Ks. artikkelin pdf-versio «http://www.fimnet.fi/cl/laakarilehti/pdf/2012/SLL72012-505.pdf»1 Lääkärilehden sivuilla (vaatii FiMnet-tunnuksen).
Paleltumavamma on klassisesti hoidettu lämmittämisellä ja viivästetyllä kirurgisella revisiolla tai amputaatiolla, kun vamma on selvästi rajautunut. Osa vaikean paleltumavamman saaneista potilaista kuitenkin hyötyy valtimonsisäisestä liuotushoidosta ja nämä potilaat tulee välittömästi arvioida sairaalassa, jossa on tarvittava kirurginen ja toimenpideradiologinen päivystysvalmius.
Potilas 1 on 49-vuotias päihdeongelmainen mies. Aikaisempina sairauksina hänellä on ollut mahalaukun ja ruokatorven tulehdus. Potilas löydettiin päihtyneenä lumihangesta makaamasta. Ensiavussa tärykalvosta mitattu ruumiinlämpö oli 31 °C. Ulkoisia vammoja potilaalla ei todettu. Potilasta lämmitettiin kehonulkoisin lämpöpeittein, ja kestokatetrin kautta mitattu lämpötila nousi nopeasti yli 35 °C:een. Kliinisessä tutkimuksessa kädet olivat kalpeat ja verenkierrottoman oloiset lämmityksen jälkeen. Kummastakaan kädestä ei saatu dopplerlaitteella mitattua valtimoverenkiertosignaalia rannetasolta tai sormista. Potilaalle tehtiin paleltumavammapotilaan protokollan (taulukko 1 «»1) mukaisesti yläraajojen verisuonten varjoainetutkimus (angiografia). Molempien yläraajojen värttinä- ja kyynärvaltimot täyttyivät erittäin hitaasti, eivätkä sormivaltimot eivät täyttyneet luotettavasti (kuva 1 «»2). Potilaalle annettiin protokollan (taulukko 2 «»3) mukainen valtimon sisäinen liuotushoito, jota jatkettiin kahden vuorokauden ajan. Lisäksi potilaalle aloitettiin asetyylisalisyylihappo- ja ibuprofeiinilääkitys. Vuorokauden kuluttua tehdyssä kontrollivarjoainekuvauksessa verenkierto oli parantunut (kuva 2 «»4). Liuotushoidon päättymisen jälkeen käsien verenkierto oli kliinisesti hyvä ja Allenin testillä arvioiden molempien rannevaltimoiden verenkierto oli normalisoitunut. Potilas kotiutui 5 vrk:n sairaalahoidon jälkeen. 6 viikon kuluttua paleltumavammasta potilaan käsissä oli vielä tunnon alentumaa ja kylmäherkkyyttä. Amputaatioita tai leikkaushoitoa ei tarvittu.
Potilas 2 on 37-vuotias nainen, jolla ei ole merkittäviä pitkäaikaissairauksia. Potilas oli harhaillut ulkona yli 20 °C:n pakkasessa noin neljän tunnin ajan ohuissa vaatteissa. Ambulanssin saapuessa kohteeseen potilaan tärykalvolämpötila oli 33,7 °C. Alaraajat olivat tunnottomat polvista alaspäin. Nilkoissa tai varpaissa ei ollut aktiivista liikettä. Säären tai jalkaterän iholla distaalisesti ei ollut vitaalireaktiota. Potilas kuljetettiin keskussairaalaan ja puhelinkonsultaation perusteella potilas siirrettiin yliopistosairaalaan liuotushoitoarvioon. Tulovaiheessa potilaan yleistila oli hyvä ja potilas oli normaalilämpöinen. Polvista distaalisesti potilas ei pystynyt selvästi paikallistamaan kosketusta. Valtimosignaali oli kuultavissa dopplerlaitteella nilkkatasolla arteria tibialis posteriorista ja arteria dorsalis pediksestä, mutta ei distaalisemmista digitaaliarterioista. Polvissa ja nilkoissa oli vain vähän aktiivista liikettä. Jalkaterät olivat sinertävät ja säärissä oli vaaleita alueita, joissa ei ollut vitaalireaktiota (kuva 3 «»6). Vasemmassa kädessä ei ollut dopplersignaalia I-II digitaaliarterioissa ja arteria ulnariksessa. Oikeassa kädessä ei todettu kliinisessä tutkimuksessa verenkiertovajetta. Kuusi tuntia kylmäaltistuksen päättymisen jälkeen tehdyssä angiografiassa vasemman