Ks. artikkelin pdf-versio «http://www.fimnet.fi/cl/laakarilehti/pdf/2014/SLL452014-2963.pdf»1 Lääkärilehden sivuilla (vaatii FiMnet-tunnuksen).
Päivystykseen hakeutuu kivun, liikerajoitusten tai yleisoireiden vuoksi potilaita, joiden nivelsairaus on aiemmin todettu tai joilla ei aiemmin ole ollut niveloireita. Taustan selvittely aloitetaan haastattelemalla potilasta. Jos aiempaa niveltautia ei ole tiedossa, potilaalta tiedustellaan oireiden kestoa, niiden alkamistapaa, äkillisyyttä ja mahdollista vammaa. Potilaalta kysytään myös, oliko hänellä edeltävästi tulehdukseen viittaavia oireita ihossa, hengitysteissä, ruoansulatuskanavassa, virtsateissä tai sukupuolielimissä. Onko potilaalla ollut yleisoireita, kuten kuumetta tai onko hän niveloireiden aikana laihtunut. Sairastetut silmätulehdukset ja mahdolliset ihomuutokset tiedustellaan: puremat tai ihottumat (ohi menneet, rengasmaiset, psoriaasiin viittaavat) sekä kynsimuutokset. Potilaalta kysytään myös muut sairaudet ja niihin käytetyt lääkitykset. Pitempään niveltulehdusta sairastaneelta tiedustellaan lääkitys ja sen toteutuminen. Oireiden laatua pyritään selvittämään kartoittamalla niveltulehdustaudin laajuus: kivun ja/tai turvotuksen sekä arkuuden esiintyminen yhdessä tai useammassa nivelessä (1-6).
Potilaan tutkimisessa pyritään selvittämään oireiden vaikutus toimintakykyyn ja havaitsemaan sellaiset löydökset, jotka hoitamattomina huonontavat sitä. Potilaan yleistila ja kävely havainnoidaan jo hänen tullessaan vastaanottohuoneeseen. Ontuminen, apuvälineiden käyttö tai ulkopuolisen henkilön avun tarve huomioidaan. Huomattava ylipaino on sekä kihdin että nivelrikon riskitekijä, mutta se ei sulje pois muita syitä nivelongelmien taustalla. Yhdenkin nivelen ollessa kipeä kannattaa tutkia myös muut nivelet sen varmistamiseksi, että kyse on vain yhden nivelen sairaudesta. Nivelten liikelaajuuksien vajaukset viittaavat poikkeavuuteen, jonka tausta voi olla tiedossa tai joka on viite uudesta sairaudesta.
Potilasta pyydetään riisuutumaan, ja nivelten turvotus arvioidaan silmämääräisesti (kuvat 1-4 «»1 «»2 «»3 «»4) samoin kuin luiset paksuuntumat, mahdolliset virheasennot, arvet ja leikkausten jälkitilat. Palpoiden saadaan tietoa ihon lämpötilasta (kuva 1 «»1), nivelen turvotuksesta tai luiden poikkeavuuksista. Myös limapussien ja jännetuppien alueita sekä lihasten kiinnityskohtia tunnustellaan sormin. Niveltutkimusta tehtäessä kiinnitetään huomiota löydösten symmetrisyyteen ja laaja-alaisuuteen. Mahdolliset koko sormen tai varpaan turpoamiset havainnoidaan, ne ovat tyypillisiä spondylartriiteille, kuten reaktiiviselle niveltulehdukselle, selkärankareumalle tai psoriaasiniveltulehdukselle (kuva 2 «»2). Lihas-, silmä-, limakalvo- ja iho- sekä kynsimuutokset voivat olla viitteitä sidekudos- ja niveltulehdustaudeista (1-6). Ihonalaiset kihtikyhmyt kannattaa myös huomioida (kuva 5 «»5). Joissakin sidekudostaudeissa raajojen perifeerinen iho on pehmeästi tai kiinteästi turvonnut ja kynsivallit punoittavat. Valkosormisuus, sormien sinisyys tai pulssin puuttuminen herättävät epäilyn sidekudossairaudesta tai verisuonitulehduksesta (7).
