Ks. artikkelin pdf-versio «http://www.fimnet.fi/cl/laakarilehti/pdf/2014/SLL462014-3059.pdf»1 Lääkärilehden sivuilla (vaatii FiMnet-tunnuksen).
Tulehduksellinen selkäkipu on kroonisen selkäkivun erityismuoto (1) ja liittyy ns. spondylartriitteihin (SpA) (2,3). Tulehduksellisen kivun määritelmä täyttyy avoterveydenhuollon kroonisista selkäkipupotilaista noin 5 %:lla (taulukko 1 «»2). Tulehduksellisen selkäkivun hoito poikkeaa merkittävästi muun kroonisen selkäkivun hoidosta, ja siksi sitä pitäisi osata epäillä ja sen diagnostiikka tulisi hallita hyvin kaikilla terveydenhuollon tasoilla (4).
Aiemmin tulehduksellisen selkäkivun arvioinnissa käytettiin yksinomaan tavallista röntgenkuvausta, joka tunnistaa tulehduksen seurauksena syntyviä pysyviä rakenteellisia muutoksia. Natiiviröntgenkuvaukseen nojautuva selkärankareuman diagnostiikka kuitenkin johtaa diagnoosin viivästymiseen, koska röntgenologiset muutokset ilmaantuvat vasta keskimäärin 5-7 vuoden kuluttua oireiden alkamisesta (kuvio 1 «»1, taulukko 2 «»3) (4).
Varhaisen spondylartriittidiagnoosin merkitys on korostunut biologisten lääkehoitojen tullessa mahdollisiksi ja varhaisen hoidon tärkeyden selkiinnyttyä. TNF:n salpaajat ovat tulehduksellisen selkäkivun ja spondylartriittien muiden ilmentymien hoidossa tehokkaampia kuin perinteiset lääkkeet (4,5). Nopeasti aloitettu hoito voi sammuttaa tulehduksen, poistaa oireet ja saattaa hidastaa tai jopa estää pysyvien vaurioiden kehittymisen (6).
Varhaisia tulehdusmuutoksia voidaan osoittaa magneettikuvauksella, ja se onkin asetettu keskeiseksi diagnostiseksi työkaluksi uusissa asiantuntijasuosituksissa (3,4,7). Myös spondylartriittien luokittelua on uudistettu, jotta diagnoosi voidaan tehdä nopeammin (kuvio 2 «»4) (2,7).
Tämä katsaus keskittyy tulehduksellisen selkäkivun radiologiseen diagnostiikkaan. Lisäksi mukana on lyhyt hoito-osuus hoidonporrastusohjeineen ja 13 tyypillistä tai erotusdiagnostisessa mielessä edustavaa potilastapausta (Liite 1 artikkelin sähköisessä versiossa, www.laakarilehti.fi > Sisällysluettelot > 46/2014 «http://www.fimnet.fi/cl/laakarilehti/pdf/2014/SLL462014-3059.pdf»1).
Spondylartriitit ovat ryhmä kroonisia, syntymekanismeiltaan ja ilmiasultaan samankaltaisia immuunivälitteisiä tulehduksellisia nivelsairauksia, joiden tyypillinen oire on tulehduksellinen selkäkipu (taulukko 1 «»2) (1,3). Oireet alkavat tyypillisesti alle 40 vuoden iässä. Sairastuneilla esiintyy tavallista useammin HLA-B27-kudosantigeeni, ja sitä pidetään sairastumisalttiutta lisäävänä tekijänä. Joidenkin tautimuotojen puhkeamiseen liittyy ulkoinen tekijä, kuten infektio suoliston tai virtsaelinten alueella.
Spondylartriitteihin luetaan kuuluvaksi selkärankareuma, nivelpsoriaasi, reaktiivinen artriitti, krooniseen suolistosairauteen liittyvä artriitti, lasten selkärankareuma (entesiitteihin liittyvä lastenreuma) ja määrittelemättömiä tautimuotoja. ASAS-työryhmän (The Assessment of SpondylArthritis International Society) suosituksen mukaisesti spondylartriitit voidaan nykyisin jaotella myös pääasiallisen oirekuvan perusteella aksiaaliseen ja perifeeriseen muotoon ennen varsinaista tautirajausta (2,3,8).
