Ks. artikkelin pdf-versio «http://www.fimnet.fi/cl/laakarilehti/pdf/2011/SLL152011-1279.pdf»1 Lääkärilehden sivuilla (vaatii FiMnet-tunnuksen).
Kuukautiset alkavat keskimäärin 12,5 vuoden iässä, ja ensimmäisinä menarken jälkeisinä vuosina epäsäännölliset vuodot ovat hyvin yleisiä. Ensimmäisen vuoden keskimääräisen kuukautiskierron pituus on 32,2 vuorokautta, vaihdellen yleensä 21-45 vuorokauden välillä. Vuodon määrä (10-80 ml) vaihtelee myös paljon. Kuukautisvuoto pitkittyy harvoin yli seitsemän vuorokauden, ja on arvioitu, että vain viisi prosenttia vuodoista kestää yli viikon ja puoli prosenttia yli kymmenen päivää.
Epäsäännöllisen kierron syynä on harvoin tapahtuva tai kokonaan puuttuva ovulaatio, mikä johtuu hypotalamus-hypofyysi-munasarja-akselin kypsymättömyydestä.
Kohdun limakalvo paksuuntuu munasarjojen tuottaman estrogeenin stimuloimana, mutta ovulaation ja keltarauhashormonituotannon puuttuessa limakalvon rakenne ei muutu tukevaksi, sekretoriseksi. Estrogeenitason vaihdellessa limakalvon hauraat suonet alkavat vuotaa ja limakalvo tyhjenee epätasaisesti ja epäsäännöllisesti. Siksi vuoto voi pitkittyä ja vaihdella runsaudeltaan, joskus se on jopa anemisoivan runsasta.
Suurimmalla osalla (55-82 prosentilla) tytöistä ovulatoriset kierrot käynnistyvät kahden vuoden kuluessa menarken jälkeen; yleensä nopeammin niillä, joilla kuukautiset alkoivat nuorena. Kuitenkin lähes 20 prosentilla tytöistä kierrot ovat vielä viiden vuoden kuluttuakin anovulatorisia tai oligo-ovulatorisia. Ensimmäisinä vuosina kuukautisten alkamisen jälkeen pienikin stressi häiritsee jo käynnistynyttä ovulatorista kiertoa (1).
Tytöillä, joilla on munasarjojen monirakkulatauti (PCOS), kuukautiset eivät muutu säännöllisiksi, vaikka menarkesta on kulunut useita vuosia. Munasarjojen monirakkulatauti esiintyy 4-6 prosentilla hedelmällisessä iässä olevista naisista, ja lähisuvun naisilta löytyy samankaltaisia ongelmia. Kuukautisongelmien lisäksi oireyhtymään liittyvä hyperandrogenismi altistaa liialliselle karvoitukselle ja aknelle sekä keskivartalolihavuudelle usein jo nuoruusiässä. Lihavuus sinänsä, ilman munasarjojen monirakkkulatautia, altistaa ovulaatiohäiriöille (2).
Vuotohäiriöiden yleisimmät syyt on esitetty taulukossa 1 «»1.
Nuoren tytön runsas, pitkittynyt ja anemisoiva kuukautisvuoto on useimmiten anovulaation seurausta (juveniili metropatia). Ongelma voi uusiutua ja vuodot jatkua runsaina, tällöin 12-33 prosentilta näistä nuorista naisista löytyy hyytymishäiriö. Yleisimmät hyytymishäiriöiden syyt ovat von Willebrandin tauti ja idiopaattinen trombosytopenia (3).
Seksuaalisesti aktiivisen nuoren tytön runsaan vuodon syynä voi olla myös raskaus ja keskenmeno.
Ovulaation puuttumiseen voi liittyä erilaisia vuotohäiriöitä. Kierto voi olla pitkä, yli 36 vuorokautta (oligomenorrea) tai lyhyt, alle 23 vuorokautta (polymenorrea) tai molempia vaihtelevasti. Varsinaisten kuukautisten välillä voi olla niukempia tiputteluvuotoja (metrorragia), tai vuoto voi kestää yli viikon, vaikka ei olisikaan kovin runsas (4).
Ylimääräisten vuotojen yhteydessä on muistettava raskauden mahdollisuus. Keskenmeno ja kohdun ulkopuolinen raskaus aiheuttavat vuodon lisäksi myös alavatsakipuja.
