Takaisin Tulosta

Nainen ja epilepsia

Suomen Lääkärilehti
2007;62(40):3631-3636
Yleiskatsaus
Salla Lamusuo, Katriina Paloviita ja Reetta Kälviäinen

Suomessa arvioidaan olevan noin 53 000 epilepsiaa sairastavaa henkilöä, joista jatkuvaa lääkitystä tarvitsee 36 000 (n. 0,7 % väestöstä). Näistä potilaista noin puolet on naisia. Naisen elämän eri vaiheissa epilepsia ja sen hoitoon käytetty lääkitys voivat vaikuttaa monin tavoin. Epilepsialääkkeillä voi olla vaikutuksia naisen hormonitoimintoihin, ehkäisyvalmisteiden tehoon, raskauden kulkuun ja epilepsiaa sairastavan äidin lapsen sikiöaikaiseen kehitykseen (1,2,3,4). Toisaalta naisilla kuukautiskierron aikana tapahtuvat hormonitasapainon muutokset voivat vaikuttaa epileptisten kohtausten esiintyvyyteen (5). Epilepsian hoidon tavoitteina ovat hyvä kohtaustasapaino ja lääkityksestä johtuvien sivuvaikutusten jääminen mahdollisimman vähäisiksi.

Epilepsia ja hormonit

Epilepsialla ja hormonaalisella järjestelmällä tiedetään olevan keskinäisiä vuorovaikutussuhteita. Epilepsiaan liittyvät hormonaaliset ongelmat voivat johtua joko epilepsiasta itsestään, epilepsian taustalla olevasta aivosairaudesta tai epilepsian hoitoon käytetystä lääkityksestä (1,5,6,7). Toisaalta hormonaaliset muutokset, kuten kilpirauhasen liikatoiminta, voivat laukaista epileptisiä kohtauksia. Naissukupuolihormoneista estrogeenien on osoitettu alentavan kohtauskynnystä ja keltarauhashormonin puolestaan suojaavan epileptisiltä kohtauksilta (8).

Katameniaalisella epilepsialla tarkoitetaan epileptisten kohtausten lisääntymistä kuukautisten aikoihin, joko juuri ennen niitä, kuukautisten ensimmäisten päivien aikana tai ovulaation aikaan kierron puolivälissä. Kohtausten lisääntymisen on arveltu liittyvän toisaalta siihen, että kohtauksille altistavan estrogeenin määrä lisääntyy suhteessa keltarauhashormoniin eniten ovulaation aikaan ja juuri ennen kuukautisia. Eri tutkimuksissa on saatu vaihtelevia katameniaalisen epilepsian esiintyvyyslukuja. Keskimäärin kuitenkin noin kolmasosalla epilepsiaa sairastavista naisista kohtaustiheys kaksinkertaistuu kuukautisten aikana (9,10).

Ns. anovulatorisiin kiertoihin, jolloin munasolu ei irtoa, liittyy keltarauhashormonin erityksen puute kierron loppuvaiheessa. Tällöin keltarauhashormonin suojavaikutuksen puuttuessa estrogeeni voi laukaista kohtauksia. Anovulatorisiin kiertoihin liittyy usein myös kuukautishäiriöitä (pitkä, epäsäännöllinen kierto). Anovulatoriset kierrot näyttäisivät olevan yleisempiä ohimolohkoepilepsiaa kuin yleistyvää epilepsiaa sairastavilla (11).

Mikäli epileptisten kohtausten lisääntymisen taustalla on keltarauhashormonin vajaaeritys (anovulatoriset kierrot) tai suuri estrogeeni-keltarauhashormonisuhde, keltarauhashormonilääkityksestä voi joissakin tapauksissa olla hyötyä kohtausten ehkäisyssä. Mikäli taas kohtausten lisääntymisen taustalla on käytössä olevien lääkkeiden kiihtynyt aineenvaihdunta kuukautisten aikaan, lääkeannoksen tilapäisestä suurentamisesta voi olla hyötyä (12).

