Endokardiittiprofylaksiohjeita päivitetään tarpeen mukaan mm. antibioottivalikoiman ja bakteerien resistenssitilanteen muuttuessa. Duodecimin Terveysportissa endokardiittiohjeet on päivitetty viimeksi vuonna 1998. Euroopan kardiologiyhdistys puolestaan on julkaissut suosituksensa infektioendokardiitin ehkäisystä ja hoidosta vuonna 2004 (1). Suomen Lääkärilehdessä oli aiheesta kirjoitus vuonna 1995 (2). Tämä kirjoitus perustuu Suomen Sydänliiton aloitteesta koolle kutsutun asiantuntijaryhmän tuoreeseen näkemykseen vuonna 2006.
Vuoden 1995 jälkeen katsausartikkeleita endokardiitista on ilmestynyt useita (3,4,5), mutta uusia alkuperäistutkimuksia aiheesta ei ole kuluneen kymmenen vuoden aikana julkaistu kuin muutama. Sävy kirjoituksissa profylaksin hyödyistä on kuitenkin entistä kriittisempi, sillä yksiselitteinen näyttö siitä edelleen puuttuu - keskusteltu on jopa profylaksikäytännön haitallisuudesta tai vähintäänkin kriittisestä suhtautumisesta rutiininomaiseen antibiootin määräämiseen (6,7). Olemassa olevaa toimintaa on kuitenkin vaikea perustella muutettavaksi, sillä bakteremiaa kiistatta aiheutuu suuhun ja hampaisiin kohdistuvissa toimenpiteissä (8,9). Toisaalta tiedetään, että jo syöminen ja hampaiden harjaaminen aikaansaavat bakteremiaa ja että hampaiden ja ikenien kunto vaikuttaa bakteremiariskiin (10,11).
Maamme suurimmassa sairaanhoitopiirissä, Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirissä hoidetaan endokardiitteja noin 30 tapausta vuodessa, joista 10 tapausta on viridans-streptokokkiperäisiä, ja ainoastaan 3-4 tapausta selvästi hammastoimenpiteen jälkeen ilmenneitä komplikaatioita. Kriittinen suhtautuminen hammashoitotoimenpiteitä edeltävään antibiootin antamiseen korostuu nykyisin myös muissa profylaktisen antibiootin käyttöindikaatioissa, kuten esimerkiksi hoidettaessa keinonivelpotilaita (12).
Profylaksia pohdittaessa onkin haitan minimointi tärkeää, ja siksi on syytä valita mahdollisimman turvalliset antibiootit. Suomessa profylaksi on toteutunut järkevästi ja on muun muassa hammaslääkärien koulutuksessa hyvin esillä. Ongelmaksi voi muodostua, että yhä suuremman osan hampaiden tukikudoksiin kohdistuvista toimenpiteistä tekevät hammashoitajat ja suuhygienistit, joiden koulutuksessa asiaan ei ole kiinnitetty yhtä paljon huomiota.
Strom ym. osoittivat yhdysvaltalaisessa aineistossa, joka oli koottu 54 sairaalasta, ettei endokardiittiin sairastuneilla ollut tavanomaista enempää hammastoimenpiteitä edeltäneen kolmen kuukauden aikana (13). Niillä potilailla, joilla oli tunnettu kardiovaskulaarinen endokardiitin riskitekijä, oli ollut hammastoimenpiteitä harvemmin kuin potilailla, jotka eivät sairastuneet endokardiittiin. Tämä viittaa suuhygienian tärkeään osuuteen taudin synnyssä, joten suuhygienian merkitystä tulisi profylaksiohjeissa painottaa.
Suun klooriheksidiinihuuhtelu, joka on sinänsä tehokas keino vähentää bakteerikantaa ja jota on ehdotettu myös endokardiittiriskipotilaille (14), voi toisaalta aiheuttaa allergisoitumista ja johtaa jopa antibioottiresistenssin kehittymiseen (15). Tämän kirjoittajat eivät suosittele profylaktista klooriheksidiinihuuhtelua endokardiittiriskipotilaille.