Gynekologiseen infektioon liittyvä vuoto ei ole yleensä runsas, vaan pitkittynyt, joskus pahanhajuinen ja samea. Siihen liittyy alavatsakipua ja lämmönnousua. Yleisin infektion aiheuttaja tässä ikäryhmässä on klamydia.
Ylimääräiset vuodot voivat johtua ehkäisyvalmisteista. Vähähormoniset yhdistelmätabletit eivät aina pysty säännöllistämään vuotoja, etenkin, jos niiden imeytyminen on häiriytynyt esim. hoitamattoman keliakian, suolistoinfektion tai -sairauden seurauksena. Ylimääräisiä vuotoja esiintyy myös, mikäli tablettien tai ehkäisyemätinrenkaan käyttö on ollut epäsäännöllistä. Pelkkää keltarauhashormonia sisältävien ehkäisytablettien käytön aikana epäsäännölliset vuodot ovat yleisempiä kuin yhdistelmäehkäisyvalmisteita käytettäessä.
Osa epilepsialääkkeistä, erityisesti karbamatsepiini, indusoivat maksaentsyymien toimintaa ja nopeuttavat steroidihormonien poistumaa. Tällöin heikentynyt syklikontrolli ehkäisytablettien käytön aikana heijastaa myös huonompaa ehkäisytehoa.
Endometrioosi on nuorilla alidiagnosoitu sairaus. Se voi aiheuttaa kuukautiskipujen lisäksi myös vuotohäiriöitä, erityisesti jos kyseessä on munasarjan endometriooma. Oireiden lisäksi ongelman esiintyminen sukulaisnaisilla johdattaa oikean diagnoosin jäljille. Mikäli ylimääräisistä vuodoista kärsivällä tytöllä todetaan munasarjan kasvain, se on suurella todennäköisyydellä toiminnallinen kysta, hyvänlaatuinen teratooma tai endometriooma. Hormoneja tuottavat granuloosa- tai thecasolukasvaimet ovat harvinaisia (1,5).
Jos kierto on melko säännöllinen, mutta niukkaa vuotoa esiintyy noin kaksi viikkoa ennen kuukautisten alkua, kyseessä on ovulaatiovuoto. Yhdyntään liittyvän vuodon syynä voi olla hyvänlaatuinen ektopia tai polyyppi, mutta vaikka statuksessa ei todettaisikaan poikkeavaa, irtosolukoe ja klamydianäyte on syytä ottaa. Pahanlaatuiset muutokset ovat nuorella harvinaisia ylimääräisen vuodon aiheuttajia, samoin myoomat ja synnynnäiset kohdun rakennepoikkeavuudet (5).
Yleissairaudet, kuten kilpirauhasen toimintahäiriöt, maksan, munuaisten, lisämunuaisten ja suoliston sairaudet, voivat aiheuttaa vuotohäiriöitä. Vuoto voi olla epäsäännöllistä, joskus pitkittynttä, ja sen taustalla on yleensä perussairauteen liittyen ovulaatiohäiriö. Hyperprolaktinemia aiheuttaa yleensä kuukautisten poisjäämisen, harvemmin muita vuotohäiriöitä (1,5).
Mikäli jo alkanut kuukautiskierto loppuu ja kuukautiset jäävät pois yli kolmeksi kuukaudeksi, on tutkittava mistä on kysymys. Raskaus on yleisin ja ovulaation puuttuminen on toiseksi yleisin syy.
Paino- ja liikunta-anamneesi on tärkeä. Alipaino tai runsas liikunta vaimentavat hypotalamuksen gonadotropiinien vapauttajahormonin ja hypofyysin gonadotropiinien tuotantoa sekä munasarjojen tuottaman estrogeenin määrää. Kohdun limakalvon kasvuvaihe ja vuodot jäävät pois. Tässä tapauksessa syynä on liian matala estrogeenitaso, eikä vain ovulaation puuttuminen (6).
Munasarjojen toiminnanvajaus on harvinainen kuukautisten poisjäännin aiheuttaja. Tällöin munasarjojen estrogeenituotanto loppuu ja aivolisäkkeen munasarjojen toimintaa säätelevien hormonien (FSH, LH) taso nousee. Yleisimpiä syitä ovat kromosomaalinen poikkeavuus, lähinnä Turnerin oireyhtymä, ja lapsena tai nuorena sairastetun pahanlaatuisen sairauden solunsalpaaja- tai sädehoito (7).
