Ks. artikkelin pdf-versio «http://www.fimnet.fi/cl/laakarilehti/pdf/2012/SLL382012-2629.pdf»1 Lääkärilehden sivuilla (vaatii FiMnet-tunnuksen).
Spondylartriitit (SpA) ovat yleisimpiä tulehduksellisia nivelsairauksia. Perinteisesti niihin on luettu selkärankareuma ja lisäksi nivelpsoriaasi (PsA), reaktiivinen artriitti (ReA), kroonisiin suolistosairauksiin liittyvät ns. enteropaattiset artriitit sekä osa lastenreumataudeista (1,2).
Oireiston alkaessa löydökset eivät aina ole selviä eikä jakoa spesifisiin diagnooseihin voida tehdä. Diagnosoimattomina sairaudet voivat kuitenkin aiheuttaa runsaastikin vaurioita, ja siksi diagnostiikan helpottamiseksi on laadittu uusia luokittelukriteereitä (3). Kun sairaudet tunnistetaan varhaisemmin, myöhempi invalidisoituminen voidaan ehkä estää.
Suomessa spondylartriitteja sairastaa arviomme mukaan yli 100 000 henkilöä, vaikka suurella osalla ei ole lääkekorvattavuutta. Spondylartriitit ovat näin yleisiä ehkä osin siksi, että HLA-B27:n esiintyvyys suomalaisessa väestössä on noin 15 %. Nykyarvion mukaan selkärankareumapotilaista yli puolet tarvitsee säännöllistä lääkitystä oireiden rauhoittamiseksi (4) ja vaurioiden vähentämiseksi, nivelpsoriaasia sairastavista jopa 50-80 % (5) ja reaktiivista artriittia sairastavista yli 15 % (6). Enteropaattiset artriitit rauhoittuvat yleensä perustautia eli kroonista suolistosairautta hoitamalla.
Kansainvälinen reumatologiverkoston EULAR:n alaisuudessa toimiva ASAS (Assessment of SpondyloArthritis International Society; www.ASAS.org) on laatinut uudet spondylartriittien kriteerit (taulukko 1), joiden tarkoitus on auttaa löytämään diagnoosi epäselvästi oireileville potilaille ja tämän ansiosta nopeuttaa hoidon aloitusta. Kriteerien herkkyys- ja spesifisyyslukemiksi saatiin 78 % ja 82 %, mikä on selvä parannus aikaisempien kriteereihin nähden (3).
Spondylartriittipotilaat ovat yleensä nuoria, 20-30 vuoden ikäisiä ja ainakin alle 45-vuotiaita. Spondylartriittia epäiltäessä potilaalta löytyy niveltulehdus (artriitti), jänne-luuliitoksen tulehdus (entesiitti) tai makkaravarvas- tai sormi (daktyliitti) ja lisäksi tyypillisiä muita oireita tai löydöksiä anamneesissa tai todettavissa. Eri löydösten diagnostinen painoarvo on osoittautunut erilaiseksi, ja siksi diagnoosiin vaaditaan toisia lisälöydöksiä yksi tai toisia vähintään kaksi (taulukko «»1).
Tulehduksellinen selkäkipu on spondylartriiteille tyypillinen oire (tutkimuksessa 15 %:lla) (3). Erityisesti sitä ilmenee selkärankareumassa, jossa se osoittaa sakroiliittia, mutta sitä tavataan myös nivelpsoriaasissa, reaktiivisessa artriitissa, enteropaattisissa artriiteissa sekä osalla lastenreumaa sairastavista. ASAS-työryhmän on määritellyt tulehduksellisen selkäkivun seuraavasti:
Mikäli kriteereistä neljä täyttyy, potilaalla on tulehduksellinen selkäkipu (7). Kiputila voi johtaa ns. aksiaaliseen spondylartriittiin (2,8) sekä lopulta selkärankareumaan ja invaliditeettiin, jollei sitä löydetä ja hoideta ajoissa.
Spondylartriiteilla on monia yhteisiä kliinisiä ilmenemiä ja tyypillisesti myös geneettinen yhteys HLA-B27-kudostyyppiin (tutkimuksessa 47 %:lla) (3) ja usein positiivinen sukutausta. Spondylartriitin kliiniseen kuvaan kuuluu artriitin lisäksi (tutkimuksessa 85 %:lla) (3) perifeeristen nivelten ja selän, nivelsiteiden ja luuston tulehdus (tulehduksellinen selkäkipu, sakroiliitti, spondyliitti, spondylodiskiitti), jotka aiheuttavat luun destruktiota ja uudisluunmuodostusta (9), entesiitit (tutkimuksessa 57 %:lla) (3) (kuva 1A «»2) ja daktyliittejä (kuva 1B «»2). Perifeeristen nivelten tulehdukset ovat tyypillisesti epäsymmetrisesti esiintyviä ja useimmiten alaraajoissa. Tyypillisiä ovat myös nivelten ulkoiset ilmentymät, kuten iriitit (tutkimuksessa 4 %:lla) (3) ja eräät ihottumat, erityisesti psoriaasi ja pustuloosi (tutkimuksessa 9 %:lla) (3). Tulehduksellista suolistosairautta tavataan myös ajoittain tässä diagnoosiryhmässä (tutkimuksessa noin 3,5 %:lla) (3).
