Potilaan vuotoalttiutta joudutaan yhä useammin arvioimaan erilaisiin toimenpiteisiin valmistauduttaessa. Varfariinilääkitystä saa jo 1,2 % suomalaisista ja käyttö lisääntyy 10 %:n vuosivauhdilla (1). Toisaalta ateroskleroosin ja valtimostenttien vuoksi myös asetyylisalisyylihapon (ASA) ja klopidogreelin käyttö on yleistä. Perussairaus, anemia, särkylääkkeiden käyttö tai trombosyyttien määrällinen tai laadullinen häiriö voivat lisätä vuototaipumusta. Leikkausta tai invasiivista näytteenottoa suunniteltaessa hoitavan lääkärin on arvioitava paitsi potilaan tukostaipumus, myös toimenpiteeseen liittyvä vuotoriski, ja tällä perusteella harkittava tarvittava antitromboottinen lääkitys tai sen tauottaminen.
Potilaan vuotoalttius on huomioitava kaikissa leikkauksissa, biopsioissa ja hampaanpoistoissa. Verekkäiden elinten ohut- ja paksuneulanäytteissä vuotoriski voi olla huomattava (maksa- ja pleuranäytteet). Sama pätee lumbaalipunktioihin ja muihin ilman näkökontrollia suoritettaviin toimenpiteisiin, joissa vuoto voi aiheuttaa vakavia seurauksia.
Tässä artikkelissa käsitellään vain hankinnaista, lähinnä lääkityksen tai sairauden aiheuttamaa vuotoalttiutta ja varsinaiset synnynnäiset vuototaudit jäävät käsittelyn ulkopuolelle.
Perinteisesti antikoagulanttina käytetään K-vitamiinin estäjää varfariinia tai hepariinivalmisteita, nykyisin lähinnä pienimolekyylisiä hepariineja (low-molecular-weight heparin, LMWH), Suomessa enoksapariinia tai daltepariinia. Käytössä on myös aktivoituneen hyytymistekijä X:n spesifinen estäjä fondaparinuuksi, jonka käyttöaiheet ovat laajentuneet tukosten profylaksiasta hoitoon.
Potilaan voimakkaan tromboositaipumuksen vuoksi voidaan käyttää yhdistelmähoitona antikoagulanttia ja trombosyytinestäjää, jolloin lääkitykseen liittyvä vuotoriski on suurempi, mutta toisaalta lääkityksen keskeyttämisessä otetaan tietoinen tromboosiriski. Trombosyyttien toiminnan estoon käytetään ASA:aa, klopidogreelia tai dipyridamolia yksin tai yhdistelminä.
Maksa tuottaa lähes kaikkia hyytymistekijöitä, joten maksasairauksissa syntyvä hyytymishäiriö on laaja ja lisäksi trombosyyttien määrä voi olla vähentynyt (taulukko «»1). K-vitamiinia tarvitaan hyytymistekijöiden II, VII, IX, X sekä luonnollisten antikoagulanttien, proteiinien C ja S synteesiin. Aikuisilla K-vitamiinin puute liittyy yleensä rasvaliukoisten vitamiinien malabsorptioon, riittämättömään tai parenteraaliseen nutritioon, pitkään antibioottihoitoon tai vaikeaan alkoholismiin. Maksaa vaurioittaneeseen alkoholismiin voivat liittyä myös trombosyyttien vajaus ja toimintahäiriöt. Maksavaurion pohjalta tai muusta syystä kehittynyt portahypertensio voi aiheuttaa myös paikallisen vuotoriskin ruokatorven laskimolaajentumien vuoksi.
Yleisin trombosytopeniaa aiheuttava sairaus on idiopaattinen trombosytopeeninen purppura. Tällöin trombosyyttien määrä voi olla pienentynyt, ja vaikkei potilas vuoda spontaanisti, invasiiviset toimenpiteet aiheuttavat vuotoriskin. Joihinkin hematologisiin sairauksiin (polysytemia vera, essentiaalinen trombosytemia) liittyy sekä poikkeava tukostaipumus että vuototaipumus, joka ei ole aina arvioitavissa verenkuvan perusteella. Pahanlaatuisten kasvainten hoitoon käytettävät solunsalpaajat voivat vähentää trombosyyttimäärää tai heikentää niiden toimintaa, yleensä kuitenkin vain ohimenevästi.
