin tekijöihin ja koska niiden vaikutus säilyy hoidon lopettamisen jälkeen Kognitiivisilla menetelmillä tarkoitetaan terapioita, joissa tutkitaan potilaan mielen toimintamallien ja niistä johtuvan toimintatavan vaikutusta unettomuuteen sekä sitä, mitä terapian myötä tulevat muutokset kokemisen tavassa ja käyttäytymisessä vaikuttavat hyvinvointiin.
Hyvä uni edellyttää rauhallista mieltä ja ruumista, sopivaa ympäristöä ja oikeaa rytmitystä. Unettomuuden hoidossa kognitiivisilla interventioilla pyritään vaikuttamaan psykofysiologiseen kokonaisuuteen siten, että siitä tulee unen syntymiselle otollinen. Pyritään löytämään ne mekanismit, jotka ylläpitävät juuri tämän potilaan unettomuuden noidankehää, ja katkaisemaan ne. Välillä riittää pelkästään unettomuuteen paneutuminen, välillä unettomuus on vain yksi psyykkisen tai fyysisen häiriötilan oire, jolloin spesifisesti unettomuuden hoitoon kehitetyt menetelmät eivät riitä hoidoksi. On kuitenkin toisaalta todettu, että sekä psyykkisissä että fyysisissä sairauksissa kehittyy helposti myös unettomuutta ylläpitäviä noidankehiä, joihin pelkkä kyseisen sairauden hoito ei riitä, vaan tarvitaan myös unen hoitoa (25,26,27).
Unettomuuden kognitiivinen hoito alkaa unettomuuden noidankehän selvittelyllä (kuvio 1). Unen tutkimiseen käytetyn tarkan unipäiväkirjan pitäminen on syytä lopettaa heti, kun tarvittavat diagnostiset tiedot on saatu, koska monitorointi vahvistaa seurattavaa ilmiötä (22). Unettomuuden selvittämisessä ja hoidossa erittäin tärkeää tietoa tuo myös päiväkirja, johon kirjataan päivittäisten tapahtumien, nukkumaan menon sekä valvomisen aiheuttamia ajatuksia ja tunteita. Useimmiten tilannetta näin selvitellen sekä potilas että hoitava henkilö ymmärtävät, miksi potilas on uneton. Sekä tämä prosessi että unettomuuden hoito on huomattavasti helpompaa silloin, kun taustalla on taipumus ahdistua tai masentua kuin silloin, kun kyseessä on somatisaatiotaipumus. Persoonallisuushäiriö hankaloittaa unettomuuden hoitoa, koska silloin sekä psyykkisten toimintojen säätely että kyky integroida kokemuksen eri puolia - tunteita, ajattelua, tuntemuksia ja toimintaa - keskenään on heikosti kehittynyt. Potilaiden on vaikea siirtyä välittömästä kokemisesta omaa psyykkistä toimintaa arvioivalle metatasolle.
Kognitiivisilla menetelmillä pyritään vaikuttamaan erityisesti unettomuutta ylläpitäviin tekijöihin ja katkaisemaan noidankehä. Osa unettomuuden hoitomenetelmistä vaikuttaa toimintatapoihin. Ne tähtäävät unirytmin säännöllistämiseen, elämäntapamuutoksiin ja nukkumista helpottavien ulkoisten olosuhteiden luomiseen (1).
Jos vuoteessa vietetään pitkiä aikoja joko elämän sisältöjen puuttumisen korvikkeena tai levon toivossa, uni muuttuu pinnalliseksi ja katkeilevaksi. Tällaisissa tilanteissa pyritään lyhentämään vuoteessa vietettyä aikaa, jolloin unen laatu paranee ja nukahtamisen todennäköisyys kasvaa (28). Jos liiallinen vuoteessa oleminen on ollut elämän tyhjyyden täyttämistä, joudutaan myös miettimään, mitä voidaan tuoda tilalle.
Psykofysiologista jännitystä pyritään lievittämään erilaisin rentoutusmenetelmin. Mikäli unettomuuden taustalla on suoritusahdistusta, jännittyneisyyttä, murehtimisalttiutta tai taipumusta jättää päivän huolet käsittelemättä, käytetään kokemisen tapoja tutkivia ja korjaavia menetelmiä. Niiden tavoitteena on emotionaalisen ja kognitiivisen ylivireyden tasaaminen ja unen kontrolloinnin yrityksistä luopuminen, sallivuuden kasvattaminen. Tavoitteena on myös unettomuuden sietokyvyn lisääminen (1). Yksittäisistä menetelmistä omilla potilaillani toimivin on kirjoittaminen: huolet ja keskeneräiset asiat kirjataan ja niiden merkitystä tutkitaan hyvissä ajoin ennen nukkumaan menoa. Työpäivän keskeisten tapahtumien kirjaaminen ja seuraavan päivän suunnittelu olisi parasta tehdä jo työpaikalla. Ihmiset usein toteavat, että heillä ei ole aikaa tähän. Mutta uneton on luonteeltaan huolten kantaja: jos hän ei huolehdi päivällä, hän huolehtii yöllä.