käden arcus oli spastinen ja kaikki digitaaliarteriat eivät täyttyneet. Alaraajoissa valtimorungot olivat avoimet malleolitasolle asti, mutta varjoainetäyttö digitaaliarterioihin oli heikkoa. Vasempaan yläraajaan potilas sai 4 mg:n kerta-annoksen alteplaasia ja molempiin alaraajoihin kerta-annoksen ohella protokollan mukaisen jatkuvan liuotushoidon kahden vuorokauden ajan. Jo kaksi tuntia liuotushoidon aloituksesta jalkaterien väri ja vitaalireaktio olivat parantuneet selvästi (kuva 4 «»7). Lisäksi potilaalle aloitettiin asetyylisalisyylihappo- ja ibuprofeiinilääkitys. Alaraajoissa oli alkuvaiheessa hankalaa turvotusta. Ensimmäisen kahden vuorokauden aikana potilaan munuaisarvot nousivat, mutta asetyylisalisyylihapon ja ibuprofeiinin tauotus sekä tehostettu nestehoito riittivät korjaamaan tilanteen. Noin kaksi viikkoa paleltumavamman jälkeen tehdyssä valtimoverenkierron gammakuvauksessa hitain valtimoverenkierto todettiin oikean käden sormissa, vaikka oikean yläraajan paleltumavamma oli kliinisesti lievin. Potilas kotiutui 16 vuorokauden sairaalahoidon jälkeen ja hän toipui vaikeasta paleltumavammasta hyvin ilman amputaatioita tai leikkaushoitoa. Potilas palasi työelämään kolmen kuukauden sairausloman jälkeen (kuva 5 «»8).
Paleltumavammat ovat yleisimpiä nuorehkoilla miehillä. Potilaiden keski-ikä on noin 40 vuotta ja merkittävällä osalla on taustalla joko päihde- tai mielenterveysongelmia (1,2,3,4). Elimistö säätelee perifeeristen osien verenkiertoa jopa 200-kertaisesti ulkolämpötilan mukaan, ja ääreisosien verenkiertoa vähennetään hengissä pysymisen kannalta tärkeämpien osien hyväksi. Puolet paleltumavammoista onkin käsien alueella (5).
Paleltumavammassa kudosvaurio riippuu jäätymisestä (primaarivaurio) ja reperfuusiovauriosta (sekundaarivaurio). Alle -2 °C lämpötilassa soluvälitilaan muodostuu jääkiteitä. Soluvälitilat turpoavat ja osmoottisen paineen vaikutuksesta nestettä siirtyy solujen sisäisestä tilasta soluvälitilaan. Solut happamoituvat ja soluvälitilaan vapautuu kaliumia. Näiden vaikutuksesta soluproteiinit voivat denaturoitua. Jääkiteet tuhoavat soluja myös mekaanisesti. Jäätymisen edetessä myös plasmaan muodostuu jääkiteitä, plasman viskositeetti kasvaa ja endoteelisolut vaurioituvat. Endoteelivaurio vapauttaa tulehdusvälittäjäaineita ja vapaita happiradikaaleja aiheuttaen hiussuonten läpäisevyyshäiriön. Jäähtymisestä aiheutuva metabolian hidastuminen osittain suojaa hengissä säilyviä soluja (6,7). Paleltumavamman sulaessa jääkiteet hajoavat. Vaurioituneet ja hajonneet solut houkuttelevat paikalle polymorfonukleaarisia valkosoluja ja syöttösoluja. Tulehdussolut vapauttavat tulehdusvälittäjäaineita ja vaurioituneet endoteelisolut vapauttavat arakidonihappojohdannaisia ja vapaita radikaaleja. Vapautuneet aineet ja läpäisevyyshäiriö johtavat nesteen siirtymiseen plasmasta kudosvälitilaan aiheuttaen turvotusta ja rakkulointia. Verisuonet laajenevat, mutta lisääntyvä turvotus ja vapautuvat välittäjäaineet aiheuttavat myöhemmin uudelleen verisuonten supistumisen. Samaan aikaan vaurioituneet endoteelisolut irtoavat tyvimembraanista ja tukkivat hiussuoniverkostoa. Paljastunut tyvimembraani on trombogeeninen ja aiheuttaa etenevää trombosoitumista (6,7). Etenevä iskeeminen vaurio on eläinmalleissa pahimmillaan 48 h vamman jälkeen. Hiussuoniverkoston progressiivinen trombosoituminen on kudostuhon laajuuden kannalta tärkein ennustekijä (8).