Yksittäisen potilaan vuotoalttiutta arvioitaessa on otettava huomioon myös tulehduskipulääkkeiden (ei-selektiiviset) käyttö, anemia (hematokriitti alle 30 %) ja munuaisten vajaatoiminta, joiden on todettu lisäävän vuototaipumusta (2). Lisäksi eräät luontaistuotteet, kuten omega-3-tyyppiset valmisteet ja pellavansiemenet, estävät trombosyyttien toimintaa (taulukko «»1). Hyytymiseen vaikuttavat luontaistuotteet voivat aiheuttaa vaikeitakin vuoto-ongelmia, erityisesti jos potilaalla on muutoinkin vuotoalttiutta. Veren hyytymisjärjestelmän kofaktorin kalsiumin puutteeseen voi liittyä vuotoalttius, ja normaali magnesiuminkin taso edistää primaarihemostaasia. Lisäksi kalsiumin ja magnesiumin suhteellisten määrien tulisi olla tasapainossa.
Potilaan kliininen vuototaipumus kuvastaa toimenpiteisiin liittyvää vuotoriskiä paremmin kuin mitattavat hyytymisparametrit; esimerkiksi trombosyyttien normaali määrä ei takaa niiden normaalia toimintaa. Siten potilaan anamneesi antaa arvokasta tietoa (3). Hyytymisjärjestelmää arvioidaan tromboplastiiniajan (TT, varfariinin käyttäjillä INR), aktivoidun partiaalisen tromboplastiiniajan (APTT) sekä perusverenkuvan avulla. Tarvittaessa tutkitaan seerumin kreatiniini ja kalsium. Eri toimenpiteitä varten turvallisiksi arvioituja INR-, TT- ja trombosyyttiarvoja on annettu asiantuntijapaneeleissa ja konsensuslausumissa (4,5,6). Ne perustuvat osittain tutkimusnäyttöön (taulukko «»2).
Pienimolekyylisen hepariinihoidon tehoa voidaan tarvittaessa arvioida anti-FXa-aktiivisuudella, kuten munuaisten vajaatoimintapotilailla, lapsilla, raskaana olevilla tai huomattavan yli- tai alipainoisilla tai toisaalta potilailla, joilla on vaikea kliininen vuoto- ja tukosalttiusyhdistelmä. Toimenpiteitä ajatellen turvalliseksi anti-FXa-tasoksi katsotaan < 0,3 U/ml, mutta määräävin on aikaväli edellisestä annoksesta: pienimolekyylisellä hepariinihoidolla 12 tuntia profylaksista ja 18 tuntia hoitoannoksesta. Fondaparinuuksia käytettäessä (2,5 mg ¥ 1 s.c.) turvallinen aikaväli toimenpiteeseen on 24 tuntia.
Yhden poikkeavuuden arvioiminen ja hoito ovat olennaisesti helpompia kuin monen. Esimerkiksi ASA:n tai klopidogreelin käyttäjällä samanaikainen tromboplastiiniajan piteneminen (pienentynyt TT%/korkea INR) voi altistaa vaikealle vuodolle synergistisesti heikentyneen hyytymistekijäsynteesin vuoksi. Samoin, jos potilas käyttää pienimolekyylistä hepariinia ja hänellä on samalla hepariinin käytöstä riippumaton pieni trombosyyttiarvo, trombosyyttitason normalisoiminen jättää jäljelle vain yhden, helpommin hallittavan riskin.
