Ks. artikkelin pdf-versio «http://www.fimnet.fi/cl/laakarilehti/pdf/2011/SLL362011-2579.pdf»1 Lääkärilehden sivuilla (vaatii FiMnet-tunnuksen).
Tärinälle altistuminen on tavallista työelämässä. Kaikki aikuisia hoitavat lääkärit voivat tavata potilaita, joilla on tärinän aiheuttamia oireita. Usein niitä ei tunnisteta tärinään liittyviksi, jolloin ei voida vaikuttaa oireiden varsinaiseen etiologiseen syyhyn. Käsiin kohdistuva tärinä saattaa aiheuttaa ohimeneviä oireita, mutta myös erilaisia pysyviä terveyshaittoja. Työterveyshuolto voi yhdessä työpaikan kanssa vähentää altistumista mm. työjärjestelyin, jotta haittoja ei syntyisi ja oireilevatkin pystyisivät jatkamaan työelämässä. Vuonna 2011 Työterveyslaitos kohdistaa tiedotusta käsiin kohdistuvan tärinän torjunnasta ja sen terveyshaitoista etenkin rakennus- ja metallialoille. Samalla arvioidaan tiedotuskampanjan vaikuttavuutta työpaikkojen tärinäntorjunnan lisäämiseen. Tässä katsauksessa annetaan perustietoa tärinän terveysvaikutuksista, jotta terveyshaittojen ehkäisy mahdollistuisi ja oireilevien työhön osattaisiin kiinnittää huomiota altistumista vähentäen.
Tärinä on mekaanista värähtelyä, joka välittyy värähtelevästä pinnasta tai kappaleesta työntekijään. Täriseviä työkaluja käyttäviä työntekijöitä on Suomessa arviolta noin 130 000. Käsiin kohdistuvalle tärinälle altistutaan työskenneltäessä erilaisilla moottorikäyttöisillä käsityökoneilla. Suomessa tärinälle altistuminen on vähentynyt selvästi mm. käsityötä vaativan metsurin työn ja kaivostyön vähennyttyä ja työkalujen tärinävaimennuksen parannuttua. Useissa ammateissa (esim. autonasentajat, valunpuhdistajat, rakentajat) altistutaan edelleen erilaisten paineilma- tai sähkökäyttöisten käsityökalujen, kuten mutteriavaimien, hiomalaikkojen, iskuporien, piikkausvasaroiden ja betonitäristimien aiheuttamalle tärinälle. Työ ja terveys -kyselyn mukaan vuonna 2009 noin 10 %:lla työntekijöistä esiintyy työssä tärinää haittaavassa määrin (1). Suhteellinen koettu haittaavuus ei näytä muuttuneen 2000-luvulla. Tärinän koettiin haittaavan eniten maa- ja metsätaloudessa (38 %) ja rakentamisessa (27 %).
Käsiin kohdistuvan tärinän tiedetään vaikuttavan käden verisuoniin, hermoihin sekä tuki- ja liikuntaelimistöön (2). Oireet voivat olla esimerkiksi käsien ohimenevää puutumista, pistelyä tai kylmäämisen tunnetta. Pitkäaikainen altistuminen tärinälle voi aiheuttaa valkosormisuuskohtauksia, sormien jatkuvaa puutuneisuutta ja käden hienomotoriikan muuttumista kömpelöksi. Suomessa tärinätauti-ammattitaudiksi katsotaan käsiin kohdistuvan tärinän aiheuttama valkosormisuus ja yläraajan polyneuropatia, mikäli työperäinen altistuminen tärinälle on ollut riittävää ja erotusdiagnostiset syyt on poissuljettu (3,4).