Hidas asteittainen sulaminen aiheuttaa vasospasmin laukeamisen suurista suonista pieniin suoniin päin ja verihiutaleiden kertymisen hiussuoniin. Tunnin kuluessa koko hiussuoniverkostossa on endoteelivaurio. Leukosyyttien lisääntynyt aggregoituminen kestää 6 tuntiin saakka sulamisesta. Nopea sulaminen on kudosvaurion laajenemisen kannalta edullisempi vaihtoehto. Nopeassa sulamisessa vasospasmi purkautuu eikä trombimuodostusta esiinny ja kapillaariverenkierto säilyy, vaikka kudosturvotusta ilmaantuu (7).
Vaikeusasteeltaan paleltumavammat jaetaan neljään luokkaan (taulukko 3 «»5). Alkuvaiheessa paleltumavamman syvyyden arvioiminen luotettavasti on kuitenkin vaikeaa. Lämmityksen jälkeenkin jatkuva tunnottomuus, dopplersignaalin puuttuminen ja veriset rakkulat ovat huonon ennusteen merkkejä (9). Alkuvaiheessa kuvantamistutkimuksista ei ole apua paleltumavamman syvyyden ja laajuuden arvioinnissa. Tutkimuksissa on pystytty tarkasti osoittamaan tulevan amputaatiolinjan sijainti 8 vuorokauden kuluttua paleltumasta tehdyllä luuisotooppikuvauksella (10). Kliinisen tutkimuksen (ihon väri, vitaalireaktio, tunto, rakkulat, pulssien palpointi) lisäksi ääreisosien verenkiertoa voidaan arvioida yksinkertaisella dopplertutkimuksella. Invasiivisista tutkimuksista verenkierron tilannetta raajassa voidaan kuvantaa angiografialla.
Perinteisesti paleltumavammoja on hoidettu nopealla lämmityksellä eli pitämällä 15-30 minuutin ajan 40-42-asteisessa vedessä. Kylmempi lämpötila vähentää kudoksen selviytymistä ja korkeampi lämpötila voi aiheuttaa lämpövaurion. Erityisen haitallista alkuvaiheen hoidossa on toistuva sulamis-jäätymiskierteen aikaansaaminen ja paleltunutta potilasta tuleekin tarkoin suojella uudelta jäätymiseltä. Sairaalassa hoito on keskittynyt tulehdusten estoon (paikallishoitotuotteet), kivun hoitoon ja 1-3 kuukauden kohdalla tehtyihin amputaatioihin tai revisioihin. Eskarotomia tai faskiotomia on tarpeellinen mikäli runsas turvotus tai kova panssarimainen iho aiheuttaa aitiopaineoireyhtymään viittaavia oireita. Sormien varhaisesta mobilisaatiosta tulee huolehtia ja potilasta tulee kehottaa pidättäytymään tupakoinnista. Rakkuloiden hoito paleltumavammoissa on kiistanalaista. Ne sisältävät paljon tulehduksen välittäjäaineita, mutta revidointi voi vahingoittaa jo vaurioitunutta pintaverenkiertoa. Farmakologisesta (reserpiini) tai kirurgisesta sympatektomiasta, hyperbaarisesta hapesta, hepariinista, varfariinista ja dekstraanista ei ole todettu olevan hyötyä potilaille (7).
