Aikuisilla ja kouluikäisillä lapsilla astma määritellään keuhkoputkien limakalvon tulehdukselliseksi sairaudeksi, jossa esiintyy tulehdussolujen, kuten eosinofiilisten valkosolujen ja syöttösolujen, kertymistä paikallisesti keuhkoputkien limakalvoille ja niiden alaiseen kudokseen (1). Astman oireita ovat uloshengityksen vinkuminen, hengenahdistus ja yskä, joiden syynä on vaihteleva ja itsestään tai hoidon vaikutuksesta avautuva keuhkoputkien ahtautuminen. Astma diagnosoidaan toteamalla keuhkoputkien vaihteleva ahtautuminen toimintakokeiden avulla, ja astmaattisen tulehduksen osoittaminen täydentää taudinmääritystä.
Suuri osa aikuisastmaatikoista on oireillut jo ennen viiden vuoden ikää (2). Astman varhainen tunnistaminen ja hoito estävät taudin etenemistä aikuisilla ja kouluikäisillä lapsilla. Jatkuessaan hoitamattomana astmaattinen tulehdus voi johtaa keuhkoputkien rakenteellisiin muutoksiin, kuten epiteelinalaisen tyvikalvon paksuntumiseen (1).
Pienillä lapsilla hengitysvaikeudet ovat yleisiä. Arviolta 20-30 % pikkulapsista kärsii uloshengityksen vinkunasta ainakin kerran ensimmäisten ikävuosien aikana (3). Tuoreessa norjalaistutkimuksessa Oslon alueella lähes 10 %:lla lapsista oli ollut hengitysteiden vinkunaa toistuvasti kahden ensimmäisen ikävuoden aikana (4).
Viime vuosien tutkimustulosten perusteella on selkiytynyt, että toistuvasta hengitysteiden vinkunasta kärsivä pienten lasten joukko voidaan jakaa erilaisiin alatyyppeihin (3). Suurimmalla osalla on kyse väistyvästä ja hyvänlaatuisesta taipumuksesta, joka johtuu ainakin osittain keuhkoputkien läpimitan pienuudesta. Lima ja limakalvoturvotus infektioiden aikana aiheuttaa jo alun alkaen ahtaissa keuhkoputkissa merkittävän keuhkoputkien poikkipinta-alan pienenemisen ja voi johtaa hengitysvaikeuteen ja uloshengityksen vinkunaan. Suurin osa pääsee eroon hengityksen vinkunasta kouluikään mennessä. Näillä lapsilla ei ole atopiataipumusta eikä todennäköisesti myöskään astmalle tyypillistä eosinofiilista tulehdusta hengitysteissä. Aikuisena heillä saattaa olla kuitenkin suurentunut keuhkoahtaumataudin riski (5).
Osalla hengitysteiden ahtautumisesta kärsivistä lapsista syyt ovat monimuotoisemmat: poikkeava immuunivaste virusinfektioita kohtaan johtaa sileän lihaksen supistumiseen ja keuhkoputkisen ahtautumiseen (6). Kouluikään jatkuvan hengenahdistustaipumuksen taustalla on usein keuhkoputkien eosinofiilinen tulehdus, joka johtaa keuhkoputkien vaihtelevaan ahtautumiseen ja huonontaa jatkuvasti keuhkojen toimintaa. Näillä lapsilla on usein muitakin allergisia sairauksia.
Alle 5-vuotiaiden lasten uusien astmadiagnoosien määrä on kasvanut Suomessa kymmenen viime vuoden aikana, Kelan tilastojen mukaan jopa 7-kertaiseksi (7). Osa tästä kasvusta selittynee todellisen atopiataipumuksen lisääntymisellä, mutta suuri osa kasvusta johtunee diagnoosikäytäntöjen muutoksista. Tähän viittaavat astman lääkitykseen liittyvät suuret alueelliset erot (7). Astmaohjelma korosti varhaisen anti-inflammatorisen hoidon tärkeyttä astmaoireiden hallinnassa ja keuhkofunktion säilymisessä (8). Tämä ajattelutapa siirrettiin koskemaan kaikkia hengityksen vinkunasta kärsiviä lapsia, myös niitä pikkulapsia, joilla on viruksen käynnistämä ajoittainen hengitysvaikeus. Yhtenä perusteluna varhaiselle lääkeinterventiolle on käytetty epäilyä astman kroonisista keuhkomuutoksista jo pikkulapsilla. Oma tutkimuksemme osoitti, että melko vaikeallakin taudinkuvalla astman kaltaisesti oireilevilla imeväisikäisillä lapsilla keuhkoputkien limakalvolta otettujen koepalojen löydökset poikkesivat aikuisastmaatikoilta ja kouluikäisiltä astmaatikoilta otetuista. Krooniseen astmaan oleellisesti kuuluvaa eosinofiilista tulehdusta ja tyvikalvon paksuntumista ei ollut osoitettavissa vuoden ikäisillä lapsilla (9).