Aksiaalinen spondylartriitti muistuttaa taudinkuvaltaan alkavaa selkärankareumaa, mutta on kriteereiltään laveampi ja ilmiasultaan heterogeenisempi. Se voi sopia selkäoireisen potilaan diagnoosiksi silloin, kun selkärankareuman röntgenkuvaukseen perustuvat kriteerit eivät täyty (kuvio 1 «»1, taulukko 2 «»3). Varhaisen diagnoosin ansiosta tulehduksen spesifinen hoito voidaan tietyissä tapauksissa aloittaa jo sairauden alkuvaiheessa pysyvien tautimuutosten ehkäisemiseksi (5,6). Saksalaisessa kohortissa aksiaalisen spondylartriitin kriteerit täyttävistä potilaista 12 %:lla todettiin kahden vuoden kuluttua röntgenologisesti todennettu selkärankareuma (9).
Tulehduksellinen selkäkipu on aksiaalisten spondylartriittien keskeinen oire (1,3,10). Kipu johtuu selän rakenteiden reumaattisesta tulehduksesta, jonka perimmäistä syytä ei tiedetä. Tyypillisesti tulehdus esiintyy risti-suoliluunivelissä, mutta tulehdusmuutoksia voi olla myös muualla selkärangan alueella. Entesiitit eli jänteiden, sidekudoskalvojen, nivelsiteiden tai kapselirakenteiden sekä luun kiinnityskohtien tulehdukset ovat yleisiä ja niiden katsotaan olevan sairausryhmän primaarinen patogeneettinen ilmenemismuoto.
Reumaattinen tulehdus johtaa luuytimen poikkeavaan nestepitoisuuteen eli luuödeemaan sekä verenkierron ja mononukleaaristen tulehdussolujen kertymiseen alueelle (7). Rusto tuhoutuu ja korvautuu tulehdussoluilla, ja tämän seurauksena rustopinnan alaiseen luuhun kehittyy syöpymiä eli eroosioita. Aktiivisten tulehdusmuutosten väistyessä luuydin alkaa ensin rasvoittua ja myöhemmin sklerosoitua. Eroosiot korjautuvat usein uudisluulla. Rankaan muodostuu syndesmofyyttejä, vertikaalisia luusankoja ja ankyloosia (luutumista) (7,11,12).
Tulehduksellinen selkäkipu alkaa vähitellen, tavallisesti ennen keski-ikää alle 40 vuoden iässä. Potilaan suvussa voi olla ilmennyt spondylartriitteja. Kipu on luonteeltaan kroonista ja sitä esiintyy yli 3 kuukauden ajan (1,3). Toisin kuin esimerkiksi lyhytkestoisempi iskiaskipu, tulehduksellinen selkäkipu ilmaantuu tavallisesti puolta vaihdellen ja se paikantuu ristiselkään tai pakaroiden seutuun. Kipuun voi liittyä aamujäykkyyttä, jonka kesto on tavallisesti yli 30 minuuttia. Liikunta vähentää oireita, mutta lepo ei ja oireita esiintyy myös yöaikaan. Tulehduskipulääkkeet yleensä lievittävät kipua. Perifeeristen niveltulehdusten, kantapääkivun, daktyliittien (makkaravarvas tai -sormi), iriitin tai kroonisen suolistotulehduksen aiemmasta esiintymisestä kannattaa kysyä potilaalta (10).
ASAS-työryhmä on esittänyt tulehduksellisen selkäkivun kriteereiksi viittä kivun alkamisajankohtaan ja -tapaan sekä luonteeseen liittyvää piirrettä (taulukko 1 «»2). Niistä vähintään neljä riittää täyttämään tulehduksellisen selkäkivun kriteerit (1).
Sakroiliitti voi aiheuttaa risti-suoliluunivelten kompressio-, palpaatio- ja vivutusarkuutta. Jos rankaan on ehtinyt kehittyä liikerajoituksia joko entesiitti- tai luumuutosten takia, sormenpää-lattiamitta, Schoberin mitta, lannerangan sivutaivutus, takaraivo-seinämitta ja rintarangan liikkuvuus saattavat olla poikkeavia. Lasko ja CRP-arvo voivat olla suurentuneet. Myös HLA-B27-antigeenin esiintyminen lisää tulehduksellisen selkäkivun todennäköisyyttä (1,3,10).
Kuvantamistutkimusten löydöksillä on keskeinen osa tulehduksellisen selkäkivun diagnostiikassa. Selkärankareuman diagnostiikka on aiemmin perustunut yksinomaan röntgentutkimuksessa havaittuun risti-suoliluunivelen tulehdukseen (taulukko 2 «»3) (13). Röntgenkuvaan perustuvat, pitkään käytössä olleet selkärankareuman luokittelukriteerit ovat edelleen käyttökelpoisia, mutta niiden perusteella diagnoosi voidaan yleensä asettaa vasta usean vuoden kuluttua oireiden alkamisesta ja ne ilmentävät jo pysyviä muutoksia (4,13). Kroonisen tulehduksen aiheuttamien rakenteellisten muutosten todennäköisyys lisääntyy iän myötä, ja yli 35-vuotiailla tavallinen röntgenkuva sopii perustutkimukseksi. Natiiviröntgenkuvauksen etuja ovat sen halpa hinta ja hyvä saatavuus.