Varfariinin tauotuksella INR-arvo korjautuu tavallisesti 3-5 päivässä lähes normaaliksi. Pieniä varfariiniannoksia käyttävä potilas voi tarvita pitemmän tauon, sillä hänellä metabolia on hidas. INR tarkistetaan toimenpidettä edeltävänä päivänä, jolloin korjaavat lääkkeet ehditään vielä antaa. Laskimoon annettu K-vitamiini 5-10 mg näkyy INR-tasossa 6-12 tunnissa (taulukko «»3), mutta sen käytön jälkeen varfariinihoidon tehon palauttaminen hidastuu. Pienempää 1-3 mg:n K-vitamiiniannosta käytettäessä INR-arvo palaa hoitotasolle nopeammin. Antoa lihakseen ei suositella. K-vitamiinin voi antaa myös suun kautta (esim. i.v.-valmisteesta veteen liuotettuna), jos potilaalla ei ole imeytymishäiriötä, mutta vaikutus saavutetaan hitaammin kuin parenteraalisesti annettaessa. Varfariinihoidosta tai muista syistä johtuvan poikkeavan INR-arvon tai pienen TT%-arvon korjaamiseen voidaan käyttää jääplasmaa (sisältää kaikkia plasman hyytymistekijöitä) 10-15 ml/kg (käytännössä 2-6 yksikköä, á 200 ml); jatko määräytyy vasteen mukaan. Jääplasma on tehokkaimmillaan juuri ennen toimenpidettä annettuna. Hätätilanteissa, jolloin ei voida odottaa varfariinin kumoutumista ja toimenpiteeseen liittyy voimakas vuotoriski, käytetään aktivoitua protombiinikompleksivalmistetta valmistajan annossuosituksen mukaisesti.
Trombosytopeniassa ja trombosyyttien toimintahäiriöissä voidaan käyttää trombosyyttien siirtoa. Siirto tehdään vasta toimenpidepäivänä, jotta trombosyyttifunktio olisi parhaimmillaan. Tarvittava trombosyyttimäärä on yksilöllinen, yleensä kuitenkin 8 yksikköä riittää. Siirtovasteen (1 tunti siirrosta) voi tarvittaessa jo etukäteen arvioida. Aktiivisessa idiopaattisessa trombosytopeenisessä purppurassa vaste voi olla huono trombosyyttivasta-aineiden vuoksi, joten näistä potilaista kannattaa konsultoida hematologia. Samoin polysytemia verassa ja essentiaalisessa trombosytemiassa hyytymishäiriö pyritään lääkityksin korjaamaan normalisoimalla veren soluarvot, mutta yksittäisen potilaan tukos- ja vuototaipumus ovat vaikeasti arvioitavissa. Vuotoalttiissa tilanteessa anemia on syytä korjata punasolujen siirroilla hematokriittitasolle vähintään 30 %, jolloin trombosyyttien adheesiofunktio paranee (7).
On tärkeää muistaa, että hemostaasia voidaan parantaa myös paikallisesti käytettävin keinoin. Leikkauksissa paikallisina hemostaatteina samanaikaisesti koaguloivien ja leikkaavien ultraääni- tai sähkösaksien ja -veitsien käyttö vähentää vuotoa. Lisäksi hyytymisen stabiloimiseksi voidaan käyttää mm. fibrinogeenia ja trombiinia sisältäviä kollageenityynyjä tai kudosliimoja. Jos vuoto on tihkuvuotoa runsaampaa, saattaa trombiinia sisältävistä geelimatrikseista olla hyötyä. Antifibrinolyyttistä traneksaamihappoa voidaan liuoksena (veteen laimennettuna 1:1) purskutella suussa hammastoimenpiteisiin liittyvän limakalvovuodon hallitsemiseksi tai käyttää liuoksella kostutettuja haavasidoksia.
Mikäli antikoagulanttihoidon käyttöaihe on painava (tuore tromboosi, vaikea tukostaipumus, mekaaninen läppäproteesi erityisesti mitraaliläpässä), voidaan potilas suojata varfariinitauon ajaksi pienimolekyylisellä hepariinilla siltahoidon (bridging therapy) mukaisesti (8,9,10) (taulukko «»3). Kaksipistoksisen LMWH-lääkityksen maksimivaikutus saadaan aikaan 3 tunnissa ihonalaispistoksesta ja minimivaikutus vallitsee 10-12 tunnissa. Siten riittää, jos pistoksesta on kulunut 12-18 tuntia ennen toimenpidettä. Toimenpidepäivänä pienimolekyylinen hepariinihoito aloitetaan aikaisintaan 6 tuntia toimenpiteen jälkeen, ellei vuotoa ole, tai viimeistään seuraavana päivänä, aluksi tarvittaessa pienennetyllä annoksella.