Alle 3-vuotiaan lapsen astmadiagnoosi on perinteisesti nojautunut oiretietoihin ja kliinisiin löydöksiin. Tärkeää olisi erottaa, onko toistuvasta hengitysvaikeudesta kärsivällä lapsella astman manifestaatio vai hyvänlaatuinen ja väistyvä uloshengitysvaikeus. Tucsonissa tehdyn lasten seurantatutkimuksen perusteella on pystytty kartoittamaan tautitilat ja löydökset, joiden perusteella voidaan arvioida astman kehittymistä (10). Sen mukaan toistuvista hengityksen vinkunoista kärsivillä lapsilla astman kehittymisen vaara kasvaa tunnettujen riskitekijöiden myötä (taulukko «Kliininen indeksi astmariskin määrittämiseen: vähintään yksi pääkriteeri tai kaksi sivukriteeriä toistuvasti vinkuvalla pikkulapsella (4)....»1) (10,11). Mikäli lapsi on kärsinyt toistuvasta hengityksen vinkunasta ja hänellä on taulukossa «Kliininen indeksi astmariskin määrittämiseen: vähintään yksi pääkriteeri tai kaksi sivukriteeriä toistuvasti vinkuvalla pikkulapsella (4)....»1 mainitut astman riskitekijät (vähintään yksi pääkriteeri tai kaksi sivukriteeriä), lapsella on yli 70 %:n todennäköisyydellä kouluiässä astma. Mikäli astman riskitekijämääritelmä ei täyty, lapsella yli 90 %:n varmuudella ei ole astmaa kolmanteentoista ikävuoteen mennessä (10). Tiedetään myös, että toistuvasta lääkärin toteamasta uloshengityksen vinkunasta kärsivillä lapsilla keuhkojen toiminta on heikentynyt 3 vuoden iässä oireettomiin lapsiin verrattuna (12).
Pienten lasten astmadiagnoosi tehdään erikoissairaanhoidossa, mutta epäily taudista herää yleensä perusterveydenhuollossa (taulukko «Astmaselvityksiä tarvitsevat lapset....»2). Erotusdiagnostiikka on erityisesti pienten lasten kohdalla tärkeä (taulukko «Astman erotusdiagnostiikka....»3). Keuhkojen röntgentutkimus karkeiden tulehdusmuutosten ja rakennepoikkeavuuksien poissulkemiseksi sekä veren eosinofiilien määritys kuuluvat perustutkimuksiin, harkinnan mukaan myös poskionteloiden (yli 4-vuotiaat) kuvaaminen. Astmaa epäiltäessä lapselle annetaan keuhkoputkia avaava lääke oirelääkkeeksi joko suun kautta tai hengittäen otettavaksi ja arvioidaan kliininen hoitovaste. Oireen jatkuessa tai toistuessa lapsi lähetetään erikoissairaanhoidon yksikköön astman diagnosoimiseksi. Tuolloin tehdään allergiaselvitykset, mahdollisuuksien mukaan keuhkojen toimintatutkimuksia ja tarvittaessa muita lisäselvityksiä (esim. keuhkoputkien ja ruokatorven tähystys, hikikoe).