Työperäisten sairauksien rekisteriin on vuosina 1993-2005 ilmoitettu vuosittain 10-26 tärinätautia ammattitauteina (5). Tämän jälkeen tärinään on kiinnitetty enemmän huomiota, ja viime vuosina tärinätautitapauksia on ollut 41-49. On sekä ulkomaista että kotimaista tutkimusnäyttöä siitä, että tärinätauti on alidiagnosoitu (6,7). Oireiden tunnistusta viivästyttää se, että ne lisääntyvät vähitellen, kohtaukselliset valkosormisuusoireet ilmenevät muulloinkin kuin työssä ja muuta oireistoa ei ole helppo erottaa fyysisesti yläraajoja kuormittavan työn aiheuttamista oireista. Oireet saatetaan tulkita johtuviksi esimerkiksi rannekanavaoireyhtymästä, joka ei aina liity työhön. Toisaalta on osoitettu, että rannekanavaoireyhtymälle altistavat käsiin kohdistuva tärinä ja yläraajoja kuormittava työ (8). Sekä omien että kansainvälisten tutkimusten mukaan neurosensoriset oireet ovat yleisempiä kuin verisuoniperäiset oireet (9,10). Esimerkiksi metallialan työntekijöistä 5-52 %:lla on valkosormisuutta ja neurosensorisia oireita 17-79 %:lla eri tutkimusten mukaan (2). Valkosormisuuden esiintyvyys metsureilla väheni 13 %:sta 4 %:iin, mutta puutuneisuusoireet lisääntyivät 23 %:sta 40 %:iin 19 vuoden seurantatutkimuksessa 1976-1995. Tuolloin tärinälle altistuminen väheni moottorisahojen teknisen kehityksen ja työtapojen muuttumisen vuoksi (11). Neurosensoristen oireiden lisääntymisen on tulkittu liittyneen alan yläraajoja kuormittavaan työhön.
Käsiin kohdistuvan tärinän on osoitettu aiheuttavan sekundaarisen Raynaud'n ilmiön, eli kohtauksellista sormien vasospasmia, joka esiintyy etenkin kylmässä tai tärinäaltistumisen yhteydessä ja sen jälkeen (12,13). Pahimmillaan sormien verisuonet sulkeutuvat kohtauksen aikana kokonaan, jolloin sormet muuttuvat valkoisiksi ja kylmiksi, mahdollisesti pisteleviksi. Verenkierron palautuessa tarkkarajainen valkoisuus muuttuu ensin sinertäväksi ihonväriksi ja edelleen punoitukseksi, johon voi liittyä kipua. Valkosormisuutta selittävät paikallisten vasoregulaatioon osallistuvien hermorakenteiden vauriot ja sympaattisen hermoston hyperreaktiivisuus kylmässä (2,14). Pitkäaikaisen tärinälle altistumisen seurauksena saattaa sentraalinen sympaattisen hermoston refleksimekanismi voimistua, mikä osaltaan lisää yleistä vasokonstriktioherkkyyttä. Tämän on katsottu selittävän tärinälle altistumiseen liittyvän sydämen sykevariaation vähenemisen ja jopa sydäninfarktiriskin lisääntymisen (15).
Käsiin kohdistuva tärinä voi aiheuttaa ääreishermostossa proksimaalisia (medianuksen pinnetila rannekanavassa ja ulnaarinen neuropatia) ja distaalisia muutoksia (sormien sensorinen neuropatia ja muutokset tuntoreseptoreissa ja distaalissa hermosyissä) (16). Sormien kudosnäytteissä on todettu mekanoreseptorien (Meissnerin ja Pacinin keräset) vaurioita, demyelinoivaa perifeeristä neuropatiaa, joka ilmenee hermosäiekatona, myeliinivaurioina ja endo- ja perineuraalisena fibroosina (2,17). Tämä aiheuttaa tyypillisesti sormien puutuneisuutta ja pistelyä, kosketustunnon alenemista sormissa, käsien kömpelyyttä ja puristusvoiman laskua. Oireiden taustalla voi olla sensoristen pääte-elinten mekaaniset vauriot, pinnetyyppiset hermosäievauriot ja mahdollisesti myös autonomisen hermoston kautta tulevat vaikutukset.
Useissa tutkimuksissa on todettu, että käsiin kohdistuvalle tärinälle altistuvilla on muita enemmän yläraajojen tuki- ja liikuntaelinoireita, esimerkiksi kyynär- ja olkapään kipuja, tendiniittejä, alentuneita liikelaajuuksia yläraajoissa ja alentunutta voimaa (18,19). Kumulatiivisen tärinäaltistumisen ja yläraajan tuki- ja liikuntaelinoireiden välillä on osoitettu olevan annos-vastesuhde (20,21,22). Syy-seuraussuhde ei kuitenkaan ole yksiselitteinen, vaan kyse saattaa olla myös siitä, että käsiin kohdistuvalle tärinälle altistuvat henkilöt altistuvat muita useammin myös toistuville, yksipuolisille ja voimaa vaativille liikkeille ja työasennot voivat olla hankalia.