Suuri prolaktiinipitoisuus aiheuttaa kuukautisten poisjäännin. Sen aiheuttajista raskauden lisäksi yleisimmät syyt ovat neuroleptien käyttö ja aivolisäkkeen prolaktiinia tuottava adenooma (8). Kilpirauhasen toimintahäiriöt voivat myös olla kuukautisten poisjäännin syynä, samoin muut vaikeat yleissairaudet (1).
Kun nuoren naisen vastaanotolle tulon syynä on epäsäännölliset tai runsaat vuodot, kyseessä on usein ensimmäinen lääkärikontakti gynekologisten ongelmien suhteen. Tutkimuksen alkaessa on hyvä kertoa mitä tehdään ja miksi, ja toimia myös niin, että luottamus säilyy.
Esitiedot ovat tärkeitä: kuukautisten alkamisajankohta, kuukautispäiväkirja, vuotojen runsaus, painon muutokset, lääkitys, liikunta- ja yhdyntäanamneesi.
Nuori on tutkittava kokonaisuutena: pituus, paino, verenpaine, rintojen kehitysaste, karvoitus ja akne. Synnytinelinten tutkimisessa inspektio on tärkeä. Mikäli kyseessä on neitsyt, ei avoterveydenhuollossa ole välttämätöntä tehdä spekulatutkimusta. Tarvittaessa palpaation voi tehdä peräsuolen kautta ja vatsan päältä. Tärkeää on vakuuttaa, että tutkiminen ei tee kipeää eikä vahingoita häntä, ja myös toimia sen mukaisesti.
Runsaan ja pitkittyneen vuodon yhteydessä tärkeimmät laboratoriotutkimukset ovat pieni verenkuva ja raskaustesti. Mikäli kyseessä on pidempiaikainen, lähinnä ylimääräisiä ja epäsäännöllisiä vuotoja koskeva ongelma, tarvitaan näiden lisäksi vielä CRP, klamydianäyte, TSH, vapaa tyroksiini, prolaktiini sekä seerumin testo-steroni, jos ongelmana on myös liiallinen akne- tai karvoitustaipumus.
Jos kuukautiset ovat jääneet pois ja raskaustesti on negatiivinen, voidaan tehdä ns. keltarauhashormonikoe. Keltarauhashormonitablettijakson (7-10 päivää) loputtua alkava tyhjennysvuoto viittaa ovulaation puuttumiseen. Mikäli vuoto ei tule progestiinikokeen jälkeen, estrogeenitaso on matala. Jos edellä mainitut verikokeet ovat normaalit, syynä on joko munasarjaperäinen estrogeenipuutos, jolloin FSH-taso on korkea (hypergonadotrooppinen hypogonadismi) tai hypotalamus-hypofyysiperäinen syy, jolloin FSH- ja LH-tasot ovat matalat (hypogonadotrooppinen hypogonadismi). Näissä tapauksissa tarvitaan jatkotutkimuksia erikoissairaanhoidossa.
Jos nuoren naisen runsas vuoto johtuu ovulaatiohäiriöistä, yleistila on hyvä ja hemoglobiini on yli 90 g/l, voidaan vuoto lopettaa käyttämällä 30 g:n etynyyliestradiolia sisältäviä yksivaiheisia ehkäisytabletteja. Käytössä olevista hoitokaavioista tehokkaimmassa käytetään kaksi 21 tabletin liuskaa seuraavasti: kolme neljän päivän jaksoa siten, että aluksi otetaan yksi tabletti neljästi päivässä, sen jälkeen yksi tabletti kolmesti päivässä ja vielä yksi tabletti kahdesti päivässä. Tämän jälkeen otetaan yksi tabletti päivässä liuska loppuun.
Vaihtoehtoisesti voi ottaa yhden tabletin kolme kertaa päivässä tai kaksi tablettia kaksi kertaa päivässä 5-7 päivän ajan. Alussa lääkitykseen voi lisätä traneksaamihapon (kaksi 500 mg:n tablettia kolme kertaa päivässä), ja koska lääkitys voi aiheuttaa pahoinvointia, on syytä kirjoittaa potilaalle sitä ehkäisevä lääkitys, (esim metoklopramidi-peräpuikot). Mikäli ehkäisytabletit ovat vasta-aiheisia, keltarauhashormoni, esim. medroksiprogesteroni 10 mg kahdesti päivässä 10 päivän ajan on vaihtoehtoinen, joskaan ei aina riittävän tehokas runsaan vuodon lopettamiseksi (1,7).
