Ks. artikkelin pdf-versio «http://www.fimnet.fi/cl/laakarilehti/pdf/2012/SLL122012-943.pdf»1 Lääkärilehden sivuilla (vaatii FiMnet-tunnuksen).
Lähtökohdat
Enterovirusepidemioita esiintyy tavallisimmin loppukesällä. Vuonna 2010 yksittäisiä enteroviruksen aiheuttamia meningiittitapauksia ilmaantui jo kesäkuussa, ja ne lisääntyivät merkittävästi heinäkuussa. Yksi sairastuneista osallistui Suomen Partiolaisten suurleiriä edeltäneelle rakennusleirille.
Tutkimuksen tarkoituksena oli kuvata vuoden 2010 enterovirusepidemian laajuus ja leviäminen käyttämällä molekyylibiologisia ja epidemiologisia menetelmiä. Tavoitteena oli lisäksi tiedottamisen tehostaminen eri toimijoiden välillä.
Menetelmät
Kuvaamme vuoden 2010 epidemian henkilöiden, ajan ja maantieteellisen levinneisyyden suhteen sekä vertaamme sitä aiempiin vuosiin. Seurannassa käytettiin tartuntatautirekisteriä ja virologisia tutkimuksia. Lisäksi sairaanhoitopiirejä pyydettiin ilmoittamaan lastenosastoilla havaitut aseptiset meningiittirypäät ja tiedottamaan niistä paikallisesti. Partiolaisten suurleirillä tehostettiin seurantaa tautitapauksien varhaiseksi tunnistamiseksi ja annettiin käsihygieniaopastusta.
Tulokset
Vuonna 2010 tartuntatautirekisteriin ilmoitettiin kaikkiaan 560 enterovirusinfektiota. Epidemian aiheutti pääasiassa echovirus 30, joka perimältään muistutti vuoden 2009 epidemiavirusta. Lähes puolet sairastuneista oli 5−19-vuotiaita. Seitsemässä (33 %) sairaanhoitopiirissä havaittiin suurehkoja echovirus 30 -rypäitä. Lisäksi todettiin kaksi pienempää coxsackie A -viruksen aiheuttamaa entero-rokkoryvästä. Näytteistä 25 % (99/395) lähetettiin jatkotyypitettäväksi. Niistä 75 % oli echoviruksia, 19 % coxsackie A - ja 6 % coxsackie B -viruksia. Partioleirin aikana ei todettu yhtään laboratoriovarmistettua enterovirusinfektiota.
Päätelmät
Tehostamalla seurantaa ja pitämällä yhteyttä eri toimijoiden välillä saatiin ajantasainen kuva epidemian leviämisestä sekä jaettua tietoa enterovirustaudista ja sen ehkäisystä.
Enterovirus on tärkein aseptisen meningiitin aiheuttaja, mutta myös lievempiä taudinkuvia esiintyy yleisesti (1,2). Enterovirusinfektiot ovat tyypillisiä lapsilla ja nuorilla, ja virus tarttuu helposti läheisessä kontaktissa (3). Myös uimaveden ja saastuneen juomaveden välityksellä levinneitä epidemioita on kuvattu (4,5,6).
Ihmisen enterovirukset (human enteroviruses; HEV) luokitellaan noin sataan eri serotyyppiin ja neljään lajiin: HEV-A, -B, -C ja -D (1). Pitkittäisissä seurantatutkimuksissa tavallisimmat serotyypit ovat olleet echovirus 3, 6, 7, 9, 11, 18, 25 ja 30, coxsackie A9 - ja A16 -virukset, coxsackie B1-6 -virukset (4,7) sekä entero-virukset 68 (8) ja 71 (9,10). Vallitsevat serotyypit vaihtelevat vuosittain. Echovirukset aiheuttavat usein vakavan taudin, kuten meningiitin, mutta myös muita neurologisia oireita voi esiintyä. Coxsackie A16 -virus ja enterovirus 71 aiheuttavat enterorokkoa (engl. hand, foot and mouth disease) (1). Enterovirus 71 on aiheuttanut Aasiassa laajoja enterorokkoepidemioita (1). Aiemmin tuntemattomien coxsackie A6 ja A10 -virusten aiheuttamia enterorokkoepidemioita on todettu Suomessa vuodesta 2008 (11,12). Vuonna 2009 echovirus 30 -infektiot lisääntyivät merkittävästi loppukesästä erityisesti kouluikäisillä (13).