Eurooppalainen ammattitautiluettelo (23) sisällyttää tärinälle altistumisen haittavaikutuksiksi tärinän aiheuttamat käsien ja ranteiden luu- ja nivelvauriot. On vaihtelevaa tutkimusnäyttöä siitä, että käsiin kohdistuva tärinä voi aiheuttaa kyynärpään, ranteen ja käden pikkunivelien kipuja ja artroosia sekä luukystia ja vakuoleja (17,24).
Rannekanavaoireyhtymän prevalenssi tärinälle altistuvilla vaihtelee eri tutkimusten mukaan 9-38 %, ja tärinätautisilla sen prevalenssi on jopa 20-60 % (2). Tavallisessa väestössä rannekanavaoireyhtymän esiintyvyys vaihtelee 1-5 % (25). Tutkimuksissa rannekanavaoireyhtymän diagnostiset kriteerit olivat kuitenkin vaihtelevia. Rannekanavaoireyhtymällä on yhteys tärisevien työkalujen käyttöön, mutta työperäinen yhteys on selvempi, jos tärinän lisäksi työntekijät altistuvat toistuville ja voimaa vaativille työliikkeille ja hankalille työasennoille (8).
Tärinätaudin diagnostiikka vaatii erikoissairaanhoidon tutkimuksia ja työlääketieteellistä osaamista. Ammattitautidiagnoosi edellyttää riittävää tärinälle altistumista, joka on luotettavasti arvioitu. Vasospasmitaipumus voidaan osoittaa objektiivisesti kylmäaltistuskokeella. Luotettavin menetelmä on sormipletysmografia, jossa mitataan sormien jäähdyttämisen aiheuttama sormen systolisen verenpaineen lasku vertailusormeen verrattuna (26). Kokeen herkkyys ja tarkkuus riippuvat mm. laboratorion käyttämästä tekniikasta ja esimerkiksi lämpötilasta (kesällä vaikeampi todeta), joten osa valkosormisuusoireista ja siten tärinäsairauksista saattaa jäädä toteen näyttämättä. Tällöin oirehistorian ollessa vakuuttava koe on syytä toistaa. Kliinisin neurofysiologisin tutkimuksin, kuten ENMG ja kylmä-, lämpö- ja tärinätuntokynnysmittauksilla, selvitetään mahdollista polyneuropatiaa. Samalla selvitetään, onko erotusdiagnostisesti muita hermo-oireiden syitä, kuten juurikanava-ahtaumia, rannekanavaoireyhtymä tai muita hermopinteitä. Hermojohtonopeuksien häiriöitä tärinään liittyen on voitu todeta käsien distaaliosissa ja käsivarsissa. Kanadalaiset ovat tutkineet 992 tärinätautipotilaan ENMG:n ja löytäneet 47 % normaalituloksia, 36 % medianus-hermon muutoksia, 6 % ulnaris-hermon muutoksia ja 2,5 % diffuusia neuropatiaa (27). Alaraajavoittoinen polyneuropatia ei viittaa tärinäperäiseen syyhyn.
Erotusdiagnostiikassa on otettava huomioon ennen kaikkea primaarinen Raynaud'n tauti, jota esiintyy noin 4-10 %:lla terveestä (ei-tärinälle altistuneesta) väestöstä. Primaarinen Raynaud'n oireyhtymä alkaa yleensä varhain, usein jo ennen työelämään tuloa tai pian sen jälkeen, ja on yleensä symmetrisesti molemmissa käsissä (28). Tärinätauti sen sijaan kehittyy useimmiten vuosien tai vuosikymmenten tärinäaltistumisen seurauksena ja alkaa tyypillisesti niistä sormista, joihin tärinä on eniten kohdistunut. Lisäksi on otettava huomioon muut sekundaarisen Raynaud'n oireyhtymän syyt, kuten erilaiset sidekudossairaudet, verisuonien sairaudet, trauman ja paleltuman jälkitilat sekä verisuonia supistavat lääkkeet (taulukko 1 «»1). Tärinätaudin ohella polyneuropatiaoireet ovat tavallisia mm. diabeteksessa, kilpirauhasen vajaatoiminnassa ja hermopinteissä (taulukko 2 «»2).