Vaikeiden paleltumavammojen valtimonsisäisestä liuotushoidosta on saatu 2000-luvulla rohkaisevia hoitotuloksia. Tutkimusten mukaan jopa 75 % sormista säästyy amputaatiolta verrattuna aikaan ennen liuotushoitoa. Prospektiivisessa ja avoimessa 19 potilaan tutkimuksessa potilaat olisivat historiallisen vertailuryhmän mukaan (luuskannauksen perusteella) menettäneet 174 sormea. 6/19 potilaasta sai valtimonsisäisen ja 13/19 laskimon sisäisen liuotushoidon. Liuotushoidon saaneet potilaat menettivät yhteensä 33 sormea. Kolme potilasta ei reagoinut hoitoon liian pitkään jatkuneen kylmäaltistuksen ja toistuvien jäätymis-sulamisvaiheiden takia. Kaksi potilasta sai komplikaation (punktiokohdan vuoto ja verivirtsaisuus). (11). Pienessä seitsemän potilaan tutkimuksessa 24 tunnin sisällä hoidon saaneiden potilaiden amputaatiofrekvenssi putosi neljäsosaan historiallisen vertailuryhmän (n = 25) 41 %:sta. Hoitoryhmässä yksi potilas sai retroperitoneaalihematooman, joka parani ilman leikkaushoitoa (12). Retrospektiivisessa 66 potilaan tutkimuksessa arvioitiin valtimoon annetun liuotushoidon säästäneen 69 % sormista/varpaista. Hoidon todettiin tehoavan huonosti sellaisiin potilaisiin, joilla oli yli 24 tunnin lämmin iskemia-aika, amfetamiinin käyttöhistoriaa tai toistuvia jäätymis-sulamissyklejä (5). Satunnaistettuja tai sokkoutettuja tutkimuksia aiheesta ei ole julkaistu.
Loimme vuonna 2010 Tampereen yliopistollisessa sairaalassa uuden paleltumavammapotilaiden hoitoprotokollan (taulukko 1 «»1). Alkuvaiheen hoitona tähän kuuluvat nopeasti aloitettu ibuprofeeni, nopea lämmitys paikassa, jossa ei enää ole riskiä uudesta paleltumavammasta ja verenkierron arviointi alkuvaiheen lämmityksen jälkeen kliinisesti sekä dopplerlaitteen avulla. Tunnottomat, kalpeat alueet, veriset rakkulat ja puuttuva dopplersignaali viittaavat vaikeaan paleltumavammaan ja näille potilaille järjestetään kiireellinen angiografiatutkimus, mikäli liuotushoidon vasta-aiheita ei ole. Liuotushoito aloitetaan, jos angiografiassa todetaan selvä valtimotukos tai distaalisten valtimoiden huono täyttyminen. Liuotushoidon ajan potilasta seurataan tarkkailuosastolla. Potilaille aloitetaan osastolla ibuprofeiinin lisäksi asetyylisalisyylihappolääkitys. Kivunhoitona käytetään tarvittaessa opiaattilääkitystä ja puudutuksia. Ensimmäisenä talvena kaksi edellä kuvattua potilasta saivat valtimonsisäisen liotushoidon. Molemmat potilaat selvisivät ilman amputaatioita tai kirurgista hoitoa. Kliinisen kokemuksemme perusteella uskomme, että ilman liuotushoitoa molemmat potilaat olisivat tarvinneet amputaatioita.
Valtimonsisäisen liuotushoito on invasiivinen toimepide, johon liittyy toimenpideriskejä. Valikoidut potilaat hyötyvät todennäköisesti liuotushoidosta vaikeissa paleltumavammoissa, joissa on kliinisen ja/tai dopplertutkimuksen perusteella epäiltävissä verenkiertohäiriö. Kyseisistä potilaista suosittelemme konsultoimaan sairaalaa, jossa on angioradiologinen valmius ja muu osaaminen vaikeiden paleltumavammojen hoitoon.
Based on literature review and promising pilot results regarding intra-arterial thrombolysis we have implemented a new protocol for frostbite patients in our clinic. Treatment is started with rapid rewarming of the injured tissue by water immersion at 38 to 42°C. Peroral ibuprofein 800 mg every 8 hours is started simultaneously and tetanus prophylaxis is given. After 15 to 30 minutes of rewarming the cold injury is reassessed clinically and with a hand held Doppler device. The frostbite is regarded as serious if after warming there is paraesthesia, pallor paleness or haemorrhagic blisters on the extremities or no Doppler signal is heard from digital or proximal arteries. In these cases an immediate angiography is prearranged. Intra-arterial thrombolytic therapy is started for patients who have total or partial occlusion of arteries or serious vasoconstriction. Thrombolysis is continued for 24 to 48 hours. Peroral daily oral acetylsalicylic acid medication is started. Wounds and blisters are treated conservatively with daily dressing changes and mobilization.