Epilepsian aiheuttamat hormonaaliset muutokset

Epilepsian aiheuttamat hormonaaliset häiriöt näyttävät olevan yleisempiä vaikeahoitoisessa paikallisalkuisessa epilepsiassa, erityisesti ohimolohkoalkuisissa epilepsioissa kuin väestössä keskimäärin (1,5,11). Epileptisten sähkönpurkausten jälkeen aivolisäkkeestä erittyvien säätelijähormonien ja prolaktiinin erityksen on todettu tilapäisesti lisääntyvän (1,13). Toistuvat kohtaukset saattavat pitkään jatkuessaan aiheuttaa pysyviä muutoksia hormonaalisen järjestelmän toimintaan. Naisilla nämä häiriöt voivat ilmetä kuukautishäiriöinä, pieninä tai suurina aivolisäkkeen säätelijähormoni- tai prolaktiinipitoisuuksina, hyperandrogenismina (suuri testosteronipitoisuus verenkierrossa), monirakkulamuutoksina munasarjoissa (polykystiset munasarjat), liikakarvoituksena tai hedelmättömyytenä. Paikallisalkuisen epilepsian lisäksi myös suoraan yleistyvän epilepsian on esitetty aiheuttavan hormonaalisia häiriöitä (13).

Epilepsialääkkeiden aiheuttamat hormonimuutokset

Epilepsialääkkeiden käyttöön liittyvä hormonitoimintojen muuttuminen on käytännössä useimmin esille nouseva ongelma. Epilepsialääkkeiden vaikutus sekä endogeenisiin että eksogeenisiin sukupuolihormoneihin riippuu siitä, miten lääkkeet vaikuttavat maksan sytokromi P450 -entsyymijärjestelmään. Karbamatsepiini- ja fenytoiinilääkitys lisäävät sukupuolihormonien hajoamista maksassa kiihdyttämällä maksan entsyymijärjestelmää ja lisäävät toisaalta sukupuolihormoneja sitovan valkuaisen (SHBG) määrää, mikä vähentää vapaan progestiinin määrää plasmassa (14).

Valproaatin käyttöön, varsinkin jo nuorella iällä aloitettuun, on liitetty oireyhtymä, johon liittyy painonnousua, monirakkulamuutoksia munasarjoissa, suurentuneita seerumin testosteronipitoisuuksia, karvoituksen lisääntymistä ja hedelmättömyyttä (6,7). Oireyhtymän riski näyttää olevan erityisen suuri, jos epilepsialääkityksen aikana tapahtuu runsasta painonnousua. Tämän oireyhtymän aiheuttamille kuukautishäiriöille ovat tyypillisiä kuukautiskierron piteneminen, kuukautisten harveneminen ja lopulta kuukautisten jääminen pois. Valproaatin aiheuttamaan ylipainoisuuteen näyttäisi liittyvän vielä lisääntynyt insuliinineritys haimasta (15). Tämä taas lisää vielä osaltaan munasarjojen erittämää testosteronia. Lisäksi lisääntynyt insuliinineritys altistaa epäsuotuisille veren rasvapitoisuuksien muutoksille ja lisää sydän- ja verisuonisairauksien riskiä. Toisaalta myös epilepsian aiheuttamien hormonaalisten muutosten on ajateltu voivan altistaa tälle oireyhtymälle (16). Lisäksi yhdessä tutkimuksessa ei oireyhtymän esiintyvyydessä todettu eroa valproaattia ja karbamatsepiinia käyttävien naisten kesken (17).

Valproaatin aiheuttamat hormonaaliset muutokset korjautuvat ainakin osittain lääkityksen lopettamisen jälkeen. Lääkkeen vaihtaminen lamotrigiiniin normalisoi seerumin insuliini- ja testosteronitasot kahdessa kuukaudessa (15). Lisäksi potilaiden paino alkoi laskea pian valproaatin käytön loputtua, kuukautiskierto normalisoitui ja useat valproaattilääkityksen aikana monirakkulaisiksi todetuista munasarjoista muuttuivat rakenteeltaan normaaleiksi. Painonlasku - joko ruokavaliomuutoksella ja liikunnan lisäämisellä tai lääkitystä vaihtamalla - voi normalisoida tilannetta. On esitetty, että valproaatti tuo esille epilepsiaan sinänsä liittyvän munasarjojen monirakkulataudin riskin, ja toisaalta maksaentsyymitoimintaa kiihdyttävät lääkkeet vähentävät riskiä ja hoitavat tätä oireyhtymää epilepsiaa sairastavilla.