Tärinän voimakkuutta arvioidaan tärinän kiihtyvyydellä (m/s2) ja ominaisuutta taajuudella (Hz). Käsitärinäaltistuksen arviointi perustuu kahdeksaan tuntiin suhteutetun päivittäisen altistuksen, eli käsiin välittyvän tärinän nimellisen 8 tunnin keskiarvon laskemiseen. Päivittäinen altistus ilmoitetaan taajuuspainotetun kiihtyvyyden tehollisarvojen vektorisummana, eli ns. kokonaisarvona. Työnantajan pitää arvioida työntekijöidensä päivittäinen tärinäaltistuminen (29). Altistus voidaan arvioida käytettävien työvälineiden valmistajien toimittamien tärinäpäästötietojen sekä työskentelyajoista ja -tavoista tehtyjen havaintojen perusteella tai mittaamalla. Esimerkiksi Työterveyslaitoksen internetsivujen kautta löytyy tärinälaskuri, joka helpottaa päivittäisen tärinäaltistumisen arviointia (www.ttl.fi/tarina). Työterveyslaitoksen sivuilta löytyy myös muuta hyödyllistä tietoa tärinästä.
Tärinäasetus määrittelee tärinäaltistumiselle toiminta- ja raja-arvon (29). Käsiin kohdistuvan tärinän toiminta-arvo 8 tunnin työpäivää kohti on 2,5 m/s2. Mikäli toiminta-arvo ylitetään, työantajan pitää tehdä tärinäntorjuntaohjelma niistä toimenpiteistä, joilla altistumista tullaan rajoittamaan ja järjestää altistuville työntekijöille terveystarkastukset. Raja-arvo tarkoittaa ylintä sallittua altistumistasoa, joka käsiin kohdistuvalle tärinälle on 5 m/s2. Työnantajan on myös ryhdyttävä toimenpiteisiin työterveyshuollon osoittamien, tärinälle erityisen alttiiden työntekijöiden terveyden ja turvallisuuden suojelemiseksi. Säädökset eivät määrittele, mitä tarkoitetaan erityisen herkillä työntekijöillä. Voidaan ajatella, että henkilöitä, joilla on jo valkosormisuutta tai neuropatiaa muusta syystä, olisi erityisesti syytä suojella liialliselta tärinälle altistumiselta.
Työterveyshuollossa toimivien on hyvä osata arvioida päivittäisen tärinälle altistumisen suuruusluokka, mutta tarkemmat arviot, kumulatiivisen altistumisen arviointi ja tärinän mittaaminen ovat fyysikko-työhygieenikoiden erikoisalaa. Yleensä tärinätautia edeltää vuosien työskentely tärisevillä käsityökaluilla, mutta jos altistuminen on erittäin voimakasta, saattaa oireita tulla jo alle vuodenkin työskentelyn jälkeen. Valkosormisuusoireiden todennäköisyyttä voidaan arvioida kansainvälisen standardin ISO 5349:n mukaan, kun tiedetään tärinän voimakkuus ja altistumisvuodet (30). Standardin käyttö vaatii erityistä perehtyneisyyttä täriseviin työkaluihin, eikä se välttämättä kuulu lääkärin osaamisalueeseen.
Tärinä kuuluu altisteisiin, joiden vuoksi pitää tehdä työntekijöille määräajoin terveystarkastus (31). Tarkempia ohjeita tarkastuksesta on kirjassa Terveystarkastukset työterveyshuollossa (32). Työhöntulotarkastuksessa työtään aloittaville kerrotaan terveysriskeistä ja keinoista suojautua niiltä. Määräaikaistarkastusten tavoitteena on puuttua asiaan mahdollisimman varhain, mikäli terveyshaittoja todetaan. Tällöin työterveyshuollon ja työpaikan tulee ryhtyä toimenpiteisiin, joilla tärinäaltistumista voidaan rajoittaa. Myös vapaa-ajan altistuminen on otettava huomioon, jos henkilöllä on tärinätautiin sopivia oireita. Yleensä vapaa-ajan altistuminen on lyhytkestoisempaa kuin työssä ja siten vähämerkityksisempää. Esimerkiksi moottori- ja raivaussahan käyttö saattaa toisinaan olla merkittävää vapaa-aikanakin, ja vaikkapa moottoripyörää ajaessa altistutaan käsiin kohdistuvalle tärinälle. Työterveyshuolto ohjaa tutkittavan tarvittaessa jatkotutkimuksiin ja hoitoon.