Magneettikuvaus osoittaa sakroiliitin sekä rangan alueen akuutteja tulehdusmuutoksia, ja sen tulisi olla ensisijainen kuvantamismenetelmä alle 35-vuotiailla (14). Tutkimukset ovat osoittaneet varhaisten magneettikuvauslöydösten ennustavan röntgenologisesti myöhemmin todettavaa sakroiliittia (2,14,15). Aktiivisen sakroiliitin tunnistaminen magneettikuvauksella mahdollistaa aksiaalisen spondylartriitin diagnosoimisen vuonna 2009 laadittujen luokittelukriteerien mukaisesti (kuvio 2 «»4). Suomalaisessa väestössä HLA-B27-kudostyyppi on poikkeuksellisen yleinen (esiintyvyys n. 15 %), ja siksi Suomessa diagnoosi liitetään tyypilliseen kliiniseen kuvaan ja oireistoon sekä kuvantamislöydökseen. HLA-B27-tekijä tukee diagnoosia, mutta on muistettava, että vain 1-6 %:lle HLA-B27-positiivisista ihmisistä kehittyy spondylartriitti (4).
Sakroiliitin diagnosoiminen magneettikuvauksella edellyttää ASAS-työryhmän kriteerien mukaisesti selkeää tulehdukseen sopivaa luuödeemaa, jonka sijainti on tyypillisesti SI-nivelen keski- ja alaosissa (2,14) (taulukko 3 «»5). Muut tulehdukselliset muutokset, kuten synoviitti, voivat olla merkittäviä, mutta niitä esiintyy harvoin ilman muita löydöksiä eivätkä ne yksistään riitä diagnoosiin. Aiempaa tulehdusta kuvastavat rakenteelliset muutokset ovat verrattavissa röntgenkuvassa näkyviin muutoksiin, eivätkä ne riitä aktiivisen sakroiliitin diagnoosiin ilman luuödeemaa mutta tukevat sitä.
Magneettikuvaus on huomattavasti tavallista röntgenkuvaa hyödyllisempi myös selkärangan alueen aktiivisten muutosten tunnistamisessa (7). Tyypillisiä tulehdusta kuvastavia muutoksia ovat kolmiomaiset nikamakorpusten etu- tai takanurkan ödeema-alueet sekä aseptiset spondylodiskiittimuutokset, jotka kroonistuessaan muuttuvat rasvamuutoksiksi (taulukko 4 «»6). Rangan alueen löydöksiä ei huomioida ainakaan vielä aksiaalisen spondylartriitin diagnoosikriteereissä, mutta niistä on laadittu diagnostiikkaa tukeva konsensuspäätös (taulukko 4 «»6) (7).
Spondylartriittimuutoksia muistuttavia magneettikuvauslöydöksiä voidaan havaita muissakin sairaustiloissa, joskin taudinkuva on tällöin yleensä erilainen. Tärkeimmät magneettikuvan tulkintaan liittyvät erotusdiagnostiset vaihtoehdot on esitetty taulukossa 5 «»7 (11,12).
Spondylartriittien aiheuttamat vauriot kehittyvät hitaasti, usein vuosien kuluessa, tavallisissa röntgenkuvissa erottuviksi muutoksiksi (13,14). Sakroiliittia kuvaavat risti-suoliluunivelmuutokset kehittyvät yleensä ensin ja ne voidaan luokitella viiteen eri asteeseen (taulukko 6 «»8). Selkärangassa voidaan nähdä aluksi nikamien neliöitymistä ja myöhemmin nikamanurkkien eroosiota sekä skleroosia. Taudin edetessä alkaa kehittyä syndesmofyyttejä, ja vertikaalisuuntaan kasvavia luusankoja, jotka voivat muodostaa nikamien välille luusiltoja. Muutokset kehittyvät yleensä ensin rinta- sekä lannerangan ylimenoalueelle mutta niitä voi vähitellen ilmetä koko selkärangan alueelle. Myös fasettinivelissä ja okahaarakkeissa voi esiintyä luutumista. Pitkälle edenneessä taudissa voidaan todeta rangan täydellinen luutuminen ns. bamburangaksi.