Myös gabapentiinin ja pregabaliinin on todettu voivan suurina annoksina aiheuttaa painonnousua. Topiramaatti taas voi aiheuttaa painonlaskua. Painoa pitäisi tarkkailla näiden lääkkeiden käytön aikana ja samalla seurata, tapahtuuko kuukautiskierrossa muutoksia.

Muiden lääkkeiden hormonaalisia muutoksia on tutkittu ihmisellä vielä vähän. Levetirasetaami, gabapentiini, tiagabiini ja lamotrigiini eivät vaikuta maksan sytokromi P450 -entsyymijärjestelmään ja tämän takia eivät ehkä myöskään hormonitasapainoon. Niinpä lamotrigiinia, topiramaattia tai levetirasetaamia voidaan käyttää vaihtoehtona valproaatille suoraan yleistyvien epilepsioiden hoidossa, jos hormonaalisia muutoksia on todettu. Topiramaatin ja tsonisamidin hormonaalisia vaikutuksia ihmisellä ei ole vielä tutkittu riittävästi.

Raskauden ehkäisy

Epilepsia ei sinällään rajoita millään lailla normaalia sukupuolielämää. Epilepsialla ja epilepsialääkkeillä voi kuitenkin olla sukupuolista halukkuutta ja kiihottumista heikentävää tai joissain tapauksissa lisäävää vaikutusta (18). Lääkityksen muuttaminen voi ratkaista ongelmat.

Maksaentsyymien toimintaa kiihdyttävät lääkkeet (fenytoiini, karbamatsepiini, okskarbatsepiini) heikentävät ehkäisypillerien tehoa. Tämä on muistettava sopivaa ehkäisyä mietittäessä. Nämä lääkkeet heikentävät sekä estradiolia että keltarauhashormonia sisältävien yhdistelmäpillerien hormonaalista vaikutusta nopeuttamalla näiden hormonien poistumista elimistöstä sekä lisäämällä sitojaproteiini SHBG:n määrää ja siten edelleen heikentämällä ehkäisypillerien tehoa. Todennäköisesti nämä lääkkeet heikentävät myös minipillerien ja ihon alle asetettavan ehkäisykapselin tehoa. Tavallisten ehkäisypillerien estrogeenimäärä ei ole riittävän suuri estämään ovulaatiota, vaan progesteroni estää sen. Näin ollen maksan entsyymitoimintaa lisäävien epilepsialääkkeiden kanssa suositellaan käytettäväksi ehkäisypillereitä, joissa progesteronimäärä on mahdollisimman suuri. Ehkäisytehon varmistamiseksi näitä pillereitä tulisi käyttää ilman normaalia 7 päivän taukoa esimerkiksi kolmen kuukauden ajan ja sitten pitää tauko (19).

Valproaatti, levetirasetaami, gabapentiini ja pregabaliini eivät heikennä ehkäisypillerien tehoa. Myös topiramaatin on todettu kiihdyttävän maksaentsyymien toimintaa, kun vuorokausiannos on yli 200 mg, ja tällöin ehkäisypillerien teho voi heikentyä.

Lamotrigiinin vaikutus hormonitasapainoon näyttää olevan monitahoinen ja toisaalta yksilöllinen. Lamotrigiini voi heikentää ehkäisypillerien tehoa, mutta sen lisäksi ehkäisypillereissä oleva estradioli voi vähentää lamotrigiinin pitoisuutta veressä (20), ja näin kohtausriski kasvaa. Kuukautisten aikana, jolloin on pilleritauko, lamotrigiinin pitoisuus veressä taas suurenee. Tästä pitoisuuden kasvusta saattaa tulla sivuvaikutuksia erityisesti, erityisesti jos lamotrigiinin annos on suuri. Toisaalta emätinrengas voi myös aiheuttaa vähäistä lamotrigiinipitoisuuden pienenemistä. Ehkäisypillerien aiheuttama lamotrigiinin pitoisuuden muutos on hyvä muistaa myös silloin, kun ehkäisypillerien käyttö aloitetaan lamotrigiinilääkityksen aikana. Jos kohtauksia alkaa esiintyä, lamotriginiin vuorokausiannosta voidaan joutua jonkin verran suurentamaan. Progesteronia sisältävät pillerit taas aiheuttavat lamotrigiinin pitoisuuden suurenemisen.