Märkäisessä niveltulehduksessa bakteeri joutuu niveleen yleisimmin verenkierrosta, mistä johtuen nivelkalvopinta-alaltaan isoimmat nivelet (polvi, nilkka, olkapää tai lonkka) sairastuvat useimmin. Myös mikä tahansa muu nivel, mukaan lukien selkärangan fasettinivelet ja risti-suoliluunivel, voi sairastua. Taustalla voi olla jokin systeeminen puolustuskykyä heikentävä sairaus, kuten diabetes, munuaisten vajaatoiminta, pahanlaatuinen muutos tai alkoholismi. Myös jokin paikallinen syy, kuten nivelrikon tai niveltulehduksen vaurioittama nivel, voi heikentää puolustuskykyä (8). Septisen artriitin kliininen kuva on yleensä raju. Potilaalla on yleisoireita ja hän kuumeilee. Sairastunut nivel aristaa voimakkaasti, on usein punoittava ja kuumottava sekä toimintakyvytön.
Jos kaikukuvaus on käytettävissä, sillä voidaan havaita nestekertymät nivelissä, jännetupissa ja limapusseissa (9). Siitä on erityisen runsaasti apua syvien nivelten, kuten olka- ja lonkkanivelten tilan selvittelyssä. Sillä voidaan havaita myös nivelrikkoon liittyvää luun pintojen terävöitymistä sekä tiivistä kaikua, joka kihdissä esiintyy ruston pinnalla ja valekihdissä ruston sisällä (10). Erotusdiagnostiikassa erityisesti nilkkojen, mutta joskus myös kämmenten, alueella kaikukuvaus voi paljastaa huomattavan ihonalaisen turvotuksen ilman että nivelissä olisi ylimääräistä nestettä tai nivelkalvon paksuuntumista. Energiadopplerkuvauksella saadaan tietoa mahdollisesta nivelkalvon kiihtyneestä verenkierrosta, joka viittaa tulehdukseen. Röntgenkuvauksia tehdään epäiltäessä murtumaa tai pitkäkestoista nivelongelmaa.
Nivelreumalle on tyypillistä periartikulaarinen osteoporoosi, nivelrikolle taas rustonalaisen luun skleroosi. Äkillisissä niveltulehduksissa röntgenkuvista on harvoin apua, mutta ruston kalkkiutuminen voi antaa viitteen valekihdistä (3). Keuhkokuvaus voi paljastaa joskus taustalla olevan infektion tai symmetrisen nilkkaoireilun syyn sarkoidoosia epäiltäessä. Päivystystilanteessa voidaan hyödyntää magneettitutkimusta vaikeasti tutkittavien alueiden, kuten kaula-, rinta- ja lannerangan välilevyjen ja fasettinivelten sekä lonkka- tai risti-suoliluunivelten oireiden selvittelyssä.
Laboratoriotutkimuksilla pyritään hakemaan näyttöä tulehduksesta, sen laukaisevista bakteereista tai viruksista. Tutkimuksilla etsitään myös poikkeavia immunologisia reaktioita tai tulehduksen aiheuttamia poikkeavuuksia elimistössä sekä arvioidaan laboratoriokoearvojen normaaliutta mahdollisia lääkityksiä varten (4,5,6). Näytteitä otetaan nivelnesteestä, verestä, virtsasta, ulosteesta ja joskus iholta sekä limakalvoilta (taulukko 1 «»6).
Potilaalle aiemmin ilmaantuneiden iho-, nielu-, hengitystie-, ruoansulatuskanavan tai virtsatieoireiden perusteella voidaan tutkimuksia rajata. Iho-oireet voivat liittyä virusinfektioihin, borrelian aiheuttamaan infektioon, joskus hengitystieinfektioihin ja suolistobakteerien tai sukupuolielimissä esiintyneen klamydian tai gonokokin aiheuttamiin tulehduksiin. Joidenkin bakteeritulehdusten laukaisemana voi ilmaantua ihon pienten verisuonikerästen tulehdus, kyhmyruusu.