Nykyiset hoito-ohjelmat ovat yleensä ylläkuvattujen menetelmien yhdistelmiä. Hoito tapahtuu yleisimmin 5-8 hengen ryhmissä ja tapaamiskertoja on 4-8 (15). Menetelmiä on kuvattu yksityiskohtaisesti useassa eri lähteessä (1,29,30,31).
Hoitotutkimukset on pääosin tehty yliopistoklinikoilla, potilaat ovat olleet valikoituja ja terapeutit hyvin koulutettuja. Niinpä hoitojen kliinistä soveltuvuutta ja vaikuttavuutta on alettu epäillä. Useissa uusissa tutkimuksissa kognitiivisia hoitomalleja on kuitenkin sovellettu kliinisesti merkityksellisissä tilanteissa eri potilasryhmille: vanhuksille (16,32,33), psykiatrisille potilaille psykiatrisen hoito-ohjelman lisänä (4,25), somaattisia tauteja sairastaville täydentävänä hoitona (26,27) ja jatkuvasti unilääkkeitä käyttäville (16,32, 34). Hoitotulokset näissä komplisoiduissa tilanteissa ovat olleet samantasoisia kuin muissakin tutkimuksissa. Kognitiivisia hoito-ohjelmia on myös kokeiltu perusterveydenhuollossa hyvin tuloksin kotisairaanhoitajien (34) tai yleislääkärien (32) toimiessa terapeutteina. Seurantatutkimuksissa tilanne on yleensä vielä hieman parempikin kuin hoidon päättyessä (16,34). Näiden tulosten on tulkittu merkitsevän sitä, että kognitiiviset menetelmät ovat kliinisesti vaikuttavia ja että menetelmät voidaan suhteellisen helposti oppia ja siirtää.
Muutamat keskeiset tutkijat ovat kuitenkin tyytymättömiä (35), koska unettomuuden hoitotulokset ovat huonompia kuin kognitiivisessa terapiassa saadut tulokset yleensä. Vaikutuskerroin (effect size) jää alle yhden (0,42-0,88) ja oireet lievittyvät vain 50-60-prosenttisesti (36). Esim. paniikkihäiriön ja masennuksen hoidossa vaikutuskerroin nousee yli kahden (35). Kyse saattaisi olla siitä, että unettomuuden kognitiiviset hoidot pureutuvat hyvin unettomuutta ylläpitävän noidankehän katkaisemiseen, mutta unettomuudelle altistavien tekijöiden käsittely jää vähäisemmäksi. Kyseessä saattaa olla myös se, että tavoitellaan vääriä asioita ja hoitotuloksia arvioidaan väärien kriteerien pohjalta.
Useat tutkijat ovat sitä mieltä, että unettomuudessa on kyse ylivireydestä ja kykenemättömyydestä tasaantua, eikä unen määrästä (11,12,13,17). Kuitenkin unettomuustutkimuksissa unen määrä ja nukahtamisnopeus ovat keskeisiä kriteereitä. Myös päiväaikaiset ongelmat, lievä ahdistuneisuus ja masennus ovat osa unettomuutta. Hoito-ohjelmissa näiden osuus jää kuitenkin vähäiseksi. Psyykkiseltä rakenteeltaan hyvin integroituneille henkilöille riittää unettomuutta ylläpitävän noidankehän katkaiseminen. Kolmasosalla unettomista diagnosoidaan kuitenkin psykiatrinen häiriö ja kolmasosalla voidaan todeta subkliinisiä psyykkisiä ongelmia. Heidän ongelmiinsa nykyiset ohjelmat eivät vaikuta riittäviltä. On kuitenkin tärkeä muistaa, että näinkin pienillä interventioilla (4-8 ryhmätapaamista) suuren potilasmäärän vointia voidaan parantaa, koska 70-80 % unettomista hyötyy hoidoista ja koska ryhmämuotoinen hoitomalli voidaan opettaa perusterveydenhuollon ammattilaisille.
Insomnia is a normal reaction to changes in life that is easily prolonged if a person starts to worry about it. The diagnosis and treatment of insomnia requires a thorough evaluation of the health and life of the patient as insomnia may also be a symptom of psychiatric or somatic disease.
Good management of temporary insomnia may prevent the condition from becoming chronic. The onset and reinforcement of a state of hyperarousal are considered central in the development of chronic functional insomnia.
Cognitive therapeutic methods are considered the treatment of choice because they are targeted against factors that maintain insomnia and their effect persists after the therapy has ended. Cognitive methods can be used also in primary health care.
|
Kuvio 1. Kroonista toiminnallista unettomuutta ylläpitävä kehä.