Epilepsia tai epilepsialääkkeet eivät heikennä tavallisen kierukan, hormonikierukan, kondomin, pessaarin tai ehkäisyvaahdon tehoa.

Hedelmällisyys

Epilepsiaa sairastavien lapsiluku on jonkin verran pienempi kuin väestössä keskimäärin, monestakin syystä. Etenkin aiemmin epilepsiapotilaat avioituivat muuta väestöä harvemmin. Tuoreimman suomalaisen tutkimustuloksen mukaan epilepsiaa sairastavien potilaiden hedelmällisyyteen vaikuttaa merkittävimmin liitännäissairauksien, kuten kehitysvammaisuuden ja psykiatristen sairauksien, yleisyys (21). Pelkkä epilepsia tai siihen käytetyt hoidot eivät näytä merkittävästi vähentävän hedelmällisyyttä.

Mikäli epilepsiaa sairastavalla naisella esiintyy lapsettomuusongelmia, niiden yhteys epilepsiaan ja käytettyyn lääkitykseen tulisi selvittää. Jos ongelma näyttää liittyvän epilepsiaan, lääkityksen tehostaminen voi auttaa. Toisaalta taustalla voi olla lääkitykseen liittyvä hormonaalinen häiriö ja sen aiheuttama hedelmättömyys. Tällöin lääkityksen vaihtaminen toiseen voi auttaa. Lapsettomuushoitoa suunniteltaessa tulee ottaa huomioon epilepsian ja lääkityksen mahdollinen vaikutus suunniteltuun hoitoon, sekä suunnitellun hormonihoidon mahdolliset vaikutukset epileptisten kohtausten esiintyvyyteen (13).

Raskaus ja kehityshäiriöiden riski

Yli 90 % epilepsiaa sairastavien äitien lapsista on täysin terveitä. Kuitenkin epilepsialääkitykseen, kuten yleensäkin raskaudenaikaisen lääkkeiden käyttöön, liittyy kehityshäiriöiden riski. Sikiövaikutusten suhteen turvallisinta lääkettä ei tiedetä. Epilepsialääkkeiden aiheuttamien kehityshäiriöiden kuvan selventämiseksi on perustettu laajoja kansainvälisiä sikiön ja lapsen kehitystä seuraavia rekisterejä (22,23). Toisaalta myös epileptiset kohtaukset, erityisesti yleistyvät kohtaukset, voivat aiheuttaa haittaa sekä odottavalle äidille että kehittyvälle sikiölle. Mikäli kohtausriski on olemassa, epilepsialääkitystä tulisi jatkaa raskaudenkin aikana.

Lääkityksen aiheuttamia riskejä voidaan pienentää jo ennen ehkäisyn lopettamista tarkistamalla epilepsialääkitys. Lisäksi riskejä vähentää epilepsian ja raskauden etenemisen tarkka seuranta raskausaikana. Raskautta suunnittelevan ja epilepsialääkitystä käyttävän naisen olisikin hyvä keskustella raskaussuunnitelmistaan hoitavan neurologin kanssa vähintään puoli vuotta ennen ehkäisyn lopettamista. Tällöin on riittävästi aikaa tehdä muutoksia lääkitykseen, jos niitä tarvitaan. Päätös lääkityksen lopettamisesta noudattaa yleisiä periaatteita epilepsialääkityksen lopettamisesta. Lopettamista voidaan harkita, mikäli viimeisestä kohtauksesta on kulunut jo riittävän pitkä aika (yleensä 4-5 vuotta). Kuitenkin tietyissä epilepsiatyypeissä, kuten nuoruusiän myoklonisessa epilepsiassa, lääkityksen lopettaminen ei ole mahdollista, vaikka viimeisestä kohtauksesta olisikin kulunut pitkä aika, koska kohtausriski lääkityksen lopettamisen jälkeen on suuri. Myöskään muissa epilepsiatyypeissä lääkehoidon lopettaminen ennen raskautta ei välttämättä ole aina mahdollista (19,24).