Nivelnesteestä voidaan silmämääräisesti arvioida sameus ja viskositeetti. Sameus viittaa suureen leukosyyttimäärään. Tulehduksen lisääntyessä nivelnesteen viskositeetti vähenee, kun taas nivelrikossa se on suuri. Leukosyyttimäärityksellä voidaan luokitella nivelnesteen laatu, onko kyseessä tulehduksellinen vai ei-tulehduksellinen tila. Se on ensisijainen tutkimus yhden nivelen tulehduksessa, mutta sen tulos antaa arvokasta tietoa taudin aktiivisuudesta myös useamman nivelen tulehduksessa.
Näytteestä tutkitaan valko- ja punasolujen määrä, valkosolujen jakauma ja polarisaatiomikroskoopilla kiteiden esiintyminen. Valkosolujen määrän perustella voidaan arvioida niveltulehduksen astetta, mutta sen perusteella ei voida päätellä niveltulehduksen aiheuttajaa (taulukko 2 «»7). Bakteerin aiheuttamaa niveltulehdusta epäiltäessä nivelnesteestä on syytä tutkia bakteerivärjäys ja -viljely ja joissakin tapauksissa myös molekyyligeneettinen osoitus esimerkiksi tuberkuloosia tai borrelioosia epäiltäessä. Epäselvissä tilanteissa myös kohdistamattomasta bakteerin nukleiinihappo-osoituksesta voi olla hyötyä. Värjäykset ja viljely voidaan kohdistaa epäilyn perusteella myös harvinaisempiin taudinaiheuttajiin, kuten mykobakteereihin tai sieniin. Aiemmin todettua niveltulehdustautia sairastavan potilaan äkillisen niveltulehduksen ilmaantuessa on syytä muistaa komplikaation mahdollisuus. Toimenpiteet, kuten nivelinjektio tai tauti, johon liittyy immuunivastetta heikentävä lääkitys, altistavat bakteeritulehdukselle (8).
Runsaasti valkosoluja sisältävä nivelneste on tyypillistä bakteeriartriitille, mutta sellainen voidaan todeta myös rajun reaktiivisen artriitin, kideartriitin ja joskus aktivoituneen kroonisen artriitin yhteydessä. Myös kohtalaisesti valkosoluja sisältävästä nivelnesteestä voidaan viljellä taudin aiheuttaja. Ei-tulehduksellinen nivelneste todetaan usein nivelrikkonivelessä tai äkillisessä vesinivelessä.
Nivelnesteestä otetun näytteen tutkimuksella voidaan varmistaa diagnoosi, esim. märkäinen niveltulehdus, johon on olemassa parantava hoito. Diagnoosin viivästyminen voi aiheuttaa nivelen tuhoutumisen. Lisäksi näytteestä voidaan selvittää niveltulehduksen, kuten kihdin tai valekihdin, tausta (3,4,5,6). Tällöin hoito voidaan kohdistaa oikein ja välttää epätarkoituksenmukaiset hoidot sekä mahdollisen pitkittyvän sairaalahoidon kulut. Verinen nivelneste viittaa traumaan tai toistuessaan nivelkalvon kasvaimeen, kuten pigmentoituneeseen villonodulaariseen synoviittiin.
Tulehduksen asteen kartoittamiseksi tutkitaan C-reaktiivinen proteiini. Laskon tutkiminen on viivytyksettä tarpeen pitkittyneen niveltulehduksen yhteydessä ja iäkkäämpien henkilöiden tulehduksellisten sairauksien erotusdiagnostiikassa, mutta yleensä se ei ole päivystystutkimus. Taustaselvittelynä ja lääkitysarviota varten on syytä tutkia hemoglobiini, valkosolujen ja verihiutaleiden määrä sekä maksan ja munuaisten toimintakokeet. Mikäli herää epäily kihdistä, seerumin virtsahappopitoisuus kannattaa tutkia, vaikka sen poikkeavuus ei kihdin diagnoosiin riitäkään ja se voi kihtikohtauksen aikanakin olla viitealueella. Märkäistä niveltulehdusta epäiltäessä kannattaa hyödyntää nivelnestetutkimuksen lisäksi veriviljelyä, mutta myös epäilyttävistä iho- ja limakalvolöydöksistä kannattaa tehdä viljelyt unohtamatta gonokokkia mahdollisen niveltulehduksen laukaisijana (4). Useissa laboratorioissa onkin yhdistetty Chlamydia trachomatiksen ja gonokokin molekyyligeneettinen tutkimus virtsasta.