Pienten lasten astmadiagnoosia tehtäessä pitää pyrkiä mahdollisimman harkittuun, edellä mainittuihin riskikriteereihin perustuvaan lapsen nykytilan arviointiin ja keuhkotoiminnan poikkeavuuden osoittamiseen, jos mahdollista. Astman diagnoosiin edellytetään, että alle 3-vuotiaan lapsen astmaan sopivat hengitystieoireet reagoivat keuhkoputkia avaavaan lääkitykseen ja oirelääkettä tarvitaan useammin kuin kahdesti viikossa tai että lapsella, jolla on astman riskitekijöitä, on jaksoittaisia oireita ja kolme lääkärin toteamaa uloshengityksen vinkunavaihetta edeltäneen vuoden aikana. Jos riskitekijöitä ei ole, mielestämme astmadiagnoosi edellyttää vähintään neljää uloshengityksen vinkunavaihetta edeltäneen vuoden aikana. 3-vuotiaan tai vanhemman toistuvasti vinkuvan tai hengenahdistuksesta kärsivän lapsen astmadiagnoosi tulisi pyrkiä varmistamaan keuhkofunktiomäärityksillä ja säännöllinen lääkitys tulisi aloittaa herkemmin kuin nuoremmille lapsille, jopa ensimmäisen kohtauksen jälkeen, jos se on johtanut sairaalahoitoon tai jos lapsella on edellä mainittuja riskitekijöitä.
Astmadiagnostiikan perustana on epäily astmasta ja tavoitteena toimintahäiriön, keuhkoputkien vaihtelevan ahtautumisen osoittaminen. Alle kouluikäisillä lapsilla tyypilliset löydökset ja niiden vaikeusaste voidaan osoittaa erikoismenetelmillä, jotka eivät vaadi lapselta suurta yhteistyökykyä (13,14,15,16). Yhteistä näille menetelmille on se, että mittaus voidaan tehdä hereillä olevalle lapselle tavallisen lepohengityksen aikana. Suomessa ovat käytössä oskillometria (17,18,19) ja suljinvastuksen mittaus (engl. interrupter technique) (20). Jälkimmäisen etuna on laitteen yksinkertaisuus, ja tästä syystä sitä voidaan käyttää myös ambulatorisesti (21). Laajempaan käyttöön on levinnyt oskillometrinen menetelmä, jolla voidaan paremmin varmistua mittauksen luotettavuudesta ja saada monipuolisempaa tietoa keuhkojen toiminnasta 2-3-vuotiaista lapsista lähtien (18,22). Menetelmälle on luotu kansallisesti käyttökelpoiset viitearvot, jotka kattavat perusvaiheen tuloksen sekä bronkodilataatiokokeen tulkinnan astman diagnostiikkaa varten (18). Suomenkielisen artikkelin internetversiossa on myös tarkempia ohjeita mittauksen suorittamisesta, viitearvojen käytöstä ja tulkinnasta (18). Astmalle diagnostisessa löydöksessä havaitaan perifeeriseen keuhkoputkien ahtaumaan sopiva poikkeavan suuri hengityselimistön vastus ja pienentynyt reaktanssi, joka palautuu merkitsevästi bronkodilataatiokokeessa. Vielä julkaisemattoman havaintomme mukaan oskillometriaseurannassa suoritettu ulkojuoksukoe lisää taudinmäärityksen herkkyyttä huomattavasti tavalliseen bronkodilataatiokokeeseen verrattuna. Jos juoksun jälkeen havaitaan hengitysvastuksen suurentuneen vähintään 35-40 %, on se merkki merkittävästä rasituksen provosoimasta keuhkoputkien ahtautumisesta. Myös imeväisikäisille lapsille on mahdollista suorittaa keuhkojen toimintakokeita, mutta ne vaativat sedaatiota ja ne ovat monimutkaisia, kalliita ja aikaavieviä. Ne soveltuvatkin lähinnä hengitysoireiden selvittämiseen ongelmallisissa yksittäistapauksissa.
Uloshengitysilman typpioksidin määritys on osoittautunut käyttökelpoiseksi astmatulehduksen mittausmenetelmäksi myös 4-7-vuotiailla, ja heille on saatavissa normaaliarvot (23). Uloshengityksen typpioksidi näyttää seulovan oskillometriatutkimusta tehokkaammin kliinistä astmaa sairastavia terveistä, mikä voi johtua siitä, että astmatulehdus edeltää keuhkojen toimintahäiriön kehittymistä (23). Tulehduksen luonteen osoittamisessa typpioksidi on kuitenkin epäspesifinen, ja on myös vielä epäselvää, mikä merkitys sillä on erilaisissa astman fenotyypeissä (esim. ei-atooppinen astma) (24,25). Tästä syystä yleisesti sovellettavia diagnostisia kriteereitä ei ole vielä saatavilla.