Mikäli lääkehoitoa ei voida lopettaa, tärkeintä on valita kohtaustyypin ja epilepsiaoireyhtymän mukaan sopivin lääke, jota käytetään raskauden aikana ainoana lääkkeenä pienimmällä mahdollisella kohtaukset kurissa pitävällä annoksella. Raskaudenaikainen useamman lääkkeen yhteiskäyttö ja liian suuret lääkeainepitoisuudet ovat tärkeimpiä epilepsialääkitykseen liittyviä lapsen kehityshäiriöriskiä lisääviä tekijöitä. Lisäksi pitkävaikutteiset lääkevalmisteet ovat raskauden aikana turvallisempia kuin lyhytvaikutteiset, koska niiden käytön aikana lääkeainepitoisuuksien huiput ovat matalampia (19,24).

Foolihapon puutteen on todettu lisäävän sikiön hermostoputken sulkeutumishäiriön riskiä terveiden naisten raskauksissa. Toisaalta epilepsialääkkeistä erityisesti karbamatsepiini ja valproatti voivat aiheuttaa foolihapon puutetta. Tämän takia suositellaan, että epilepsialääkkeitä käyttävä nainen alkaisi käyttää foolihappotabletteja heti ehkäisyn lopettamisen jälkeen raskauden ensimmäisen kolmannekseen asti (19,24). Suomessa suositeltu annos on 1 mg/vrk epilepsialääkkeitä käyttäville ja 4 mg/vrk niille, joiden perheessä on jo aiemmin todettu hermostoputken sulkeutumishäiriö.

Epilepsialääkitystä käyttävien naisten lapsilla on Suomessa noin 1,5-kertainen kehityshäiriöiden riski terveiden äitien lasten riskiin verrattuna. Kehityshäiriö voi näkyä sikiön kasvun hidastumisena, rakenteellisena tai toiminnallisena häiriönä. Rakenteellisia häiriöitä ovat esimerkiksi eriasteiset sydänviat, huuli- ja suulakihalkiot, lievät munuaisviat tai poikkeavat kasvojen ja raajojen piirteet (22,23,24,25,26). Kehityshäiriöiden riskiin vaikuttaa paitsi lääkitys, myös perimä (27). Erityisesti kognitiiviseen kehitykseen vaikuttavia tekijöitä ovat mm. äitien epilepsian syy, epilepsian tyyppi, vanhempien kognitiivinen taso, koulutus ja psykososiaalinen tilanne (28).

Nykyisin yleisimmin käytössä olevien epilepsialääkkeiden karbamatsepiinin, valproaatin ja fenytoiinin turvallisuudesta raskauden aikana tiedetään tällä hetkellä eniten. Fenytoiinin käyttöön, varsinkin suurimpia annoksia käytettäessä, on liittynyt synnynnäisten sydänvikojen ja suulakihalkioiden lisääntynyt riski. Valproaatin ja karbamatsepiinin on taas todettu aiheuttavan erityisesti hermostoputken sulkeutumishäiriöitä (29,30,31,32). Valproaatin käyttö raskauden aikana saattaa aiheuttaa toiminnallisina haittoina kognitiivisen kehityksen (esim. puheen viivästymistä, oppimisvaikeuksia) tai psykososiaalisen selviytymisen häiriötä, mutta prospektiivisia tutkimuksia tarvitaan vielä lisää lääkkeen ja muiden tekijöiden osuuden varmistamiseksi (28,33). Valproaatin käyttöön liittyvän kehityshäiriöiden riskin on todettu olevan annoksesta riippuvainen, ja riski lisääntyy, jos vuorokausiannos on yli 1 000 mg (22). Raskauden seurantarekisteristä on kertynyt tietoa siitä, että lamotrigiinin käyttöön näyttää liittyvän suurentunut huuli-suulakihalkioiden riski (34). Valproaatille vaihtoehtoiseksi lääkkeeksi esitetyn lamotrigiinin aiheuttama kehityshäiriöiden riski näyttää yhden tutkimuksen mukaan olevan myös annoksesta riippuvainen, ja yli 200 mg:n vuorokausiannoksella riski näyttää lisääntyvän samalle tasolle kuin yli 1 000 mg:n valproaattiannoksia käytettäessä (26).

Muiden epilepsialääkkeiden okskarbatsepiinin, gabapentiinin, pregabaliinin, tiagabiinin, topiramaatin, tsonisamidin ja levetirasetaamin raskaudenaikaisesta käytöstä ei vielä ole riittävästi tietoa, jotta niiden sikiövaikutuksia voitaisiin luotettavasti arvioida.