Vuonna 2010 yksittäisiä sairastumisia enterovirusmeningiittiin alkoi esiintyä jo kesäkuussa, ensimmäiseksi Pohjanmaalla ja Varsinais-Suomessa. Tapausten määrä lisääntyi huomattavasti heinäkuussa. Yksi aseptinen meningiittitapaus todettiin heinäkuun lopussa partiolaisten suurleiriä edeltäneen rakennusleirin osallistujalla. Varsinaiselle suurleirille saapui osallistujia epidemia-alueilta. Todetun tapauksen vuoksi kiinnitettiin erityistä huomiota epidemian torjumiseen suurleirin aikana. Tässä artikkelissa kuvaamme kesän 2010 enterovirusepidemian Suomessa ja vertaamme sitä edellisvuosien epidemioihin. Lisäksi kerromme, kuinka seurantaa ja tiedottamista tehostettiin eri toimijoiden kesken ajantasaisen kuvan saamiseksi ja epidemian torjumiseksi.
Kliiniset mikrobiologian laboratoriot tekevät enterovirusdiagnostiikkaa ja positiiviset löydökset ilmoitetaan sähköisesti tartuntatautirekisterin (TTR) kansalliseen tietokantaan. Diagnoosi perustuu virusviljelyyn, diagnostiseen vasta-ainelöydökseen ja/tai virus RNA:n osoitukseen (RT-PCR). Ilmoitukseen liitetään seuraavat tiedot: sukupuoli, syntymäaika, kotipaikka, näytteen laatu ja näytteenottopäivä. Kaikista virusinfek-tioista, mukaan lukien enterovirukset, lähetetään sairaanhoitopiireille automaattinen yhteenveto viikoittain epidemioiden havaitsemiseksi. Alueelliset ja paikalliset terveysviranomaiset tiedottavat satunnaisesti epätavallisista aseptisen meningiitin rypäistä jo ennen laboratoriotulosten varmistumista. Epidemiatilanteissa voidaan ulostenäytteet ottaa edustavasta määrästä epäiltyjä tapauksia ja lähettää suoraan THL:n suolistovirusyksikköön jatkotutkimuksiin.
Kesällä 2010 sairaanhoitopiirien infektiotiimejä pyydettiin ilmoittamaan THL:een, jos sairaaloiden lastenosastoilla oli hoidossa useampia aseptisia meningiittipotilaita. Elokuussa järjestettiin Kanta-Hämeessä Suomen Partiolaisten suurleiri, johon osallistui noin 10 000 partiolaista (600 ulkomaalaista). Leirillä tehostettiin seurantaa tautitapausten varhaiseksi tunnistamiseksi, osallistujille annettiin käsihygieniaopastusta ja huoltajille tiedotettiin tilanteesta nettisivujen välityksellä. Lisäksi suunniteltiin postikysely, joka oli tarkoitus tehdä jälkikäteen jos sairastumisia esiintyisi. Sairaanhoitopiirit ja THL tekivät useita lehdistötiedotteita kansalaisten informoimiseksi. Lisäksi lähetettiin tiedote muille Euroopan maille EWRS (Early Warning and Response System) -järjestelmän kautta.