Taulukossa «Endokardiittiprofylaksin indikaatiot ja tilat, joissa antibiootti ei ole tarpeen (Duodecimin Terveysportin mukaan)....»1 on lueteltu endokardiittiprofylaksin indikaatiot, kuten ne Duodecimin Terveysportissa on annettu. Näihin ei tässä ole tehty muutoksia. Samassa taulukossa on myös lueteltu niitä sairauksia tai tiloja, joiden yhteydessä antibioottiprofylaksi ei ole tarpeen. Esimerkkinä yksittäisistä taustasairauksista tai tiloista mitraaliläpän prolapsin endokardiittisuoja suositetaan pidettäväksi ennallaan, vaikka nämä potilaat kuuluvatkin kohtuullisen riskin ryhmään. Koronaaristenttien yhteydessä ja yleensä ohitusleikkauspotilaille ei suositella käytettäväksi profylaksia, mitä on usein kysytty indikaatiolistan ulkopuolelta.
Taulukossa «Toimenpiteet, joiden yhteydessä antibioottiprofylaksi on paikallaan sekä tilanteet, joiden yhteydessä profylaksia ei suositeta (Duodecimin Terveysportin ohjeista muokattu)....»2 on lueteltu esimerkkejä suun terveydenhuollon toimenpiteistä, joiden yhteydessä endokardiittiprofylaksi katsotaan tarpeelliseksi. Mutta yhtä tärkeää on ottaa huomioon samassa taulukossa olevat esimerkit, joiden yhteydessä antibiootin antaminen on turhaa. Esimerkiksi suuhygienistin suorittama hampaiston puhdistus ei vaadi antibioottiprofylaksia kuin poikkeustapauksissa. Yksittäisen potilaan kohdalla päätös endokardiittiprofylaksista saattaa siten vaihdella riippuen mm. potilaan yleistilan vakavuudesta sekä tilanteesta suussa ja aiotun toimenpiteen laajuudesta.
Lääkkeiden turvallisuus on varteenotettava tekijä antibioottiprofylaksia pohdittaessa. Antibiootti voi aiheuttaa haittavaikutuksia kuten mikrobiflooran tasapainon häiriöitä, ripulia ja pahoinvointia, Clostridium difficile -bakteerin selekoitumista ja allergisia reaktioita (16,17).
Profylaksin yleisempi merkitys antibioottiresistenssin kehittäjänä on myös otettava huomioon. Siten on edelleen perusteltua suosittaa profylaksi vain suuren riskin potilaille.
Verrattuna aikaisempiin suomalaisiin endokardiittiprofylaksisuosituksiin ehdotamme, että erytromysiini poistetaan suosituslistalta. Aikaisemmassa suosituksessa ollut erytromysiiniasistraatti on poistunut markkinoilta. Edelleen korostetaan, että antibiootti on syytä antaa kerta-annoksena haittojen minimoimiseksi. Nykyisen suomalaisen suosituksen mukaista amoksisilliinin 3 gramman hoitoannosta voi edelleen käyttää, vaikka esimerkiksi edellä mainittu eurooppalainen suositus on 2 grammaa. Ehdottamamme uusi profylaksisuositus on taulukossa «Endokardiitin antibioottiprofylaksi....»3.