Raskauden seuranta ja lääkehoito

Vaikka suurin osa epilepsiaa sairastavien naisten raskauksista sujuu ongelmitta ja lapset ovat terveitä, epilepsia sairastavan äidin raskauden kulkua on aina seurattava tavanomaista tarkemmin. Raskaudenkin aikana epilepsian hoitotavoite on kohtauksettomuus, koska pitkittyneet kohtaukset tai kohtauksiin liittyvät tapaturmat voivat olla kohtalokkaita sikiölle. Tämän vuoksi epilepsia on hoidettava normaalien hoitoperiaatteiden mukaisesti myös raskauden aikana. Jotta raskaudenaikainen seuranta alkaisi suositusten mukaan mahdollisimman varhaisessa vaiheessa, raskaaksi tulleen ja epilepsialääkkeitä käyttävän tulisi heti todettuaan olevansa raskaana ilmoittaa asiasta epilepsiaa hoitavalle lääkärilleen. Tällöin käynnistetään riskiraskauden seuranta äitiyspoliklinikalla ja neurologin vastaanotolla (taulukko «Epilepsiapotilaan seuranta raskauden aikana....»1).

Neurologi seuraa äidin vointia, kohtaustilannetta ja lääkeainepitoisuuksia tavallista tiheämmin raskauden aikana. Äitiyspoliklinikalla seurataan äidin terveydentilaa sekä kaikututkimuksin sikiön kehitystä ja hyvinvointia raskauden aikana. Naisista 50-60 % pysyy kohtauksettomana raskauden aikana, mutta 15-32 %:lla kohtaukset lisääntyvät (24). Kohtausten lisääntyminen voi johtua lääkeainepitoisuuksien muutoksesta ja hormonivaikutuksista, mutta myös unen puutteesta tai lääkityksen laiminlyönnistä sikiövaikutusten pelon vuoksi.

Raskauden aikana, etenkin viimeisen kolmanneksen aikana, lääkeainepitoisuudet usein pienenevät. Tämä voi johtua siitä, että raskauden aikana lääkeaineiden sitoutuminen plasman valkuaisaineisiin vähentyy. Toisaalta vapaan biologisesti aktiivisen lääkeaineen pitoisuus veressä voi pysyä samana, vaikka kokonaispitoisuus plasmassa vähenisikin. Näin ollen kokonaispitoisuuden seuraaminen voi olla harhauttavaa. Valproaatin vapaan pitoisuuden veressä on todettu säilyvän muuttumattomana, vaikka kokonaispitoisuuksissa tapahtuukin merkittävä pieneneminen. Karbamatsepiinin pitoisuuksissa on todettu vastaanvanlaisia muutoksia kuin valproaatin pitoisuuksissa (24). Näin ollen vapaan lääkeaineen pitoisuuden seuranta antaisi parasta tietoa raskauden aikaisista pitoisuuksista. Tällä hetkellä on ristiriitaista tietoa siitä, kannattaako lääkeannosta suurentaa, jos raskauden aikana tapahtuu pitoisuuden laskua. Lamotrigiinin puhdistuman on todettu kiihtyvän merkittävästi raskauden aikana, ja tämä voi johtaa kliinisesti merkittävään lääkeainepitoisuuden pienenemiseen ja kohtausriskin lisääntymiseen (35,36,37,38). Lamotrigiinin pitoisuutta olisikin raskauden aikana seurattava. Mikäli pitoisuus pienenee, annosta olisi mahdollisesti suurennettava, jotta vältettäisiin raskauden ja etenkin synnytyksen aikaiset kohtaukset.

Okskarbatsepiinin pitoisuuksien muutoksista raskauden aikana on vasta vähän tietoa. Sen farmakologisesti aktiivisen metaboliitin eliminaatioreitti on kuitenkin sama kuin lamotrigiinin, joten samanlaiset raskaudenaikaiset pitoisuuden pienenemiset voivat olla mahdollisia (39). Uusien epilepsialääkkeiden pitoisuuksista raskauden aikana ei ole vielä riittävästi tietoa. Mikäli raskauden aikana lääkeannosta on suurennettu, pitoisuus on kontrolloitava 2-4 viikon kuluttua synnytyksestä ja palautettava annostus tarvittaessa raskautta edeltäneelle tasolle.