Immunologisista seulontakokeista määritetään useimmiten reumatekijä, sitrulliinivasta-aineita ja tumavasta-aineita. Reumatekijä on nivelreuman perustutkimuksia, mutta sitä esiintyy useiden sidekudostautien yhteydessä ja myös iäkkäällä väestöllä ilman niveltulehdus- tai sidekudostauteja. Reumatekijää ei tule määrittää, ellei potilaalla ole todettu niveltulehdusta. Reumatekijä on vasta-aine IgG:n Fc-osaa kohtaan. Syytä reumatekijän syntymiseen ei tunneta, mutta sitä esiintyy myös infektioiden yhteydessä. Tupakointi lisää reumatekijän esiintyvyyttä. Uudempi niveltulehdustautien tutkimus on vasta-ainetutkimus syklisiä sitrulliinipeptidejä kohtaan. Sitrulliinivasta-aineet ovat uudenlaisia reumatekijöitä, ja niitä esiintyy nivelreumassa yleisemmin kuin muissa niveltulehdus- tai sidekudostaudeissa. Niillä on yhteys taudin pitkittymiseen ja luusyöpymien esiintymiseen (4,11).
Tumavasta-aineet ovat solun tuman rakenteita kohtaan tuotettuja vasta-aineita. Lisäksi joissakin sidekudostaudeissa voidaan todeta kaksoiskierteistä DNA:ta ja myös tuman liukoisia valkuaisaineita kohtaan tuotettuja vasta-aineita. Näitä voidaan käyttää eri sidekudostautien erotusdiagnostiikassa (11).
Niveltulehduksen hoito riippuu sen syystä. Potilas, jonka epäillään sairastavan märkäistä niveltulehdusta, tulee lähettää välittömästi sairaalaan, missä voidaan tehdä päivystysluonteiset diagnostiset toimet ja aloittaa hoito. Jos potilas kuumeilee ja nivelnestenäyte on ollut märkäistä, on näytteiden oton jälkeen syytä aloittaa suonensisäinen antibioottihoito, joka aikuisilla kohdistetaan yleensä stafylokokkeja kohtaan. Jos taustalta paljastuu kideartriitti, paikallinen kortikosteroidi-injektio, kylmähoito, kipulääkitys ja lepo ovat käyttökelpoiset hoidot.
Jos niveltulehduksen taustalla on kihti, tulee potilaalle antaa elämäntapaohjeet ja taudin toistuessa tarkistaa olemassa olevan hoidon riittävyys. Seerumin virtsahappopitoisuuden tulisi pysyvästi olla alle 360 µmol/l. Mikäli kyseessä on toistunut kihtikohtaus ja/tai potilaalla on pitkäaikainen, palautumaton munuaisten vajaatoiminta eikä lääkitysmuutoksin ole mahdollista vähentää virtsahapon kertymistä, on syytä aloittaa virtsahappopitoisuutta pienentävä lääkitys (5). Yhdysvaltojen reumatologisen yhdistyksen suosituksen mukaan virtsahappopitoisuutta pienentävä lääkitys voidaan aloittaa jo kihtikohtauksen hoidon yhteydessä, kunhan tulehduskipulääkityksestä huolehditaan (12). Vaikka kihtikohtausten uusiutumisriski on ensimmäisen hoitovuoden aikana huomattava, niiden määrän ei kuitenkaan todettu lisääntyneen akuutissa vaiheessa aloitetun kihtilääkityksen vuoksi (13).
Reaktiivisen niveltulehduksen yhteydessä todettu Chlamydia trachomatis -infektio on syytä hoitaa sairastuneelta, mutta myös sukupuolikumppanilta tai -kumppaneilta. Enteroartriittipotilaalle voidaan antaa lyhyt antibioottihoito, jos ripulia edelleen esiintyy ja ulosteviljely on positiivinen. Tartuntavaara saadaan tällöin minimoiduksi (14).