Enteroviruskannat ja alkuperäiset positiiviset diagnostiset ulostenäytteet lähetettiin jatkotyypitystä varten THL:n suolistovirusyksikköön, joka vastaa tartuntatautirekisterin polio- ja enterovirusten mikrobikokoelmasta. Enterovirusinfektioiden kokonaismäärä laskettiin ja kannat jatkotyypitettiin käyttäen sekä molekyylimenetelmiä (käänteis-PCR ja viruksen VP1 kapsidiproteiinin sekvensointi) (14) että serotyypitystä virusspesifisellä antiseerumilla (15).
Vuonna 2008 coxsackie A -viruksen tapausmäärät lisääntyivät ja tätä seurasi vuosina 2009–2010 echovirustapausmäärien kasvu (kuvio 1 «»2). Tartuntatautirekisteriin ilmoitettiin vuonna 2010 yhteensä 560 enterovirustapausta (taulukko «»1), enterovirustapauksia todettiin eniten heinäkuun puolivälissä (kuvio 2 «»3).
Vuonna 2010 ensimmäinen varmistettu enterovirusryväs oli 13 lapsen sairastuminen Kanta-Hämeen sairaanhoitopiirissä. Sairastuneiden kliininen kuva sopi meningiittiin: tavallisimmat oireet olivat päänsärky ja niskajäykkyys. Yhdellätoista lapsella varmistettiin enterovirusinfektio. Enteroviruksista neljä tyypitettiin, ja kaikki olivat echovirus 30 -infektioita. Myöhemmin kävi ilmi, että ensimmäiset enterovirusrypäät olivat vuonna 2010 esiintyneet jo touko-kesäkuussa Pohjois-Pohjanmaan ja Varsinais-Suomen sairaanhoitopiireissä.
Kaikkiaan jatkotutkimuksiin lähetettiin 25 % (99/395) näytteistä. Niistä 75 % (74/99) oli echoviruksia, 19 % (19/99) coxsackie A -viruksia ja 6 % (6/99) coxsackie B -viruksia. Kaikki tyypitetyt echovirukset osoittautuivat echovirus 30:ksi. Echovirustapauksista 82 % oli alle 20-vuotiaita ja 55 % oli miehiä; kaikki tartunnat todettiin heinäkuun puolivälin jälkeen. Suurin ilmaantuvuus todettiin Pohjois-Karjalan (8,8/100 000) ja Kanta-Hämeen (6,9/100 000) sairaanhoitopiireissä. Vuoden 2010 echovirus 30 muistutti perimältään läheisesti vuoden 2009 epidemiavirusta (kuvio 3). Seitsemän (33 %) sairaanhoitopiiriä raportoi suurehkoja echovirusepidemioita: epidemiat alkoivat Keski-Suomesta ja levisivät sitten länteen ja itään.
Coxsackie A tai B -tapauksista 72 % (18/25) oli alle 20-vuotiaita ja 56 % (14/25) oli miehiä. Enterorokkorypäitä todettiin lähes yksinomaan Pohjois-Karjalan ja Lapin sairaanhoitopiireissä, 10 yksittäistä tapausta todettiin muissa sairaanhoitopiireissä. Kaksi ryvästä todettiin varusmiehillä. Heinäkuun puolenvälin jälkeen (viikosta 29 lähtien) todettiin 19 coxsackie A -virusinfektiota, ilmaantuvuus oli suurin Pohjois-Karjalassa (5,3/100 000).
Partioleirillä vastaava lääkäri jakoi tietoa enterovirustaudista ja sen oireista sekä johti torjuntatoimenpiteitä. Tehostetussa seurannassa ei todettu yhtään laboratoriovarmistettua enterovirusinfektiota. Näin ollen suunniteltua postikyselyä ei tehty. Yksi leiriläinen lähettiin Kanta-Hämeen keskussairaalaan, mutta potilaan oireet olivat niin lievät, että likvornäytettä ei otettu. Paikalliset rypäät aiheuttivat huomattavaa kiinnostusta mediassa. Seitsemän sairaanhoitopiiriä julkaisi lehdistötiedotteita. THL keräsi tiedotteita alueellisilta ja paikallisilta toimijoilta ja kokosi niistä tapahtumaraportin nettisivuilleen ja lähetti tiedon takaisin sähköpostitse. EWRS-järjestelmän kautta ei tullut ilmoituksia sairastumisista muista Euroopan maista.