Synnytys

Epilepsiaa sairastavan naisen synnytyksessä pyritään yleensä normaaliin alatiesynnytykseen. Noin 5 %:n epilepsiapotilaista on todettu saavan kohtauksen synnytyksen yhteydessä. Status epilepticusta on esiintynyt 1-2 %:ssa epilepsiaa sairastavien naisten synnytyksistä, mikä on samaa tasoa kuin yleensäkin epilepsiapotilailla (24). Epilepsiaäideille ei tehdä keisarileikkauksia useammin kuin muille naisille.

Imetys

Pääsääntöisesti epilepsiaa sairastava äiti voi imettää lastaan normaalisti käyttämästään lääkityksestä huolimatta. Kaikki epilepsialääkkeet erittyvät äidinmaitoon, jossa niiden pitoisuudet ovat kuitenkin pienemmät kuin äidin veressä. Toisaalta imetyksen aikana lapsi vieroittuu hitaasti lääkityksestä. Bentsodiatsepiinit voivat joskus aiheuttaa lapselle väsymystä ja imemisvaikeuksia ja tästä syystä bentsodiatsepiinia käyttävien äitien lapsia on syytä tarkkailla huolellisesti imetyksen alkuvaiheessa.

Vaihdevuodet

Epilepsian ja vaihdevuosien vuorovaikutuksesta on vain hyvin vähän tutkimustietoa. Kuitenkin näyttää siltä, että vaihdevuodet eivät yleensä juurikaan vaikuta epilepsiakohtausten esiintyvyyteen. Toisaalta vaihdevuosien aikana hormonipitoisuuksissa tapahtuu heilahduksia, ja tämä voi lisätä katameniaalista epilepsiaa sairastavan naisen kohtauksia. Vaihdevuosien jälkeen kohtaustasapaino voi parantua joissain tapauksissa, kun estrogeenin pitoisuus on pienentynyt pysyvästi.

Suomessa vaihdevuodet alkavat naisilla keskimäärin 50 vuoden iässä. Epilepsiaa sairastavilla naisilla esiintyy ennenaikaisia vaihdevuosia (kuukautisten poisjäänti alle 40-vuotiaana) useammin kuin keskivertoväestössä. Syytä tähän ei täysin tunneta, mutta periaatteessa sekä epilepsia että sen hoitoon käytetty lääkitys voivat muuttaa hormonaalisen järjestelmän toimintaa siten, että vaihdevuodet ilmaantuvat ennenaikaisesti. Näyttää siltä, että epilepsialääkkeistä erityisesti maksan sytokromi P450 -entsyymijärjestelmän toimintaa kiihdyttävät lääkkeet (karbamatsepiini, fenytoiini) voivat pitkään käytettynä johtaa vaihdevuosien varhaistumiseen.

Estrogeenin eritys vähenee vaihdevuosien aikana ja niiden jälkeen. Nykyisin suositellaan usein estrogeenikorvaushoitoa luukadon ehkäisemiseksi. Epilepsiaa sairastavilla naisilla estrogeeni voi kuitenkin lisätä epileptisten kohtausten esiintymistä (13), ja tämän vuoksi heille estrogeenikorvaushoitoon voi olla edullista liittää myös keltarauhashormoni, joka suojaa epileptisiltä kohtauksilta.

Maksaentsyymien toimintaa kiihdyttävät karbamatsepiini ja fenytoiini vähentävät elimistössä vaikuttavan estrogeenin määrää. Näillä lääkkeillä voi olla vaikutuksia myös D-vitamiinin ja kalsiumin aineenvaihduntaan. Kaikki nämä seikat lisäävät luukadon riskiä näitä lääkkeitä käyttävillä naisilla vaihdevuosien jälkeen. Sen vuoksi epilepsiaa sairastavien naisten lääkehoidossa on vaihdevuosien jälkeen hyvä mahdollisuuksien mukaan välttää sellaisia epilepsialääkkeitä, joilla luukadon riski kasvaa.