Vuoto loppuu tablettihoidon aikana, mutta potilaalle tulee kertoa, että jakson loputtua alkaa uusi vuoto, joka kuitenkin loppuu muutamassa päivässä. Tilanteen uusiutumisen ehkäisemiseksi aloitetaan seuraavasta vuodosta syklinen keltarauhashoito tai yhdistelmäehkäisytabletti kolmen-kuuden kuukauden ajaksi.
Jos vuoto on runsasta ja sisältää hyytymiä, potilaan yleistila on huono ja hemoglobiini on alle 90 g/l, on syytä lähettää hänet sairaalahoitoon. Sairaalatutkimukset ovat tarpeen myös, mikäli tilanne pitkittyy ja uusiutuu (1,7).
Edellä mainittu kymmenen päivän keltarauhashormonilääkitys riittää yleensä lopettamaan pitkittyneen, ovulaation puuttumisesta johtuvan niukemman vuodon. Jatkohoidoksi on silloinkin aiheellista kirjoittaa keltarauhashormonitabletit, jota käytetään kierron 15-24 päivinä. Syklistä progestiinia voidaan käyttää myös muiden anovulaatiosta johtuvien vuotohäiriöiden hoitoon. Keltarauhashormonivalmisteista yleisimmin käytetty on dydrogesteroni 10 mg/vrk. Muina vaihtoehtoina ovat noretisteroni 5 mg/vrk tai medroksiprogesteroniasetaatti 5 mg/vrk. Tarvittaessa annoksen voi kaksinkertaistaa. Vaihtoehtoisesti voidaan käyttää yhdistelmäehkäisyvalmisteita (tabletti, emätinrengas, ehkäisylaastari).
Ylipainoisten tyttöjen painon normaalistaminen auttaa myös kiertojen säännöllistymisessä, ja myös munasarjojen monirakkulatautia sairastaville tytöille on tärkeä korostaa liikunnan ja painonhallinnan merkitystä. Peritty munasarjojen monirakkulataipumus altistaa aikuisiällä metaboliselle oireyhtymälle ja diabetekselle (2,6).
Mikäli vuotojen loppumisen taustalla on hyper- tai hypogonadotrooppinen tilanne, tulee etiologian selvittäminen ja hoidon suunnittelu tehdä erikoissairaanhoidossa, mutta jatkoseuranta järjestyy usein avoterveydenhuollossa. Munasarjojen vajaatoiminnan hoitona käytetään estrogeeni-progesteronihormonivalmisteita. Jos hypogonadotrooppisen amenorrean syynä on alipaino, painon normaalistaminen on ensisijainen tavoite. Varsinaisen anoreksian yhteydessä tarvitaan usein pitkäaikaista moniammatillista yhteistyötä (7).
Nuoren tytön yleisin epäsäännöllisen kierron syy on anovulatorinen tai oligo-ovulatonen kierto, joka säännöllistyy yleensä ensimmäisten kahden vuoden aikana menarken jälkeen. Vuotojen säännöllistäminen syklisellä keltarauhashormonilla tai ehkäisytableteilla voi tapahtua avohoidossa. Hyvä kliininen tutkiminen ja yllämainitut laboratoriokokeet ovat kuitenkin tärkeitä suljettaessa pois muita syitä, jotka vaativat jatkotutkimuksia sairaalassa.
After the onset of menstruation most cycles are anovulatory during the first two years. The bleeding pattern is irregular and sometimes bleeding is heavy. Other possible causes must be excluded before starting treatment with progestin or combined oral contraceptives (COC). A bleeding diathesis must be considered if excessive bleeding is present from the first cycles. Pregnancy, gynaecological infections, pathological conditions, medication and hormonal factors may cause menstrual irregularities. Anovulatory heavy bleeding can be treated on an outpatient basis with high dose COC administration combined with tranexamic acid, if the patient's general health status is good and haemoglobin is more than 90g/l. After a week's high dose therapy, cyclic progestin or a COC at a normal dose should be continued for at least 3-6 months. Amenorrhoea lasting more than three months is considered abnormal. Pregnancy and anovulation are the most common causes, but endocrinological reasons must be excluded.