Tavallisin niveltulehdus on yhden nivelen tulehdus, joka laantuu itsestään tai paikallishoidon seurauksena (15). Taustalla voi olla nivelrikko, vamma, reaktiivinen artriitti tai epäspesifinen artriitti. Tulehduksen alkuvaiheessa yli puolelle potilaista ei lääkärin ensimmäisissä tutkimuksissa voida asettaa tarkkaa diagnoosia. Vuoden seurannan aikana epäspesifinen artriitti -diagnoosi tarkentuu noin viidesosalle niveltulehdusta sairastavista (16). Uusia nivelreumatapauksia todetaan vuosittain 30-35/100 000 aikuista kohti, ja saman verran yhteensä kaikkia spondylartriitteja. Näihin kuuluvat selkärankareuma, psoriaasiartriitti, reaktiivinen artriitti ja epäspesifinen spondylartriitti. Uusien kideartriittien ilmaantuvuus on noin puolet edellä mainituista (15). Nuorilla aikuisilla todetaan yleisimmin spondylartriitteja tai epäspesifisiä artriitteja, kun taas yli 60-vuotiailla tavallisimpia ovat nivelrikko, nivelreuma tai kideartriitti.
HYKS:n päivystykseen hakeutuneista potilaista 20 vuotta sitten neljäsosalla epäiltiin olevan tai todettiin reaktiivinen artriitti. Yleisyydeltään seuraavat diagnoosit olivat kihti (15 %), aiemman nivelsairauden aktivoituminen (12 %), märkäinen niveltulehdus (6 %) ja suolistotulehdukseen liittynyt niveltulehdus (6 %). Neljäsosalle ei pystytty määrittelemään tarkkaa diagnoosia (17). Nykyään kihdin osuus päivystyksessä on varmasti huomattavasti suurempi. Kihdin esiintyvyys on lisääntynyt viime vuosikymmeniä, ja se on tänään miesten yleisin niveltulehdus (18).
Niveltulehduspotilaiden sairauden diagnosointi, hoidon toteutus ja seuranta tapahtuvat perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteistyönä. Septisen artriitin epäilyissä tarvitaan päivystyksellistä sairaalaselvittelyä ja -hoitoa. Äkillisissä, laantuvissa niveltulehduksissa ja kideartriiteissa riittävät päivystyksen ja perusterveydenhuollon palvelut. Kroonisten ja harvinaisten niveltulehdus- ja sidekudostautien diagnoosi ja hoitosuunnitelma tehdään yleensä erikoissairaanhoidossa. Jos lääkityksen vaste jää vaillinaiseksi, pitäisi siihen puuttua myös perusterveydenhuollossa joko itsenäisesti tai ottamalla yhteys potilaan hoitoyksikköön erikoissairaanhoidossa. Näin voidaan lyhentää viivettä hoidon tehostamisessa.
Patients with arthritides attend emergency units due to acute illnesses or exacerbations of chronic diseases. Careful history and physical examination play a major role in clarifying the diagnosis. Laboratory tests and imaging are selected on the basis of the history and clinical findings. The pattern of articular involvement and other clinical findings like skin or internal organ manifestations lead to the diagnosis. Patients with acute monoarthritis and fever should be examined without delay. Arthrocentesis and analysis of synovial fluid are essential for classifying the inflammation. Septic arthritis can be verified by the culture of the synovial fluid, but antibiotic therapy should be established without delay based on suspicion. Blood culture should also be taken in suspect cases. Detection of crystals from synovial fluid may solve the diagnosis and direct the therapy. In oligo- and polyarticular cases often a wider set of laboratory examinations are needed for characterizing the disease. Among young adults spondyloarthritides and undifferentiated arthritis are frequent, whereas in elderly patients, osteo-, rheumatoid and crystal arthritis are the most common diagnoses. In prolonged relapsing diseases assessment of the current therapy and its intensification are appropriate, if no complications or contraindications are verified.