Selkärankareuman virallisten diagnostisten kriteerien täyttymisen edellytyksenä on ollut röntgenkuvista todettava sakroiliitti, joko II asteen tasoisena bilateraalisesti tai III-IV asteen muutoksena unilateraalisesti (10). Röntgenkuvista todettavan sakroiliitin kehittyminen saattaa kuitenkin kestää useita vuosia, ja tällöin varma diagnoosi viivästyy merkittävästi, keskimäärin 5-7 vuotta oireiden alusta (11). Uusi aksiaalisen spondylartriitin käsite nopeuttaa diagnostista prosessia.
Alaselkävaivan diagnoosin viipyminen hankaloittaa hoidon aloitusta ja lääkkeiden erityiskorvauksen myöntämistä, ja tämä saattaa johtaa potilaan invalidisoitumiseen (12). Selkärankareumaa ja aksiaalista spondylartriittia sairastavia on Suomessa jopa 40 000 (13). Noin 40 %:lla on myös alaraajavoittoisesti raajaniveltulehduksia ja entesiittejä. Diagnoosin perusteet ovat tulehduksellinen selkäkipu tai useita spondylartriitin oireista tai löydöksistä (2,8). Noin joka kolmannella potilaalla sairaus on varsin invalidisoiva ja vaatii jatkuvaa antireumaattista lääkitystä (DMARD, myös biologiset lääkkeet) (4). Uudet lääkehoidot ovat 2000-luvulla parantaneet mahdollisuuksia myös reumaattisen tulehduksen rauhoittamisessa (14,15,16).
Diagnosointiin käytetään nykyään tarvittaessa magneettikuvausta, ja diagnostiikan parantamisessa magneettikuvan tasokas tulkinta on avainasemassa. Suomessa on paraikaa erityinen työryhmä on laatimassa meille soveltuvat ohjeet magneettikuvausdiagnostiikkaan.
Nivelpsoriaasia sairastavia potilaita on arvioitu olevan Suomessa jopa 30 000. Taudille ei ole virallisia diagnostisia kriteereitä, ja tämänkin oireiston selvittelyssä voidaan erityisesti alkuvaiheessa turvautua spondylartriitin kriteereihin. Ihottuman lisäksi potilailta löytyy epäsymmetrisesti raajaniveltulehduksia, entesiittejä, daktyliittejä ja harvoin myös luuduttava selkätulehdus. Jopa 50-80 % potilaista saattaa arvioiden mukaan hyötyä säännöllisestä antireumaattisesta lääkityksestä (DMARD), ja tämänkin takia uudet kriteerit ovat tervetulleita diagnostiseksi avuksi. Tämänkin sairauden hoitomahdollisuudet ovat parantuneet dramaattisesti uusien lääkkeiden tultua markkinoille (5).
Myöskään reaktiiviselle artriitille ei löydy virallisia dignostisia kriteereitä, mutta sairaus on ehkä spondylartriiteista helpoimmin diagnosoitavissa, koska vihjeitä sairaudesta antaa altistava infektio (ripulitauti, sukupuolitauti tai hengitystieinfektio). Tyypillinen oire on mono- tai oligoartriitti alaraajavoittoisesti usein yhdessä tyypillisten spondylartriittioireiden kanssa. Sairaus on ryhmän hyvänlaatuisin, sillä vain noin 15 %:lla taudin arviodaan kroonistuvan ja johtavan röntgenologisesti havaittaviin muutoksiin (6).
ASAS:n tutkimuksessa (3) vain 3,5 %:lla spondylartriittipotilaista oli ärtyvän suolen oireita. Toisaalta ärtyvän suolen oireyhtymää sairastavista, joita Suomessa on noin 20 000, ainakin noin 20 %:lla saattaa olla spondylartriitin tyyppisiä niveloireita epäsymmetrisesti raajanivelissä tai myös selkärangassa. Yleisesti katsotaan, että tämä niveltulehdus rauhoittuu perustautia hoitamalla, koska kroonisten suolistosairauksien lääkitys on usein myös antireumaattista (sulfasalatsiini, solunsalpaajat, TNF:n salpaajat).
Noin 10 % lastenreumoista diagnosoidaan nivelpsoriaasiksi ja vastaavasti noin 5-10 % oligoartriitiksi, jossa lisäksi entesopatialöydäksiä (ns. entesoartriitti). Oireisiin kuuluu ihottuma ja lisäksi oireisia iriittijaksoja. Diagnosoinnin jälkeen näitä nuoria potilaita hoidetaan samoin lääkkein kuin aikuisia, mukaan lukien biologiset lääkkeet.
Spondyloarthritis (SpA) describes a group of common interrelated rheumatic conditions comprising ankylosing spondylitis, psoriatic arthritis, enteropathic arthritis, reactive arthritis and some juvenile arthritides. However, the diagnosis might not be clear-cut at an early stage of disease. The Assessment of SpondyloArthritis International Society (ASAS) has recently developed and validated new classification criteria for both axial and peripheral SpA. The new criteria provide better tools for earlier diagnosis, thus making therapeutic interventions easier. As a result, it might be possible to prevent loss of function and joint disability to a greater extent.