Suurin osa suomalaislapsista asuu keskus- tai yliopistosairaalapiirissä, jossa oskillometrinen menetelmä on käytössä. Perehtyneissä käsissä objektiivisilla mittausmenetelmillä voidaan tarkentaa pienten lasten astmadiagnostiikkaa, ja samalla myös yhtenäistää sitä valtakunnallisesti. Tästä syystä keuhkofunktiotutkimusten painoarvoa myös leikki-ikäisten lasten astmadiagnostiikassa tulisi tulevaisuudessa lisätä.
Lasten hengitysvaikeuksista käytettävät diagnoosikoodit vaihtelevat. Alle puolen vuoden ikäisellä lapsella infektioon liittyvää uloshengitysvaikeutta nimitetään bronkioliitiksi. Seuraavaa hengitysvaikeuskohtausta tai yli puolen vuoden ikäisellä esiintyvää toistuvaa oireilua nimitetään ahtauttavaksi keuhkoputkitulehdukseksi (J21.9). 3-vuotiaan tai vanhemman lapsen astmatyyppisestä hengityksestä olisi käytännöllistä käyttää nimikettä R06.0 (hengenahdistus) tai R06.2 (obstruktiivinen hengitys) ennen astmadiagnoosia. Vasta kun astmadiagnoosi tehdään, suositeltavat koodit ovat J45.0 allergiselle astmalle ja J45.1 ei-allergiselle astmalle.
Tuoreen Cochrane-katsauksen mukaan ajoittaisten, vain infektioiden aikana esiintyvien astmaoireiden ehkäisyyn ja hoitoon jatkuva pieniannoksinen hengitettävä kortikosteroidilääkitys ei juuri auta (26). Nämä lapset hyötyvät yleensä jaksoittaisesta suuriannoksisesta hengitettävästä kortikosteroidilääkityksestä tai lyhyestä systeemisestä steroidilääkityksestä (kuvio 1) (27). Äskettäin julkaistiin 301 potilaan tutkimus, jossa 10 kuukauden ikäisille lapsille aloitettiin uloshengityksen ensimmäisen vinkunajakson jälkeen kahden viikon inhaloitava budesonidi tai lumelääkitys (28) Oireiden määrä oli sama molemmissa ryhmissä. Jatkuvista vinkunaoireista kärsi kolmen vuoden seurannan aikana budesonidiryhmässä 24 % ja lumeryhmässä 21 %. Inhaloitavalla kortikosteroidilääkityksellä ei siis vaikutettu taudin luonnolliseen etenemiseen astmaksi.
Kortisonin vaikutus vinkuvissa keuhkoputkitulehduksissa on hyvin osoitettu, mutta poikkeuksena on RS-viruksen aiheuttama hengitysvaikeus, johon kortisoni ei tehoa (29). Näillä lapsilla leukotrieenireseptorin salpaaja montelukasti vähentää oireita ja voisi olla yksi hoitovaihtoehto (30). Tuoreen tutkimuksen mukaan myös 2-5-vuotiailla ajoittaisesti hengityksen vinkunasta kärsivillä lapsilla jatkuva hoito montelukastilla vähensi astman pahenemisvaiheiden määrää merkittävästi (31).
Kroonisesti oireilevat ja erityisesti atooppiset lapset tarvitsevat säännöllisen lääkityksen ja hyötyvät siitä, niin kauan kuin lääkitystä käytetään (kuvio 1). Äskettäin julkaistun PEAK-tutkimuksen mukaan kahden vuoden jatkuva inhaloitava flutikasonihoito ei vaikuttanut lääkityksen loppumisen jälkeisen vuoden seurantajakson oireiden määrään riskilapsilla. Tämä löydös viittaa siihen, ettei pikkulapsilla saada lääkityksellä "disease-modifying effectiä" eli taudin luonnolliseen kulkuun vaikuttavaa tehoa, päinvastoin kuin isommilla lapsilla ja aikuisilla (32). Yhdysvalloissa asiantuntijaryhmä on esittänyt suositukseksi, että pikkulapsille harkittaisiin jatkuvaa astmalääkitystä silloin, kun lapsella on vuoden aikana ollut vähintään kolme lääkärin toteamaa uloshengityksen vinkunajaksoa ja hänellä on taulukossa «Kliininen indeksi astmariskin määrittämiseen: vähintään yksi pääkriteeri tai kaksi sivukriteeriä toistuvasti vinkuvalla pikkulapsella (4)....»1 mainitut astman riskitekijät (33). Kuviossa 1 on esitetty suositus alle 3-vuotiaan vinkuvan lapsen hoitokaavioksi nykyisten kansainvälisten suositusten pohjalta (33,34). Myös jatkuva astmaan sopiva hengitystieoireilu, joka lievenee keuhkoputkia avaavalla lääkkeellä ja vaatii oirelääkitystä useammin kuin kahdesti viikossa, on syy harkita säännöllistä astmalääkitystä (33).