Vuosina 2008-2010 havaittiin Suomessa enterovirusinfektioiden huomattava lisääntyminen. Vuoden 2010 aikana tapausmäärän kasvu johtui lähinnä echovirus 30 -infektioista, kolmasosa sairaanhoitopiireistä raportoi alueellaan tämän viruksen aiheuttamia meningiittirypäitä. Lisäksi todettiin muutamia paikallisia coxsackie A -viruksen aiheuttamia enterorokkorypäitä. Sairastuneet olivat hyvin samankaltaisia iältään ja sukupuoleltaan molempien virusten aiheuttamissa infektioissa, mutta maantieteellisessä leviämisessä oli vaihtelua.
Myös vuosien 2008 ja 2009 aikana todettiin enterovirusepidemioita, mutta vuonna 2010 tapauksia oli enemmän kuin aiempina vuosina ja epidemia alkoi poikkeuksellisen aikaisin, jo kesäkuussa. Edellinen enterovirusepidemia oli Suomessa vuosina 2001-2002. Enterovirusepidemiat tyypillisesti pitkittyvät usean vuoden mittaisiksi (16,17,18). Kesällä 2010 merkittäviä enterovirusepidemioita raportoitiin myös Kaakkois-Latviasta (coxsackie A9 -virus ja echovirus 30) (19) ja Serbiasta (echovirus 30) (17). Serbian epidemia alkoi myös kesäkuussa.
Vuonna 2008 echovirus 30 löytyi toistuvasti Suomessa kerätyistä jätevesinäytteistä, mikä viittaa viruksen hiljaiseen kiertoon väestössä (13). Ei tiedetä, miksi hiljaisesti kiertävä virus nousi epidemian aiheuttajaksi vasta vuosina 2009 ja 2010. Osaltaan tähän voi vaikuttaa vallitsevan viruskannan vaihtuminen geneettisesti hieman toisenlaiseksi (13). Jotkut echovirukset esiintyvät maailmanlaajuisesti kun taas toiset aiheuttavat paikallisia epidemioita, myös epidemioiden pituus vuosissa voi vaihdella (17,18, 20). Coxsackieviruksia löydetään usein jäteveden saastuttamista vesinäytteistä (21,22).
Epidemioiden on epäilty ilmaantuvan, kun alttiiden lasten määrä väestössä saavuttaa kriittisen rajan (23). Vuosien 2009 ja 2010 epidemiatapaukset olivat kuitenkin enimmäkseen teini-ikäisiä, jotka olisivat olleet alttiita myös kaksi vuotta aiemmin. Tämä vahvistaa entisestään uuden vallitsevan virustyypin yleistymistä vuosina 2008-2010, jolle väestöllä ei ollut, tai oli hyvin vähän, vastustuskykyä. Coxsackie A6 ja A10 -viruksia ei ole todettu laajalti Suomessa ennen vuotta 2008 (11,12). Niiden aiheuttamaa poikkeuksellista enterorokkoepidemiaa kuvasti suuri kouluikäisten ja aikuisten osuus, mikä on mahdollisesti osoitus heikosta laumaimmuniteetista väestössä (11). Vuoden 2010 enterorokkorypäät olivat hyvin paikallisia, esim. varuskunnissa niitä havaittiin kaksi.
Enterovirusrypäitä esiintyi useassa sairaanhoitopiirissä, ja joitain epidemiologisia yhteyksiä tapausten välillä voitiin todeta. Tärkein tartuntareitti oli todennäköisimmin henkilöstä toiseen. Epidemia on saattanut levitä ympäri maata kesälomamatkailun myötä. Torjuntatoimet partioleirillä vaikuttivat tehokkailta, koska laboratoriovarmistettuja tapauksia ei todettu. Epidemioita esiintyy tilanteissa, joissa lasten välillä on jatkuva kontakti, kuten päiväkodeissa, urheiluseuroissa (24,25,26,27) ja leireillä (28). Torjuntatoimista tärkein on hygienia, erityisesti käsien pesu (3).