Aksiaalisten spondylartriittien hoito koostuu lääkkeiden ja muiden hoitomenetelmien yhdistelmästä, ja sen aloittamisesta sekä koordinoinnista vastaa reumatologi. Hoidon päämääränä on vähentää kipua ja jäykkyyttä, ylläpitää hyvää ryhtiä, rauhoittaa tulehdus ja estää pysyvien vaurioiden kehittyminen (5). Hoitovastetta tulee seurata ja arvio lääkityksen tehosta tehdään yleensä ensimmäisen kerran 12 viikon päästä sen aloittamisesta. Vasteen monitorointiin sopivat kliinisen arvion lisäksi erilaiset taudin aktiivisuutta, oireita ja toimintakykyä kartoittavat indeksit (esim. Terveysportissa BASDAI-, BASFI-, ASDAS ja VAS-lomakkeet), joiden avulla pyritään tavoitteelliseen hoitoon (16).
Säännöllinen liikunta ja fysioterapia ovat keskeisiä hoitomuotoja (5,16). Lääkkeettömään hoitoon kuuluu fysioterapiaohjaus säännöllisten kotiharjoitteiden tekemiseksi. Kipua ja jäykkyyttä hoidetaan ensisijaisesti tulehduskipulääkkeillä. Ne vähentävät oireita mutta eivät merkittävästi rauhoita tulehdusta. Koska säännöllinen tulehduskipulääkitys näyttää jonkin verran hidastavan eroosioiden sekä syndesmofyyttien syntyä ja etenemistä (17), se voidaan katsoa primaarihoidoksi pisimmillään noin 1-3 kuukauden mittaisina lääkekuureina. Se toteutetaan perusterveydenhuollossa. Voimakasoireista ja aktiivista tautia joudutaan joskus hoitamaan pitkäkestoisella säännöllisellä tulehduskipulääkityksellä. Mutta jos yli kuukauden kestävän tulehduskipulääkityksen vaste jää puutteelliseksi, olisi ASAS-työryhmän ohjeiden mukaan siirryttävä toisen linjan lääkitykseen (5). Suomessa tämä vaatii reumatologin kannanoton (18) (kuvio 3 «»9).
Antireumaattisista lääkkeistä lähinnä sulfasalatsiinia (19) ja joskus myös metotreksaattia kannattaa kokeilla selkärankareuman ja spondylartriitin hoidossa etenkin, jos mukana on perifeerisiä oireita. Varsinkaan metotreksaatin tehosta aksiaalisen taudin hillitsemisessä ei kuitenkaan ole selvää näyttöä. Hoitokokeilua ei siksi ole syytä pitkittää, jos hoitovaste on epätyydyttävä. Taudinkuvaan liittyvien perifeeristen niveltulehdusten hoidossa tavanomaisen antireumaattisen lääkityksen teho voi olla hyvä.
TNF:n salpaajat ovat biologisia lääkkeitä, jotka vähentävät aksiaalisiin spondylartriitteihin liittyvää tulehdusta tehokkaasti. Suomeen on vakiintunut käytäntö, jonka mukaan toistaiseksi niiden aloittaminen edellyttää kuvantamistutkimuksella varmistettua aktiivista tautia, jota on aiemmin yritetty hoitaa asianmukaisesti muilla lääkkeillä (19) (taulukko 7 «»10). Kalliin hintansa takia TNF:n salpaajahoidon aloittaminen edellyttää reumatologin laatimaa uutta B-todistusta lääkekorvattavuudesta, diagnoosina joko selkärankareuma M45 tai muut tulehdukselliset nikamasairaudet M46. Tutkimukset osoittavat TNF:n salpaajien vähentävän aksiaalisen taudin oireita jo ennen röntgenkuvissa havaittavia muutoksia. Teho on vähintään yhtä hyvä kuin selkärankareumassa, ja siksi ne ovat monissa maissa tulehduskipulääkkeiden jälkeen ensisijainen lääkeryhmä. On myös alustavaa näyttöä siitä, että lääkkeet saattavat hidastaa tai pysäyttää pysyvien vaurioiden syntyä (6).
The classification criteria for ankylosing spondylitis do not allow diagnosis before radiographic changes are visible in the sacroiliac joints. The recent axial spondylarthritis (SpA) criteria include earlier pre-radiographic axial SpA as well as established ankylosing spondylitis, recognizing them as a continuum of the same disease. This has relevance as the burden of early SpA is comparable to that of later stage disease. Diagnosis relies on inflammatory MRI findings, which is the most significant change compared to earlier criteria. The efficacy of NSAIDs and especially TNFi therapies in early disease already has given new promising alternatives for treatment of this often taxing disease that rarely responds to cDMARDs. This review gives insights into how to use imaging in the diagnosis or exclusion of axial SpA and includes several case reports as well as providing guidelines regarding the alternative treatment options.