Korostamme lopuksi, että endokardiittiproblematiikan kannalta hyvästä suuhygieniasta huolehtiminen on potilailla keskeistä ja vähintään yhtä tärkeää - ellei tärkeämpää - kuin ennen hoitotoimenpiteitä annettu antibiootti.
| Sydänsairaudet, jotka edellyttävät antibioottiprofylaksia | ||
|---|---|---|
| -Synnynnäiset sydänviat (myös kirurgisesti hoidetut; poikkeuksina leikattu avoin valtimotiehyt, jossa profylaksia ei tarvita; eteisväliseinämän aukon (ASD) suljinlaitepotilaille profylaksia suositellaan 6 kk toimenpiteestä) | ||
| -Hankittu läppävika (esimerkiksi selkärankareumaan liittyvä, reumakuumeen jälkeinen) | ||
| - Hiippaläpän prolapsi, johon liittyy merkittävä vuoto | ||
| - Eteisvärinan ablaatiohoito (profylaksi tarpeen 6 kk toimenpiteestä) | ||
| - Sydän- ja sydän-keuhkosiirron jälkitila | ||
| - Tekoläppä (myös homograftiläppä) | ||
| - Aiemmin sairastettu endokardiitti | ||
| Kliininen harkinta profylaksin antamisesta saattaa olla potilaskohtaisesti tarpeen myös muilla ryhmillä kuten immunosuppressio- ja hypogammaglobulinemiapotilailla. | ||
| Profylaksia ei ole tarpeen potilaalle, jolla on | ||
| - Eteisväliseinän aukko | ||
| - Avoin valtimotiehyt 6 kk sen sulkemisen jälkeen (koskee kirurgisesti ja sateenvarjolla korjattua tiehyttä) | ||
| - Hiippaläpän prolapsi ilman vuotoa | ||
| - Sepelvaltimoiden ohitusleikkauksen jälkitila | ||
| - Kawasakin tauti | ||
| - Sydäntahdistin (toimenpiteitä vältetään 3-6 kk asettamisesta) | ||
| - Viaton sydämen sivuääni | ||
| - Profylaksia ei suositella potilaille, joilla on nivelproteeseja, verisuoniproteeseja tai likvorisuntteja (poikkeuksena immuunipuutteiset reumapotilaat, joilla on tekonivel). Ensimmäisen puolen vuoden aikana vierasesineiden asettamisen jälkeen ennen vale-intiman muodostusta on kuitenkin pyrittävä välttämään bakteremiaa aiheuttavia toimenpiteitä . | ||
| Endokardiittiprofylaksi on aiheellinen ennen toimenpiteitä, joissa rikotaan ihoa, epiteeliä tai limakalvoa, joilla bakteremia on mahdollinen tai todennäköinen, esimerkiksi: | |
|---|---|
| -Hampaisiin ja parodontiumiin kohdistuvat toimenpiteet, joihin yleisesti liittyy ienverenvuotoa | |
| - Hammaslääkärin tai -hoitajan tekemä hampaiden tukikudosten puhdistus (subgingivaalisen hammaskiven poisto, "scaling") | |
| - Poskiontelon huuhtelu | |
| - Nielu- tai kitarisan poistoleikkaus | |
| Endokardiittiprofylaksi ei ole tarpeen hammastoimenpiteissä, joissa ei synny verenvuotoa, esimerkiksi: | |
| - Hampaan paikkaaminen | |
| - Juurihoito | |
| - Suuonteloon tehty puudutus | |
| - Hammasproteesin sovitus | |
| - Hampaiston pastapuhdistus | |
| Suun kautta annettava profylaksi | ||
|---|---|---|
| Ensisijainen valinta: | ||
| - Amoksisilliini 2 g:n kerta-annos tunti ennen toimenpidettä, lapsille 50 mg/kg | ||
| Vaihtoehdot penisilliinille allergisille | ||
| - Roksitromysiini 300 mg:n kerta-annos; lapsille 8-10 mg/kg tai | ||
| - Klaritromysiini 800 mg:n kerta-annos; lapsille 15 mg/kg tai | ||
| - Klindamysiini 600 mg:n kerta-annos; lapsille 20 mg/kg | ||
| Laskimoon annettava profylaksi | ||
| - Ampisilliini 2 g infuusiona; lapsille 50 mg/kg tai | ||
| - Vankomysiini 1 g 1 tunnin infuusiona; lapsille 20 mg/kg. | ||