Tartuntatautirekisteriin ilmoitetut tapaukset edustavat vain pientä osaa sairastuneista. Tämän tutkimuksen rajoitteita oli, ettei kliinisistä oireista tai riskitekijöistä kerätty järjestelmällisesti tietoa. Ympäristön riskitekijöistä tarvittaisiin enemmän tietoa ehkäisemään tulevia epidemioita. Perustuen yhteydenpitoon paikallisten lääkärien kanssa ja laboratorioilmoituksista saataviin tietoihin, suurimmalla osalla tapauksista todettiin tyypillinen enterovirusmeningiitin taudinkuva: kuume, päänsärky ja niskajäykkyys. Koska noin 40 % kliinisistä näytteistä oli likvorista, voimme olettaa että melkein puolella tapauksista oli meningiitti. Enterovirusmeningiittiin voi liittyä myös ihottumaa, hengitystieoireita, ripulia ja lihaskipuja sekä sidekalvontulehdusta. Tautitapausten varhainen havaitseminen ja nopea laboratoriodiagnostiikka ovat tärkeitä keinoja epidemioiden torjunnassa.
Enterovirusten aiheuttamissa epidemiatilanteissa olisi tärkeä saada sairastuneilta ulostenäytteet tutkittavaksi aiheuttajavirusten tunnistamiseksi (5-10 näytettä/sairastumisryväs). Ulostenäytteistä enterovirukset voidaan helposti tunnistaa myös silloin, kun oireena on enterorokko. Vaikka entorvirusinfektion tunnistamiseen käytetään PCR-testejä likvor- ja nielunäytteistä, sairastuneilta olisi hyvä saada myös ulostenäytteitä (29). Ulostenäyte on ainoa luotettava menetelmä polion poissulkemiseksi. Käytössä olevilla PCR-testeillä ei poliota voi erottaa muista enteroviruksista. Näytteenotto-ohjeet löytyvät THL:n verkkosivuilta.
Kiitämme Sari Jaakolaa ja Jani Puumalaa teknisestä avusta.
Enterovirus is a leading cause of aseptic meningitis, but other less severe clinical presentations are also common. Enterovirus infections are typical among children and young adults. Outbreaks typically occur in late summer. There was a major increase in enterovirus infections in Finland during 2010, continuing a trend from 2008-2009. Sporadic cases of enterovirus meningitis cases appeared in June 2010 and the number of cases increased rapidly in July including one case among the organisers of an international scout camp. The aim of this study was to describe the extent and spread of the enterovirus outbreak in Finland in 2010 by molecular and epidemiological methods. Furthermore, we aimed to enhance sharing information between key stake holders.
We described the 2010 outbreak by person, time and geographical spread and characterized a representative number of strains submitted by clinical microbiology laboratories to the National Institute for Health and Welfare (THL) for identification of the causative agents. An enhanced surveillance was set up to facilitate the healthcare districts (HD) and the international scout camp to report suspected viral meningitis clusters to THL.
Altogether 560 enterovirus cases were reported during 2010. The outbreak was characterised by an emerging strain of echovirus 30, and 49% (276) of the cases were between 5 and 19 years of age. Seven (33%) of the HDs reported major echovirus clusters, while two minor hand, foot and mouth disease clusters by coxsackie virus A were detected. Of all samples, 25% (99/395) were submitted for further typing; 75% were echovirus, 19% coxsackie A and 6% coxsackie B viruses. No confirmed cases were reported from the scout camp.
Communication between stakeholders and timely control measures were essential to the preventive measures taken during the enterovirus outbreak in Finland in 2010.