Lasten astman hoitolinjat ovat yhtenäistyneet aikuisten astman hoitolinjojen mukaisesti (35). Kun tarvitaan säännöllinen hoitava astmalääke, aloitetaan hoito useimmiten hengitettävällä kortikosteroidilla (taulukko «Pienten lasten astman hoito....»4). Jokaisella potilaalla tulee olla tarvittaessa käytettävä keuhkoputkia avaava lääke, joko suun kautta tai tilanjatkeella otettava salbutamoli. Sekä budesonidista että flutikasonista on osoitettu olevan selvää hyötyä pienille, toistuvista hengitysvaikeuksista kärsiville lapsille. Oireet vähenevät ja keuhkojen toiminta parantuu kroonisesti oireilevilla pikkulapsilla jo lyhyen hoidon jälkeen (36,37,38).
Kortikosteroidijohdannaisissa on eroja mm. lipofiilisyyden ja jakaantumistilavuuden suhteen (39). Näillä eroilla on tuskin suurta kliinistä merkitystä, kun annokset ovat suositusten mukaiset. Lapsille suositellaan maksimiannokseksi inhalaattorilla jatkuvassa käytössä 400 µg budesonidia ja 200 µg flutikasonia vuorokaudessa (35). Suurehkot hengitettävät steroidiannokset voivat aiheuttaa sivuvaikutuksia, mm. hidastaa lapsen kasvua (35). Koska lääkkeet otetaan hengitysteiden kautta, tulee lääkkeenottotekniikkaan kiinnittää erityistä huomiota. Annostelulaitteiden käyttöön on annettava aina huolellinen ensiopetus ja osaaminen tulee varmistaa kontrollikäynneillä. Keuhkoihin saatavaan lääkepitoisuuteen varsinkin vauvoilla vaikuttavat oleellisesti tilanjatkeen venttiilin ja lapsen hengitysteiden välinen kuollut tila sekä laitteen elektrostaattinen varaus (40).
Ainakin jatkuvista ja lievistä oireista kärsiville lapsille myös montelukasti soveltuu ainoana lääkkeenä käytettäväksi (41). Tuoreessa tutkimuksessa montelukasti paransi keuhkojen toimintaa, vähensi hengitystieoireita ja astmaattista tulehdusta toistuvasta uloshengityksen vinkunasta kärsivillä, allergisilla imeväisillä (42). Montelukasti on pikkulapsille yleensä hyvin siedetty (43).
Tuoreen selvityksen mukaan suomalaisten lasten astmasta 73 % on lievää astmaa, jonka oireet pysyvät hallinnassa hengitettävällä kortikosteroidilla (44). Vaikeaa astmaa sairastavien lasten osuus oli 7 %. Noin 20 %:lla lapsista astma hoitotasapaino ei ole optimaalinen. Osalla näistä lapsista epätyydyttävän hoitovasteen syynä on huono hoitomyöntyvyys. Lääkettä ei käytetä riittävästi tai hengitystekniikka lääkettä otettaessa ei toteudu oikein. Osalle pelkkä hengitettävä kortikosteroidi ei riitä. Tuolloin hoitoon suositellaan liitettäväksi montelukasti tai pitkävaikutteinen beeta<sub>2</sub>-agonisti. Tässä ikäryhmässä on eniten näyttöä montelukastin yhdistämisestä kostrikosteroidiin (41,45). Aikuisilla ja 4-vuotiailla ja vanhemmilla lapsilla hengitettävän kortikosteroidin ja pitkävaikutteisen beeta<sub>2</sub>-agonistin yhdistelmän toimivuus ja lisähyöty on osoitettu (46). Toistaiseksi ei ole julkaistuja, prospektiivisia tutkimuksia hengitettävän kortikosteroidin ja pitkävaikutteisen beeta<sub>2</sub>-agonistin tehosta ja turvallisuudesta alle 4-vuotiailla lapsilla.