Jos työntekijällä todetaan käsiin kohdistuvasta tärinästä johtuvia oireita tai diagnosoidaan tärinätauti, työterveyshuollon tehtävänä on antaa suosituksia altistumisen vähentämisestä tai sen lopettamisesta. Tällöin tarkastellaan esimerkiksi vaihtoehtoisia työmenetelmiä, vähemmän täriseviä työkaluja, työkoneiden kunnossapitojärjestelmiä, tärinää vähentäviä lisälaitteita, työntekijöiden opastamista, altistumisen keston rajoittamista esimerkiksi työnkierrolla tai tauotuksella, lepojaksojen uudelleen järjestelyjä ja vaikkapa kylmyydeltä ja kosteudelta suojaavan vaatetuksen kehittämistä. Oikeat työasennot vähentävät lihaskuormitusta. Jo pelkästään se, että ei tarpeettomasti purista tärisevää käsityökalua, vähentää tärinäaltistumista. Myös lämpimät, kuivat työkäsineet helpottavat oireilua, ja tärinää vaimentavista suojakäsineistä voi olla hyötyä.
Ammatillista kuntoutusta on syytä harkita, jos työjärjestelyillä ei voida helpottaa tilannetta eikä henkilö selviydy työstään. Vaikeuksia on usein, jos työ vaatii sorminäppäryyttä tai kylmässä työskentelyä ja yläraajan oireita on laajasti. Valkosormisuusoireita voidaan yrittää lievittää lääkityksellä, esimerkiksi depot-muotoisella nifedipiiniannoksella 20 mg × 1. Jos tutkittava käyttää vasokonstriktiota provosoivia lääkkeitä, kuten beetasalpaajaa, niiden vaihtoa kannattaa harkita. Tupakoinnin lopettamiseen kannustetaan, koska tupakointi pahentaa valkosormisuusoireita (33).
Tärinän ja muiden oireita pahentavien tekijöiden vähentäminen lieventää usein oireita tai voi jopa poistaa ne (33,34). Kuitenkin pitkään jatkunut oireisto ei yleensä korjaannu altistumisen loputtua, vaan käsien valkosormisuustaipumus tai tuntohäiriöt, kömpelyys ja särkytaipumus voivat jäädä pysyvästi haittaaviksi oireiksi (35). On näyttöä siitä, että noin puolella vasospasmioireet lievittyvät, jos tärinäaltistuminen loppuu (36). Hermovaurioiden paraneminen on epätodennäköisempää. Neuropatia ja sensomotoriset oireet haittaavat todennäköisesti enemmän töissä ja jokapäiväisissä toimissa kuin valkosormisuuskohtaukset (37,38) ja heikentävät elämänlaatua (22).
Tärinän aiheuttamat yläraajojen verisuoni-, hermo- ja tuki- ja liikuntaelinperäiset oireet, kuten kohtauksellinen valkosormisuus, sormien puutuneisuus, kömpelyys ja puristusvoiman heikentyminen, ovat huonosti tunnistettuja. Niiden ennalta ehkäisyyn tulisi kiinnittää nykyistä enemmän huomiota sekä työpaikoilla että terveydenhuollossa. Käsiin kohdistuvalle tärinälle altistavaan työhön liittyy usein hankalia työasentoja, työvälineen kannattelua, puristamista ja voiman käyttöä. Nämä yhdessä aiheuttavat yläraajojen oireita, jotka voivat haitata työkykyä. Kun tärinään liittyviä tyypillisiä oireita ilmenee eivätkä muut sairaudet selitä näiden ilmaantumista, potilas tulisi ohjata työterveyshuoltoon, joka voi vaikuttaa toimenpiteisiin työpaikalla ja lähettää potilaan tarvittaessa ammattitaudin jatkoselvittelyihin työlääketieteen poliklinikalle.
Exposure to hand-arm vibration (HAV) at work is very common. Approximately 130,000 workers are exposed to HAV in Finland. According to different classifications, the health effects of HAV have vascular, neurological and musculoskeletal components. Vascular disorders are characterised by Raynaud's phenomenon, attacks of cold-induced finger blanching, which is the hallmark of hand-arm vibration syndrome (HAVS). However, sensorineural symptoms, manipulative dexterity and tingling and numbness of the fingers have been shown to be even more common than white finger attacks. HAVS cases may be classified as occupational diseases according to Finnish legislation.
There is evidence that HAVS is under-diagnosed both in Finland and abroad. The aetiology of symptoms is important to identify in order to be able to focus appropriate measures at the workplace. If exposure to HAV ceases, the vascular symptoms recover in about half of the cases, but the neuropathy associated with HAVS appears less reversible. HAVS is often associated with musculoskeletal symptoms of the upper limb and these together may lead to permanent work disability. All physicians should be able to recognise suspected cases of HAVS and refer them to occupational health care and further examinations when needed.