Pienemmän tukosriskin potilaiden varfariinihoito tauotetaan 3-5 vrk ennen leikkausta ja pienimolekyylistä hepariinia voidaan leikkauksen jälkeen käyttää profylaksiannoksin. Profylaksi aloitetaan 6-12 tuntia toimenpiteen jälkeen, ellei ole vuotoa, tai sitä seuraavana päivänä. Varfariinilääkitys aloitetaan vasta, kun postoperatiivinen tila on vakaa eikä potilaalla ole lääkeaineinteraktioita, jotka vaikeuttavat paluuta varfariinihoitoon.
Mikäli potilaalla on profylaktisen antikoagulaation aihe ja vuotoalttius, siirretään pienimolekyylisen hepariinin anto 6-12 tuntia toimenpiteen jälkeen. Kerran vuorokaudessa annettavan fondaparinuuksin vaikutuksen häviämiseksi on tauon oltava 24 tuntia ennen toimenpidettä ja profylaksi aloitetaan 6 tunnin kuluttua haavan sulusta. Tällöinkin on huomioitava muu samanaikainen vuotoalttiutta lisäävä lääkitys.
Antikoagulanttien ja antitrombosyyttisen lääkityksen yhteiskäyttö
Jos potilas käyttää yhdistelmähoitoa, jokaisen lääkkeen tarve on arvioitava erikseen. Jos mahdollista, lääkitys keskeytetään 5-7 vrk ennen toimenpidettä. ASA ja klopidogreeli salpaavat pysyvästi trombosyyttien toimintaa, joten vaikutus häviää vasta uuden trombosyyttipopulaation myötä. ASA-hoitoa ei kuitenkaan yleensä tauoteta, ellei ole kyse erityisen suuren vuotoriskin toimenpiteestä, esimerkiksi resternotomiasta, maksa- tai keskushermostoleikkauksesta. Jos tarpeellista, klopidogreelilääkitys keskeytetään 5 vrk ennen toimenpidettä, mutta tauotuksesta on syytä konsultoida kardiologia ainakin, jos potilaalla on tuore (< 3 kk) koronaaristentti (11,12). Lääkestentteihin voi liittyä arvaamaton tukosvaara vielä kuukausienkin kuluttua. Harkinnanvaraisesti voidaan myös trombosyytinestäjien tauon aikana käyttää pienimolekyylistä hepariinia siltahoidon mukaisesti (taulukko «»3).
Toimenpiteitä suunniteltaessa vuotoriski pyritään minimoimaan samalla, kun potilas suojataan trombooseilta. Suunnitelmassa otetaan huomioon sekä toimenpide- että potilaskohtaiset riskitekijät. Ellei antitromboottista lääkitystä voida tauottaa, toimenpide on toteutettavissa siltahoidon avulla. Turhat komplikaatiot voidaan välttää potilaan yksilöllisellä arvioinnilla ja seurannalla. Erityisesti on otettava huomioon usean vuotoriskitekijän yhteisvaikutus.
Antithrombotic medications are becoming more common in patients needing surgery or other invasive procedures. Conditions associated with an increased bleeding tendency include liver and kidney diseases, alcoholism and platelet disorders. Elective procedures should be carefully planned in order to avoid unnecessary bleeding complications. It is thus mandatory to evaluate the individual thrombotic risk of the patient in question, set against the risk of bleeding during the given procedure.
Vitamin K and fresh frozen plasma or prothrombin complex concentrate can be used to correct the coagulopathy in liver disease and in patients receiving warfarin. Platelet transfusions can be used to restore hemostasis in patients with thrombocytopenia or platelet function disorder. Warfarin should normally be discontinued 3-5 days before invasive procedures. If the patient has a serious thrombotic tendency, warfarin can be replaced with LMWH prior to and during the procedure (bridging therapy).
Antiplatelet therapy consists of aspirin, clopidogrel or dipyridamole, sometimes used in combination. Premature discontinuation of antiplatelet therapy in patients with a coronary stent increases the risk of stent thrombosis. Aspirin should be continued during surgery unless there is a major risk for bleeding. Before discontinuing clopidogrel therapy because of surgery or other invasive procedures, the treating cardiologist should be consulted. In addition to pre-procedural evaluation, continued clinical follow-up is essential to balance between the risks of bleeding and thrombosis after the procedure.