Säännöllistä astmalääkitystä saavia pikkulapsia seurataan lapsen iän ja taudin vaikeusasteen mukaisesti 6-12 kuukauden välein, alkuvaiheessa tarvittaessa tiheämmin, yleensä erikoissairaanhoidossa. Kasvun seuranta kasvukäyrän avulla säännöllisesti on suositeltavaa, kun lapsi käyttää hengitettäviä kortikosteroideja (35).
Astmalääkitys lopetetaan, jos lapsi on ollut vähäoireinen tai oireeton pidemmän jakson (taulukko «Astmalääkityksen lopettaminen....»5). Siitepölyallergisen lapsen lääkityksen lopetuskokeilu olisi hyvä toteuttaa siitepölyajan jälkeen ja infektioissa oireisen infektiokauden jälkeen. Suurin osa pikkulapsista voi säännöllisen lääkityksen jälkeen siirtyä käyttämään astmalääkkeitä vain pahenemisvaiheissa, kuten infektioiden yhteydessä ja siitepölyaikana, 1-3 viikon jaksoissa, jos lapsella on astmaoireita. Tutkimukseen perustuvia ohjeistoja lääkityksen lopettamisesta ja remission säilymisestä ei ole.
Edellä on esitetty pienten lasten astman diagnostiikasta ja hoidosta ehdotus, joka perustuu tuoreisiin kansainvälisiin tutkimustuloksiin ja ohjeisiin. Yhtenäisten kansallisten hoitolinjojen luominen ja niiden noudattaminen olisi tärkeää pienten lasten astman diagnostiikan ja hoidon onnistumisen kannalta. Diagnostiikassa tarvitaan myös lääkärin kokemusta ja kykyä soveltaa ohjeita, jotta esitiedot, tutkimuslöydökset ja objektiiviset mittaustulokset yhdistyvät yksilön kohdalla oikeaksi kokonaisuudeksi. Tämä vaatii terveydenhuoltohenkilöstöltä rauhallista tilanneanalyysiä ja kliinistä taitoa kohdata lapsi ja perhe.
Perusterveydenhuollon tehtävä on tunnistaa sairas lapsi ja erikoissairaanhoidon tehtävä yhtenäistää toimintaansa. Astmadiagnoosin tekemisen ja säännöllisen lääkityksen aloittamisen kanssa ei ole kiire varsinkaan pikkulapsilla, joilla ei ole jatkuvia oireita eikä astman riskitekijöitä.
Wheezing is common during early childhood, and it is difficult to determine who will respond to anti-inflammatory treatment. Different wheezing phenotypes have different pathogenesis, progression and outcomes. It is important to identify young children at risk for recurring respiratory symptoms and long-term impairment of lung function. Initiation of long-term inhaled corticosteroid (ICS) therapy in these children is usually based on clinical evaluation. The development of asthma at 6 years of age in children with frequent wheezing during early life can be predicted with reasonable accuracy using simple clinical parameters taking differential diagnosis into consideration. The assessment of lung function in preschool children has recently been made possible by methods which do not require active cooperation.
Episodic high-dose ICS provides a partially effective strategy for the treatment of viral wheeze in childhood. Prophylactic ICS improves symptoms and lung function in childhood asthma. It is important to treat symptomatic young children because severe chronic respiratory symptoms might be associated with persistent abnormalities of airway function and later with different disease processes, and possibly early inflammation. When control of asthma symptoms is achieved, a careful step-down in therapy should be attempted and treatment restarted if symptoms relapse. In children with milder symptoms, inhaled beta2-adrenergic bronchodilator therapy can be used, as necessary.
| Pääkriteeri | Sivukriteeri |
|---|---|
| Lääkärin toteama astma isällä tai äidillä | Lääkärin toteama allerginen nuha lapsella |
| Lääkärin toteama atooppinen ekseema tai | Hengityksen vinkuna myös silloin, kun |
| IgE-välitteinen ruoka-allergia lapsella | lapsella ei ole flunssaa |
| Eosinofilia > 4% |
|
|
|
|
Kuvio 1. Suositus alle 3-vuotiaan, uloshengityksen vinkunaoireisen lapsen hoitokaavioksi (27).