Lopuksi

Epilepsialla ja sen hoidossa käytetyllä lääkityksellä voi olla monenlaista vaikutusta naisen elämään sen eri vaiheissa. Epilepsian hoidon tärkein tavoite on kohtauksettomuus ja lääkkeiden aiheuttaman haitan jääminen mahdollisimman vähäiseksi. Toisaalta jokaiseen lääkkeeseen liittyy haittavaikutuksia. Näin ollen lääkityksen aiheuttamat haitat ja hyödyt täytyy selvittää potilaalle ja valita lääkitys, joka pitää epilepsian hyvin hoitotasapainossa myös raskauden aikana mahdollisimman vähäisin haittavaikutuksin.

Epilepsian ja epilepsialääkkeiden mahdolliset vaikutukset epilepsiaa sairastavan naisen hormonitoimintoihin, hedelmällisyyteen ja raskauteen on tärkeä muistaa lääkettä valittaessa. Toisaalta on hyvä tietää, että myös kuukautiskierron aikana elimistössä tapahtuvat hormonaaliset muutokset voivat vaikuttaa epileptisten kohtausten esiintymiseen. Ehkäisypillerien ja epilepsialääkkeiden yhteisvaikutuksesta on keskusteltava potilaan kanssa.

Epilepsiapotilaan raskaus on aina riskiraskaus, ja siksi lääkitys olisi tarkistettava riittävän ajoissa. Mikäli kohtausriski on suuri, lääkitystä on tarpeen jatkaa raskauden ajan. Kohtaustyypin ja epilepsiaoireyhtymän mukaan sopivinta lääkettä käytetään raskauden aikana ainoana lääkkeenä pienimpinä mahdollisina kohtaukset kurissa pitävinä annoksina.

English summary: Women and epilepsy

Epilepsy is the most common neurological disease affecting about 0.8 percent of women. Antiepileptic drug (AED) treatment is associated with many kinds of effects on reproductive dysfunction, hormonal changes during menstruation, pregnancy complications, congenital malformations, and developmental problems in the offspring. The most common symptoms of reproductive dysfunction in women are hyperandrogenism, menstrual disorders with ovulatory failure, polycystic ovary-appearing ovaries or polycystic ovary syndrome. These symptoms may be caused by epilepsy itself or by AED treatment. AED drugs, especially those which are liver enzyme inducers, may reduce the effect of oral contraceptives. On the other hand, oral contraceptives may reduce the concentration of lamotrigine. If a woman with epilepsy does not want to become pregnant, the combination of oral contraceptives and a high dose progesterone is recommended. Pregnancy of patients with epilepsy should always be well planned beforehand. The most appropriate AED for the seizure type and syndrome should be chosen and used in as small a dosen as possible still preventing the seizures. The goal of the AED treatment during pregnancy should be seizure free patient without significant side effects. The pregnancy should be followed carefully in order to minimize the risks of congenital malformations and seizures. A daily intake of folic acid substitute has been recommended starting already whten trying to become pregnant and lasting until the twelfth gestational week. Breast feeding has been also recommended.

Taulukko 1. Epilepsiapotilaan seuranta raskauden aikana.
1. raskauskolmannes (n. 11. raskausviikko)
Informaatiota äidille raskaudesta, synnytyksestä ja imetyksestä
Kohtaustasapainon tarkistus, lääkityksen tarkistus, motivointi lääkityksen jatkamiseen
Maksakokeet, pieni verenkuva, lääkeainepitoisuudet
Raskauden kaikututkimus
2. raskauskolmannes (n. 19. raskausviikko)
Raskauden kaikututkimus
Kohtaustasapainon tarkistus, lääkityksen tarkistus
Verikokeet (jos tarpeellisia)
Informaatio lääkityksen riskeistä
3. raskauskolmannes (n. 27. raskausviikko)
Raskauden kaikututkimus
Kohtaustasapainon tarkistus, lääkityksen tarkistus
Verikokeet (jos tarpeellisia)
Synnytyksen jälkeen
Jos kohtaukseton raskauden ajan, kontrolli 9-12 kk:n kuluttua
Jos lääkemuutoksia, kontrolliverikokeet ja kohtaustasapainon tarkistus 2-4 viikon kuluttua
Salla Lamusuo
LL, neurologian erikoislääkäri
Salon seudun sairaala
salla.lamusuo@tyks.fi
Katriina Paloviita
LT, neurologiaan erikoistuva lääkäri
Keski-Suomen keskussairaala
Reetta Kälviäinen
dosentti, johtaja
Kuopion epilepsiakeskus, KYS, neurologian klinikka